LAPORAN JAGA

01 Februari 2023
Dokter muda:
• Syiffa Ilhami A.S
• Thesa Dwi Markuri
• Faizal Ashraf
• Fitria Chairal Ulfah
• Adinda Ayu Majesti
• Mitha Dwi Aprilia
I. Identitas Pasien

Nama : Marleni
Umur : 72 Tahun
No RM : 228004
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :Jln. Pulai
Tanggal masuk : 01 Februari 2023
II. Anamnesa

Keluhan Utama:
Pasien dating ke IGD RS M. Natsir Solok dengan Keluhan bahu
kiri sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang

Primary Survey :
 A : Clear : Terpasang Nasal Canul Oksigen 5 liter/menit
 B : Spontan, RR : 20x/i, SpO2 : 99 %
 C : TD : 169/65 mmHg, HR : 74x/I
 D : GCS : 15, pupil Isokor
.
Riwayat Penyakit Sekarang
Secondary Survei
 Pasien dating dengan Keluhan bahu kiri sakit. Awalnya pasien mengalami
kecelakaan sepeda motor terjatuh Ketika di bonceng
 Kepala pasien terbentur dan tampak luka robek pada bagian belaknag
kepala
 Bahu tangan kiri pasien sulit dan sakit untuk digerakkan
 Luka lecet pada tangan kiri
 Pasien juga mengeluhkan sakit pada pinggang
 Mual dan muntah (-)
 Demam (-)
 Pandangan kabur (-)
Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat Penyakit Hipertensi (+)

• Riwayat Penyakit DM (-)
• Riwayat Penyakit jantung (-)
• Riwayat Penyakit Paru (-)
Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada
III. Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

• Kesadaran : CMC
• Tekanan darah : 169/65 mmHg
• Nadi : 74 x/menit
• Nafas : 20 x/menit
• Suhu : 36,5 ⁰C
a) Status Generalisata

• Kepala : Normocepal, rambut tidak mudah rontok, ada

luka robek di ocipital
• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
reflek cahaya (+/+)
• Telinga : sekret (-), nyeri tarik (-), nyeri ketok (-)
• Hidung : sekret (-), epistaksis (-), napas cuping hidung (-)
• Mulut : T1 - T1, faring tidak hiperimis
• Leher : Pembesaran KGB (-) dan kelenjar thyroid (-)
a) Status Generalisata

• Paru : Dalam batas normal

I : dinding dada simetris kiri kanan
P : vokal fremitus kiri kanan sama
P : sonor
A : vesikuler, rhonki (-/-), whezing (-/-)
• Jantung : Dalam batas normal
I : ictus kordis tidak terlihat
P : ictus kosdis tidak teraba
P : dalam batas normal
A : reguler, gallop(-), murmur (-)
a) Status Generalisata

• Abdomen :
I : Distensi abdomen (-), sikatrik (-), venektasi (-), jejas (-)
A : Bising Usus (+)
P : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)
P : Timpani
a.) Status Generalisata

• Abdomen :
I : Distensi abdomen (-), sikatrik (-), venektasi (-), jejas (-)
A : Bising Usus (+)
P : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)
P : Timpani
a.) Status Generalisata

• Genitalia : Dalam batas normal

• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, Tampak memar pada tungkai
bawah kiri
b.) Status Lokalisata

• Regio Vulnus : Laceratum occipital ukuran 8 cm

• Regio Clavicula : - Look : swelling (+)
- Feel : kapitasi (+), nyeri (+)
- Move : Terbatas
• Regio Pelvis : - Look : Tidak tampak kelainan
- Feel : Krepitasi (-), nyeri panggul sebelah kiri
(+)
- Move : Terbatas
IV. Diagnosa Kerja

Cedera Kepala Ringan + Vulnus Laceratum Susp Close Fraktur

1/3 Medial Clavicula Sinistra
VI. Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan Laboratorium

• Hb : 13,0 gr/dl

• Eritrosit : 4,41 106/mm3

• Hematokrit : 38,1 %
• Leukosit : 15,9 103/mm3 (H)
• Trombosit : 260 103/mm3

• Neutrofil : 93 % (H)
• Limfosit : 5 % (L)
VI. Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan Laboratorium
• MCV : 86,4 gr/dl
• MCH : 29,5 106/mm3
• MCHC : 34,1 %
• RDW-CV : 12,9 103/mm3
VI. Pemeriksaan Penunjang

• Rontgen
VI. Pemeriksaan Penunjang

• Rontgen Pelvis
VII. Penatalaksanaan

• Hecting
• IVFD RL 12 Jam/kolf
• Oksigen Nasal Canul 5 liter/menit
• Inj. Cefotaxim 2x1 g (IV)
• Inj. Ketorolac 3x1 (IV)
• Rencana Orif Tanggal 02 februari 2023
TERIMAKASIH