LAPORAN KASUS

Pembimbing:
dr. H. Djoko Kuntoro, Sp.THT
Oleh:
Cicik Tri Juliani (132011101039)
LAB/SMF THT-KL RSD DR. SOEBANDI JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
I. Identitas pasien

Nama : An. MA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 20 tahun 10 bulan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : JL. Salak no. 66 Jember
No Rekam Medik : 15.77.87
II. Anamnesa

Keluhan Utama
Nyeri tekan telinga

Riwayat Penyakit Sekarang:

Keluhan dirasakan pasien sejak 5 hari yang lalu. Pasien
dikeluhkan sering memegangi telinga dan rewel. Pasien juga
demam sejak 3 hari yang lalu. Pasien menjerit dan menangis
setiap kali ditekan telinganya namun tidak ditemukan cairan
yang keluar. Saat ini pasien tidak sedang batuk maupun pilek.
Nafsu makan pasien baik, BAK/BAB normal tidak ada keluhan.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelum merasakan keluhan ini pasien mengalami batuk berdahak
dan pilek disertai sesak kurang lebih 10 hari yang lalu, sekret yang
keluar saat batuk dan pilek kental dan berwarna kekuningan.

Riwayat Penyakit Keluarga

(-)

Riwayat Penyakit Obat

Pasien berobat ke bidan dan diberi sirup parasetamol

Riwayat Alergi
(+)
III. Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan umum : Cukup
Tanda tanda vital : RR = 28 x/menit
HR = 86 x/menit
t = 38,5 0C
Kepala/Leher : a/i/c/d = -/-/-/-
pembesaran KGB leher (-)
Thorax : C : S1S2 tunggal
P : Ves +/+ , Rho -/- , Wh -/-
Abdomen : flat, bising Usus +N, tympani, soepel
Ekstremitas : Akral hangat Oedem
+ +
+ + - -
B. Status Lokalis

1. Regio Colli

Inspeksi : Pembesaran KGB leher (-)

Palpasi : Pembesaran KGB leher (-)
2. Telinga AD AS

Setelah dibersihkan CAE AD AS

CAE:
Hiperemi - +
Sekret - -

Edema - -
Serumen + +
Furunkel - -
Membran timpani:
Warna Hiperemi Hipermi
Reflek cahaya + -
Retraksi - -
Bulging - -
Perforasi - -
2. Telinga

Tes Pendengaran
Tes Rinne => SDE
Tes Weber => SDE
Tes Swabach => SDE

Interpretasi =>Pemeriksaan garpu tala sulit dilakukan

karena anak tidak kooperatif sehingga sulit dievaluasi
 Palpasi
AD AS

Tragus pain - -
Nyeri tarik auricula - -
Nyeri retroaurikula - -
3. Hidung

Inspeksi :
Deformitas : (-)
Deviasi Septum : (-)
Mukosa:
Cavum nasi : edema (-), hiperemi (-)
Septum : edema (-), hiperemi (-)
Konka : edema (-), hiperemi (-)
Konka : pucat(-), edema (-), hiperemi (+/+)
Meatus : sekret (+) serous, massa (-)
Palpasi :
Krepitasi : (-)
Nyeri tekan daerah sinus : (-)
4. Tenggorokan

Inspeksi :
Mukosa faring : hiperemi (-), edema (-), granulasi (-)
Uvula : deviasi (-), hiperemi (-)
Arcus Faring : hiperemi (-), edema (-)
Tonsil : ukuran T1-T1, hiperemi -/-, kripte tidak
melebar, detritus -/-, permukaan rata.
IV. RESUME:
Pasien anak laki2 2th 10 bulan dikeluhkan sering memegang telinga
dan menjerit kesakitan bila ditekan namun sekret telinga (-).
Pasien mengalami demam dan rewel. Tidak ada tanda infeksi lain.
Status Lokalis:
R. Colli : dalam batas normal
Telinga:
AD: CAE : serumen (+)
MT : hiperemi
AS: CAE & MT : hiperemi, serumen (+)
Hidung : Konka : hiperemi (+/+)
Tenggorokan : T1/T1, tonsil dan faring hiperemi (-)
V. DIAGNOSIS BANDING
Otitis Media Serosa

VI. DIAGNOSIS:
Otitis Media Akut Stadium Hiperemi
VI. PENATALAKSANAAN:
Medikamentosa:
Ampicillin 3 x 250mg
Asam Mefenamat, 3 x 500mg
Dekongestan, Tetes hidung HCl efedrin 0,5%
dalam larutan fisiologis
Antihistamin, Loratadine 1 x 10 mg jika timbul
gejala alergi (pilek dan bersin-bersin saat
udara dingin)
VIII. Prognosis:

Ad vitam : ad bonam
Ad fungsional : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
Terima Kasih