PENDAHULUAN
hepatosit sampai tempat masuk saluran empedu ke dalam duodenum. Dari segi klinis
bilirubin, asam empedu, dan kolesterol didalam darah dan jaringan tubuh. Secara
Salah satu fungsi utama dari hati adalah memproduksi dan mensekresi
empedu. Kolestasis terjadi bila terjadi hambatan aliran empedu dan bahan-bahan yang
harus diekskresi hati. Tiga penyebab utama kolestasis adalah sindroma hepatitis
Diagnosis dini kolestasis sangat penting karena terapi dan prognosa dari masing-
masing penyebab sangat berbeda. Pada atresia bilier, bila pembedahan dilakukan pada
usia lebih dari 8 minggu mempunyai prognosa buruk. Salah satu tujuan diagnostik
yang paling penting pada kasus kolestasis adalah menetapkan apakah gangguan aliran
Kolestasis pada bayi terjadi pada 1:25000 kelahiran hidup. Insiden hepatitis
1
antitripsin 1:20000. Rasio atresia bilier pada anak perempuan dan anak laki-laki
terapi komplikasi yang sudah terjadi, dan memberi dukungan psikologis serta edukasi
Berikut akan dilaporkan sebuah kasus mengenai kolestasis pada bayi yang
dirawat di bagian Ilmu kesehatan Anak Rumah Sakit Daerah MADANI Palu.
2
KASUS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : By. A.A
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 15 September 2013
Usia : 2 bulan 8 hari
Tanggal masuk : 16 maret 2017
2. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Kuning seluruh badan
Riwayat Penyakit Sekarang : Bayi perempuan masuk rumah sakit dengan
keluhan kuning di seluruh badan. Kuning dialami sejak usia 1 bulan. Pasien
tidak mengeluhkan panas, tidak ada kejang, tidak ada mual muntah, ada flu,
bayi kuat minum, buang air besar lancar dengan feses warna oranye, buang air
kecil dengan warna urin seperti teh. Bayi ini merupakan rujukan dari PKM
menderita hepatitis
Riwayat Persalinan : Bayi lahir cukup bulan, lahir spontan letak
belakang kepala. Bayi lahir ditolong oleh bidan dengan berat badan lahir 3000
gram.
3
Kemampuan Bayi : Bayi sudah bisa mengangkat kepala,
B0
3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Kompos Mentis
Berat Badan : 5,2 Kilogram
Panjang Badan : 62 cm
Status Gizi : Gizi Baik
Tanda Vital
- Denyut nadi: 142 Kali/menit
- Suhu : 36,7o C
- Respirasi : 50 kali/menit
Kulit : Sianosis (-), ikterus (+), eritema (-), turgor kembali cepat,
Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (+),
Rhinorrhea (+),otorrhea (-), Lidah kotor (-), bibir kering (-),
Thorax
Paru-paru
4
Jantung
Abdomen
- Inspeksi : Bentuk cembung massa (-), Distensi (-), cicatrix (-)
- Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
- Perkusi : Hipertimpani
- Palpasi : Organomegali (+) (hepar teraba 1 jari dibawah arcus
costae), Splenomegali (-)
Genital : Tidak ditemukan kelainan
Anggota gerak : Ekstremitas atas dan bawah akral hangat, edema (-),
ikterus (+)
Punggung : Skoliosis (-), Lordosis (-), Kyphosis (-)
Otot-otot : Atrofi (-), Tonus otot baik
Refleks : Patologis (-)
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah rutin :
HBSAg (-)
HCV (-)
5
Radiologi (-)
EKG (-)
5. RESUME
Bayi perempuan usia 2 bulan 8 hari masuk Rumah Sakit dengan keluhan
kuning di seluruh badan. Kuning dialami sejak usia 1 bulan. Pasien juga
mengeluhkan ada flu. Buang air besar lancar dengan feses warna oranye, buang
air kecil dengan warna urin seperti teh. Bayi ini merupakan rujukan dari PKM
Kulit Ikterus (+), sclera ikterik (+/+), Abdomen bentuk cembung, hipertimpani
Pemeriksaan bilirubin
USG Abdomen
6
FOLLOW UP
Subjek (S) : Panas (-), kejang (-), batuk (-), flu (+), muntah (-),
Objek (O) :
Tanda Vital
7
o Denyut Nadi : 102 kali/menit
o Respirasi : 36 kali/menit
o Suhu : 36,30C
Pemeriksaan HAV
Pemeriksaan SGPT/SGOT
Pemeriksaan bilirubin
USG Abdomen
Subjek (S) : Panas (-), kejang (-), batuk (-), flu (+), muntah (-),
Objek (O) :
Tanda Vital
o Denyut Nadi : 120 kali/menit
o Respirasi : 36 kali/menit
o Suhu : 36,90C
8
Assesment (A) : Suspek Cholestasis
Plan (P) : IVFD dextrose 5% 8 tpm
Pemeriksaan SGPT/SGOT
Pemeriksaan bilirubin
USG Abdomen
Subjek (S) : Panas (-), kejang (-), batuk (-), beringus (+), muntah (-),
Objek (O) :
a. Tanda Vital
Denyut Nadi : 152 kali/menit
Respirasi : 40 kali/menit
Suhu : 35,70C
Hasil USG Abdomen: adanya hepatomegali ringan dengan stasis bilier intrahepatal
Terapi Antivirus
Terapi Nutrisi
9
DISKUSI KASUS
infeksi virus terutama CMV10 dan Reo virus tipe 3, asam empedu yang toksik,
iskemia dan kelainan genetik. Biasanya penderita terkesan sehat saat lahir dengan
berat badan lahir, aktifitas dan minum normal. Ikterus baru terlihat setelah
berumur lebih dari 1 minggu. 10-20% penderita disertai kelainan kongenital yang
lain seperti asplenia, malrotasi dan gangguan kardiovaskuler. Deteksi dini dari
10
kemungkinan adanya atresia bilier sangat penting sebab efikasi pembedahan
disebabkan adanya proses obliterasi, tidak jelas adanya pelebaran saluran empedu
intrahepatik. Gambaran ini tidak spesifik, kandung empedu yang normal mungkin
intra dan ekstra-hepatik. Karena primer tidak menyerang sel hati maka secara
11
transaminase, albumin, faal koagulasi masih dalam batas normal. Serum alkali
fosfatase dan GGT akan meningkat. Apabila proses berlanjut terus dan
apabila didapatkan < 0,5 saluran empedu per portal tract. Contoh dari
katup pulmonal), dan muka yang spesifik (triangular facial yaitu frontal yang
dominan, mata yang dalam, dan dagu yang sempit). Nonsindromik adalah
paucity saluran empedu tanpa disertai gejala organ lain. Kelainan saluran
saluran empedu.4,5,6
b. Kelainan hepatosit
Kelainan primer terjadi pada hepatosit menyebabkan gangguan
asam empedu yang sedikit, fungsi transport masih prematur, dan kemampuan
sintesa asam empedu yang rendah sehingga mudah terjadi kolestasis. Infeksi
merupakan penyebab utama yakni virus, bakteri, dan parasit. Pada sepsis
12
misalnya kolestasis merupakan akibat dari respon hepatosit terhadap sitokin
yang dihasilkan pada sepsis. Hepatitis neonatal adalah suatu deskripsi dari
variasi yang luas dari neonatal hepatopati, suatu inflamasi nonspesifik yang
sel radang, disertai timbunan trombus empedu pada hepatosit dan kanalikuli.
13
Hyper-IgM syndrome
C. Hepatocytes
Sepsis-associated cholestasis
Neonatal hepatitis
- Viral infections
- Hepatitis B
- Cytomegalovirus (juga menginfeksi cholangiocytes)
- Herpes viruses (simplex and HHV-6 and 8)
- Adenovirus
- Enterovirus
- Parovirus B19
Toxoplasmosis
Syphilis
Progressive familial intrahepatic cholestasis syndromes
- PFIC-1: mutation in FIC1, ? aminophospholipid transporter
- PFIC-1: mutation in BESP, the canalicular bile salt export
pump
- PFIC-1: mutation in MDR3, canalicular phospholipid
flippase
Bile acid synthetic defects
Urea cycle defects
- Ormithine transcarbamylase deficiency
- Carbomoyl phosphate synthetase deficiency
Tyrosinemia
Fatty acid oxidation disorders
Mithocondrial enzymopathies
Peroxisomal disorders (zellweger syndrome)
Carbohydrate disorders
- Galactosemia
- Hereditary fructose intolerance
- Glycogen storage disease
Lipid storage disorders
- Niemann-Pick cell disease
- Gauchers disease
- Wolmans disease
1-Antitrypsin deficiency
Neonatal hemochromatosis
Total parenteral nutrition-associated cholestasis
(Dikutip dari Karpen SJ. Update on the etiologies and management of neonatal
cholestasis. Clin Perinatol. 2002;29:159-80)
14
1. PATOFISIOLOGI
Empedu adalah cairan yang disekresi hati berwarna hijau kekuningan
bagian kecil. Bagian utama dari aliran empedu adalah sirkulasi enterohepatik dari
filter dan pompa bioaktif memisahkan racun dari darah dengan cara metabolisme
empedu. Salah satu contoh adalah penanganan dan detoksifikasi dari bilirubin
dalam lemak diambil dari darah oleh transporter pada membran basolateral,
bilirubin terkonyugasi yang larut air dan dikeluarkan kedalam empedu oleh
aliran bebas asam empedu. Walaupun asam empedu dikeluarkan dari hepatosit
kedalam empedu oleh transporter lain, yaitu pompa aktif asam empedu. Pada
keadaan dimana aliran asam empedu menurun, sekresi dari bilirubin terkonyugasi
15
juga terganggu menyebabkan hiperbilirubinemia terkonyugasi. Proses yang
Proses transpor hati Proses sekresi dari kanalikuli terganggu, terjadi inversi
pada fungsi polaritas dari hepatosit sehingga elminasi bahan seperti bilirubin
meningkat beberapa kali, sintesis asam empedu dan kolesterol akan terhambat
16
tetapi produksi di hati menurun karena degradasi dan eliminasi di usus
menurun.7,8
Gangguan pada metabolisme logam. Terjadi penumpukan logam terutama Cu
karena ekskresi bilier yang menurun. Bila kadar ceruloplasmin normal maka
kerusakan hati melalui aktifitas detergen dari sifatnya yang hidrofobik. Zat
lalu lintas air dan bahan-bahan lain melalui membran juga terganggu.
yang mungkin berperan dalam kerusakan hati adalah bilirubin, Cu, dan
17
Proses imunologis Pada kolestasis didapat molekul HLA I yang
respon imun terhadap sel hepatosit dan sel kolangiosit. Selanjutnya akan
2. MANIFESTASI KLINIS
Tanpa memandang etiologinya, gejala klinis utama pada kolestasis bayi
adalah ikterus, tinja akholis, dan urine yang berwarna gelap. Selanjutnya akan
terjadinya kolestasis.8,9
18
3. DIAGNOSIS
Tujuan utama evaluasi bayi dengan kolestasis adalah membedakan antara
atau berat badan lahir rendah. Sedang pada atresia bilier sering terjadi
pada anak perempuan dengan berat badan lahir normal, dan memberi
1-antitripsin).
b. Pemeriksaan fisik
Pada umumnya gejala ikterik pada neonatus baru akan terlihat bila
kadar bilirubin sekitar 7 mg/dl. Secara klinis mulai terlihat pada bulan
pertama. Warna kehijauan bila kadar bilirubin tinggi karena oksidasi bilirubin
19
mempunyai afinitas tinggi terhadap bilirubin, sehingga pemeriksaan sklera
lebih sensitif.8,9
Dikatakan pembesaran hati apabila tepi hati lebih dari 3,5 cm dibawah
arkus kota pada garis midklavikula kanan. Pada perabaan hati yang keras, tepi
yang tajam dan permukaan noduler diperkirakan adanya fibrosis atau sirosis.
Hati yang teraba pada epigastrium mencerminkan sirosis atau lobus Riedel
(pemanjangan lobus kanan yang normal). Nyeri tekan pada palpasi hati
pembesaran organ lain dengan gangguan fungsi hati yang minimal mungkin
c. Pemeriksaan Penunjang
Darah
Panel hati (alanine transferase, aspartate transaminase, alkaline
phosphatase, GGT, Bu, Bc) Darah tepi
Faal hemostasis
1-Antitrypsin dan phenotype
Kadar asam amino
20
Kadar asan empedu
Kultur bakteri RPR
Endokrin (indek tiroid)
Amonia Glukosa
Indeks zat besi
Hepatitis B surface antigen IgM Total
Kultur virus
Urine
Zat-zat reduksi
Asam organik
Succinylacetone
Metabolit asam empedu
Kultur bakteri
Kultur virus (CMV)
Pencitraan Ultrasound (patensi saluran empedu, tumor, kista, dan
parenkim hati)
Biopsi hati
Evaluasi histologi
Mikroskop Elektron
Enzim dan analisa DNA
Kultur
21
Kolestasis yang di alami oleh pasien pada kasus ini adalah kolestasis
Ekstrahepatik di mana dari hasil anamnesis ibu pasien memilki riwayat penyakit
kuning, feses berwarna oranye dan dari hasil USG abdomen di dapatkan bahwa
teori kolestasis terbagi atas dua yaitu intrahepatic bila penyumbatan terjadi antara sel
hati dan duktus koledokus dan ekstrahepatik bila sumbatan terjadi di dalam duktus
koledokus.8,9
22
9. PENATALAKSANAAN
Tujuan tatalaksana kolestasis Ekstrahepatik adalah:
a. Memperbaiki aliran empedu dengan cara
- Mengobati etiologi kolestasis dengan medikamentosa pada kolestasis
23
Bermanfaat sebagai antipruritus dan dapat mengurangi kuning. Mekanisme
UDP-glukoronil transferase, sitkrom P-450 dan Na+ K+ ATP-ase. Tetapi pada bayi
Asam ursodeoksikolat
Asam empedu tersier yang mempuyai sifat lebih hidrofilik serta tidak
itu asam ursodeoksikolat ini merupakan suplemen empedu entuk absorpsi lemak.
menstabilkan dan melindungi membran sel hati serta sebagai bile flow inducer
karena meningkatkan regulasi sintesis dan aktivitas transporter pada membran sel
b. Nutrisi
Kekurangan energy protein (KEP) sering terjadi sebagai akibat dari kolestasis
(terjadi pada lebih dari 60% pasien). Steatorrhea sering terjadi pada bayi dengan
pada bayi dengan kolestasis diperlukan kalori yang lebih tinggi dibanding bayi
normal untuk mengejar pertumbuhan. Karena itu untuk menjaga tumbuh kembang
bayi seoptimal mungkin dengan terapi nutrisi digunakan formula spesial dengan
24
jumlah kalori 120%-150% dari kebutuhan normal serta vitamin, mineral dan
trace elemen.9,10
- Formula MCT (medium chain triglyceride) karena relatif lebih larut dalam
gr/kgBB/hari.
- Vitamin yang larut dalam lemak
A : 5000-25000 U/hari
D3 : Calcitriol: 0,05-0,2 ug/kgBB/hari
E : 2,5 -5 mg/2-7x/minggu
K : K1 2,5-5 mg/2-7x/minggu
- Mineral dan traceelemen: Ca, P, Mn,Zn, Selenium, Fe.
10. PROGNOSIS
Tergantung penyakit dasar, prognosis umumnya baik yaitu 60% sembuh pada
kasus sindrom hepatitis neonatal yang sporadik, sementara pada kasus yang
untuk prognosis yang buruk adalah: kuing hebat yang berlangsung lebih dari 6
25
DAFTAR PUSTAKA
1. Roberts EA. The jaundiced baby. In: Deirdre A Kelly. Disease of the liver and
Perinatol. 2002;29:159-80.
5. Suchy FJ. Approach to the infant with cholestasis. In: Suchy FJ Liver disease in
2004;39:suppl 1 S188.
9. Haber BA. Biliary atresia. Gastroenterol Clin North Am. 2003;32:891-911.
10. Hart MH, Kaufmann SS, Vanderhoof JA et al. Neonatal hepatitis and extrahepatic
Children. 1991;145:302-305.
26