BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Intrauterine Fetal Death (IUFD)

2.1.1 Pengertian IUFD
Intra uterine fetal death (IUFD) merupakan kematian janin di dalam
uterus, didefinisikan sebagai kematian yang terjadi sebelum hasil konsepsi keluar
dari rahim ibu terdapat beberapa batas usia yaitu1,2 :
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: 20 minggu
2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist: 24 mingg
3. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia: 20 minggu
2.1.2 Etiologi dan faktor risiko IUFD
Sebagian besar penelitian menunjukkan etiologi IUFD tidak diketahui
secara pasti. Hampir 50% kasus IUFD tidak ditemukan etiologi spesifiknya.
Secara umum, penyebab kematian janin dapat dikelompokkan menjadi 3 faktor
penyebab yaitu faktor maternal, fetus dan plasenta.3,4,5 Kualitas ANC yang buruk
meningkatkan angka kejadian IUFD.6
1. Faktor maternal
a. Hipertensi pada kehamilan: riwayat hipertensi sebelumnya, preeklampsia,
atau eklampsia
b. Diabetes gestasional tidak terkontrol
c. Penyakit autoimun, seperti lupus eritematosus sistemik, sindrom
antifosfolipid
d. Infeksi, seperti toxoplasma, rubella, sitomegalovirus, herpes simpleks
e. Gangguan hematologi, seperti hemoglobinopati, anemia, penyakit Rh
f. Ruptur uteri
g. Trauma maternal atau kematian maternal
h. Usia maternal yang lebih tua
i. Kehamilan postterm (> 42 minggu)
j. Malnutrisi
k. Obesitas

4
 5

2. Faktor fetal
a. Kehamilan multiple
b. Hydrops fetalis
c. Kelainan kongenital, misalnya hidrosefalus kongenital atau anensefali
d. Kelainan genetik atau kelainan kromosom
e. Perkembangan janin terhambat (Intra Uterine Growth Restriction / IUGR)
3. Faktor plasenta
a. Solusio plasenta
b. Ketuban pecah dini
c. Plasenta previa
d. Perdarahan fetomaternal
e. Insufisiensi plasental
2.1.3 Diagnosis IUFD
Diagnosis pasti dari intra uterine fetal death (IUFD) sebaiknya dilakukan
dengan menggunakan pemeriksaan ultrasonografi untuk menilai ada tidaknya
denyut jantung janin. Anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat dilakukan untuk
mencari faktor risiko dan perkiraan penyebab kematian janin. Etiologi pasti
kematian janin sebaiknya dievaluasi berdasarkan pemeriksaan penunjang dan
otopsi janin. Walau demikian, hampir separuh penyebab kematian janin di dalam
rahim tidak diketahui atau bersifat nonspesifik. Pemeriksaan USG real-time dapat
memberikan visualisasi denyut jantung janin. Selain tidak adanya denyut jantung
janin, penampakan yang dapat terlihat dari pemeriksaan USG di antaranya adalah
kolapsnya tulang tengkorak janin, hydrops fetalis atau maserasi, dan terdapat gas
di antara organ fetus.9
2.1.4 Tatalaksana IUFD
Penatalaksanaan untuk intra uterine fetal death (IUFD) tidak hanya
terbatas pada pengeluaran janin, tetapi juga harus disertai penanganan psikologis
ibu dan evaluasi penyebab kematian janin. Evaluasi penyebab kematian ini
penting untuk membantu manajemen perencanaan kehamilan di masa depan.9
 6

1. Terminasi kehamilan
Setelah diagnosis kematian janin di dalam rahim ditegakkan, maka terminasi
kehamilan sebaiknya segera dilakukan. Walau demikian, terminasi juga harus
mempertimbangkan kondisi mental ibu. Terminasi kehamilan dapat dilakukan
dengan induksi (misoprostol/ oksitosin) maupun operasi SC. 10,11,12 Persalinan
per vaginam umumnya dapat terjadi dalam waktu 24 jam setelah induksi pada
sekitar 90% ibu dengan kematian janin di dalam rahim. Persalinan per
vaginam memiliki kelebihan pemulihan yang lebih cepat.13
2. Penentuan penyebab kematian janin
Penentuan penyebab sangat penting karena dapat mempengaruhi program
kehamilan di masa depan. Tes yang dapat dilakukan untuk mengetahui
penyebab kematian janin di antaranya adalah tes kariotipe untuk mendeteksi
adanya kelainan kromosom yang berpotensi terjadi berulang pada
kehamilan berikutnya. Selain itu, dapat juga dilakukan evaluasi plasenta dan
tes laboratorium, misalnya HbA1c dan gula darah puasa untuk mendeteksi
diabetes, tes sindrom antifosfolipid, dan tes Kleihauer untuk menilai ada
tidaknya anti-Rh-D gammaglobulin yang menyebabkan perdarahan
fetomaternal.9
3. Penangan psikologis orang tua
Orang tua yang kehilangan janinnya akan berisiko mengalami gangguan
psikologis seperti depresi atau mengalami post-traumatic stress disorder
(PTSD). Konseling dengan psikolog harus ditawarkan kepada orang tua
maupun pada keluarga lain seperti kakek dan nenek. Selain itu, orang tua
dapat ditawarkan untuk bergabung dengan komunitas yang memiliki
pengalaman sama.9
Supresi laktasi merupakan faktor penting terhadap psikologi ibu yang
mengalami IUFD. Pemberian agonis dopamin seperti bromokriptin dan
cabergolin dapat bermanfaat untuk menekan laktasi tetapi obat golongan ini
tidak disarankan pada ibu yang mengalami hipertensi atau preeklampsia.
Ibu dengan riwayat IUFD juga memiliki peningkatan risiko depresi. Depresi
pada trimester ketiga kehamilan dapat meningkatkan risiko terjadinya
 7

depresi selama 1 tahun berikutnya, terutama pada wanita yang hamil kurang
dari 1 tahun dari kejadian IUFD.9
Kesedihan ibu yang tidak terselesaikan pada kehamilan sebelumnya dapat
mempengaruhi kesiapan mental ibu terhadap bayi berikutnya. Oleh karena
itu, tenaga kesehatan harus peka terhadap perubahan kondisi psikologis ibu
selama hamil dan mewaspadai risiko depresi, baik depresi dalam kehamilan
maupun depresi post partum pada ibu yang mengalami riwayat IUFD
sebelumnya.14
2.1.5 Prognosis dan komplikasi IUFD
Prognosis ibu dengan IUFD ditentukan dari etiologi spesifiknya.
Penanganan etiologi IUFD akan menurunkan risiko rekurensi IUFD pada
kehamilan berikutnya. Sebaliknya, risiko rekurensi akan meningkat pada IUFD
yang tidak diketahui penyebabnya.9
Komplikasi IUFD dapat terjadi disseminated intravascular coagulation
(DIC) dan meningkatkan risiko preeklampsi pada kehamilan berikutnya. Ketika
janin mati masih berada di dalam rahim dalam waktu 3–4 minggu maka
fibrinogen dapat turun sehingga menyebabkan koagulopati yang dapat
menyebabkan DIC terutama pada usia yang lebih tua, obesitas, infeksi maternal
atau terdapat penyakit maternal lainnya.9
2.2 Antenatal Care (ANC)
2.2.1 Pengertian ANC
Pelayanan ANC dapat didefinisikan sebagai pelayanan yang diberikan
oleh tenaga kesehatan profesional kepada setiap wanita hamil yang bertujuan
untuk memastikan agar kondisi ibu dan janin sehat selama kehamilan. Pelayanan
antenatal ini terdiri dari : identifikasi risiko, pencegahan dan penatalaksanaan
kehamilan yang disertai dengan penyakit; dan pendidikan dan promosi
kesehatan.15 Pemeriksaan ANC merupakan pemeriksaan kehamilan yang bertujuan
untuk meningkatkan kesehatan fisik dan mental pada ibu hamil secara optimal,
hingga mampu menghadapi masa persalinan, nifas, menghadapi persiapan
pemberian ASI secara eksklusif, serta kembalinya kesehatan alat reproduksi
dengan wajar.16
 8

Pelayanan ANC terpadu merupakan pelayanan kesehatan komprehensif

dan berkualitas yang dilakukan melalui17:
1. Pemberian pelayanan dan konseling kesehatan termasuk stimulasi dan gizi
agar kehamilan berlangsung sehat dan janinnya lahir sehat dan cerdas
2. Deteksi dini masalah, penyakit dan penyulit/komplikasi kehamilan
3. Penyiapan persalinan yang bersih dan aman
4. Perencanaan antisipasi dan persiapan dini untuk melakukan rujukan jika
terjadi penyulit/komplikasi
5. Penatalaksanaan kasus serta rujukan cepat dan tepat waktu bila diperlukan
6. Melibatkan ibu hamil, suami, dan keluarganya dalam menjaga kesehatan
dan gizi ibu hamil, menyiapkan persalinan dan kesiagaan bila terjadi
penyulit/komplikasi.
2.2.2 Tujuan ANC
Tujuan ANC adalah16:
1. Memantau kemajuan proses kehamilan demi memastikan kesehatan pada
ibu serta tumbuh kembang janin yang ada di dalamnya.
2. Mengetahui adanya komplikasi kehamilan yang mungkin saja terjadi saat
kehamilan sejak dini, termasuk adanya riwayat penyakit dan tindak
pembedahan. 
3. Meningkatkan serta mempertahankan kesehatan ibu dan bayi.
4. Mempersiapkan proses persalinan sehingga dapat melahirkan bayi dengan
selamat serta meminimalkan trauma yang dimungkinkan terjadi pada masa
persalinan.
5. Menurunkan jumlah kematian dan angka kesakitan pada ibu.
6. Mempersiapkan peran sang ibu dan keluarga untuk menerima kelahiran
anak agar mengalami tumbuh kembang dengan normal.
7. Mempersiapkan ibu untuk melewati masa nifas dengan baik serta dapat
memberikan ASI eksklusif pada bayinya.
2.2.3 Asuhan ANC
Dalam melakukan pemeriksaan ANC, tenaga kesehatan harus memberikan
pelayanan yang berkualitas sesuai standar terdiri dari 10 T16 :
 9

1. Timbang berat badan dan ukur tinggi badan

Berikut langkah-langkah dalam pemeriksaan berat badan18:
a. Persiapan alat
Cek kelayakan pakai (tidak ada kerusakan pada alat) serta cek angka
pada jendela baca memperlihatkan angka 0. Kalibrasi alat dengan
meletakkan besi seberat 5 kg. Jika jendela baca menunjuk ke angka 5,
maka alat dapat digunakan. Akan tetapi, jika jendela baca tidak
menunjuk ke angka 5, maka alat tidak dapat digunakan.
b. Persiapan pasien
Pakai pakaian seminimal mungkin (jaket, kain sarung dilepaskan) jika
perlu mengganti baju dengan baju yang telah disediakan untuk
pengukuran. Buka alas kaki (sepatu atau sendal). Keluarkan benda-
benda berat yang akan mempengaruhi hasil pengukuran (kunci,
telepon seluler, dompet, ikat pinggang). Dilakukan sebelum pasien
mendapatkan makanan utama dan kandung kemih dalam keadaan
kosong.
c. Pengukuran berat badan
Minta pasien tersebut naik ke alat ukur dalam posisi berdiri tanpa
dibantu oleh siapapun. Minta pasien berdiri menghadap lurus ke depan
(kepala tidak menunduk), berdiri tegak, rileks dan tenang. Bacalah
angka yang muncul pada jendela baca alat. Catat angka tersebut pada
lembar pemeriksaan status gizi pasien orang dewasa untuk BB. Minta
pasien untuk turun setelah hasil pengukuran dicatat.
Penimbangan berat badan pada setiap kali kunjungan ANC dilakukan
untuk mendeteksi adanya gangguan pertumbuhan janin. Penambahan berat badan
yang kurang dari 9 kilogram selama kehamilan atau kurang dari 1 kilogram setiap
bulannya menunjukkan adanya gangguan pertumbuhan janin17.
Rata-rata kenaikan berat badan selama hamil adalah 10-20 kg atau kisaran
6,5 kg – 16,5 kg atau 20% dari berat badan ideal sebelum hamil. Penambahan
berat badan selama kehamilan rata-rata mencapai 12,5 kg. Kenaikan berat badan
ibu hamil disebabkan oleh; janin, plasenta, air ketuban dan pembesaran uterus.
 10

Selain itu juga oleh pembesaran payudara, kenaikan volume darah, lemak, protein
dan retensi air. Kenaikan berat badan ibu hamil yang berlebihan ditemukan pada
keadaan pre-eklampsia atau eklampsia. Berikut ini adalah beberapa hal yang bisa
dijadikan bahan pertimbangan untuk penambahan berat badan selama hamil19 :
a. Jika sebelum hamil berat badan ibu hamil sudah normal,
maka kenaikan berat badan yang dianjurkan sebaiknya 9-12 kg.
Pada trimester ke-2 dan ke-3 pada perempuan dengan gizi baik
dianjurkan menambah berat badan per minggu sebesar 0,4 kg.
b. Jika berat badan sebelum hamil berlebih sebaiknya penambahan
berat badan yang dianjurkan cukup 6-9 kg. Pada trimester ke-2 dan
ke-3 pada perempuan dengan gizi baik dianjurkan menambah berat
badan per minggu sebesar 0,3 kg.
c. Jika berat badan sebelum hamil kurang, sebaiknya penambahan
berat badan 12-15 kg. Pada trimester ke-2 dan ke-3 pada
perempuan dengan gizi baik dianjurkan menambah berat badan
per minggu sebesar 0,5 kg.
Tabel 2.1 Penambahan Berat Badan yang Dianjurkan pada Kehamilan19
Profil Pertambahan Berat Badan
Berat badan normal (BMI: 18,5-24,9) 11,5 –16,0 kg
Berat badan rendah (BMI: <18,5) 12,5 -18,0 kg
Berusia dibawah 19 tahun 12,5 –18,0 kg
Kelebihan berat badan 7,0 –11,5 kg
(BMI : 25 -29,9)
Obese (BMI: 30 –39,9) 6,8 kg
Hamil bayi kembar 16,0 –20,5 kg

Proporsi kenaikan berat badan selama hamil adalah sebagai berikut19:

a. Kenaikan berat badan trimester I lebih kurang 1 kg. Kenaikan
berat badan ini hampir seluruhnya merupakan kenaikan berat badan
ibu.
 11

b. Kenaikan berat badan trimester II adalah 3 kg atau 0,3

kg/minggu. Sebesar 60% dan kenaikan berat badan ini dikarenakan
pertumbuhan jaringan pada ibu.
c. Kenaikan berat badan trimester III adalah 6 kg atau 0,3-0,5
kg/minggu. Sekitar 60% kenaikan berat badan ini karena
pertumbuhan jaringan janin. Timbunan lemak pada ibu lebih kurang
3 kg.
Berikut langkah-langkah dalam pemeriksaan tinggi badan20:
a. Persiapan alat
Cek alat dengan tiang alat tegaklurus terhadap dinding. Cek jendela
baca dapat digeser naik ataupun turun serta angka terlihat dengan
jelas.
b. Persiapan pasien
Pakai pakaian seminimal mungkin sehingga postur tubuh dapat
terlihat dengan jelas (jaket atau kain sarung dilepaskan). Jika perlu
mengganti pakaian dengan pakaian yang telah disediakan untuk
pengukuran. Lepaskan alas kaki (sendal/sepatu) serta aksesoris kepala
(jepitan rambut, topi, ikat rambut, jilbab yang tebal sebaiknya diganti
dengan jilbab yang tipis).
c. Pengukuran tinggi badan
Minta pasien berdiri tegak dengan tangan dalam posisi tergantung
bebas di depan tiang pengukur. Minta pasien memandang lurus ke
depan sehingga membentuk posisi kepala Frankfurt Plane (garis
imaginasi dari bagian inferior orbita horisontal terhadap meatus
acusticus eksterna bagian dalam). Minta pasien untuk menempelkan
kepala bagian belakang, bahu bagian belakang, bokong dan kedua
tumit pada tiang pengukur. Turunkan bagian alat yang dapat digeser
hingga menyentuh bagian atas kepala dan rambut pasien. Minta pasien
inspirasi maksimum pada saat diukur untuk meluruskan tulang
belakang. Bacalah angka yang ditunjukkan oleh jendela baca.
Pencatatan dilakukan dengan ketelitian hingga 0.1 cm.
 12

Pengukuran tinggi badan pada pertama kali kunjungan dilakukan untuk

menapis adanya faktor risiko pada ibu hamil. Tinggi badan ibu hamil kurang dari
145 cm meningkatkan risiko untuk terjadinya CPD (Cephalo Pelvic
Disproportion).17
2. Ukur tekanan darah
Berdasarkan American Society of Hypertension ibu diberi kesempatan
duduk tenang dalam 15 menit sebelum dilakukan pengukuran tekanan darah
pemeriksaan. Pengukuran dilakukan pada posisi duduk posisi manset setingkat
dengan jantung, dan tekanan diastolik diukur dengan mendengar bunyi korotkoff
V (hilangnya bunyi). Ukuran manset yang sesuai dan kalibrasi alat juga
senantiasa diperlukan agar tercapai pengukuran tekanan darah yang tepat.21
Berikut langkah-langkah pemeriksaan tekanan darah19 :
a. Menentukan lokasi pengukuran pada lengan atas
b. Membuka atau gulung lengan baju ibu hamil (pada area brachialis
hingga lengan atas)
c. Memasang manset tensimeter pada lengan atas pada area 2-3 cm
diatas daerah brachialis dengan pipa karet berada di sisi depan.
Manset dipasang tidak terlalu kuat
d. Meraba denyut nadi brachialis untuk menentukan letak stetoskop
e. Sekrup balon karet ditutup, pengunci air raksa dibuka
f. Memompa balon karet pelan-pelan sampai denyut nadi brachialis
tidak terdengar
g. Sekrup balon dibuka pelan-pelan, pandangan mata sejajar dengan air
raksa
h. Mendengarkan denyutan pertama dan kedua
i. Denyutan pertama adalah Sistolik yaitu tekanan saat jantung berdenyut
atau berdetak (sistol). Angka ini menunjukkan tekanan darah ketika
jantung memompa darah dari jantung menuju ke pembuluh darah.
Denyutan kedua adalah diastolik yaitu tekanan saat jantung
beristirahat di antara pemompaan. Angka ini menunjukkan tekanan
 13

darah ketika jantung dalam keadaan istirahat, yaitu ketika darah dari
pembuluh darah kembali mengisi ruang jantung.
j. Mencatat hasilnya pada lembar observasi
Hipertensi ditegakkan jika sekurang-kurangnya TD 140 mmHg sistolik
atau 90 mmHg diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 15 menit
menggunakan lengan yang sama. Pemeriksaan tekanan darah pada wanita
dengan hipertensi kronik harus dilakukan pada kedua tangan, dengan
menggunakan hasil pemeriksaan yang tertinggi.21
3. Nilai status gizi (ukur lingkar lengan atas /LiLA)
Pengukuran LiLA hanya dilakukan pada kontak pertama oleh tenaga
kesehatan di trimester I untuk skrining ibu hamil berisiko KEK. Kurang energi
kronis disini maksudnya ibu hamil yang mengalami kekurangan gizi dan telah
berlangsung lama (beberapa bulan/tahun) dimana LiLA kurang dari 23,5 cm. Ibu
hamil dengan KEK akan dapat melahirkan bayi berat lahir rendah (BBLR).17
Berikut langkah-langkah dalam pemeriksaan LiLA20:
a. Persiapan
Pastikan pita LiLA tidak kusut, tidak terlipat-lipat atau tidak sobek.
Jika lengan pasien >33cm, gunakan meteran kain. Sebelum
pengukuran, dengan sopan minta izin kepada pasien bahwa petugas
akan menyingsingkan baju lengan yang kurang dominan pasien
sampai pangkal bahu. Bila pasien keberatan, minta izin pengukuran
dilakukan di dalam ruanganyang tertutup. Pasien diminta berdiri
dengan tegak tetapi rileks, tidak memegang apapun serta otot lengan
tidak tegang. Baju pada lengan yang kurang dominan disingsingkan ke
atas sampai pangkal bahu terlihat atau lengan bagian atas tidak
tertutup.
b. Pengukuran
1. Tentukan posisi pangkal bahu.
2. Tentukan posisi ujung siku dengan cara siku dilipat dengan telapak
tangan ke arah perut.
 14

3. Tentukan titik tengah antara pangkal bahu dan ujung siku dengan
menggunakan pita LiLA atau meteran, dan beri tanda dengan
pulpen/ spidol (sebelumnya dengan sopan minta izin kepada
pasien).
4. Bila menggunakan pita LiLA perhatikan titik nolnya.
5. Lingkarkan pita LiLA sesuai tanda pulpen di sekeliling lengan
pasien sesuaitanda (di pertengahan antara pangkal bahu dan siku).
6. Masukkan ujung pita di lubang yang ada pada pita LiLA.
7. Pita ditarik dengan perlahan, jangan terlalu ketat atau longgar.
8. Baca angka yang ditunjukkan oleh tanda panah pada pita LiLA
(kearah angka yang lebih besar).
4. Ukur tinggi fundus uteri (TFU)
Pengukuran TFU pada setiap kali kunjungan antenatal dilakukan untuk
mendeteksi pertumbuhan janin sesuai atau tidak dengan umur kehamilan. Jika
tinggi fundus tidak sesuai dengan umur kehamilan, kemungkinan ada gangguan
pertumbuhan janin. Standar pengukuran menggunakan pita pengukur setelah
kehamilan 24 minggu.17 Berikut langkah-langkah pengukuran TFU19 :
a. Mempersilahkan ibu untuk mengosongkan kandung kencing.
b. Mengatur posisi ibu berbaring di tempat tidur dengan bantal agak
ditinggikan, bantal sampai di bahu atas.
c. Mengatur selimut (selimut menutupi daerah genetalia dan kaki)
d. Mempersilahkan dan membantu ibu untuk membebaskan daerah perut
dari baju (membuka baju atau baju dikeataskan).
e. Pemeriksa berdiri di sebelah kanan ibu menghadap perut ibu.
f. Mengatur kaki ibu sedikit ditekuk (300 – 450).
g. Mengupayakan suhu tangan pemeriksa sesuai dengan suhu kulit ibu
(misalnya dengan menggosok secara ringan kedua tangan agar hangat
dan sesuai suhu ibu)
h. Mengetengahkan rahim dengan kedua tangan.
i. Melakukan fiksasi dengan cara menahan fundus uteri dengan tangan
kiri.
 15

j. Meletakkan titik nol metlin pada pinggir atas simfisis. *disarankan

untuk menghindari bias atau subyektif pemeriksa, maka penempatan
metlin dalam keadaan terbalik dengan satuan inchi.
k. Pita pengukur ditarik melewati garis tengah abdomen sampai puncak
fundus uteri.
l. Tentukan TFU, fiksasi titik tertinggi yang menunjukkan puncak fundus
uteri, kemudian metlin dibalik sehingga hasil pengukuran dibaca dalam
skala cm.
5. Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ)
Menentukan presentasi janin dilakukan pada akhir trimester II dan
selanjutnya setiap kali kunjungan antenatal. Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk
mengetahui letak janin. Jika, pada trimester III bagian bawah janin bukan kepala,
atau kepala janin belum masuk ke panggul berarti ada kelainan letak, panggul
sempit atau ada masalah lain.17 Presentasi janin ditentukan dalam pemeriksaan
leopold. Berikut langkah-langkah pengukuran TFU19:
a. Mempersilahkan ibu untuk mengosongkan kandung kencing.
b. Mengatur posisi ibu berbaring di tempat tidur dengan bantal agak
ditinggikan, bantal sampai di bahu atas.
c. Mengatur selimut (selimut menutupi daerah genetalia dan kaki)
d. Mempersilahkan dan membantu ibu untuk membebaskan daerah perut
dari baju (membuka baju atau baju dikeataskan).
e. Pemeriksa berdiri di sebelah kanan ibu menghadap perut ibu.
f. Mengatur kaki ibu sedikit ditekuk (300 – 450).
g. Mengupayakan suhu tangan pemeriksa sesuai dengan suhu kulit ibu
(misalnya dengan menggosok secara ringan kedua tangan agar hangat
dan sesuai suhu ibu)
Leopold 1
a. Mengetengahkan rahim dengan kedua tangan.
b. Melakukan fiksasi dengan cara menahan fundus uteri dengan tangan
kiri.
c. Mengukur TFU dengan jari-jari tangan kanan.
 16

d. Meraba bagian fundus untuk menentukan bagian yang teraba di fundus

kepala/bokong/kosong.
Leopold 2
a. Menggeser tangan kesisi samping perut ibu (tangan kanan Bidan
di perut ibu sebelah kiri, tangan kiri Bidan diperut ibu sebelah kanan).
b. Menahan perut ibu sebelah kiri dengan tangan kanan, dan meraba
perut sebelah kanan ibu dengan tangan kiri Bidan.
c. Meraba dan merasakan bagian-bagian janin, punggung akan teraba
datar dengan tahanan kuat, sedang bagian kecil janin akan teraba
bagian yang berbenjol-benjol.
d. Melakukan pemeriksaan yang sama pada sisi sebaliknya.
Leopold 3
a. Menggeser tangan kanan diatas simpisis untuk menangkap
bagian terbawah janin.
b. Menahan fundus uteri dengan tangan kiri.
c. Meraba bagian terbawah janin untuk menentukan bentuk dan
kekerasannya.
d. Menggoyangkan dengan lembut bagian terbawah janin
dengan tangan kanan (bila melenting berarti kepala).
Leopold 4
a. Mempersilahkan pasien untuk meluruskan kakinya.
b. Posisi Bidan berdiri menghadap kaki ibu.
c. Kedua tangan Bidan diletakkan di sisi bagian bawah rahim
(menangkap presentasi janin).
d. Meraba dan mengidentifikasi (memastikan presentasi janin
masuk panggul). Kedua tangan bertemu (konvergen) berarti
presentasi belum masuk panggul. Kedua tangan tidak bertemu
(divergen) berarti presentasi sudah masuk panggu
Penilaian DJJ dilakukan pada akhir trimester I dan selanjutnya setiap kali
kunjungan antenatal. DJJ lambat kurang dari 120 kali/menit atau DJJ cepat lebih
 17

dari 160 kali/menit menunjukkan adanya gawat janin.17 Sumber lain mengatakan
DJJ normal 110-160 x/i. Berikut langkah-langkah pengukuran DJJ19,22 :
a. Mempersilahkan ibu untuk mengosongkan kandung kencing.
b. Mengatur posisi ibu berbaring di tempat tidur dengan bantal agak
ditinggikan, bantal sampai di bahu atas.
c. Mengatur selimut (selimut menutupi daerah genetalia dan kaki)
d. Mempersilahkan dan membantu ibu untuk membebaskan daerah
perut dari baju (membuka baju atau baju dikeataskan).
e. Mempersilahkan pasien untuk meluruskan kakinya.
f. Menentukan punctum maksimum yaitu lokasi pada area punggung
janin bagian atas.
g. Mengolesi permukaan doppler dengan jelly secukupnya.
h. Menghidupkan tombol power doppler.
i. Menempelkan permukaan doppler pada permukaan punctum
maksimum DJJ.
j. Memastikan DJJ pada punctum maksimum denyut jantung janin
k. Menilai irama DJJ.
l. Membaca frekuensi DJJ pada monitor doppler. Jika doppler yang
digunakan tidak ada monitornya frekuensi DJJ dihitung dalam 60
detik.
m. Mengangkat permukaan doppler dan mematikan tombol power
doppler.
n. Membersihkan permukaan doppler dan meletakkan doppler pada
tempatnya.
o. Membersihkan bekas jeli pada perut ibu.
p. Mencatat hasil pemeriksaan.
6. Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi
Tetanus Toksoid (TT) bila diperlukan untuk mencegah terjadinya tetanus
neonatorum, ibu hamil harus mendapat imunisasi TT. Pada saat kontak pertama,
ibu hamil diskrining status imunisasi T-nya. Pemberian imunisasi TT pada ibu
hamil, disesuai dengan status imunisasi ibu saat ini. Ibu hamil minimal memiliki
 18

status imunisasi T2 agar mendapatkan perlindungan terhadap infeksi tetanus. Ibu

hamil dengan status imunisasi T5 (TT Long Life) tidak perlu diberikan imunisasi
TT lagi.17
Tabel 2.2 Jadwal Imunisasi Tetanus23
Imunisasi Usia / Waktu Interval Minimal
Imunisasi dasar
DPT-HB-Hib 1 2 bulan 1 bulan untuk jenis
DPT-HB-Hib 2 3 bulan imunisasi yang sama
DPT-HB-Hib 3 4 bulan
Imunisasi lanjutan
DPT-HB-Hib 18 – 24 bulan 12 bulan dari DPT-
HB-Hib 3
DT 1 SD
Td 2 SD
Td 5 SD

Tabel 2.3 Imunisasi Lanjutan Wanita Usia Subur (WUS)23

Interval Minimal
Status Imunisasi Lama Perlindungan
Pemberian Imunisasi
T1 - -
T2 1 bulan setelah T1 3 Tahun
T3 6 bulan setelah T2 5 Tahun
T4 1 tahun setelah T 3 10 Tahun
T5 1 tahun setelah T4 Lebih dari 25 Tahun

Penentuan status imunisai tetanus sebagai berikut23:

a. Bayi yang telah mendapatkan imunisasi dasar DPT-HB-Hib 1, DPT-HB-
Hib 2, dan DPT-HB-Hib 3 dengan jadwal dan interval minimal 1 bulan,
maka dinyatakan mempunyai status imunisasi T2.
b. Baduta yang telah lengkap imunisasi dasar dan mendapatkan Imunisasi
lanjutan DPT-HB-Hib dinyatakan mempunyai status Imunisasi T3.
c. Anak usia sekolah dasar yang telah lengkap Imunisasi dasar dan Imunisasi
lanjutan DPT-HB-Hib serta mendapatkan Imunisasi DT dan Td dinyatakan
mempunyai status Imunisasi T5.
d. Jika belum pernah mendapat imunisasi atau status tidak diketahui, TI dapat
diberikan saat kunjungan pertama (sedini mungkin pada kehamilan).
 19

7. Beri tablet tambah darah (tablet besi)

Untuk mencegah anemia gizi besi, setiap ibu hamil harus mendapat tablet
tambah darah (tablet zat besi) dan asam folat minimal 90 tablet selama kehamilan
yang diberikan sejak kontak pertama.17
8. Periksa laboratorium (rutin dan khusus)
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada ibu hamil adalah
pemeriksaan laboratorium rutin dan khusus.17 Pemeriksaan laboratorium rutin
adalah pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan pada setiap ibu hamil
yaitu golongan darah dan hemoglobin darah (Hb). Pemeriksaan rutin pada daerah
endemis/epidemic tertentu merupakan pemeriksaan laboratorium yang harus
dilakukan atau ditawarkan meliputi pemeriksaan HIV, malaria, dan/atau
pemeriksaan lain tergantung pada kondisi daerah/situasi tertentu tersebut.17,24
Sementara pemeriksaan laboratorium khusus adalah pemeriksaan laboratorium
lain yang dilakukan atas indikasi pada ibu hamil yang melakukan kunjungan
ANC17.
Dalam pelaksanaan eliminasi penularan, tes laboratorium yang merupakan
bagian dalam pelayanan antenatal terpadu dilakukan secara inklusif bersama-sama
meliputi pemeriksaan tes kehamilan (HCG), golongan darah, kadar Hb, HIV,
Sifilis, Hepatitis B, malaria (untuk daerah endemis), glukoprotein urin, dan Basil
Tahan Asam (BTA) bagi yang dicurigai tuberculosis. 25 Skrining HIV, Sifilis, dan
Hepatitis B pada semua ibu hamil pada kunjungan pertama layanan ANC sampai
menjelang persalinan. Terutama yang belum pernah dilakukan tes sebelumnya.26
Mengingat kasus perdarahan dan pre-eklampsi/ eklampsi merupakan
penyebab utama kematian ibu, maka diperlukan pemeriksaan dengan
menggunakan alat deteksi risiko ibu hamil oleh bidan termasuk bidan desa
meliputi alat pemeriksaan laboratorium rutin (golongan darah, Hb), alat
pemeriksaan laboratorium khusus (gluko-protein urin), dan tes hamil.
Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada saat antenatal tersebut meliputi17 :
a. Pemeriksaan golongan darah
Pemeriksaan golongan darah pada ibu hamil tidak hanya untuk
mengetahui jenis golongan darah ibu melainkan juga untuk
 20

mempersiapkan calon pendonor darah yang sewaktu-waktu diperlukan

apabila terjadi situasi kegawatdaruratan.
b. Pemeriksaan kadar Hb
Pemeriksaan kadar Hb darah ibu hamil dilakukan minimal sekali pada
trimester pertama dan sekali pada trimester ketiga. Pemeriksaan ini
ditujukan untuk mengetahui ibu hamil tersebut menderita anemia atau
tidak selama kehamilannya karena kondisi anemia dapat mempengaruhi
proses tumbuh kembang janin dalam kandungan. Pemeriksaan kadar
hemoglobin darah ibu hamil pada trimester kedua dilakukan atas
indikasi.
c. Pemeriksaan protein dalam urin
Pemeriksaan protein dalam urin pada ibu hamil dilakukan pada
trimester kedua dan ketiga atas indikasi. Pemeriksaan ini ditujukan
untuk mengetahui adanya proteinuria pada ibu hamil. Proteinuria
merupakan salah satu indikator terjadinya pre-eklampsia pada ibu
hamil.
d. Pemeriksaan kadar gula darah
Ibu hamil yang dicurigai menderita diabetes melitus harus dilakukan
pemeriksaan gula darah selama kehamilannya minimal sekali pada
trimester pertama, sekali pada trimester kedua, dan sekali pada trimester
ketiga.
e. Pemeriksaan darah malaria
Semua ibu hamil di daerah endemis malaria dilakukan pemeriksaan
darah malaria dalam rangka skrining pada kontak pertama. Ibu hamil di
daerah non endemis malaria dilakukan pemeriksaan darah Malaria
apabila ada indikasi.
f. Pemeriksaan tes sifilis
Pemeriksaan tes sifilis dilakukan di daerah dengan risiko tinggi dan ibu
hamil yang diduga menderita sifilis. Pemeriksaaan sifilis sebaiknya
dilakukan sedini mungkin pada kehamilan.
 21

g. Pemeriksaan HIV
Di daerah epidemi HIV meluas dan terkonsentrasi, tenaga kesehatan di
fasilitas pelayanan kesehatan wajib menawarkan tes HIV kepada semua
ibu hamil secara inklusif pada pemeriksaan laboratorium rutin lainnya
saat pemeriksaan ANC atau menjelang persalinan. Di daerah epidemi
HIV rendah, penawaran tes HIV oleh tenaga kesehatan diprioritaskan
pada ibu hamil dengan IMS dan TB secara inklusif pada pemeriksaan
laboratorium rutin lainnya saat pemeriksaan antenatal atau menjelang
persalinan Teknik penawaran ini disebut Provider Initiated Testing and
Councelling (PITC) atau Tes HIV atas Inisiatif Pemberi Pelayanan
Kesehatan dan Konseling (TIPK).
h. Pemeriksaan BTA
Pemeriksaan BTA dilakukan pada ibu hamil yang dicurigai menderita
tuberkulosis sebagai pencegahan agar infeksi tuberkulosis tidak
mempengaruhi kesehatan janin. Selain pemeriksaaan tersebut diatas,
apabila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya di
fasilitas rujukan.
9. Tatalaksana/ penanganan Kasus
Berdasarkan hasil pemeriksaan ANC di atas dan hasil pemeriksaan
laboratorium, setiap kelainan yang ditemukan pada ibu hamil harus ditangani
sesuai dengan standar dan kewenangan tenaga kesehatan. Kasus-kasus yang tidak
dapat ditangani dirujuk sesuai dengan sistem rujukan.17
 22

Gambar 2.1 Kerangka Konsep Pelayanan ANC

Komprehensif dan Terpadu17

Tabel 2.4 Penanganan dan Tindak Lanjut Kasus17

No Hasil Pemeriksaan Penanganan dan Tindak Lanjut
Kasus
1. Ibu hamil dengan perdarahan Keadaan emergensi, rujuk untuk
antepartum penanganan perdarahan sesuai standar.

2. Ibu hamil dengan demam Tangani demam sesuai standar.

Jika dalam 2 hari masih demam atau
keadaan umum memburuk, segera rujuk

3. Ibu hamil dengan hipertensi Tangani hipertensi sesuai standar.

ringan ( tekanan darah
≥140/90 mmHg) tanpa
proteinuria dan tidak
terdiagnosa sebagai pre-
eklampsi
Periksa ulang dalam 2 hari, jika tekanan
darah meningkat, segera rujuk.
Jika ada gangguan janin, segera rujuk.
Konseling gizi, diet makanan untuk
hipertensi dalam kehamilan.

4. Ibu hamil dengan hipertensi Rujuk untuk penanganan hipertensi berat

berat (diastole ≥ 110 mmHg) sesuai standar.
tanpa proteinuria

5. Ibu hamil dengan pre Keadaan emergensi, rujuk untuk

 23

eklampsia penanganan pre-eklampsia sesuai standar.

6. Ibu hamil BB Kurang atau Rujuk untuk penanganan ibu hamil risiko
Ibu hamil risiko KEK (LiLA KEK sesuai standar.
< 23,5 cm)
7. Ibu hamil BB Lebih Rujuk untuk pemeriksaan lebih lanjut.
8. Ibu hamil dengan status Rujuk untuk mendapatkan suntikan vaksin
imunisasi tetanus kurang TT sesuai status imunisasinya .
dari T5

9. TFU tidak sesuai dengan Rujuk untuk penanganan gangguan

umur kehamilan. pertumbuhan janin.

10 Kelainan letak janin pada Rujuk untuk penanganan kehamilan

. trimester III. dengan kelainan letak janin.

11 Gawat janin Rujuk untuk penanganan gawat janin .

.
12 Ibu hamil dengan anemia Rujuk untuk penanganan anemia sesuai
. standar .
Konseling gizi, diet makanan kaya zat besi
dan protein.

13 Ibu hamil dengan diabetes Rujuk untuk penanganan DM sesuai

. mellitus (DM). standar.
Konseling gizi, diet makanan untuk ibu
hamil DM

14 Ibu hamil dengan Malaria Konseling tidur menggunakan kelambu

. berinsektisida .
Memberikan pengobatan sesuai
kewenangan.
Rujuk untuk penanganan lebih lanjut pada
malaria dengan komplikasi.

15 Ibu hamil dengan Rujuk untuk penanganan TB sesuai

. Tuberkulosis (TB)
standar.
Konseling gizi, diet makanan untuk ibu
hamil TB.
Pemantauan minum obat TB .
Tawarkan Tes HIV.

16 Ibu hamil dengan IMS/ Rujuk untuk penanganan IMS termasuk

. Sifilis Sifilis pada ibu hamil dan suami sesuai
standar.
Tawarkan Tes HIV.
 24

17 Ibu hamil dengan HIV Konseling rencana persalinan .

Rujuk untuk penanganan HIV sesuai
standar.
Konseling gizi, diet makanan untuk ibu
hamil HIV.
Konseling pemberian makan bayi yang
lahir dari ibu dengan HIV.

17 Ibu hamil kemungkinan ada Rujuk untuk pelayanan kesehatan jiwa.

masalah kejiwaan Pantau hasil rujukan balik.
Kerjasama dengan fasilitas rujukan selama
kehamilan.

18 Ibu hamil yang mengalami Rujuk ke rumah sakit yang memiliki

kekerasan dalam rumah fasilitas Pusat Pelayanan Terpadu (PPT)
tangga terhadap korban kekerasan

10. Temu wicara (konseling)

Temu wicara (konseling) dilakukan pada setiap kunjungan antenatal yang
meliputi17:
a. Kesehatan ibu
Setiap ibu hamil dianjurkan untuk memeriksakan kehamilannya secara
rutin ke tenaga kesehatan dan menganjurkan ibu hamil agar beristirahat
yang cukup selama kehamilannya (sekitar 9-10 jam per hari) dan tidak
bekerja berat.
b. Perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS)
Setiap ibu hamil dianjurkan untuk menjaga kebersihan badan selama
kehamilan misalnya mencuci tangan sebelum makan, mandi 2 kali
sehari dengan menggunakan sabun, menggosok gigi setelah sarapan dan
sebelum tidur serta melakukan olahraga ringan.
c. Peran suami/keluarga dalam kehamilan dan perencanaan persalinan
Setiap ibu hamil perlu mendapatkan dukungan dari keluarga terutama
suami dalam kehamilannya. Suami, keluarga atau masyarakat perlu
menyiapkan biaya persalinan, kebutuhan bayi, transportasi rujukan dan
calon donor darah. Hal ini penting apabila terjadi komplikasi
 25

kehamilan, persalinan, dan nifas agar segera dibawa ke fasilitas

kesehatan.
Perencanaan persalinan, termasuk:
1.Siapa yang akan menolong persalinan
2. Dimana akan melahirkan
3. Siapa yang akan membantu dan menemani dalam persalinan
4. Kemungkinan kesiapan donor darah bila timbul permasalahan
5. Metode transportasi bila diperlukan rujukan
6. Dukungan biaya
7. Pentingnya peran suami
d. Tanda bahaya pada kehamilan, persalinan dan nifas serta kesiapan
menghadapi komplikasi
Setiap ibu hamil diperkenalkan mengenal tanda-tanda bahaya baik
selama kehamilan, persalinan, dan nifas misalnya perdarahan pada
hamil muda maupun hamil tua, keluar cairan berbau pada jalan lahir
saat nifas, dsb. Mengenal tanda-tanda bahaya ini penting agar ibu hamil
segera mencari pertolongan ke tenaga kesehtan kesehatan. Tanda-tanda
bahaya yang perlu diwaspadai27:
1. Sakit kepala lebih dari biasa
2. Perdarahan per vaginam
3. Gangguan penglihatan
4. Pembengkakan pada wajah/tangan
5. Nyeri abdomen (epigastrium)
6. Mual dan muntah berlebihan
7. Demam
8. Janin tidak bergerak sebanyak biasanya
e. Asupan gizi seimbang
Selama hamil, ibu dianjurkan untuk mendapatkan asupan makanan
yang cukup dengan pola gizi yang seimbang karena hal ini penting
untuk proses tumbuh kembang janin dan derajat kesehatan ibu.
Misalnya ibu hamil disarankan minum tablet tambah darah secara rutin
 26

untuk mencegah anemia pada kehamilannya. Isi pesan dalam materi

KIE lainnya seperti: mengkonsumsi garam beryodium, mengkonsumsi
makanan padat kalori dan kaya zat besi, dan pemberian makanan
tambahan.
f. Gejala penyakit menular dan tidak menular
Setiap ibu hamil harus tahu mengenai gejala-gejala penyakit menular
dan penyakit tidak menular karena dapat mempengaruhi pada kesehatan
ibu dan janinnya. Selain gejala materi KIE lainnya yaitu : upaya
pencegahan dan kepatuhan minum obat.
g. Penawaran untuk melakukan tes HIV dan Konseling di daerah epidemi
meluas dan terkonsentrasi atau ibu hamil dengan IMS dan TB di daerah
epidemik rendah.
Setiap ibu hamil ditawarkan untuk dilakukan tes HIV dan segera
diberikan informasi mengenai resiko penularan HIV dari ibu ke
janinnya. Apabila ibu hamil tersebut HIV positif maka dilakukan
konseling Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA). Bagi
ibu hamil yang negatif diberikan penjelasan untuk menjaga tetap HIV
negatif diberikan penjelasan untuk menjaga HIV negative selama hamil,
menyusui dan seterusnya.
h. Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dan pemberian ASI ekslusif
Setiap ibu hamil dianjurkan untuk memberikan ASI kepada bayinya
segera setelah bayi lahir karena ASI mengandung zat kekebalan tubuh
yang penting untuk kesehatan bayi. Pemberian ASI dilanjutkan sampai
bayi berusia 6 bulan. Materi KIE inisiasi menyusu dini dan ASI
eksklusif lainnya yaitu : skin to skin contact untuk IMD, kolostrum,
rawat gabung, tidak diberi susu formula, keinginan untuk menyusui,
penjelasan pentingnya ASI, dan perawatan puting susu.
i. KB paska persalinan
Ibu hamil diberikan pengarahan tentang pentingnya ikut KB setelah
persalinan untuk menjarangkan kehamilan dan agar ibu punya waktu
merawat kesehatan diri sendiri, anak, dan keluarga.
 27

j. Imunisasi
Setiap ibu hamil harus mempunyai status imunisasi (T) yang masih
memberikan perlindungan untuk mencegah ibu dan bayi mengalami
tetanus neonatorum. Setiap ibu hamil minimal mempunyai status
imunisasi T2 agar terlindungi terhadap infeksi tetanus.
k. Peningkatan kesehatan intelegensia pada kehamilan (brain booster)
Untuk dapat meningkatkan intelegensia bayi yang akan dilahirkan, ibu
hamil dianjurkan untuk memberikan stimulasi auditori dan pemenuhan
nutrisi pengungkit otak (brain booster) secara bersamaan pada periode
kehamilan. Materi KIE brain booster yaitu : berkomunikasi dengan
janin, musik untuk menstimulasi janin, dan nutrisi gizi seimbang bagi
ibu hamil.
l. Kelas ibu hamil
Isi pesan dalam materi KIE kelas ibu hamil yaitu : setiap ibu hamil
menggunakan buku KIA, bertukar pengalaman diantara ibu hamil
lainnya, dan senam hamil.
m. Informasi kekerasan terhadap perempuan
Isi pesan dalam materi KIE informasi kekerasan terhadap perempuan
yaitu : pengertian kekerasan terhadap perempuan, bentuk-bentuk
kekerasan terhadap perempuan, akibat kekerasan terhadap perempuan,
pencegahan dan penanganan kekerasan terhadap perempuan.
2.2.4 Pedoman klinis pelayanan ANC
Pedoman klinis yang harus diperhatikan dari pelayanan ANC terdiri dari
39 rekomendasi yang terbagi menjadi 5 jenis intervensi sesuai pedoman konsultasi
WHO meliputi intervensi nutrisi selama kehamilan, penilaian kondisi ibu dan
janin, pencegahan penyakit dalam kehamilan, intervensi gejala fisiologis umum,
intervensi sistem kesehatan untuk meningkatkan pemanfaatan dan kualitas dari
ANC. Berikut rekomendasi WHO tahun 2016.28
2.2.4.1 Intervensi nutrisi
1. Intervensi diet
a. Konseling tentang makan sehat dan aktivitas fisik
 28

Konseling mengenai makanan sehat dan tetap beraktivitas selama

kehamilan direkomendasikan bagi wanita hamil untuk menjaga kesehatan dan
mencegah kenaikan berat badan yang berlebih selama kehamilan. Pola makan
yang sehat mengandung energi, protein, vitamin dan mineral yang cukup,
diperoleh melalui konsumsi berbagai makanan, antara lain sayuran hijau dan
oranye, daging, ikan, kacang-kacangan, kacang-kacangan, biji-bijian dan buah-
buahan. Sebagian besar kenaikan berat badan kehamilan normal terjadi setelah
kehamilan 20 minggu. Definisi normal bergantung pada variasi regional, tetapi
harus mempertimbangkan indeks massa tubuh (IMT) sebelum hamil. Indeks
massa tubuh (IMT) dihitung menggunakan rumus : IMT = BB (kg) /TB (m 2).18
Menurut klasifikasi Institute of Medicine yaitu (Institute of Medicine and National
Research Council)29 :
1. Wanita dengan IMT <18,5 kg / m2 pada awal kehamilan harus
meningkatkan berat badan 12,5–18 kg.
2 Wanita dengan IMT 18,5 – 24,9 kg / m2 pada awal kehamilan harus
meningkatkan berat badan 11,5–16 kg.
3. Wanita dengan IMT 25 – 29,9 kg / m2 pada awal kehamilan harus
meningkatkan berat badan 7–11,5 kg.
4. Wanita dengan IMT > 30 kg / m2 pada awal kehamilan harus
meningkatkan berat badan 5–9 kg.
b. Edukasi nutrisi tentang asupan energi dan protein
Edukasi nutrisi mengenai cara meningkatkan asupan energi harian dan
asupan protein direkomendasikan bagi wanita hamil untuk mengurangi
risiko bayi lahir dengan berat lahir rendah pada populasi gizi kurang.
Lingkar lengan atas tengah (LILA) mungkin juga berguna untuk
mengidentifikasi malnutrisi energi protein pada wanita hamil.
c. Suplementasi makanan energi dan protein
Suplementasi asupan energi dan protein harian yang seimbang
direkomendasikan bagi wanita hamil untuk mengurangi risiko bayi lahir
mati dan neonatus kecil untuk usia kehamilan pada populasi gizi kurang.
 29

d. Suplementasi tinggi protein

Suplementasi tinggi protein tidak direkomendasikan bagi wanita hamil
untuk meningkatkan luaran ibu dan perinatal pada populasi gizi kurang.
2. Zat besi dan asam folat
a. Suplementasi zat besi dan asam folat harian
Suplementasi harian dari zat besi elemental 30-60 mg dan asam folat
400цg (0.4 mg) direkomendasikan bagi wanita hamil untuk mencegah
anemia pada ibu dan neural tube defect, sepsis puerperalis, bayi berat lahir
rendah dan persalinan preterm. Pada daerah di mana anemia pada wanita
hamil merupakan masalah kesehatan masyarakat (40% wanita hamil
memiliki hb <11,0 g / dL), dosis zat besi elemental harian 60 mg.
Hemoglobin darah (Hb) untuk mendiagnosa anemia trimester pertama dan
ketiga adalah 11,0 g / dL dan pada trimester kedua adalah 10,5 g / dL. Jika
ibu mengalami anemia zat besi elemental yang diberikan 120 mg hingga
Hb diatas atau sama dengan 11 g / dL, kemudian dilanjutkan dengan dosis
besi antenatal standar harian untuk mencegah kekambuhan anemia.
b. Suplementasi intermiten dari zat besi
Suplementasi intermiten dari zat besi 120 mg dan asam folat 2800 цg (2.8
mg) sekali dalam seminggu direkomendasikan bagi wanita hamil untuk
meningkatkan luaran ibu dan neonatal jika suplementasi zat besi tidak
dapat dikonsumsi karena efek sampingnya atau pada populasi anemia pada
ibu hamil yang prevalensinya kurang dari 20%.
3. Suplementasi kalsium
Pada populasi dengan asupan kalsium yang rendah, suplementasi kalsium
(1.2-2.0 g kalsium oral) direkomendasikan bagi ibu hamil untuk menurunkan
risiko kejadia preeklampsia. Waktu yang disarankan untuk suplementasi kalsium
adalah 1,5-2 g setiap hari dengan dosis dibagi menjadi tiga, sebaiknya diminum
pada waktu makan. Interaksi negatif antara zat besi dan kalsium dapat terjadi,
sebaiknya diberikan terpisah beberapa jam.
 30

4. Suplementasi vitamin A
Suplementasi vitamin A hanya dianjurkan untuk wanita hamil di daerah
dimana kekurangan vitamin A merupakan masalah utama kesehatan masyarakat,
untuk mencegah rabun senja. Kekurangan vitamin A menjadi masalah utama
kesehatan masyarakat jika 5% atau lebih wanita dalam suatu populasi memiliki
riwayat rabun senja pada kehamilan terakhir mereka dalam 3-5 tahun sebelumnya
yang berakhir dengan kelahiran hidup, atau jika 20% atau lebih wanita hamil
memiliki kadar retinol serum di bawah 0,70 μmol / L. Dosis vitamin A yang
disarankan 10.000 IU per hari, atau mingguan hingga 25.000 IU.
5. Suplementasi zink
Suplementasi Zink selama kehamilan hanya direkomendasikan pada
wacana penelitian.
6. Suplementasi berbagai mikronutrisi
Suplementasi berbagai mikronutrisi tidak direkomendasikan bagi wanita
hamil untuk meningkatkan luaran ibu dan perinatal.
7. Suplementasi vitamin B6 (pyridoxine)
Suplementasi vitamin B6 (pyridoxine) tidak direkomendasikan bagi
wanita hamil untuk meningkatkan luaran ibu dan perinatal.
8. Suplementasi vitamin E dan C
Suplementasi vitamin E dan C tidak direkomendasikan bagi wanita hamil
untuk meningkatkan luaran ibu dan perinatal.
9. Suplementasi vitamin D
Suplementasi vitamin D tidak direkomendasikan bagi wanita hamil untuk
meningkatkan luaran ibu dan perinatal.
10. Pembatasan asupan kafein:
Wanita hamil dengan asupan kafein harian yang tinggi (lebih dari 300 mg
per hari), menurunkan asupan kafein harian selama kehamilan direkomendasikan
untuk mengurangi risiko terjadinya keguguran dan bayi berat lahir rendah.
2.2.4.2 Penilaian kondisi ibu dan janin
1. Penilaian kondisi ibu
a. Anemia
 31

Pemeriksaan darah lengkap direkomendasikan sebagai metode dalam

mendiagnosis anemia dalam kehamilan. Pada kondisi dimana pemeriksaan ini
tidak tersedia, pemeriksaan hemoglobin dengan hemoglobinometer
direkomendasikan sebagai metode untuk mendiagnosis anemia dalam kehamilan.
b. Asymptomatic bacteriuria (ASB)
Diagnosis ASB dapat dilakukan kultur urin porsi tengah tengah (the gold
standard), pewarnaan gram dan tes dipstik urin. Jika kultur tidak tersedia,
pewarnaan gram lebih lebih direkomendasikan dibandingkan tes dipstick.
Asymptomatic bacteriuria meningkatkan risiko kelahiran premature. Jika
terdeteksi akan diterapi dengan antibiotik secara aktif.
c. Kekerasan dalam rumah tangga
Pertanyaan klinis tentang kemungkinan kekerasan dalam rumah tangga
harus sangat dipertimbangkan pada kunjungan ANC ketika menilai kondisi yang
mungkin disebabkan atau komplikasi dari kekerasan dalam rumah tangga secara
berurutan untuk meningkatkan diagnosis klinis dan perawatan selanjutnya, di
mana ada kapasitas untuk memberikan respons yang mendukung (termasuk
rujukan yang sesuai) dan persyaratan minimum WHO dipenuhi.
d. Diabetes mellitus gestasional
Hiperglikemia yang terdeteksi awal pada saat usia kehamilan berapapun
harus dikategorikan sebagai diabetes mellitus gestasional atau diabetes mellitus
dalam kehamilan, sesuai kriteria WHO. Diabetes mellitus gestasional atau
diabetes mellitus dalam kehamilan meningkatkan risiko makrosomia,
preeklamsia / hipertensi dalam kehamilan, dan distosia bahu. Waktu untuk
mendiagnosa DM gestasional antara usia kehamilan 24 - 28 minggu. Glikosuria
pada tes dipstik (2+ atau lebih pada satu kali pemeriksaan, atau 1+ pada dua kali
atau lebih pemeriksaan) dapat menunjukkan DM gestasional. Dianjurkan untuk
pemeriksaan oral glucose tolerance test (OGTT). Diagnosa DM gestasional
ditegakkan jika didapatkan minimal salah satu berikut :
1. Glukosa plasma puasa ≥7.0 mmol / L (126 mg / dL).
2. Glukosa plasma 2 jam setelah diberikan glukosa oral 75 g (OGTT)
≥11.1 mmol / L (200 mg / dL).
 32

3. Glukosa plasma sewaktu ≥11.1 mmol / L (200 mg / dL) dengan

adanya gejala diabetes.
e. Penggunaan tembakau
Tenaga medis profesional harus menanyakan kepada seluruh wanita hamil
mengenai riwayat penggunaan tembakau (dahulu atau sekarang) dan paparan
terhadap rokok di setiap kunjungan antenatal.
f. Penggunaan alkohol dan narkoba
Tenaga medis profesional harus menanyakan seluruh wanita hamil
mengenai penggunaan alkohol dan zat narkotik lainnya (dahulu dan sekarang) di
setiap kunjungan antenatal.
g. Human immunodeficiency virus (HIV) dan sifilis
Pada kondisi dengan prevalensi yang tinggi, tenaga medis harus
melakukan pemeriksaan awal dan konseling untuk HIV sebagai pemeriksaan rutin
pada seluruh wanita hamil di pelayanan antenatal manapun. Pada kondisi dengan
prevalensi rendah, Provider-initiated Testing Counseling (PITC) dilakukan
sebagai upaya untuk mencegah transmisi HIV dari ibu ke bayi dan melakukan tes
HIV bersamaan dengan pemeriksaan syphilis, virus atau pemeriksaan lainnya
yang sesuai dengan kondisi.
h. Tuberkulosis (TB)
Pada kondisi dimana prevalensi TB dalam populasi umum 100/100.000
atau lebih, skrining untuk TB aktif harus dilakukan pada wanita hamil sebagai
bagian dari pelayanan ANC. TB meningkatkan risiko kelahiran prematur,
kematian perinatal, dan komplikasi kehamilan lainnya. Terapi TB lebih awal
memberikan prognosis ibu dan bayi yang lebih baik.
2. Penilaian kondisi janin
a. Menghitung gerak janin harian
Penghitungan gerak janin harian seperti dengan “count-to-ten” kick
charts, direkomendasikan pada konteksi penelitian.
b. Pengukuran tinggi fundus uteri
 33

Mengganti palpasi abdomen dengan pengukuran tinggi fundus uteri untuk

penilaian pertumbuhan janin tidak direkomendasikan dalam meningkatkan luaran
perinatal.
c. Kardiotokografi ANC
Pemeriksaan kardiotokografi ANC rutin tidak direkomendasikan pada
wanita hamil untuk meningkatkan luaran ibu dan perinatal.
d. Pemeriksaan ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan USG sebelum usia kehamilan 24 minggu (pemeriksaan awal
USG) direkomendasikan bagi wanita hamil untuk memperkirakan usia kehamilan,
mendeteksi kelainan janin dan kehamilan multifetal, mengurangi tindakan induksi
persalinan pada kehamilan post term dan meningkatkan pengalaman ibu hamil.
Jika belum melakukan USG sebelum usia kehamilan 24 minggu, USG tetap
dilakukan untuk untuk mengidentifikasi jumlah janin, presentasi, dan lokasi
plasenta.
e. Pemeriksaan ultrasonografi doppler pembuluh darah janin
Pemeriksaan ultrasonografi doppler rutin tidak direkomendasikan bagi
wanita hamil untuk meningkatkan luaran ibu dan perinatal. Utrasonografi doppler
berfungsi mengevaluasi arteri umbilikalis (dan arteri janin lainnya) untuk menilai
kesejahteraan janin pada trimester tiga kehamilan. Digunakan pada kehamilan
risiko tinggi untuk mengidentifikasi gangguan janin dan dengan demikian
mengurangi kematian perinatal.
2.2.4.3 Pencegahan penyakit dalam kehamilan
1. Antibiotik untuk bakteriuria tanpa gejala
Pemberian antibiotik selama 7 hari direkomendasikan bagi seluruh wanita
hamil dengan bakteriuria tanpa gejala untuk mencegah bakteriuria persisten,
kelahiran preterm dan bayi berat lahir rendah.
2. Profilaksis antibiotik untuk pencegahan infeksi saluran berulang
Profilaksis antibiotik hanya direkomendasikan untuk mencegah infeksi
saluran kemih berulang pada wanita hamil dalam konteks penelitian.
 34

3. Pemberian anti-D immunoglobulin antenatal

Profilaksis anti-D immunoglobulin antenatal pada wanita hamil dengan
non sensitized Rh-negatif pada usia kehamilan 28 dan 34 minggu untuk mencegah
RhD alloimunisasi hanya direkomendasikan pada konteks penelitian.
4. Pemberian pencegahan anthelmintik
Pada daerah endemis, pemberian pencegahan anthelmintik
direkomendasikan bagi wanita hamil setelah trimester 1 sebagai bagian dari
program pemberantasan infeksi cacing. Preventif anthelmintik menggunakan
dosis tunggal albendazole 400 mg atau mebendazole 500 mg direkomendasikan
sebagai intervensi kesehatan masyarakat untuk wanita hamil, setelah trimester
pertama jika tinggal di daerah endemis :
a. Prevalensi dasar infeksi cacing tambang dan / atau T. trichiura adalah
20% atau lebih.
b. Anemia merupakan masalah utama kesehatan masyarakat dengan
prevalensi 40% atau lebih pada ibu hamil.
5. Vaksin TT
Vaksin TT direkomendasikan bagi seluruh wanita hamil, hal ini tergantung
dari pemaparan vaksin tetanus sebelumnya, untuk mencegah kematian bayi akibat
tetanus.
Jika seorang wanita hamil belum pernah divaksinasi, atau jika status
imunisasinya tidak diketahui, dia harus menerima dua dosis vaksin TT, jarak
minimal satu bulan dengan dosis kedua atau diberikan setidaknya dua minggu
sebelum persalinan. Dua dosis melindungi terhadap infeksi tetanus selama 1-3
tahun pada kebanyakan orang. Dosis ketiga direkomendasikan enam bulan setelah
dosis kedua, yang memperpanjang perlindungan hingga setidaknya lima tahun.
Wanita yang pertama kali divaksinasi terhadap tetanus saat kehamilan
harus diberikan hingga status TT3. Dua dosis lanjutan diberikan dalam dua tahun
berikutnya atau selama dua kehamilan berikutnya.
Jika seorang wanita dengan status TT1-TT4, dia harus menerima satu
dosis vaksin TT selama setiap kehamilan berikutnya dengan total lima dosis (lima
dosis melindungi selama masa subur).
 35

6. Pencegahan malaria: terapi pencegahan intermiten pada kehamilan

Pada daerah endemis malaria di Afrika, terapi pencegahan intermiten
dengan sulfadoxine-pyrimethamine direkomendasikan bagi seluruh wanita hamil.
Penggunaan obat ini dapat dimulai pada saat trimester dua dan diberikan lebih
kurang selama 1 bulan dan minimal mendapatkan 3 dosis.
7. Profilaksis sebelum terpapar untuk pencegahan HIV
Profilaksis sebelum terpapar yang mengandung tenofovir disoproxil
fumarate (TDF) dapat diberikan sebagai pencegahan tambahan bagi wanita hamil
yang memiliki risiko besar terhadap infeksi HIV.
2.2.4.4 Intervensi gejala fisiologis umum
1. Mual dan muntah
Jahe, chamomile, vitamin B6 dan atau akupuntur direkomendasikan untuk
mengurangi keluhan mual dan muntah pada awal kehamilan.
2. Nyeri ulu hati (Heartburn)
Saran untuk perubahan diet dan gaya hidup direkomendasikan untuk
mencegah keluhan nyeri ulu hati selama kehamilan. Obat Antasida dapat
ditawarkan pada wanita dengan gejala berat yang tidak berkurang setelah
modifikasi gaya hidup.
3. Kram kaki
Magnesium, kalsium atau terapi non farmakologis dapat diberikan untuk
mengurangi keluhan kram kaki pada kehamilan. Terapi non farmakologis, seperti
peregangan otot, relaksasi, heat therapy, dorsofleksi kaki dan pijat.
4. Nyeri panggul dan punggung
Aktivitas reguler selama kehamilan direkomendasikan untuk mencegah
nyeri punggung dan panggul. Ada beberapa pilihan terapi yang ditawarkan antara
lain fisioterapi, sabuk khusus untuk nyeri punggung dan akupuntur.
5. Konstipasi
Suplementasi serat dapat dikonsumsi untuk meredakan keluhan konstipasi
dalam kehamilan jika dengan modifikasi diet gagal mengurangi gejala.
 36

6. Varises Vena dan Edema

Terapi non farmakologis seperti stocking kompresi, mengangkat kaki dan
berendam dalam air dapat digunakan untuk tatalaksana varises vena dan edema
dalam kehamilan.
2.2.4.5 Intervensi sistem kesehatan untuk meningkatkan pemanfaatan dan kualitas
dari ANC
1. Buku catatan khusus wanita hamil
Setiap wanita hamil direkomendasikan untuk membawa buku catatan
khusus selama kehamilan untuk meningkatkan keteraturan, kualitas dari
pelayanan dan pengalaman kehamilannya.
2. Bidan desa
Bidan desa atau dikenal sebagai bidan dalam grup kecil yang mendorong
wanita hamil agar melakukan pemeriksaan ANC, intrapartum dan postnatal
direkomendasikan bagi seluruh ibu hamil pada tempat di mana program bidan
fungsional berjalan baik .
3. Kelompok pelayanan ANC
Kelompok pelayanan ANC memberikan pelayanan profesional sebagai
alternatif pelayanan individual ANC bagi ibu hamil pada konteks penelitian.
4. Intervensi berbasis komunitas untuk meningkatkan komunikasi dan
dukungan
a. Pelaksanaan mobilisasi masyarakat melalui pembelajaran siklus
partisipatif dan aksi yang difasilitasi dengan kelompok perempuan
direkomendasikan untuk meningkatkan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir, terutama di daerah pedesaan dengan akses layanan kesehatan
yang susah. Kelompok wanita partisipatif mewakili kesempatan bagi
wanita untuk mendiskusikan kebutuhan mereka selama kehamilan,
termasuk hambatan untuk menjangkau perawatan, dan untuk
meningkatkan dukungan bagi wanita hamil.
b. Intervensi yang mencakup mobilisasi rumah tangga dan masyarakat
serta ANC kunjungan rumah direkomendasikan untuk meningkatkan
 37

pemanfaatan perawatan antenatal dan outcomes kesehatan perinatal,

terutama di pedesaan dengan akses ke layanan kesehatan yang susah.
4. Pengalihan tugas dalam pelayanan ANC
a. Pengalihan tugas untuk promosi kesehatan terkait kesehatan ibu dan
bayi baru lahir ke berbagai kader, termasuk petugas kesehatan awam,
perawat tambahan, perawat, bidan dan dokter direkomendasikan.
b. Pengalihan tugas rekomendasi suplementasi nutrisi dan terapi
pencegahan intermiten dalam kehamilan untuk pencegahan malaria ke
berbagai kader, termasuk perawat tambahan, perawat, bidan dan
dokter direkomendasikan.
5. Perekrutan dan penempatan staf di pedesaan dan daerah terpencil
Pembuat kebijakan harus mempertimbangkan dukungan pendidikan,
peraturan, keuangan, dan intervensi dukungan pribadi dan profesional untuk
merekrut dan menempatkan pekerja kesehatan yang berkualitas di pedesaan dan
daerah terpencil.
6. Jadwal pelayanan kontak ANC
Pelayanan ANC dengan mininum 8 kali kontak direkomendasikan untuk
mengurangi mortalitas perinatal dan meningkatkan pelayanan ibu. Trimester
pertama minimal 1X (satu kali) saat usia kandungan menginjak minggu ke-12,
lalu 2x (dua kali) pada trimester kedua tepatnya pada minggu ke-20 dan minggu
ke-26, lalu 5x (lima kali) pada trimester ketiga yaitu pada minggu ke-30, 34, 36,
38, dan 40. Yang terakhir dianjurkan memeriksakan diri 1X (satu kali) lagi pada
minggu ke 41 apabila hingga waktu tersebut belum melahirkan.
Rekomendasi WHO tahun 2020 mengenai hipertensi selama kehamilan30:
1. Wanita dengan hipertensi non-berat selama kehamilan harus ditawarkan
pengobatan obat antihipertensi dalam konteks tindak lanjut perawatan
antenatal yang berkualitas baik. (Rekomendasi khusus konteks).
2. Alfa-agonis oral (metildopa) dan beta-blocker harus dianggap sebagai
pilihan pengobatan yang efektif untuk hipertensi non-berat selama
kehamilan. Beta-blocker dapat mengurangi risiko wanita mengembangkan
hipertensi berat dibandingkan dengan metildopa. Meskipun penggunaan
 38

obat antihipertensi untuk pengobatan hipertensi non-berat dalam

kehamilan dapat memberikan manfaat kesehatan, wanita hamil yang
mengkonsumsi obat ini memerlukan pemantauan dan peninjauan pasien
rawat jalan secara teratur oleh penyedia layanan ante-natal.
3. Metildopa memiliki masalah keamanan paling sedikit, terdaftar untuk
digunakan sebagai agen antihipertensi selama kehamilan dalam WHO
Model List of Essential Medicines, dan tersedia secara luas di banyak
negara.
4. Penelitian beta-blocker oral yang berbeda (termasuk acebutolol, atenolol,
labetalol, mepindolol, metoprolol, oxprenolol, pindolol dan propranolol)
pada dosis yang berbeda. Oleh karena itu tidak mungkin untuk
menentukan opsi beta-blocker yang optimal atau regimen dosis untuk
indikasi ini.