Case Report

Wahyu Purbo Pangesti

NIM : 11 2014 186

IDENTITAS
Nama
: Ny, M
Umur
: 75 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Pemeriksaan : 08 Januari
2016
Tanggal Masuk RS : 01 Januari 2016
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga

Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 08
januari 2015, jam 15:00
Keluhan Utama: Nyeri dan tidak bisa menggerakkan kaki kiri
Riwayat Penyakit Sekarang:
Satu hari SMRS Pasien terjatuh dari tempat tidur, pasien
mengeluh kaki kirinya tidak dapat digerkan, Pada saat pasien
jatuh kaki kiri pasien berusaha menahan badan Kepala, tidak
tampak jejas, tidak terlihat hematoma, mata, teliga dan
anggota tubuh yang lain tidak tampak jejas dan hematoma
serta kelainan lainnya. Karena nyeri pada kaki kiri tidak
tertahankan oleh keluarga pasien, pasien di bawa ke
puskesmas terdekat, Lalu setelah diperiksa dipuskemas dr,
puskemas memasang bidai pada pasien dan merujuk ke IGD
RSUD Koja.

Primary survey :
A: Pada saat sampai IGD jalan Napas Bebas
B: Napas spontan
C: Stabil TD: 130/90 mmHg, Nadi 90 X/menit
D: GCS : E=4 V=6 M= 5
E: Tampak kaki kiri bengkak di balut dan terpasang spalek
Secondary survey :
Kepala : Normochepali, tidak ada jejas, tidak hematoma
Mata : Konjungtiva tidak anemis (-/-), Skelera tidak ikterik
THT : Tidak ada deformitas, tidak ada perdaharan.
Dada :
Thorak : Suara nafas Normal Vesikuler, Whezzing (-), Ronkhi (-)
Jantung : bunyi Jantung normal regular, mur(-), Gallop(-).
Abdomen : Bising Usus (+), peristaltic (-), nyeri tekan (-), Defense muscular (-)
Ekstremitas : tampak pada kaki kiri bengkak terpasang spalek dan di bebat
perban.

 Status Lokalis : Tampak sakit sedang, compos mentis

L : Tampak kaki kiri terpasang bidai (spalek) dengan tertutup
perban
F: nyeri Tekan (+)
M: Range of Movement (ROM ) terbatas

Riwayat penyakit dahulu:
Pasien memiliki riawayat hipertensi, riwayat stroke, 4 tahun
terakhir kaki kiri paisen agak susah digerakan.
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada yang menderita kelainan tulang pada keluarga
Riwayat sosial :
Untuk melakukan aktivitas sehari-hari pasien banayak dibantu
oleh anak-anak dan saudara-saudaranya

Anamnesis Sistemik

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus

Hidung
( - ) Rhinnorhea ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Epistaksis
( - ) Trauma ( - ) Benda asing (foreign body)
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Mukosa
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Dada (Jantung / Paru)
( - ) Sesak napas ( - ) Mengi
( - ) Batuk ( - ) Batuk darah
( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung / Usus)

( - ) Mual (- ) Muntah
( - ) Diare ( - ) Konstipasi
( - ) Nyeri epigastrium ( - ) Nyeri kolik
( - ) Tinja berdarah ( - ) Tinja berwarna dempul
Saluran Kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria ( - ) Kencing batu ( - ) Hematuria ( - ) Nokturia ( - )
Urgency ( - ) Retensio urin
Saraf dan Otot
( - ) Riwayat trauma( + ) Nyeri ( + ) Bengkak
Ekstremitas
( + ) Bengkak ( - ) Deformitas
( + ) Nyeri ( - ) Sianosis

Status Generalis
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis

Tanda Vital: T: 130/90mmHg

N: 90 x/menit

RR: 24x/menit

Suhu : 36,8oC (Axilla)

Kepala : Tidak ada memar, tidak ada jejas trauma

Mata : Konjungtiva anemis (-/-) , Sklera ikterik (-/-), RCL (+/+),

RCTL (+/+), subconjugtiva bleeding (-)

Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-), mukosa hiperemis

Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-), gigi karies (-),

Tenggorok : Faring hiperemis (-) tonsil T1-T1

Telinga : Normotia, deformitas (-), serumen (-/-), sekret (-/-)

Leher : Pembesaran KGB (-), struma (-), deviasi trakhea (-)

Thorax
Pulmo
Depan

Dextra

Sinistra

Ins

Simetris statis dinamis

Simetris statis dinamis

Pal

Stem fremitus ka = ki

Stem fremitus ka = ki

Per

Sonor seluruh lapang paru

Sonor seluruh lapang paru

Aus

SD Vesikuler, Ronki (-), Wheezing SD Vesikuler, Ronki (-), Wheezing

(-)

Belakan

(-)

Simetris statis dinamis

Simetris statis dinamis

Ins

Stem fremitus ka = ki

Stem fremitus ka = ki

Pal

Sonor seluruh lapang paru

Sonor seluruh lapang paru

Per

SD Vesikuler, Ronki (-), Wheezing SD Vesikuler, Ronki (-), Wheezing

Aus

(-)

(-)

Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V 1-2 cm media linea midclavicula
sinistra
Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternal kiri
Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis kanan
Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS V 1-2 cm media linea midclavicula sinistra
Konfigurasi jantung : normal
Auskultasi : BJ I-II normal, gallop (-) murmur (-)
Abdomen :
Inspeksi : Datar, defans muscular (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal, metalic sound (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi : Pekak sisi (-), pekak alih (-), tympani (+)

 Ekstremitas atas

Kanan Kiri

Tonus BaikBaik

Massa -
Sendi BaikBaik

Gerakan BaikBaik

Kekuatan BaikBaik

Edema -
Ekstremitas bawah

Kanan Kiri

Tonus Baikkurang (3333)

Massa -
Sendi BaikBaik

Gerakan BaikTerbatas

Kekuatan BaikCukup

Edema - -

 Status Lokalis Regio Cruris Sinistra

Look : Terpasang verban, spalek (bidai),
nanah (-), warna kuku kaki kiri merah muda
Feel : Terdapat nyeri tekan (+), VAS score
3, pulsasi a.tibialis posterior (+), ,
sensibilitas (+), muscle power 3 (karena
nyeri)
Movement : Gerak aktif dan pasif ROM <
90', nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif
(+), jari kaki dapat digerakkan

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Rontgen tidak layak baca femur
sinistra AP/Lat (tanggal: 2 Januari
2016)

Gambar post operasi ORIF

 DIAGNOSIS KERJA
Fraktur tertutup Os. Femur sinistra
PENATALAKSANAAN
Non-operatif : Nacl 0,9% 20 tpm
Bactesyn 2 x 1,5 gr IV
Metronidazol 3 x 1 gr IV
Ketorolac 3 x 30 mg IV
Omeprazole 1 x 30 mg IV
Ondansetron 1 x 8 mg IV
Bidai, ganti verban/hari
Operatif : Pro ORIF Plate&Screw

Pre Operasi
Siapkan toleransi operasi
Alat disiapkan dan pasien dengan posisi supine, memastikan kondisi
pasien stabil dengan tanda-tanda vital dalam batas normal.
Dilakukan anestesi spinal dengan Decain
Setelah diyakini anestesi berhasil dan aman untuk dilakukan operasi,
operasi dimulai.
Intra Operasi:
Tanda-tanda vital dimonitor termasuk tekanan darah, frekuensi
pernapasan, nadi dan saturasi oksigen selama operasi.
Ekspos fraktur dilakukan dengan anterolateral approach, yaitu melalui
insisi 1 cm lateral batas anterior tibia
Pemasangan plate dengan memakai 6 screw pada masing-masing
fragmen fraktur (3 proksimal, 3 distal)
ORIF dengan teknik locking compresion screw

Post Operasi :
Terapi pasca bedah
Nacl 20 tpm
Diet bebas
Bactesin 2 x 1,5 gr IV
Metronidazol tab 3x500 mg IV
Ketorolac 3x30 mg IV
Omeprazole 1x30 mg IV
Ondansetron 1x8mg IV
Follow up klinis pasien post op
Rontgen femur sinistra post op AP/Lat

PROGNOSIS
Ad vitam: dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

 Follow up tanggal 15 Januari 2015

S: Os mengeluh masih nyeri dengan skala 2-3 dan pegal
pada kaki kiri
O: CM, TSR, 120/80, 82x/m, 14x/m

Status lokalis regio cruris sinistra:

Look : Posisi stabil, tertutup verban, rembesan darah (-),

nanah (-)

Feel: NT pada bekas luka operasi, pulsasi a.tibialis

posterior (+), a poplitea (+)
Move : ROM < 90', nyeri gerak aktif dan pasif (+)
A: Fraktur terbuka shaft tibia sinistra GA II post ORIF
P: Acc pulang, Bactesin tab 2x375 mg, Bone one tab 1x1,
GV sebelum pulang

Tinjauan Pustaka
Definisi

Menurut Apley, fraktur adalah putusnya

kontinuitas dari tulang, tulang rawan, dan
epifis. Ini bukan hanya remuk atau fragmentasi
dari korteks. Lebih sering patahan lengkap dan
fragmen tulang bergeser.
Menurut Smeltzer, fraktur adalah patah tulang
atau terputusnya kontinuitas jaringan tulang
yang ditentukan sesuai dengan jenis dan
luasnya.1