FORM KEP MEDIKAL

BEDAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl / jam MRS : 10 Desember 2019 / 10.00 Ruang : Tulip

Tgl. Pengkajian : 12 Desember 2019 / 21.30 No. Register : 911817
Diagnosa Medis : gagal jantung

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A Suami / Istri / Orang tua :
Umur : 60 Tahun Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Laki-Laki Pekerjaan : Petani
Agama : Islam Alamat : Jl. Patimura Jember
Suku / Bangsa : Jawa
Bahasa : Indonesia Penanggung jawab :
Pendidikan : SMA Nama : Ny. S
Pekerjaan : Petani Alamat : Jl. Patimura Jember
Status : Menikah
Alamat : Jl. Patimura Jember

B. KELUHAN UTAMA
Sesak Nafas

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien Tn. A umur 60 tahun datang ke IGD Rs. Soebandi dengan keluhan sesak nafas, batuk
dahak ±1 minggu yang lalu, kepala pusing, jantung sering berdebar-debar sering nyeri dada
sebelah kiri, nafsu makan menurun. edema ekstremitas +2 dengan JVP +. Setelah dilakukan
pengkajian 12 desember 2019 jam 21.30 WIB kepada klien didapatkan data pemeriksaan fisik
TD: 140/100 mmHg, N: 150 x/menit, RR: 28 x/menit, S: 36,5°C. Kesadaran Chomposmentis,
dengan pengkajian GCS diperoleh E4M6V5, tampak lemah dan gelisah, keluar keringat banyak,
menggunakan otot bantu pernafasan INF RL 20Tpm dan terapi O2 bisanal kanul 5 liter.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien sebelumnya pernah dirawat di RS Soebandi dengan keluhan yang sama dan pernah masuk
ICU RS Soebandi pada tahun 2014. Klien mengatakan 2 bulan yang lalu klien mempunyai riwayat
bengkak pada ke 2 kakinya. Klien juga mempunyai riwayat asam urat.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama seperti Tn.
A dan tidak mempunyai penyakit keturunan ataupun menular.

14
 FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

Genogram :
X X X X

X X X X

Keterangan:
X: Meninggal
: Klien sakit
: Garis keturunan
-----: Garis serumah
F. Perilaku dan Lingkungan Yang Mempengaruhi Kesehatan
Klien merokok
G. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Sebelum sakit: Ketika sakit klien menggunaan obat steroid yang dapat mengganggu
metabolisme kalsiumnya.
Saat sakit: Klien selalu berdiskusi dengan tim medis tentang penyakitnya

2. Pola nutrisi
Sebelum sakit: klien mengatakan makan 3x sehari dengan komposisi nasi, sayur dan lauk
pauk. Klien minum 6-7 gelas perhari jenis air putih, kadang teh, kopi atau
susu.
Saat sakit : klien mengatakan makan 3x sehari dengan menu yang diberikan RS tetapi
klien hanya menghabiskan ¼ porsi dari RS dan minum 3-4 gelas perhari jenis
air putih.

3. Pola eliminasi
Sebelum sakit: klien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi berbentuk lunak
barwarna kuning. BAK ±4-5 perhari berwarna kuning jernih.
Saat sakit : klien belum BAB sejak 2 hari yang lalu, terpasang DC dengan volume urin
30 cc/jam. Berwarna kuning dan bau khas amoniak.

4. Pola aktifitas

Sebelum sakit : klien mengatakan dapat beraktivitas secara mandiri tanpa bantuan orang lain.
Saat sakit : klien hanya bisa tiduran di tempat tidur dan terbaring lemah.

15
FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

5. Pola istirahat – tidur

Sebelum sakit : klien mengatakan biasa tidur malam ±6-7 jam tanpa ada keluhan di malam
hari dan istirahat tidur siang ±1-2 jam tetapi kadang-kadang.
Saat sakit : klien tidur malam ±5jam hanya terbaring lemah di tempat tidur dan sering
terbangun pada malam hari
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
Paien merasa stress dengan penyakitnya.

7. Pola konsep diri

Dampak yang timbul pada klien CHF adalah klien merasa rasa cemas, klien merasa
ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas, dan klien merasa dirinya gagal sebagai kepala
keluarga karena terbaring sakit.

8. Pola hubungan – peran

Klien merasa kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat jika klien harus menjalani
rawat inap

9. Pola fungsi seksual – seksualitas

Klien tidak melakukan pemenuhan kebutuhan seksual karena nyeri dada dan sesak yang
meningkat ketika beraktivitas.

10. Pola mekanisme koping

Paien melakukan relaksasi ketinya nyeri dada dan sesak nafas

11. Pola Spiritual

Sebelum sakit : klien menjalankan shalat 5 waktu.
Saat sakit : klien belum bisa menjalankan ibadah dengan kondisi sekarang ini dan keluarga
Tn. A hanya bisa berdoa ybtuk kesembuhannya Tn. A
H. STATUS MENTAL ( PSIKOLOGIS)
Composmentis
I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan / penampilan umum : Klien tampak lemah dan gelisah
Kesadaran : Composmetis G C S :E4M6V5
BB sebelum sakit : 60 T B : 155
BB saat ini : 53 BB ideal:………………………
Status gizi :-
Tanda– tanda Vital :
TD : 140/100 mmHg Suhu :36,5C
N : 28 x/mnt RR : 28 x/mnt

2. Pengkajian Nyeri
Skala Nyeri 7 Lokasi dada
Gambaran Nyeri seperti dada ditekan dengan keras
Tanda Objektif: pasien memegangi dadanya
Respon emosional klien meringis
Cara mengatasi nyeri: melakukan teknik relaksasi

3. Kepala & Leher

Kepala : tidak ada lesi, Menshochepal, rambut bersih dan beruban
Mata : konjung tiva anemis, bentuk simetris
Hidung : Bentuk simetris, tidak ada pholip, tidak ada cuping hidung
16
FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

Telinga : Bentuk sejajar, tidak ada rerumen.

Mulut : Mulut tampak kotor, bibir tidak tampak siasonis.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan JVP
Dada : Bentuk simetris, tidak ada lesi atau Odema

4. Thorax (dada)
Paru-paru
I :tidak ada lesi, ,menggunakan otot bantu pernapasan
Pe :Terdengar sonor
Pa :Tidak ada odema paru dan terdengan vocal vomitum
Au:Terdengar suara nafas tambahan yaitu Ronkhi RR:28 x/m
Jantung
I : Ictus cordis pada intercosta ke 2-4
Au :Terdengar S1 dan S2 Ireguler
Pe :Bunyi Redup
Pa:Ada nyeri tekan

5. Abdomen
I :Tidak ada lesi, tidak ada odema dada
Au :Bising usus 16 x/menit
Pe:Terdengar bunyi timpani
Pa:Tidak ada nyeri tekan

6.Tulang belakang
TIDAK DIKAJI

6. Ekstrimitas
Atas : Tangan kanan Terpasang Infus
Bawah:Terpasang Dc no.16

7. Integumen
TIDAK DI KAJI

8. Genetalia dan anus

Tidak ada lesi dan Berjenis kelamin Prempuan

9. Pemeriksaan neurologis
TIDAK DI KAJI

17
 FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

J. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tgl Jenis Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
1. Leukosit 12.930 4,80 – 10,80

2. Hemoglobin 14,8 12,0 – 16,0

3. Trombosit 24.300

4. MCH 31,4 22,70 – 31,0

5. RDW 13,3 11,5 – 14,5

6. MCHC 33,3 -

K. Pemeriksaan EKG
Hasil EKG didapatkan irama ireguler, HR 150x/menit, atrial fibrillation with rapid ventricular
response left axis deviation septal infarct, age undetermined.
Abnormal ECG
L. TERAPI
Nama Obat Rute Dosis Efek Samping Nama Obat Rute Dosis Efek Samping
1. Rl IV 500 ml 6
2. 7
3 8
4 9
5 10

Jember, 12 Desember 2019

Mahasiswa,

NIM : …………………….

18
FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

ANALISA DATA
TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI
12-12-2019 DS : Ketidak Nyeri dada
Klien mengeluh sesak nafas dan efektifan pola
batuk berdahak sudah ±1 minggu nafas

DO:
- TD: 140/100 mmHg
- N: 82 x/menit
- RR: 28 x/menit

- Klien tampak gelisah

- Terdapat cuping hidung
- Menggunakan otot bantu nafas
- Terdengar suara napas ronkhi
- Posisi semi fowler

19
FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
12-12-2019 Ketidak efektifan pola nafas b.d nyeri dada d.d sesak nafas

20
 PERENCANAAN
TGL DX. TUJUAN DAN KRITERIA
KEPERAWATAN HASIL
12-12- Ketidak efektifan pola Setelah dilakukan kunjungan
2019 nafas b.d nyeri dada rumah selama 2x 24 menit
diharapkan klien mengetahui
informasi tentang nafas efektif
dengan kriteria hasil :
-    Respiratory status
Frekuensi pernafasan
Kedalaman inpirasi
Penggunaan otot-otot pernafasan
Bersuara secara adekuat
INTERVENSI
1. Jelaskan tentang teknik chin lift
2. Jelaskan tentang posisi untuk
memaksimalkan ventilasi
identitasi
3. Berikan fisioterapi dada jika
perlu
4. Jelaskan tentang Aukultasi
suara nafas.
RASIONAL
1) Buka jalan nafas, gunakan
teknik chin lift.
2) Posisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi
identifikasi Klien perlunya
pemasangan jalan nafas
3) Lalukan Fisioterapi dadajika
perlu
4) Aukultasi suara nafas, catat
adanya nafas tambahan.

21
22
 IMPLEMENTASI
TANGGAL DX. KEP TINDAKAN PARAF
12-12-2019 Ketidak 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik
efektifan pola chin lift.
nafas b.d nyeri 2. Posisikan klien untuk
(dada) memaksimalkan ventilasi identifikasi
Klien perlunya pemasangan jalan
nafas
3. Lalukan Fisioterapi dadajika perlu
4. Aukultasi suara nafas, catat adanya
nafas tambahan.

23
 EVALUASI

TANGGAL DX. KEP EVALUASI PARAF

12-12-2019 Ketidak efektifan S :
pola nafas b.d Klien mengeluh sesak nafas dan masih
nyeri (dada) batuk berdahak

O:
- TTV:
- TD: 153/100 mmHg
- N: 82 x/menit
- RR: 28 x/menit

- Klien tampak gelisah

- Masih terdapat cuping hidung
- Posisi semi fowler

A:
-  Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan

13-12-2019 Ketidak efektifan S :

pola nafas b.d Klien mengatakan sudah tidak sesak
nyeri (dada) nafas dan tidak batuk.
O:
- TTV:
- TD: 100/90 mmHg
- N: 80 x/menit
- RR: 23 x/menit
- Klien lebih rileks
- Tidak ada bunyi tambahan
A:
-  Masalah teratasi

P:
Intervensi dihentikan

24
25
26