Laporan Kasus

Penanganan Asites pada pasien

Hepatoma

Oleh :
Cicik Tri Juliani 132011101039

Pembimbing:
dr. Arief Suseno, Sp. PD.

Fakultas Kedokteran Universitas Jember

SMF Ilmu Penyakit Dalam
RSD dr. Soebandi Jember
2017
1
Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Mangli, Jember
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Suku : Madura
Agama : Islam
Status Pelayanan : BPJS PBI
No. RM : 165432
Tanggal MRS : 17 Juli 2017
Tanggal Px : 21 Juli 2017
Tanggal KRS : 21 Juli 2017
2
Anamnesis (17 Juli 2017)
Keluhan Utama Nyeri: perut
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut dan perut yang makin
membesar. Pasien merasakan nyeri perut sejak 1,5 bulan yang lalu yang
memberat sejak seminggu terakhir. Pasien menyatakan bahwa pada awalnya
perutnya tidak besar, namun ketika ditekan terasa keras dan nyeri. Nyeri terasa
di seluruh perut dan memberat jika ditekan. Pasien sering merasa tidak bisa
makan karena mual serta rasanya seperti sudah penuh walaupun baru makan
beberapa sendok, pasien mengatakan tidak mampu lagi bekerja karena sering
sakit perut yang pada akhirnya memberat dalam seminggu terakhir ditambah
perutnya yang membesar sehingga akhirnya datang ke IGD. Istri pasien juga
menyatakan pasien terlihat kuning dalam beberapa hari terakhir. Pasien tidak
pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien sedikit demam ketika
datang. Pasien dapat BAK dan BAB dengan baik. Pasien mengaku fesesnya agak
cair, warna coklat kekuningan pada saat awal datang serta kencingnya keruh
warna
3
kuning.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah memiliki riwayat kuning, perut
membesar sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga
Disangkal
Riwayat Pengobatan
Disangkal

4
Anamnesis
Riwayat Gizi
Sehari pasien makan 2-3 kali. Rata-rata menu setiap
harinya adalah nasi, tempe, tahu, sayur, umbi-umbian,
terkadang ikan dan ayam.
BB : 60 kg
TB : 155 cm
BMI = Berat Badan (kg) = 60
Tinggi Badan(m)2 (1,55)2
BMI = 24,97 (baik)
Kesan : Riwayat gizi baik

5
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis, GCS 4-5-6
Vital Sign : TD : 100/60 mmHg
Nadi : 100x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5oC
Pernapasan : sesak (-), batuk (-), pilek (-),
Kulit : turgor kulit normal, sianosis (-),
ikterik (+), nyeri perut (+), perut distended (+)

6
 Kelenjar limfe : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Otot : edema (-), atrofi (+)
Tulang : deformitas (-)
Status gizi : BB : 60 kg
TB : 155 cm
BMI : 24, 97

Kesan : Terdapat tanda gangguan sistem gastrointestinal

7
 Pemeriksaan Fisik Khusus
Kepala
Bentuk : simetris
Rambut : hitam, lurus
Mata : konjungtiva anemis : -/-
sklera ikterus : +/+
edema palpebra : -/-
refleks cahaya : +/+
Hidung : sekret (-), bau (-), pernapasan cuping hidung (-)
Telinga : sekret (-), bau (-), perdarahan (-)
Mulut : sianosis (-), bau (-), plak berwana putih di lidah (-)

8
Leher
KGB : tidak ada pembesaran
Tiroid : tidak membesar
JVP : tidak meningkat

9
Thorax
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : redup di ICS IV PSL D s/d ICS V MCL S
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)

10
 Pulmo

11
12
Abdomen
Inspeksi : flat, distended
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : soepel, hepar palpasi keras, nyeri tekan (+),
nyeri ketok ginjal (-), lien dbn
Perkusi : shifting dullness (+), undulasi (+)
Ekstremitas
Superior : akral hangat +/+, edema-/-,
Inferior : akral hangat +/+, edema -/-

13
Pemeriksaan Penunjang
Lab 17 Juli 2017 (H1MRS)

Kesan : Leukositosis, peningkatan LFT, dan hiponatremia

14
 Pemeriksaan Penunjang
Foto Toraks (17 Juli 2017)
CTR <50%

Sudut costofrenikus kanan

dan kiri tajam

Kesan: Cor dan Pulmo

dalam batas normal

15
 Pemeriksaan
Penunjang
BOF (17 Juli 2017)
Tidak dapat terlihat organ
organ abdomen, psoas, batas
bawah hepar

Kesan: Asites

16
Pemeriksaan Penunjang

Serologi Imunologi (Lab : 18 Juli 2017)

Hbs Ag kualitatif (+)
Anti HCV kualitatif (-)

USG Abdomen (Lab: 19 Juli 2017)

Interpretasi:
Hepar membesar
Batu gallblader
Kesan: suspect hepatoma dengan asites dan kolelitiasis

17
Pemeriksaan Penunjang

Serum elektrolit (Lab: 20 Juli 2017)

18
Resume
Anamnesis:
Pasien datang ke IGD pada 17 Juli 2017 dengan keluhan
nyeri perut dan perut yang makin membesar. Pasien
merasakan nyeri perut sejak 1,5 bulan yang lalu yang
memberat sejak seminggu terakhir. Nyeri terasa di seluruh
perut dan memberat jika ditekan. Pasien mual dan perut
terasa penuh. Pasien terlihat kuning dalam beberapa hari
terakhir. Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini
sebelumnya. Pasien sedikit demam ketika datang. Pasien
mengaku fesesnya agak cair, warna coklat kekuningan pada
saat awal datang serta kencingnya keruh warna kuning.

19
Resume
Pemeriksaan Fisik:
Pada pemeriksaan fisik umum, didapatkan keadaan umum
pasien cukup, kesadaran compos mentis, nyeri perut dan
perut distended dan adanya tanda-tanda gangguan
gastrointestinal. Pemeriksaan fisik khusus menunjukkan
adanya kelainan abdomen, yaitu: asites dengan tes undulasi
dan shifting dullness positif, pada perabaan hepar terasa
keras, dan pada palpasi terdapat nyeri tekan. Pasien juga
ditemukan ikterus pada sklera dan jaundice pada kulit.

20
Resume
Pemeriksaan Penunjang:
Darah Lengkap : leukositosis
Faal Hati : Peningkatan LFT
Serum Elektrolit : Hiponatremi
Thorax Foto : Cor dan Pulmo dalam batas normal
BOF : Asites
USG Abdomen : Suspect hepatoma dg asites dan kolelitiasis

21
Diagnosis
Diagnosis
Hepatomegali suspect hepatoma + Acites + Kolelitiasis +
Hepatitis B

Diagnosis Banding
Sirosis hepatis

22
Planning Monitoring
Vital Sign
Foto toraks PA dan lateral
Pemeriksaan darah lengkap

23
Planning Terapi
O2 nasal 3 lpm Inj. Ondansentron 3x1
Inf. PZ 7 tpm P.o Sucralfat 3x1CI
Inf NaCl 3% 7 tpm P.o Amroxol 3x1
Inj. Ceftriaxone 2x1 P.o Lanzoprazole 2x1
Inj. Ranitidin 2x1 P.o Spironolacton 2x1
Inj. Furosemid 2x1 Pungsi asites
Inj. Antrain 3x1

24
Planning Edukasi
Istirahat yang cukup
Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien
kepada keluarga (penyebab, perjalanan penyakit,
perawatan, prognosis, komplikasi serta usaha
pencegahan komplikasi)
Menjaga kondisi lingkungan sekitar pasien agar
mendukung penyembuhan pasien

25
 Pembahasan

26
27
28
 Pembahasan

ASITES

29
ASITES
Komplikasi yang paling umum pada gagal hati kronis adalah
asites.
Pasien dengan asites berisiko tinggi mengalami komplikasi
seperti peritonitis bakteri spontan, hiponatremia dan
kerusakan ginjal progresif.
Pengelolaan asites yang cukup dan komplikasinya
memperbaiki dan meningkatkan kelangsungan hidup.

30
Definisi
Asites didefinisikan sebagai akumulasi lebih dari 25 ml cairan di
rongga peritoneum.
Perkembangan asites ada pada 75% kasus karena sirosis yang
mendasari
Etiologi yang kurang umum lainnya seperti keganasan, gagal
jantung kongestif, sindrom Budd Chiari, tuberkulosis dan
pankreatitis
Kelangsungan hidup sirosis terutama tergantung pada tingkat
hipertensi portal, tingkat ketidakcukupan hati dan tingkat
disfungsi peredaran darah.

31
32
Etiologi
Penyebab asites:
Kelainan di hati :
Sirosis, terutama yang disebabkan oleh alkoholisme
Hepatitis alkoholik tanpa sirosis
Hepatitis menahun
Penyumbatan vena hepatik
Kelainan diluar hati :
Gagal jantung
Gagal ginjal, terutama sindroma nefrotik
Perikarditis konstriktiva
Karsinomatosis, dimana kanker menyebar ke rongga perut
33
Berkurangnya aktivitas tiroid
Patofisiologi

34
Diagnosis
Pemeriksaan fisik shifting dullness (sensitivitas 83% dan
spesifisitas 56%) dan minimal harus terdapat 150ml cairan
asites
Derajat Asites secara semikuantitatif sebagai berikut :
1: bila terdeteksi dengan pemeriksaan fisik yang sangat teliti.
2: mudah diketahui dengan pemeriksaan fisik biasa tetapi
dalam jumlah cairan yang minimal.
3: dapat dilihat tanpa pemeriksaan fisik khusus akan tetapi
permukaan abdomen tidak tegang.
4: asites permagna.

35
Diagnosis
Kecurigaan asites klinis harus dikonfirmasi dengan
ultrasound perut.
Evaluasi awal pasien dengan asites harus mencakup
riwayat medis, pemeriksaan fisik, dan penilaian
laboratorium termasuk elektrolit dan biokimia ginjal dan
hati. Berdasarkan temuan ini penyebab asites yang
mendasari seringkali terlihat jelas.
Analisis cairan asites harus dilakukan dengan maksud
untuk menyingkirkan penyebab lain pembentukan asites
selain sirosis dan meningkirkan komplikasi seperti SBP.

36
Diagnosis
Diagnostik paracentesis: albumin cairan asites atau
protein, jumlah neutrofil, kultur cairan asites, dan amilase
cairan asites.
Sitologi cairan asites apabila curiga keganasan.
USG abdomen: pankreas, hati, dan kelenjar getah bening
serta adanya splenomegali yang mungkin menandakan
hipertensi portal.
Tes darah: pengukuran urea dan elektrolit, tes fungsi hati,
waktu protrombin, dan hitung darah lengkap.

37
Shifting dullness

38
Differential Diagnosis

39
Analisis cairan asites
Jika SAAG adalah 1,1 g / dl merupaka asites karena
hipertensi portal, dengan akurasi 97% [Gines et al. 2010].

40
Analisis cairan asites
Jumlah sel neutrofil asites 250 (0,25 109 / l) adalah
diagnostik SBP
Konsentrasi albumin ascitic <15 g / l pada pasien tanpa
episode SBP sebelumnya dikaitkan dengan peningkatan
risiko pengembangan SBP dan pasien ini harus menerima
antibiotik profilaksis untuk mengurangi risiko episode SBP

41
 Jika asites yang terkait dengan keganasan dicurigai, hasil
analisis sitologis positif pada pasien karsinomatosis
peritoneal, namun tidak pada orang dengan metastasis hati
atau hepatoma [Runyon et al. 1988].

42
Tatalaksana
Grade Definition Treatment
Mild ascites, only detectable No treatment
1
by ultrasound
Moderate ascites evident by Restriction of sodium
2 moderate symmetrical intake and diuretics
distention of the abdomen
Large ascites with marked Large volume paracentesis
abdominal distension followed by restriction of
3
sodium intake and diuretics

43 (unless refractory ascites)

Batasan Garam Diet
Tujuan: menciptakan keseimbangan natrium
negatif dan karenanya meningkatkan mobilisasi
retensi cairan.
Pembatasan asupan natrium harian sampai 80-
120 mmol (sesuai dengan 4,6-6,9 gram garam/
hari)
Cara: tidak menambahkan garam meja dan
menghindari bahan makanan cepat saji .

44
Pembatasan Asupan Cairan
Pembatasan cairan tidak diperlukan kecuali
natrium serum kurang dari 125 mmol / L.
Pasien hypervolemic hyponatremia dianjurkan
dilakukan pembatasan cairan.
Pada hiponatremia hipovolemik jika
hiponatremia simtomatik, koreksi lambat
diindikasikan.
Asupan cairan dibatasi pada <1 l / hari[Gines
dkk. 2008]
45
Diuretik
Pemberian peningkatan dosis spironolakton.
Jika respon terhadap 200 mg spironolakton
tidak mencukupi dalam 2 minggu pertama,
furosemid ditambahkan pada dosis awal 20-40
mg / hari.
Dosis spironolakton dapat ditingkatkan secara
bertahap sampai maksimum 400 mg / hari, dan
dosis furosemid dapat ditingkatkan hingga
maksimum 160 mg / hari.

46
Diuretik
Pemberian secara simultan antagonis
aldosteron dan diuretik loop dari awal
pengobatan, dan dosis kedua diuretik dapat
ditingkatkan jika tidak ada respons yang
tercapai.
Terapi kombinasi awal adalah 100 mg
spironolakton dan 40 mg furosemid per hari, di
pagi hari. Jika dosis ini tidak mencukupi,
peningkatan bertahap, dengan rasio
spironolakton: furosemid konstan.
47
 Dosis diuretik harus disesuaikan dengan penurunan berat
badan harian tidak lebih dari 500 g/ hari pada pasien tanpa
edema perifer dan 1 kg / hari pada pasien dengan edema
perifer
Setelah mobilisasi asites, dosis diuretik yang paling efektif
harus diupayakan untuk mengurangi risiko komplikasi
akibat diuretik dan untuk meminimalkan efek samping.

48
 Ascites that cannot be mobilized or the early
Diuretic-
recurrence of which cannot be prevented because of
resistant
lack of response to sodium restriction and diuretic
ascites
treatment.
Ascites that cannot be mobilized or the early recurrence of
Diuretic-
which cannot be prevented because of the development of
intractable
diuretic-induced complications that preclude the use of an
ascites
effective diuretic dosage.

49
 Fundamentals
1. Treatment Patients must be on intensive diuretic therapy (spironolactone 400
duration mg/day and furosemide 160 mg/day) for at least 1 week and on a
sodium-restricted diet of <90 mmol/day.
2. Lack of Mean weight loss of <0.8 kg over 4 days and urinary sodium output
response less than the sodium intake.
3. Early ascites Reappearance of grade 2 or grade 3 ascites within 4 weeks of initial
recurrence mobilization.
4. Diuretic- Diuretic-induced hepatic encephalopathy: the development of
induced encephalopathy in the absence of any other precipitating factor
complications Diuretic-induced renal impairment: increase in serum creatinine by
>100% to a value of >2 mg/dl (177 mol/l) in patients with ascites
responding to treatment
Diuretic-induced hyponatremia: decrease of serum sodium by >10
mmol/l to a serum sodium level of <125 mmol/l
Diuretic-induced hypo- or hyperkalemia: change in serum potassium

50
to <3 mmol/l or >6 mmol/l despite appropriate measures
Terapi Parasintesis
Pada pasien dengan asites kelas 3 atau asites refrakter, LVP
dengan cepat menghilangkan asites yang tegang dan
merupakan pengobatan pilihan.
LVP adalah prosedur yang berisiko rendah dan komplikasi
lokal seperti perdarahan (walaupun koagulopati sering
terlihat) atau perforasi usus jarang
Komplikasi yang lebih serius, seperti perforasi usus atau
pendarahan ke rongga perut, terjadi pada kurang dari 1
dari 1000 paracenteses.
LVP harus dihindari apabila terdapat koagulasi
intravaskular diseminata atau tanda hiperfibrinolisis.

51
Terapi Parasintesis
LVP> 5l harus diikuti dengan pemberian albumin intravena
untuk mengurangi risiko terjadinya disfungsi peredaran
darah pasca parasintesis (Postparacentesis Circulatory
Dysfunction/ PPCD) karena penurunan volume darah
arteri secara cepat
PPCD dapat menyebabkan munculnya kembali asites
secara cepat, gagal ginjal, dan HRS, hiponatremia dilatasi
dan meningkatkan risiko kematian
Infus albumin 20% dengan dosis 8 g/ l asites yang dibuang.

52
Terapi Parasintesis
Parasintesis tidak mengatasi penyebab asites (reabsorbsi
natrium dan air ginjal) dan asites akan kembali terjadi pada
93% pasien jika pengobatan dengan diuretik tidak
dilakukan kembali [Fernandez-Esparrach dkk. 1997].

53
Prosedur Terapi Parasintesis
Posisi pasien dan Lokasi parasintesis

54
 Jarum 21 atau 22 gauge dapat digunakan untuk
paracentesis diagnostik,
Jarum15 atau 16 gauge dua lubang dapat digunakan untuk
terapi paracentesis yang melibatkan pemindahan lebih dari
5 L asites untuk menghilangkan gejala sakit perut, rasa
kenyang awal, dan / atau dyspnea.

55
 Situs harus dibersihkan dengan larutan yodium atau
klorheksidin dan kulitnya harus diberi anestesi dengan
larutan lidokain 1% menggunakan jarum ukuran 25 atau
27.
Sarung tangan steril harus dipakai untuk menghindari
kontaminasi sampel. Setelah 3 sampai 5 mL lidokain
digunakan untuk menganestesi saluran jaringan lunak
dengan menggunakan teknik Z-track
Kulit tidak dilepaskan sampai jarum memasuki rongga
peritoneum ditandai oleh aspirasi cairan asites. Jarum
paracentesis dimasukkan sepanjang jalur yang sama
dengan teknik Z-track.
56
 Setelah masuk ke peritoneum, sudut dan kedalaman jarum
paracentesis harus distabilkan. Pengisapan yang diterapkan
harus berselang-seling daripada terus menerus untuk
menghindari tertariknya omentum atau usus ke ujung
jarum dan menghalangi aliran.
Jika aliran cairan berhenti, pasien dapat dengan perlahan
melakukan reposisi dalam usaha untuk memindah lebih
banyak cairan di dekat ujung jarum.

57
Teknik Z track

58
Asites Refrakter
Asites refrakter adalah asites yang tidak dapat dimobilisasi
atau kambuh awal yang (yaitu setelah LVP) tidak dapat
dicegah secara memuaskan dengan terapi medis
Pasien ini terutama dirawat dengan LVP berulang. Setelah
asites menjadi refrakter terhadap diuretic

Asites rekuren didefinisikan sebagai sering masuk ke

rumah sakit (lebih dari tiga kali penerimaan per tahun)
karena reakumulasi asites

59
 Diagnosis
Recurrent ascites:
frequent admission due
to ascites reaccumulation
(more than three per
year)
Therapy refractory
ascites: no response to
dietary restriction and
diuretic
60treatment
Treatment
Oral clonidine 0.075 mg once to twice daily in alcoholic
cirrhosis with systolic blood pressure 135 mm Hg 20 g
albumin/week in addition to sodium restriction and diuretic
treatment
Oral midodrine 7.5 mg three times daily 20 g albumin/week in
addition to sodium restriction and diuretic treatment
Intravenous terlipressin 2 mg daily 20 g albumin /week in
addition to sodium restriction and diuretic treatment
Large-volume paracentesis in nonresponders to clonidine or
midodrine
TIPS in nonresponders to clonidine or midodrine
Large-volume paracentesis together with the administration of 8
g albumin/l ascitic fluid removed
TIPS in nonresponders to large-volume paracentesis
Tatalaksana Asites Refrakter
Data yang muncul menunjukkan bahwa penggunaan beta-
blocker nonselektif (pencegahan perdarahan varises
esofagus) pada pasien sirosis dengan asites refrakter
dikaitkan dengan hasil yang buruk
Penggunaan inhibitor enzim pengubah angiotensin dan
penghambat reseptor angiotensin seharusnya dihindari
pada pasien dengan sirosis, karena kekhawatiran gagal
ginjal dan meningkatkan angka kematian bagi mereka yang
mengalami hipotensi.
Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAIDS), termasuk aspirin,
juga harus dihindari karena risiko penurunan ekskresi
natrium urin dan gagal ginjal (azotemia).
61
TIPS (Transjugular intrahepatic
portosystemic shunt)
Dalam kasus asites berulang dan kebutuhan LVP yang
sering (> 3/ bulan), pemasangan TIPS harus
dipertimbangkan.
TIPS berfungsi sebagai anastomosis portocaval side-to-side
antara sisi vena porta tekanan tinggi dan sisi vena hepatica
tekanan rendah, dan secara efektif mendekompresi sistem
portal.
Penurunan hipertensi portal menyebabkan penurunan
aktivasi RAAS sekunder, yang menyebabkan ekskresi
natrium meningkat

62
TIPS

63
TIPS
Dibandingkan dengan LVP berulang, TIPS dianggap sebagai
pilihan pengobatan yang lebih efektif untuk mengendalikan
Tiga meta-analisis semuanya gagal menunjukkan
perbedaan dalam kelangsungan hidup antara kelompok
TIPS dan LVP
TIPS tidak dapat diterapkan pada beberapa pasien dengan
penyakit hati lanjut (Child-Pugh class C), gagal jantung
kongestif, dan / atau hipertensi pulmonal berat karena
peningkatan risiko kematian, atau pada pasien dengan
trombosis portal atau anatomi yang tidak memadai dari
pembuluh darah portal dan hati.

64
TIPS
Mengingat penggunaan TIPS tidak terkait dengan
peningkatan kelangsungan hidup, serial paracentesis
dengan albumin intravena untuk penggantian volume
dianggap sebagai pengobatan pilihan untuk asites refrakter
pada sirosis.
TIPS dapat dipertimbangkan pada pasien dengan asites
refrakter dengan> 3 LVPs / bulan, namun penilaian risiko
yang tepat sebelum TIPS sangat penting.

65
Prognosis
Perkembangan asites dikaitkan dengan mortalitas 50%
dalam waktu dua tahun diagnosis.
Asites refrakter setelah terapi medis, 50% meninggal
dalam waktu enam bulan.

66
 TERIMA KASIH

67