Laporan Jaga

20 Agustus 2018
Keisha Deandra Christie
Herlin Indah Bangalino
Yosepha Vebrianti Hutauruk
Nathania Benedicta Nirahua
Elike Oktorindah
Dokter Residen : dr.Ihza Fachriza
Konsulen Jaga
Bedah Anak : dr. Irhami, SpB, SpBA
Bedah Digestif : dr. Arief Setiawan, SpB-KBD
Bedah Orthopedi : dr. A.J. Didy Surachman, SpOT(K) Spine,MARS
di kuadran kanan dan kiri atas
Bedah Plastik : dr. Anastasia Dessy H, SpBP-RE
Bedah Saraf : dr. Lukman Ma’ruf, SpBS, M.Kes
Bedah Onkologi : dr. Dhian Hangesti, SpB(K) Onk
Bedah Thoraks-Kardiovaskuler : dr.Dedi A.Zaelani, SpB(K)V
Bedah Urologi : dr. Hani Anindita Hendarto, SpU
 Inpatient = 1
Outpatient = 0
Dead Patient = 0
Operation = 0
• Identitas
Tn. OYL (53 tahun)
330xxx

• Keluhan utama
Muntah darah sejak 1 minggu SMRS
• Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang dengan muntah darah sejak 1 minggu SMRS. Warna
darah merah kehitaman. Frekuensi muntah 2-3 kali dalam sehari.
Sebelum muntah, pasien ada mual. Pasien juga tampak kuning seluruh
tubuh dan nyeri perut bagian atas. Nyeri dirasakan terus menerus dan
menjalar sampai punggung. Tidak disertai demam. Nafsu makan pasien
berkurang. BAB ada, terakhir 1 hari SMRS, warna kekuningan. BAK ada,
warna urin seperti teh.
• Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (-)
DM (-)
Riwayat Ca pancreas (+) 1 minggu yang lalu
• Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
TD : 121/82 mmHg
Suhu : 36,9 C
RR : 20x/m
Nadi : 96x/m
• Status Generalis
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik +/+
THT : Telinga ada sekret, hidung tidak deviasi, faring tidak hiperemis, T1-
T1
Leher : Tidak teraba KGB
Toraks : Bentuk dada simetris, nafas vesikuler, BJ I-II murni reguler
Abdomen : Cembung, teraba nyeri tekan di kuadran kanan dan kiri
atas, bising usus (+)
Ekstremitas : kulit tampak ikterik, akral hangat, CRT < 2 detik
• Status Lokalis
Inspeksi : Abdomen cembung,
kulit tampak ikterik
Palpasi : Nyeri tekan (+) di
kuadran kanan dan kiri atas
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus
normoperistaltik
• Pemeriksaan Penunjang
Hematologi Kimia Klinik
Hb : 8,6 g/dL Ureum :190 mg/dL
Ht : 23 % Kreatinin : 4,4 mg/dL
Eritrosit : 2,8 juta/Ul Natrium : 124 mmol/L
Leukosit : 14820/uL Klorida : 91 mmol/L
MCV : 81 fL
MCH : 30 pg
MCHC : 38 g/dL
• Diagnosis
Kolangitis akut
Ileus obs ec massa caput pancreas
• Tatalaksana
Analgesik
Transfusi darah
Pro laparatomi eksplorasi triple bypass