Portofolio

Melena ec Ulkus Peptikum

Oleh:
dr. Willani Kocintia

Pembimbing:
dr. Festi Eliza, Sp. PD

Pendamping:
dr. Nurweti Emida

Wahana:
RSUD LUBUK SIKAPING
PASAMAN

KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
2021
Borang Portofolio Kasus Bedah
Topik : Melena ec Ulkus Peptikum
Tanggal (kasus) : 10 Mei 2021 Presenter : dr. Willani Kocintia
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Nurweti Emida
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Lubuk Sikaping
Objektif Presentasi :
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik ☑ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa ☑ Lansia □ Bumil
Pasien datang dengan keluhan BAB hitam pekat dan encer, frekuensi 3X/hari
□ Deskripsi :
sejak1 hari SMRS.
□ Tujuan : Mengenali, melakukan penegakan diagnosis dan pengobatan awal
Bahan
□ Tinjauan Pustaka □ Riset ☑ Kasus □ Audit
Bahasan :
Cara
□ Diskusi ☑ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos
Membahas :
Data Pasien : Nama : Ny. Y, Perempuan, 67 tahun No. RM : 061428
Nama RS : RSUD Lubuk Sikaping Telp : - Terdaftar sejak : 10 Mei 2021
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis : Melena ec Ulkus Peptikum
2. Gambaran Klinis :
 Pasien datang dengan keluhan BAB hitam pekat dan encer, frekuensi 3X/hari sejak1 hari
SMRS. Sebelumnya pasien tidak memperhatikan warnan BAB.
 Mual (+), muntah (-)

 Nyeri ulu hati (+)

 Demam, batuk, pilek, sesak nafas disangkal.

 BAK dalam batas normal.

 Flatus (+)

3. Riwayat Pengobatan:

 Tidak ada riwayat pengobatan sebelumnya.

4. Riwayat Kesehatan / Penyakit

 Riwayat hipertensi tidak ada.

 Riwayat DM, penyakit paru, hati, ginjal, keganasan tidak ada.

 Riwayat alergi obat,makanan,cuaca tidak ada.

5. Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.
1
 6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik :
 Pasien seorang ibu rumah tangga dengan aktivitas fisik ringan.
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif : (Alloanamnesis)

 Keluhan Utama: Pasien datang dengan keluhan BAB hitam pekat dan encer,
frekuensi 3X/hari sejak1 hari SMRS. Sebelumnya pasien tidak memperhatikan
warnan BAB.
 Mual (+), muntah (-)

 Nyeri ulu hati (+)

 Demam, batuk, pilek, sesak nafas disangkal.

 BAK dalam batas normal.

 Flatus (+)

2. Objektif :

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis cooperatif
Tekanan Darah : 155/90 mmHg
Nadi : 68 x/menit
Nafas : 18 x/menit
Suhu : 36 OC
Berat badan : 50 kg
Tinggi Badan : 155 cm

STATUS GENERALIS
Mata : konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterik (-/-) pupil isokhor 3mm/3mm,
reflek cahaya (+/+)
Kulit : turgor kulit kembali cepat, tidak ikterik, tidak sianosis
Mulut : mukosa mulut dan bibir basah
Leher : trakea di tengah, JVP 5+0 cmH2O
KGB : tidak terdapat pembesaran KGB di leher, aksila, dan inguinal

2
Thoraks
Paru:
Inspeksi Statis : simetris kiri sama dengan kanan
Dinamis : pergerakan dada kanan sama dengan kiri
Palpasi : fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor kiri dan kanan
Auskultasi : suara napas vesikular, rhonki -/-, wheezing
-/-
Jantung:
Inspeksi : iktus kodis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba pada 1 jari lateral linea midclavicula
sinistra ICS V
Perkusi : atas : linea parasternal sinistra ICS II
kiri : 1 jari lateral linea midclavicula sinistra ICS V
kanan : linea parasternal dextra ICS IV
Auskultasi : irama regular, tidak terdapat murmur dan gallop
Abdomen:

Inspeksi : simetris, distensi (-)

Auskultas : bising usus (+) normal
i
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epi
gastrium (+)
Perkusi : timpani
Ekstremitas : Akral hangat , CRT< 2detik
Kekuatan motorik 5555/5555
5555/5555

Reflek fisiologis ++/++

Reflek patologis --/--

LABORATORIUM
Hemoglobin : 7,1 gr/dl ALC : 819/mm3

Leukosit : 3.900 /mm3 NLR : 3,43 %

Trombosit : 184.000 /mm3 Ureum : 42 mg/dL

Hematokrit : 20,4 % Kreatinin : 0,7 mg/dL

GDS : 108 mg/dl Golongan darah :A

3
 3. Assesment

DIAGNOSIS :
Diagnosis Kerja : - Melena ec Ulkus Peptikum
- Anemia Sedang

4. Tatalaksana

 IVFD RL 12 j/kolf

 Injeksi Esomeprazole 1 vial/ 12j

 PO Sucralfat 3X1C

 PO Redacid 2x1

 PO Domperidon 3X1

 Transfusi PRC 3 kantong, 1 kantong per hari

Follow up
11 Mei 2021
S/- BAB hitam pekat dan encer, 1 kali
- Mual (+), muntah (-)
- Nyeri ulu hati (+)

- BAK dalam batas normal.

O/ KU Kes TD HR RR T
Sakit sedang CM 120/80 mmHg 80x/i 18x/i 36,4oC
Mata : konjungtiva anemis +/+ sklera ikterik -/-,
Mulut : mukosa mulut dan bibir basah
Paru : suara nafas vesikuler, rh-/-, wh-/-
Cor : S1>S2 reguler, bising (-)
Abd : soepel, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+)
Ekt : akral hangat, CRT < 2dtk
A/ - Melena ec Ulkus Peptikum
- Anemia Sedang
P/ - IVFD RL 8 j/kolf
- Drip Esomeprazole 3 vial/ 24j

4
 - PO Domperidon 3X1
- PO Sucralfat 3X1C
- PO Redacid 2x1
- PO Fudan 1X1
- Transfusi PRC 1 bag
12 Mei 2021
S/- BAB hitam pekat dan encer (-)
- Mual (↓), muntah (-)
- Nyeri ulu hati (↓)
- Perut kembung (+)
- BAK dalam batas normal.

O/ KU Kes TD HR RR T
Sakit sedang CM 140/80 mmHg 80x/i 20x/i 36,2oC

Mata : konjungtiva anemis +/+ sklera ikterik -/-,

Mulut : mukosa mulut dan bibir basah
Paru : suara nafas vesikuler, rh-/-, wh-/-
Cor : S1>S2 reguler, bising (-)
Abd : soepel, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+)
Ekt : akral hangat, CRT < 2dtk

Laboratorium
Hemoglobin : 11,8 gr/dl

Leukosit : 4.500 /mm3

Trombosit : 202.000 /mm3

Hematokrit : 34,4 %

A/ / - Melena ec Ulkus Peptikum

- Anemia Sedang
P/ - IVFD RL 8 j/kolf
- Drip Esomeprazole 3 vial/ 24j

5
- Inj Metoklopramid 1 amp/8j
- PO Sucralfat 3X1C
- PO Redacid 2x1
- PO Fudan 1X1
- Transfusi PRC 1 bag
PBJ
Sucralfat 3X1C
Redacid 2x1
Fudan 1X1
Domperidon 3X1