LAPORAN JAGA

16 September 2022
Dokter muda:
• Salman Rahul Ahmad
• Annisa Suci Fajreha
• Rifaldo Yudistira
• Ariq Shofwan
• Dedo Syafputra
I. Identitas Pasien

Nama : Tn. Syafrianto

Umur : 45 Tahun
No RM :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Muaro Paneh
Tanggal masuk : 16 September 2022
II. Anamnesa

Keluhan Utama:
Nyeri perut bagian kanan bawah sejak 1 minggu SMRS dan
semakin berat sejak 1 hari ini
Riwayat Penyakit Sekarang

 Nyeri perut bagian kanan bawah sejak 1 hari SMRS. Awalnya nyeri dirasakan di perut bagian
kanan bawah sejak 1 minggu SMRS. Pasien sebelumnya pernah dirawat di RSUD MN 3 bulan
yang lalu dengan keluhan yang sama dan di diagnosis dengan penyumbatan usus dan rencana
di operasi tetapi operasi di tunda karena Hb rendah, albumin rendah. Nyeri dirasakan menetap
di perut kanan bawah dan tidak berkurang dengan istirahat
 Pasien mengeluhkan pusing sejak 1 hari SMRS
 Pasien mengeluhkan BAB berwarna hitam
 Mual dan muntah tidak ada
 Demam tidak ada
 BAK tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat colitis kronis 3 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada
III. Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

• Kesadaran : CMC
• Tekanan darah : 99/69 mmHg
• Nadi : 91x/menit
• Nafas : 22x/menit
• Suhu : 36.9⁰ C
a) Status Generalisata

• Kepala : normocepal, rambut tidak mudah rontok

• Mata : konjungtiva anemis (-/-), skelra ikterik (-/-),
reflek cahaya (+/+)
• Telinga : sekret (-), nyeri tarik (-), nyeri ketok (-)
• Hidung : sekret (-), epistaksis (-), napas cuping hidung (-)
• Mulut : T1 - T1, tonsil tidak hiperemis,
faring tidak hiperimis
• Leher : pembesaran KGB (-) dan kelenjar thyroid (-)
a) Status Generalisata

• Paru : Dalam batas normal

I : dinding dada simetris kiri kanan
P : taktil fremitus kiri kanan sama
P : sonor
A : vesikuler, rhonki (-), whezing (-)
• Jantung : Dalam batas normal
I : ictus kordis tidak terlihat
P : ictus kosdis tidak teraba
P : dalam batas normal
A : reguler, gallop(-), murmur (-)
a) Status Generalisata

• Genitalia : dalam batas normal

• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)
b) Status Lokalis

• Regio Abdomen
Inspeksi : Distensi abdomen (-), sikatrik (-), venektasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : nyeri tekan regio lumbal kanan (+), nyeri lepas tidak
ada
Perkusi : Timpani
IV. Diagnosa Kerja

Nyeri perut kanan bawah ec colitis kronik

VI. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
• Hb : 8.6 gr/dl (L)
• Eritrosit : 3.29 106/mm3 (L)
• Hematokrit : 25.6 % (L)
• Leukosit : 24 103/mm3 (H)
• Trombosit : 180 103/mm3

• Eosinofil : 0 % (L)

• Neutrofil : 84 % (H)
VI. Pemeriksaan Penunjang

Kimia Klinik
• Glukosa Darah : 57 mg/dL (HH)
• Ureum : 17 mg/dL
• Kreatinin : 0.45 mgdL (L)
VII. Penatalaksanaan

 IVFD RL 12 jam/kolf
 Inj.ranitidine 2x1 amp
 Inj. Ketorolac 2x1 amp
 Inj. Ceftriaxone 2x1 IV
 Curcuma 3x1 po