ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

O
DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)
DI RUANG PERAWATAN HAJI MUHAMMAD MURAZ LANTAI
3
RSUD SYAMSUDIN S.H KOTA SUKABUMI

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Klinik Keperawatan Dasar
Pada Program Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi

Disusun Oleh:
Amelya Canigo
C1AC2010

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
KOTA SUKABUMI
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. O DENGAN
GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI) DI RUANG
PERAWATAN HAJI MUHAMMAD MURAZ LANTAI 3
RSUD SYAMSUDIN S.H KOTA SUKABUMI

Hari/Tanggal : Selasa,, 01 Maret 2022

Jam : 13.00

Oleh : Amelya Canigo

A. Identitas

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. O
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/ Bangsa : Sunda / Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jambenenggang, kebon Pedes
Diagnosa Medis : Dispepsia + Bacterial Infection

2. Identitas Penaggung jawab

Nama : Tn. D
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Kurir
Alamat : Jambenenggang, kebon Pedes
Hubungan dengan pasien : Adik

B. Riwayat kesehatan
1. Alasan masuk rumah sakit
Klien masuk tanggal 27 Februari 2022 pukul 10.00 WIB melalui IGD
RSUD. R. Syamsudin dengan keadaan nyeri ulu hati, dada terasa
terbakar panas,di sertai mual, kembung dan begah. 2 hari sebelumnya
klien muntah muntah setiap sesudah makan, muntah sehari lebih dari
10x dengan konsistensi keluar muntah makanan, hari berikutnya
muntah dengan konsistensi muntah cairan. Klien mengatakan penyebab
keadaan tersebut klien sering makan makanan pedas seperti bakso dan
minuman berasa yang dingin setiap hari pada setiap dzuhur. Klien
akhirnya dibawa ke rumah sakit oleh keluarga.
2. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri
3. Riwayat penyakit saat ini
Klien mengeluh nyeri ulu hati terasa panas dan hilang timbul skala
nyeri 3, nyeri yang dirasakan lama nya ± 5 menit .dan Mual yang dirasa
seperti air ludah yang akan keluar dan terasa begah dirasakan menjalar
ke area abdomen sampai ke tenggorokan, mual dirasakan setiap setelah
makan dan jika tidak sedang makan. Mual dirasakan hilang timbul.
Klien mengelu tidak bisa tidur karena keadaan begah dan kembung
4. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan memiliki Riwayat penyakit kolestrol dan hipertensi
sudah satu setengah tahun, sebelumnya klien pernah mengalami
penyakit saat ini tetapi hanya 1 hari dan berobat di klinik praktik dokter.
5. Riwayat kesehatan keluarga
 Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki : Tinggal
Serumah

: Perempuan : Meninggal

: Klien Ny. O

Interpretasi :
Klien mengatakan klien tinggal bersama kedua anak nya, suaminya
bekerja di luar negeri. Klien juga mengatakan bahwa klien mempunyai
penyakit hipertensi keturunan dari ibu klien dan klien mengatakan
didalam anggota keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit
menular.

C. Pengkajian Pola Fungsi Gordon

1. Pola Persepsi terhadap kesehatan dan manajemen kesehatan
Klien mengatakan sebelum rumah sakit klien menyadari pernah
menderita penyakit yang sama dan hipertensi tetapi pengetahuan klien
 tentang penyakit tersebut masih kurang hal tersebut didukung dengan
pernyataan klien akibat makan makanan yang tidak baik. Klien belum
terlalu paham tentang makanan rasa berbahaya.
2. Pola aktivitas dan latihan

Aktivitas 0 1 2 3 4

Mandi ×
Berpakaian/Dandan ×
Mobilisasi di tempat tidur ×
Pindah ×
Ambulasi ×
Makan/Minum ×

Keterangan :
Score 0 : Mandiri
Score 1 : Dibantu sebagian
Score 2 : Perlu dibantu orang lain
Score 3 : Perlu dibantu orang lain dan alat
Score 4 : Tergantung atau tidak mampu
3. Pola istirahat dan tidur
Sebelum masuk RS klien dapat tidur teratur, pasien bisa tidur 7-
8 jam perhari. Setelah masuk RS klien tidak bisa tidur karena gejala
penyakitnya.
4. Pola nutrisi metabolic
Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan konsistensi makan
3x sehari dengan minum 6-7 gelas,klien mengatakan menyukai semua
jenis makanan
5. Pola eliminasi
Sebelum sakit
- BAB : konsistensi BAB klien 1x 2hari tanpa penggunaan obat
pencahar pada waktu pagidengan konsistensi padat
 - BAK : Frekuensi BAK klien ± 5 kali perhari, urine berwarna
kuning dan berbau khas
Sesudah sakit
- BAB : Klien mengatakan klien belum BAB semenjak msuk rumah
sakit
- BAK : Klien mengatakan frekuensi BAK klien ± 5 kali perhari,
urine berwarna kuning dan berbau khas.
6. Fungsi kognitif dan perseprual
Klien mengatakan tidak memiliki gangguan penglihatan dan sensori,
penghidu, peraba perasa tidak mengalami gangguan.
7. Pola konsep diri
Tidak dapat dikaji
8. Pola koping
Tidak dapat dikaji
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Tidak dapat dikaji
10. Pola peran dan hubungan
Peran klien dalam keluarga yaitu sebagai ibu dari dua anak

D. Pemerinsaan fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
GCS :15 (E4M6V5)
BB/TB : tidak dikaji
Keadaan umum : klien tampak lemas dan pucat
TTV : TD : 13/90 mmHg
Nadi : 85x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,3°C
2. Pemeriksaan Cepalo Kaudal
a. Kepala
Kepala tampak simetris, tidak tampak pembengkaka, tidak terdapat
luka/lesi di kepala, rambut berwarna hitam merata, kulit kepala
bersih dan tidak berbau dan ambut tampak lengket.
b. Mata
Mata tampak simetris kiri dan kanan, pupil isokor, reaksi terhadap
cahaya baik, konjungtiva tampak sedikit pucat, sklera berwarna
putih, tidak tampak pembengkakan dan tidak tampak luka/lesi
c. Telingan
Telinga simetris, bersih tidak ada serum, tidak nyeri pada saat nyeri
tekan, pendengaran normal dan ujung pina sejajar dengan ujung
mata
d. Hidung
e. Hidung tampak simetris, hidung tampak bersih, tidak terdapat
pendarahan, tidak terdapat pembangkakan
f. Mulut dan tenggorokan
Mulut tampak simetris, bibir tampak pucat, tidak tampak
pembengkakan dam tidak terdapat luka/lesi, gigi tampak lengkap.
g. Leher
Leher tampak simetris, tidak tampak pembengkakan pada leher,
tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, dapat melakukan rom
dengan normal.
h. Dada
Dada simetris kiri dan kanan, tidak tampak pembengkakan, tidak
ada luka/lesi, pergerakan dinding dada sama kiri dan kanan,
frekuensi nafas 20x/ menit, tidak ada terdengar bunyi nafas
tambahan.
i. Abdomen
Abdomen simetris, tidak ada benjolan, saat diperkusi terdengar
bunyi hipertimpani, perutnya terasa kembung, saat dipalpasi
 terdapat nyeri tekan, nyeri dibagiab atas, skala nyeri 3 seperti
terbakar dan panas, nyeri dirasakan hilang timbul.
j. Pinggang
Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan
pada ginjal dan tidak terdapat luka/lesi
k. Punggung
Saat inspeksi bentuk simetris, tidak terdapat luka/lesi , dan tidak ada
pembengkakan, pada saat di palpasi tidak ada nyeri tekan, saat
diperkusi sonor diseluruh lapang paru, suara paru vesikuler.
l. Genetalia, anus dan rectum
Tidak dapat dikaji
m. Ektremitas
- Ekstremitas atas : ekstremitas kanan dan kiri simetris,
tidak adam pembengkakan, tidak ada luka/lesi, CRT < 2 detik,
akral teraba hangat, terpasang infus di sebelah kiri.
- Ekstremitas bawah : ekstremitas kanan dan kiri bawah
simetris, tampak lengkap, tidak ada pembengkakan, tidak ada
luka/lesi, akral hangat, jari lengkap
Kekuatan Otot :
5 5
5 5
E. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 27 Februari 2022
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 12.8 9/dL 12-14
Leukosit *19,170 /µL 4.000-10.000
Hematokrit 37 % 37-47
Eritrosit 4.2 Juta/µL 3.8-5.2
MCV 88.3 fL 80-100
MCH 30.2 pg 26-34
MCHC 34.2 9/dL 32-36
Trombosit 327.000 /µL 150.000-450.000
Eosinophil 1 % 1-3
Basophil 0 % 0-1
Neutrophil segmen *76 % 50-65
Neutrophil batang 0 % 0-4
Limposit *12 % 20-45
Monosit *11 % 1-8
NLR 6.50 < 3.13
ALC 2290 / µL 1750-3500

Kimia Klinik
Glukosa Darah Sewaktu 110 mg/dL <140
Rapid Antigen Covid-19 Negatif Antigen

F. Terapi obat yang diberikan

1. Intra Vena RL 20 tpm
2. Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
3. Inj. Omeprazole 1x1
4. Inj. Ondansentron 2x1
5. Sucalfate suspense 3x1
G. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS : klien mengeluh nyeri, Makanan dan minuman yang Nyeri Akut
nyeri dirasakan di ulu hati, bersifat iritan (D.0077)
nyeri dirasakan seperti terbakar
↓
terasa panas
Meningkat produksi HCL di
lambung
 DO : ↓
Iritasi mukosa lambung
- Klien tampak meringis
↓
- Skala nyeri 3 (1-10)
Nyeri ulu hati
- TTV
↓
TD : 130/90 mmHg
Nyeri Akut
Nadi : 85x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,3°C

DS: Makanan Defisit Nutrisi

- Klien mengatakan mual, (D.0019)
↓
nafsu makan menurun
Respon mukosa lambung
DO :
↓
- Klien tampak lemas.
Peningkatan produksi HCL di
- Mukosa bibir kering
lambung
↓
Mual
↓
Defisit Nutrisi
DS : Gejala penyakit Gangguan Pola
- Klien mengatakan tidak Tidur
↓
bisa tidur karena merasa (D.0055)
Gangguan rasa nyaman
begah di bagian
tenggorokan frekuensi ↓
tidur ± 2 jam . Stress
DO :
↓
-
Gangguan Pola Tidur

H. Diagnosa Keperawatan (Sumber SDKI, 2017)

 1. (D.0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencendera fisiologis
2. (D.0019) Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan mencerna
makanan
3. (D.0055) Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan

I. Intervensi Keperawatan

No. Perencanaan
Dx SDKI SLKI SIKI
1. D.0077 Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen nyeri (I.08238)
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Tindakan
berhubungan keperawatan 3x24 jam Observasi :
dengan agen cedera diharapkan nyeri akut dapat 1. Identifekasi lokasi,
fisiologis teratasi dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi,
1. Keluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas,
(5) intensitas nyeri
2. Gelisah menurun (5) 2. Identifikasi skala nyeri
3. Meringis menurun (5) 3. Identifikasi factor yang
4. Perasaan depresi menurun memperberat dan
(5) memperingan nyeri
5. Anoreksia menurun(5) Terapeutik
6. Mual menurun (5) 1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
mis. Kompres
hangat/dingin.
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
 ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi :
1. Jelaskan Strategi
meredakan nyeri
2. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
3. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgetic, jika perlu
2 D.0019 Nafsu Makan (L.03024) Manajemen Mual (I.03117)
Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan Tindakan
berhubungan keperawatan 3x24 jam Observasi :
dengan ketidak diharapkan mual dapat 1. Identifikasi dampak
mampuan teratasi dengan kriteria hasil : mual terhadap kualitas
mencerna makanan 1. Asupan makanan hidup (mis. Nafsu
membaik (5) makan, aktivitas, dan
2. Asupan cairan membaik tidur)
(5) 2. Identifikas penyebab
3. Energi untuk makan mual
membaik (5) 3. Monitor mual
4. Kemampuan menikmati 4. Monitor asupan nutrisi
makanan membaik (5) dan kalori
5. Asupan nutrisi membaik Terapeutik :
(5)
 1. Kendalikan factor
lingkungan penyebab
mual
2. Kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab mual
3. Berikan makanan
dalam jumlah kecil dan
menarik
4. Berikan makanan
dingin, cairan bening,
tidak berbau dan tidak
berwarna, jika perlu
Edukasi :
1. Anjurkan
membersihkan mulut,
kecuali jika mengsang
mual
2. Anjurkan makanan
tinggi karbohidat dan
rendah lemak
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
antiemetic, jika perlu
3 (D.0055) Pola Tidur (L.05045) Dukungan Tidur (I.09265)
Gangguan Pola Setelah dilakukan tindakan Tindakan
Tidur berhubungan keperawatan 3x24 jam Observasi :
dengan hambatan diharapkan pola tidur 1. Identifikasi pola
lingkungan membaik dengan kriteria aktivitas dan tidur
hasil : 2. Identifikasi factor
1. Keluhan sulit tidur pengganggu tidur (fisik
menurun (1) dan/ atau psikologis)
 2. Keluhan sering terjaga Terapeutik :
menurun (1) 1. Modifikasi lingkungan
3. Keluhan tidak puas tidur (mis. Pencahayaan,
menurun (1) kebisingan, suhu,
4. Keluhan pola tidur matras, dan tempat
berubah (1) tidur)
5. Keluhan istirahat tidak 2. Batasi waktu tidur
cukup menurun (1) siang, jika perlu
3. Lakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan (mis.
Pengaturan posisi)
Edukasi :
1. Jelaskan pentingnya
tidur selama sakit
2. Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur

J. Implementasi Keperawatan
Hari/Tanggal/
Diagnosa Implementasi Paraf/Nama
Jam
Rabu, 02-03- (D.0077) Nyeri akut Observasi : Amelya
2022 berhubungan dengan Canigo
 agen cedera 1. Mengidentifikasi lokasi,
fisiologis karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi factor yang
memperberat dan memperinga
nyeri

Terapeutik :
1. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri kompres
hangat
2. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri klien
seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan
3. Memfasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
1. Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
2. Menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
3. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Mengkolaborasikan pemberikan
analgetik
Rabu, 02-03- (D.0019) Defisit Observasi : Amelya
2022 Nutrisi berhubungan Canigo
 dengan ketidak 1. Mengidentifikasi dampak mual
mampuan mencerna terhadap kualitas hidup yaitu
makanan nafsu makan
2. Mengidentifikasi penyebab
mual
3. Memonitor mual
4. Memonitor asupan nutrisi dan
kalori
Terapeutik :
1. Mengendalikan factor
lingkungan penyebab mual
2. Mengurangi atau
menghilangkan keadaan
penyebab mual
3. Memberikan makanan dalam
jumlah kecil dan menarik
4. Memberikan makanan dingin,
cairan bening, tidak berbau, dan
tidak berwarna
Edukasi :
1. Menganjurkan membersihkan
mulut
2. Menganjurkan makanan tinggi
karbohidrat
Kolaborasi :
1. Mengkolaborasika pemberian
antiemetic
(D.0055) Observasi : Amelya
Rabu, 02-03-
Gangguan Pola Tidur 1. Mengidentifikasi pola aktivitas Canigo
2022
berhubungan dengan dan tidur
 hambatan 2. Mengidentifikasi factor
lingkungan pengganggu tidur
Terapeutik:
1. Memodifikasi lingkungan
seperti pencahayaan,
kebisingan, suhu, matras, dan
tempat tidur
2. Membatasai waktu tidur siang
3. Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
seperti pengaturan posisi
Edukasi :
1. Menjelaskan pentingnya tidur
selama sakit
2. Menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur

K. Catatan Perkembangan

Hari/Tangg Paraf/
Catatan Perkembangan
al Nama
Kamis, (D.0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera Amelya
03-03-2022 fisiologis Canigo

S : klien mengeluh nyeri, nyeri dirasakan di ulu hati,

O:

1. TTV
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 85x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36.0°C
 Skala nyeri 0
2. Diberikan terapi obat
Intra Vena RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Inj. Omeprazole 1x1
Inj. Ondansentron 2x1
Sucalfate suspense 3x1
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

(D.0019) Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidak

mampuan mencerna makanan.
S : Klien mengatakan mual, nafsu makan menurun
O:

1. TTV
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 85x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36.0°C
2. Diberikan terapi obat
Intra Vena RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Inj. Omeprazole 1x1
Inj. Ondansentron 2x1
Sucalfate suspense 3x1
3. Mukosa bibir kering
4. Mual hilang
5. Makan habis 1 porsi
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
(D.0055)
Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan hambatan
lingkungan
S : Klien mengatakan tidak bisa tidur karena merasa
sedikit begah di bagian tenggorokan frekuensi tidur ±
4 jam
O:

1. TTV
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 85x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36.0°C
2. Diberikan terapi obat
Intra Vena RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Inj. Omeprazole 1x1
Inj. Ondansentron 2x1
Sucalfate suspense 3x1
3. Mukosa bibir kering
4. Makan habis 3 sendok makan
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dihentikan

Mengetahui
Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik