LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh:
Cicik Tri Juliani
NIM 132011101039

Dokter Pembimbing:
dr. Alif Mardijana, Sp. KJ

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

KSM Psikiatri di RSD dr.Soebandi Jember

LAB/SMF PSIKIATRI RSD DR. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
 1

LAPORAN KASUS

disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF/Lab. Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember

Oleh:
Cicik Tri Juliani
NIM 132011101039

Dokter Pembimbing:
dr. Alif Mardijana, Sp. KJ

SMF/LAB. PSIKIATRI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
 2

LAPORAN KASUS
ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD DR.SOEBANDI JEMBER

Nama : Cicik Tri Juliani

NIM : 132011101039
Pembimbing : dr. Alif Mardijana, Sp. KJ

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. YA
Umur : 26 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Pekerja bengkel
Agama : Islam
Perkawinan : Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jalan Simpang Pramuka Barito Utara Kalteng
No. Rekam Medis : 165800
Status Pelayanan : Umum
Tanggal Pemeriksaan : 30 Mei 2017
Home visite 4 Juni 2017

II. Anamnesis (30 Mei 2017)

Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember (30 Mei 2017)
Riwayat Penyakit

a. Keluhan Utama:
Pasien mengeluh sakit kepala

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

 3

Autoanamnesis :
Pasien datang ke IGD akibat kepalanya pusing berat disertai muntah-
muntah diantarkan oleh istrinya. Pasien mengatakan sudah menikah dan
mempunyai satu orang putra, anak pasien tidak ikut di Kalimantan melainkan
tinggal dengan orang tua pasien di Jember. Pasien dan istri pasien hidup di
Kalimantan untuk bekerja. Pasien bekerja di Kalimantan sebagai seorang
pekerja di bengkel diajak oleh seorang kenalannya sedangkan istri pasien
seorang pembantu rumah tangga disana. Pasien mengaku tidak bisa
mendapatkan pekerjaan di Jember. Pasien bercerita setiap hari sering
memikirkan masa depan anak dan istrinya akibat keadaan ekonominya yang
tidak terlalu baik.
Pasien mengatakan sudah mengalami sakit kepala ini sejak 6 tahun yang
lalu hilang timbul, setiap keluhan ini muncul pasien juga mengeluh kadang
kakinya kesemutan. Menurut pasien awal mulanya adalah ketika pasien suatu
hari diajak teman kerjana minum minuman keras dalam jumlah yang banyak
ketika di Kalimantan. Pada saat itu pasien pulang ke rumah orang tuanya di
Jember dan berobat di poli psikiatri RSD dr. Soebandi yaitu 3x dalam setahun
dengan keluhan pusing dan intoksikasi. Pada saat itu keluhan sakit kepala
sembuh dan pasien kembali ke Kalimantan namun selama 6 tahun tersebut
keluhan masih hilang timbul walaupun pasien tidak lagi minum minuman
keras. Keluhan sakit kepala ini memberat kurang lebih seminggu terakhir ini
disertai muntah-muntah sehingga pasien kembali pulang dan berobat di
Jember. Selain mengeluh sakit kepala, dalam seminggu terakhir ini pasien juga
merasakan kakinya kram, matanya sering berkedut dan merasakan di dalam
perutnya ada seusatu yang bergerak dan berdetak seperti jantung. Pasien
mengaku sering tidak bisa tidur ketika malam hari, ketika ditanya alasannya
pasien menjawab kadang-kadang tidak bisa tidur karena kakinya terasa kram,
namun kadang tidak diketahui alasannya. Nafsu makan pasien juga dirasakan
pasien menurun tidak seperti dulu. Pasien menjawab tidak pernah mendengar
suara-suara bisikan ketika ditanya.
 4

Heteroanamnesis :
Menurut istri pasien, pasien memang sering mengeluhkan kepalanya pusing
akhir-akhir bulan ini. Sebelumnya pasien bekerja sebagai pekerja di bengkel
namun karena sering merasakan kepalanya sakit pasien sudah berhenti bekerja
kurang lebih 3 bulan yang lalu hingga akhirnya seminggu terakhir ini keluhan
sakit kepala memberat disertai muntah-muntah sehingga terpaksa dibawa ke
IGD. Istri pasien mengatakan semenjak peristiwa 6 tahun yang lalu pasien
sudah tidak pernah meminum alkohol lagi. Istrinya bercerita bahwa suaminya
terlalu banyak pikiran, suaminya merasa bahwa kehidupannya tidak ada
kemajauan, suaminya sering bercerita bahwa dia berjanji akan mengumpulkan
uang yang banyak agar segera dapat kembali ke Jember dan berkumpul dengan
anak dan sanak keluarga lainnya. Istri pasien sering melihat pasien ketika tidak
bekerja sering duduk diruang tamu melihat ke arah luar rumah seperti
memikirkan sesuatu dalam waktu yang lama. Pasien jarang keluar rumah lebih
memilih tinggal di rumah daripada keluar bersama teman-temannya. Istri
pasien mengatakan akhir akhir ini suaminya sulit tidur, walaupun sudah
berbaring namun pasien tidak bisa tidur seperti memikirkan sesuatu dan kadang
mengeluh kakinya kram sehingga tidak bisa tidur. Suaminya juga tidak makan
selahap dulu, seringkali Istri pasien perlu menyuruh suaminya untuk makan
agar suaminya mau makan.

c. Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Intoksikasi Alkohol
d. Riwayat Pengobatan:
Pernah berobat ke Poli Psikiatri RDS dr. Soebandi
e. Riwayat Penyakit Keluarga:
Disangkal
f. Riwayat Sosial
Status : Menikah
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Pekerja bengkel
 5

Premorbid : Kepribadian tertutup

Faktor Organik :-
Faktor Keturunan :-
Faktor Pencetus : Pasien merasa kehidupan dan ekonominya tidak
terlalu baik
Faktor Psikososial : Hubungan dengan anak dan istrinya baik,
hubungan dengan teman-temannya kurang baik.

III. Pemeriksaan
1. Status interna singkat
Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis, Tidak berubah, GCS 4-5-6
Tensi : 100/60 MmHg
Nadi : 76x/menit
RR : 18x/menit
Suhu : 36,6 C
Pemeriksaan Fisik
Kepala leher : a/i/c/d -/-/-/-
Jantung : ictus cordis tidak tampak dan teraba pada ICS
5 anterior axila line, redup, S1S2 tunggal,
e/g/m = -/-/-
Paru paru : Simetris, retraksi -/-, fremitus n/n, vesikuler
+/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Cembung, BU (+) normal, timpani, soepel
Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas dan tidak ada
edema di keempat ekstremitas
Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan laboratorium Darah Lengkap,
Faal Hati, Gula Darah, Elektrolit, dan Faal Ginjal
menunjukan hasil dalam batas normal; CT scan
kepala tidak tampak kelainan.
 6

2. Status Psikiatri
Kesan Umum : Pasien datang dengan pakaian santai sesuai umur
dan jenis kelamin. Pasien tampak diam dan lemah.
Kontak : Mata (+) verbal (+) relevan, lancar
Kesadaran : Kualitatif: Tidak berubah
Kuantitatif: GCS 4-5-6
Afek/emosi : Depresi, kecemasan
Proses berpikir : Bentuk: non realistik
Arus: Koheren, Relevan
Isi: Waham (-)
Persepsi : Halusinasi (+) viseral
Intelegensi : Dalam batas normal
Kemauan : Menurun
Psikomotor : Menurun
Tilikan : Derajat 4 (menyadari diri sakit dan butuh bantuan
tapi tidak memahami penyebab sakitnya)

IV. Home Visite ( 4 Juni 2017)

Dsn. Tetelan 1/18 Seputih, Mayang, Jember (4 Juni 2017)

Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama:
Keluhan sakit kepala membaik

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis:
Saat pemeriksa datang, pasien sedang makan di ruang tamu sambil menjaga
putranya. Pasien mengenakan baju kaos dan celana panjang. Saat ditanya
mengenai keadaannya pasien mengatakan lebih baik. Pasien mengatakan setiap
malam sudah bisa tidur mulai pukul 9 setelah minum obat sampai subuh.
Terkadang pasien masih terbangun di tengah malam, namun pasien mengaku
 7

bisa tertidur kembali. Namun pasien mengeluhkan menjadi sering mengantuk.

Pasien sudah tidak mengeluhkan sakit kepala lagi. Pasien juga mengatakan
keluhan kram kakinya juga tidak pernah dirasakan lagi, pasien juga
mengatakan tidak lagi merasakan gerakan di perutnya yang dahulu diceritakan
berdenyut seperti jantung. Keluhan nyeri lain seperti mata berkedut juga tidak
pernah dirasakan. Pasien merasa sekarang nafsu makannya kembali normal,
pasien makan 3x sehari dengan lahap. Pasien mengaku merasa senang karena
bisa berkumpul bersama keluarganya di Jember. Pasien mengatakan keadaanna
sekarang lebih baik namun pasien masih belum kembali bekerja.

Heteroanamnesis
Menurut istri pasien, Ny. Asih, setelah mengkonsumsi obat, pasien sudah bisa
tidur dengan baik di malam hari. Terkadang pasien terbagun dari tidurnya,
namun pasien dapat tidur kembali. Meskipun demikian istri pasien merasa
suaminya lebih sering tidur, biasanya tidak tidur siang namun sekarang menjadi
tidur siang setiap hari. Pasien tidak lagi mengeluh kepalanya pusing ataupun
kakinya kram, pasien juga tidak pernah lagi terlihat merenung memikirkan
sesuatu, diceritakan sekarang suaminya terlihat lebih ceria dan murah senyum.
Pasien juga mampu makan dengan baik tidak perlu disuruh sudah mengambil
makanan sendiri, pasien sering bermain dengan anaknya dan biasanya
mengajak putranya berputar-putar naik motor. Istri mengatakan pasien belum
kembali bekerja namun menyebutkan keadaanya sekarang sudah lebih baik.

V. Pemeriksaan saat Home Visite (4 Juni 2017)

1. Status Psikiatri
Kesan Umum : Pasien tampak sedang senang makan di ruang tamu
bersama putranya
Kontak : Mata (+) verbal (+) relevan, lancar
Kesadaran : Kualitatif: CM, Tidak berubah
Kuantitatif: GCS 4-5-6
Afek/emosi : Eutimia
 8

Proses berpikir : Bentuk: Realistik

Arus: Koheren, Relevan
Isi: Waham (-)
Persepsi : Halusinasi (+) viseral
Intelegensi : Dalam batas normal
Kemauan : dbn
Psikomotor : dbn
Tilikan : Derajat 4 (menyadari diri sakit dan butuh bantuan
tapi tidak memahami penyebab sakitnya)

VI. Diagnosis
a. Diagnosis Multiaxial
Axis I : F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
Axis II : Z30.2 Tidak ada diagnosis
Axis III : Tidak ada
Axis IV : Ekonomi tidak baik dan hidup tidak ada kemajuan
Axis V : GAF SCALE 40-31 (Beberapa disabilitas dalam hubungan
dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)

Diagnosis Banding
F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh
F45.1 Gangguan Somatoform Tak Terinci

VII. Terapi
a. Somatoterapi
Farmakoterapi
Fluoxetin 20 mg 2x1 1 0 1
Olanzapine 10 mg 2x1 1 0 1
Fluoxetine merupakan obat anti depresi golongan SSRI yang
bekerja menghambat reuptake aminergic neurotransmitter pada
celah sinaps sehingga dapat meningkatkan aktivitas serotonin.
 9

Dosis anjuran 20-40 mg/hari

Olanzapine dikenal sebagai antipsikotik golongan atipikal. Disebut
atipikal karena golongan obat ini sedikit menyebabkan reaksi
ekstrapiramidal (EPS = extrapyramidal syndrome) yang umum
terjadi pada obat antipsikotik tipikal yang ditemukan lebih dahulu.
Mekanisme kerja obat (secara umum) dengan memblokade
dopamine pada reseptor pasca sinaptik di otak khususnya di sistem
limbik dan sistem ekstrapiramidal (reseptor D2) yang efektif untuk
gejala positif sekaligus terhadap serotonin 5 HT2 Reseptor
sehingga efektif juga untuk gejala negatif.
Dosis anjuran 10-20 mg/hari
Indikasi utama mengatasi gejala negatif maupun positif
skizofrenia. Efektivitas pada pasien depresi dengan gejala psikotik
tinggi.
Olanzapine dapat ditoleransi dengan baik dengan efek
ekstrapiramidal yang minimal. Efek samping yang sering
dilaporkan adalah peningkatan berat badan
b. Psikoterapi
Suportif
Katarsis atau Ventilasi dengan membiarkan pasien bercerita
mengeluarkan isi hati sesukannya, agar pasien lega dan kecemasannya
berkurang. Dokter melakukan dengan sikap penuh pengertian (empati)
dan dengan anjuran, tidak terlalu banyak memotong.

Persuasi dengan menerangkan yang masuk akal tentang timbulnya

gejala-gejala serta baik-buruknya atau fungsi gejala-gejala itu.

Sugesti dengan cara halus dan tidak langsung menanamkan pikiran pada
pasien atau membangkitkan kepercayaan padanya bahwa gejala-gejala
akan hilang. Dokter sendiri harus mempunyai sikap yang meyakinkan
dan otoritas profesional.
 10

Bimbingan dengan memberi nasihat-nasihat praktis dan khusus

(spesifik) yang berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa pasien agar
ia lebih sanggup mengatasinya, mengadakan hubungan antar-manusia,
cara berkomunikasi, belajar dan sebagainya.

Terapi keluarga, menjelaskan kepada keluarga pasien tentang

gangguan yang dialami pasien agar keluarga pasien dapat menerima
dan mendukung terapi yang diberikan pada pasien serta mengingatkan
untuk kontrol. Motivasi keluarga pasien untuk lebih sering
berkomunikasi dengan pasien agar pasien lebih terbuka dan merasa
nyaman

VIII. Prognosis
Dubia ad bonam

Dubia ad bonam karena:

a. Premorbid (Kepribadian tetutup) : Buruk

b. Perjalanan penyakit (akut) : Baik

c. Umur permulaan (Dewasa muda) : Buruk

d. Riwayat Pengobatan (cepat) : Baik

e. Jenis penyakit (episode depresi berat dgn gejala psikotik) : Buruk

f. Faktor keturunan (tidak ada) : Baik

g. Faktor pencetus (ekonomi sulit) : Baik

h. Perhatian keluarga (tanggap ) : Baik

i. Ekonomi (Menengah ke bawah) : Buruk

j. Kepatuhan dlm pengobatan (patuh) : Baik

11