LAPORAN KASUS

DEVA YORRI GUSTAV CHRISTIAAN

14710016
Pembimbing :
dr. Dwi Arianti, SP. JP FIHA

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSD dr. Seobandi JEMBER
2014

Pendahuluan
Infark Miokard Akut (IMA)
merupakan salah satu diagnosis
rawat inap tersering dinegara maju.
Tahun 2013, 478.000 pasien di
Indonesia didiagnosa Penyakit
Jantung Koroner. Saat ini, prevalensi
STEMI meningkat dari 25% ke 40%
dari presentasi Infark Miokard
(Depkes, 2013).

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn. MA
Usia
: 62 tahun
Jenis Kelamin
: laki - laki
Alamat
: Dusun kombongan, Jember
Pekerjaan
: Petani
Agama
: Islam
Tgl MRS
: 14 Desember 2014
Tgl pemeriksaan
: 17 Desember 2014

Anamnesis
Keluhan Utama: Nyeri dada
Riwayat Penyakit Sekarang
4 hari yang lalu pasien mendadak mengalami nyeri
dada yg hebat sehingga pasien dibawa ke Instalasi
Gawat Darurat. Akibat nyeri dada tersebut, pasien
sempat pingsan. Nyeri dada dirasakan sesaat setelah
pasien bekerja di sawah. Nyeri dada seperti tertimpa
benda berat menjalar hingga ulu hati, tembus ke
punggung, dan ekstremitas superior dekstra.

Anamnesis
Nyeri tidak berkurang walaupun pasien berubah
posisi ataupun dibawa beristirahat. Saat pasien
ditanya apa nyerinya bisa ditunjuk dengan 1
jari, pasien menunjuk seluruh dadanya. Pasien
juga mengatakan bahwa dirinya berkeringat
dingin dan merasa mual, namun tidak muntah.
Pasien

dulunya

seorang

perokok,

biasanya

menghabiskan 5-10 batang rokok sehari.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah mengalami nyeri dada
sebelumnya.
Riwayat Hipertensi (-), Riwayat Stroke (-), Riwayat
Sesak (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang pernah mengalami
penyakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Pengobatan :

Anamnesis Sistem
Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : tidak demam, tidak kejang, pingsan (+)
Sistem kardiovaskular : nyeri dada hingga seperti tertimpa beban menjalar ke
ulu hati, tembus ke punggung dan ekstrimitas superior dekstra.
Sistem pernapasan : sesak (-), tidak ada pernafasan cuping hidung,
Sistem gastrointestinal : mual(+), muntah (-),
Sistem urogenital : BAK lancar dan tidak nyeri, tidak ada darah dan lendir
Sistem integumentum : keringat dingin (+), cubitan kulit kembali cepat, tidak
ada bengkak, tidak kuning dan tidak bintik-bintik merah
Sistem muskuloskeletal : tidak ada bengkak, tidak ada pengecilan, tidak ada
kelainan bentuk

Pemeriksaan Fisik

(Saat di IGD dari rekam medis)

Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : kompos mentis
Tekanan Darah : 98/50 mmHg
Nadi : 58 kali/ menit
Pernapasan : 24 kali/ menit
Suhu Aksila : 37 derajat celcius
Akral : tidak ada data
(Saat di Ruangan, H4 MRS)
Keadaan umum
: cukup
Kesadaran : compos mentis
Gizi
: cukup

Pemeriksaan Fisik
Dehidrasi
Tekanan darah
Nadi
(+)
Pernafasan
reguler
Suhu
Tinggi Badan
Berat Badan
IMT
cukup)

: (-)
: 110/70 mmHg
: 80x/menit, reguler, kuat angkat
: 20x/menit, thoracoabdominal,
:
:
:
:

36,7 o C
165 cm
58 Kg
21,323 (Kesan status gizi

Pemeriksaan Fisik

Kulit
Keringat dingin (-), warna kulit sawo matang, turgor
kembali cepat, ikterus pada kulit (-), sianosis (-), scar
(-), keringat umum(-), keringat setempat (-), pucat pada
telapak tangan dan kaki(-), pertumbuhan rambut
normal.
KGB
Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher,
inguinal dan submandibula serta tidak ada nyeri
penekanan.
Kepala
Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit sedang, dan
deformasi (-).
Mata
Eksophtalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra
(-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-/-),

Pemeriksaan Fisik
Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulangtulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan
penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping
hidung(-).

Telinga
nyeri tekan processus mastoideus (-), pendengaran
baik.

Pemeriksaan Fisik
Mulut
Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (-), atrofi
papil (-), gusi berdarah (-) , bau pernapasan khas (-),
faring tidak ada kelainan.
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP tidak tampak,
kaku kuduk (-).
Dada
Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-),
krepitasi (-)

Kesan : Kepala, leher dan dada dalam batas

Pemeriksaan Fisik

Thorax
Cor:

I : Ictus cordis tidak terlihat

P : Ictus codis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kanan parasternalis dextra
ICS VI
Batas jantung kiri ICS VI linea axillaris
anterior sinistra
Kesan batas jantung normal

Pemeriksaan Fisik
Pulmo

Pemeriksaan Fisik
Abdomen:
I : Flat
A : BU(+) normal
P : Shiftting Dullness (-), Undulasi (-)
P : Soepel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba di
bawah arcus costae, lien tidak teraba, turgor kulit
normal.
Ekstremitas

Hasil EKG: sinus bradikardi, LAD, RVH, LAH,iskemik

pada lead I dan AVL,Infark pada lead II , III, dan
AVF, bayangan cermin pada V1 (ST elevasi)

Temporary problem list

nyeri dada
keringat dingin
bradikardi
hipotensi
mual
pingsan

Temporary problem list

hipokalemi

peningkatan SGOT

peningkatan SGPT

troponin positif

Sinus bradikardi

LAD, RVH, LAH,iskemik pada lead I dan AVL,

Infark pada lead II , III, dan AVF

Bayangan cermin pada V1 (ST elevasi)

Primary Problem List

Infark Miokard
nyeri dada
keringat dingin
mual
pingsan
peningkatan SGOT
peningkatan SGPT
troponin positif

Primary Problem List

Infark Miokard
Sinus bradikardi
LAD, RVH, LAH,iskemik pada lead I dan AVL,
Infark pada lead II , III, dan AVF
Bayangan cermin pada V1 (ST elevasi)
Pre Shock
Hipotensi
Gangguan Elektrolit
hipokalemi

Diagnosis
Etiologi : Sindrom Koroner Akut
Anatomis : Infark Miokard Inferoposterior
Fungsional : Sekunder : -

Planning
Diagnostik :
Profil Lipid
Foto Thorax
Gula Darah Acak

Terapi
MRS ICCU

O2 6 lpm
Infus PZ 1000cc/24jam
Miniaspi 300 mg (kunyah)
Plavix 300mg (kunyah)
unit dalam waktu 20-30 menit

Terapi
Injeksi Ranitidn 2x1 ampul/ iv
Ondansetron 2x4 mg/ iv
ISDN jika tekanan darah sistolik > 100 mm air
raksa
Dopamin pump 5mcg/kgBB/ menit
Tidak perlu loading cairan
Direncanakan pemberian trombolitik streptokinase
1,5 juta

Planning
Monitoring :
Vital Sign + Akral
EKG
Gejala klinis

Planning
Edukasi :
Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan yang
perlu dilakukan dan tindakan medis kepada pasien
serta keluarga.
Menjelaskan

kemungkinan

komplikasi

dan

prognosis kepada pasien dan keluarga.

Menjelaskan tentang faktor risiko yang perlu
dihindari nantinya
Memberikan pilihan alat kontrasepsi yang dapat

Prognosis
Quo ad vitam
: Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad
bonam

Pembahasan

PATOFISIOLOGI
Penyakit jantung koroner adalah
gangguan fungsi jantung akibat otot
jantung kekurangan darah karena
adanya
penyempitan
pembuluh
darah koroner yang disebabkan oleh
kelainan pada arteri koronaria di
mana kurang lebih 98% terjadi
karena proses atherosklerosis pada
arteri koronaria.

Prognosis
Prognosis Infark Miokard didasarkan
pada:
Usia penderita: 68 tahun (ad malam)
Riwayat PJK: (-) (ad bonam)
Luasnya Infark: non ekstensif (ad bonam)
Penyakit penyerta: (-) (ad bonam)
Komplikasi : Shock (-), Edema Paru Akut
(-) (ad bonam)
Prognosis secara umum: ad bonam

TERIMA KASIH