ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

L DENGAN
DIABETIC FOOT DI RUANG NILAM
RSUD dr. H. MOCH.ANSARI SALEH BANJARMASIN

Oleh:
YULINDA, S.Kep.
NIM. 2314901210190

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : Kamis, 12/010/23

Jam : 10.00

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama (inisial) : Ny. L
- Usia / tanggal lahir : 58 Tahun/ 02 Oktober 1965
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Desa Anjir
- Suku / bangsa : Banjar/ Indonesia
- Status pernikahan : Janda
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Tidak bekerja
- Diagnosa medik : Diabetic foot, DM tipe 2,
Anemia
- No. medical record : 500483
- Tanggal masuk : 07/10/23
Penanggung jawab
- Nama : Tn. H
- Usia : 35 Tahun
- Jenis kelamin : Laki - Laki
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
- Hubungan dengan klien : Anak Pasien

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan ada luka di kaki sebelah kiri, nyeri dikaki saat d bersihkan
saja, tangan kiri gemetaran, tidak bisa beraktivitas, kepala terasa sedikit pusing.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan sejak tiga bulan yang lalu mengalami luka di kaki, di rawat di
rumah saja,di bersihkan sendiri oleh keluarga sampai akhirnya luka tak kunjung
sembuh malah tambah luas dan dalam, akhirnya tanggal 07-10-2023 pasien di
bawa ke RSUD dr. H. Moch Ansari saleh Banjarmasin dan dirawat di ruang
nilam 1.
2. Riwayat kesehatan lalu
 Klien dan keluarga mengatakan klien tidak pernah dirawat di rumah sakit, hanya
sakit seperti batuk filek biasa, minum obat yang di beli di apotik saja.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan saat ini dalam keluarganya ada yang mengalami sakit seperti
dirinya, yaitu orang tua pasien tepatnya ibu pasien menderita penyakit DM.
Genogram :

Keterangan
: Laki Laki : Hubungan keturunan

: Perempuan : Hubungan pernikahan

: Pasien : Cerai Hidup

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Klien mengatakan dirinya sudah jarang berinteraksi dengan tetangga sekitar
semenjak klien jatuh sakit. Klien memiliki hubungan yang baik dengan
kerabatnya. Keluarga klien mengatakan merasa tidak terbebani tentang biaya
rumah sakit karena sudah memiliki kartu BPJS kesehatan.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Keluarga klien mengatakan klien beragama islam, klien sebelum sakit selalu sholat
5 waktu. Pada saat sakit klien tidak mampu melakukan sholat 5 waktu, tetapi klien
selalu berdo’a agar cepat sembuh. Keluarga selalu mensupport klien untuk
kesembuhannya.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Penampilan klien sesuai saja dengan usia, klien cendrung suka banyak bicara.
Klien tampak lemas dan kesadaran compos mentis. Cara berpakaian dan
kebersihan diri pasien terawat dibantu oleh keluarga.
BB : 55 Kg
TB : 153 cm
BMI : 23, 49
Klien tidak bisa berjalan karena ada luka di kaki dan tangan kiri juga mengalami
kelemahan.
2. Tanda - Tanda Vital
 Tekanan darah : 95/68 mmHg
 Nadi : 98 x/m
 Pernafasan : 24 x/m
 Suhu : 36,2 ºC
 SpO2 : 98%
3. Sistem Pernafasan
Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat lumen,
penciuman baik, mukosa hidung lembab.
Inspeksi:
 Posisi hidung simetris kiri dan kanan
 Tidak ada pernapasan cuping hidung
 Tidak ada polip dan radang
 Keadaan septum tidak bengkok
Leher
Kelenjar tiroid: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, proses metabolisme sel
normal, tidak ada keringat berlebih, tidak ada kekakuan leher, tidak ada
pembengkakan dan nyeri tekan pada bagian lehernya.
Dada
Bentuk dada normal,Gerakan dada kiri dan kanan simetris, keadaan proxesus
xipoideus normal,tidak ada suara napas tambahan.
4. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva klien anemis, bibir tidak sianosis. Suara jantung normal, tidak
terdapat clubbing finger. Capillary Refilling Time (CRT) < 2 detik.
5. Sistem Perncernaan
 Setelah dilakukan pengkajian bibir klien tampak lembab. Mulut bersih tidak
ada stomatitis, tidak ada palatoskizis, kemampuan menelan pasien baik, tidak
terdapat luka dan peradangan pada mukosa, gigi dan gusi.
 Setelah dilakukan pemeriksaan pada gaster pasien tidak merasa kembung dan
tidak terdapat nyeri tekan pada lambung.
 Pemeriksaan Abdomen
o Inspeksi
Tidak tampak benjolan, tidak terdapat kemerahan dan luka pada abdomen.
o Palpasi
Tidak teraba adanya masa pada abdomen, turgor kulit < 2 detik, tidak
teraba adanya asites, tidak terdapat nyeri tekan.
o Perkusi
Bunyi timpani, dan bunyi pekak untuk jaringan padat hati pada abdomen
kuadran kanan atas.
 o Auskultasi
terdengar peristaltic usus 8x/ menit
 Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) : Tidak dilakukan pemeriksaan.
6. Sistem Indra
Mata
Keadaan mata klien secara umum mata tidak mengalami peradangan,
konjungtiva anemis, tidak ada peradangan dan trauma, tidak ada edema pada
kelopak mata, daya akomodasi mata baik, tidak ada kelainan pada sclera seperti
icterus, vaskularisasi, lesi/ benjolan, klien tidak memakai penggunaan alat bantu
penglihatan seperti kacamata, klien juga tidak ada kelainan/ gangguan saat
melihat.
Inspeksi:
 Palpebra tidak ada edema, tidak ada radang
 Pupil isokor kiri dan kanan
 Keadaan bulu mata tumbuh merata
Palpasi:
 Tidak ada nyeri tekan pada area mata
 Respon berkedip baik
Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat lumen,
penciuman baik, mukosa hidung lembab.
Inspeksi:
 Posisi hidung simetris kiri dan kanan
 Tidak ada polip dan radang
 Keadaan septum tidak bengkok
Telinga
Daerah telinga dan fungsi sistem pendengaran, keadaan umum telinga terlihat
simetris, tidak ada gangguan saat mendengar, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, tidak adanya kelainan bentuk dan tidak ada gangguan lainnya.
Inspeksi:
 Posisi telinga simetris antara kiri dan kanan
 Tidak menggunakan alat bantu pendengaran
 Pendengaran baik
Palpasi:
 Tidak ada nyeri tekan
7. Sistem Saraf
Fungsi Cerebral
 Status mental: Pasien berorientasi dengan baik, daya ingat baik, perhatian
fokus dan Bahasa yang digunakan mudah dimengerti
 Kesadaran: Composmentis GCS 15 (E4V5M6)
 Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)
Sinistra Dekstra
Tangan 2222 4444
Kaki 3333 3333
Keterangan:
Skala 5 Kekuatan otot normal dimana seluruh gerakan dapat dilakukan otot dengan
tahanan maksimal dari proses yang dilakukan berulang-ulang tanpa menimbulkan
kelelahan
Skala 4 Dapat melakukan Range Of Motion (ROM) secara penuh dan dapat melawan
tahanan ringan
Skala 3 Dapat melakukan ROM secara penuh dengan melawan gaya berat (gravitasi),
tetapi tidak dapat melawan tahanan
Skala 2 Dengan bantuan atau dengan menyangga sendi dapat melakukan ROM secara
penuh
Skala 1 Kontraksi otot minimal terasa/ teraba pada otot bersangkutan tanpa
menimbulkan gerakan
Skala 0 Tidak ada kontraksi otot sama sekali

8. Sistem Muskuloskeletal
Kepala
Kepala tampak bulat, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat kelainan pada kepala
pasien, rambut pasien pendek, distribusi rambut baik.
Bahu dan Tangan
Normal
Lutut dan Kaki
Di kaki klien terdapat luka yang cukup dalam luas sekitar 8cm kedalaman luka
sekitar 5cm sehingga keliatan jaringan bawah kulit klien,luka di tutup kasa dan di
bersihkan setiap hari. Klien mengatakan nyeri saat d bersihkan saja, skala nyeri 2
9. Sistem Integumen
Berdasarkan hasil inspeksi rambut klien hitam dan tampak bersih, warna kulit
coklat dengan keadaan kulit klien terlihat kering dan bersisik serta tipis, keadaan
bersih. Kuku klien berwarna pucat, dan bersih. Terdapat luka yang cukup dalam
sampai terlihat jaringan bawah kulit di kaki pasien, luas luka sekitar 8cm
kedalaman sekitar 5cm.
10. Sistem Endokrin
 Kelenjar tiroid: tidak terdapat pembesaran kelanjar tiroid
 Percepatan pertumbuhan: Tidak dilakukan pemeriksaan
 Gejala kreatinisme atau gigantisme: Tidak dilakukan pemeriksaan
 Ekskresi urine: Urin yang keluar sedikit bahkan hari ini belum ada
 Suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebihan, leher kaku: Tidak
ditemukan keluhan
 Riwayat bekas air seni dikelilingi semut: Tidak pernah dilakukan
pemeriksaan
11. Sistem Perkemihan
 Edema palpebra: Tidak ada pembengkakan
Moon face: Wajah normal tidak ada terlihat bengkak
Edema anasarka: Tidak ada
Keadaan kandung kemih: Tidak adanya distensi kandung kemih
Nocturia, dysuria, kencing batu: Klien mengatakan tidak pernah nyeri saat
buang air kecil, tapi produksi urin yang keluar sedikit bahkan hari ini belum ada
Penyakit hubungan sexual: Tidak ada
12. Sistem Reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan, sudah pernah menikah (sekarang janda)
karena suami pasien sudah meninggal, sudah mempunyai 2 orang anak.
13. Sistem Immun
 Klien mengatakan tidak ada alergi cuaca, debu, bulu binatang dan zat kimia.
 Imunisasi klien tidak tahu lengkap apa tidak
 Klien juga pernah ada riwayat transfusi pada perawatan sebelumnya, tetapi
untuk transfusi klien tidak ada merasa alergi. Selain itu juga, tidak ada riwayat
alergi obat-obatan maupun makanan

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Kebutuhan Nutrisi
Klien tampak dapat menghabiskan tiga per empat porsi menu makanan, menu
klien dirumah sakit adalah BB DM 1100 kkal + DC DM 1x100cc haruan/nila
nasi. Klien makan dibantu dengan keluarga yang menunggu klien.
2. Kebutuhan Cairan
Minuman klien adalah air putih, frekuensi minum klien ± 1000 cc/ hari.
3. Kebutuhan Eliminasi ( BAB & BAK )
kali/ hari, kalau dirumah BAB 1 hari sekali dengan konsistensi lembek
4. Perhitungan intake dan output cairan (balance cairan)
5. Kebutuhan Istirahat Tidur
Klien mengatakan tidak bisa tidur malam. Untuk tidur siang kadang bisa
kadang tidak. Tapi untuk jam tidak bisa dipastikan.
6. Kebutuhan Olahraga
Selama dirumah klien tidak pernah berolahraga dan tidak ada olahraga yang
menjadi favoritnya.
7. Rokok / Alkohol dan Obat-Obatan
Keluarga klien mengatakan klien tidak merokok, tidak mengkonsumsi
alkohol, untuk obat-obatan mengkonsumsi obat dari dokter saja.
8. Personal Hygiene
Secara keseluruhan personal hygiene klien dibantu keluarga klien, klien susah
untuk mandi sendiri. Saat dirumah klien 2x sehari mandi. Saat dirumah sakit
klien 1 sampai 2 kali sehari diseka dengan bantuan keluarga.
 9. Aktivitas/ Mobilitas Fisik
Klien beraktivitas memerlukan bantuan, untuk BAK maupun BAB pun perlu
bantuan keluarga untuk membantunya membersihkan dikarenakan kakinya
yang tidak terasa.
Skala aktivitas klien 4, dengan :
1 : Mandiri
2 : Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 : Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4 : Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain dan alat bantu
5 : Tergantung secara tota
10. Rekreasi
Klien selama sakit dirumah saja, tidak lagi jalan-jalan karena klien mengalami
luka di kaki kiri

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 Laboratorium
1. Pemeriksaan Laboratorium Sabtu, 07/10/2023 jam 00.00
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 6.5 L g/dl 12 – 16
Leukosit 35.18# ribu/ul 3 – 11
Eritrosit 2.74 L juta/ul 4–5
Hematokrit 19.9 L % 36 – 48
Trombosit 772 H ribu/ul 150 – 450
RDW-CV 17.7 H % 11 – 16
MCV, MCH, MCHC
MCV 72.6 L fl 75.0 – 100.0
MCH 23.7 pg 25.0 – 35.0
MCHC 32.7 % 31 – 37
HITUNG JENIS
Basofil% 0.2 %
Eosinofil% 2.7 % 2–4
Neutrofil% 86.9 % 46 – 73
Limfosit% 4.6 %
Monosit% 5.6 %
Basofil# 0.2 %

KIMIA
Diabetes
Glukosa Darah Sewaktu 222 mg/dl < 200.00
Hati dan Pankreas
SGOT 15 U/L 10 – 37
SGPT 10L U/L 12 - 40
Ginjal
Ureum 74.8 mg/dl 15 - 45
Kreatinin 0,9 mg/dl 0.7-1.2

2. Pemeriksaan Laboratorium Kamis, 12/10/2023 jam 09.00

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
 HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.8L g/dl 12-16
Hematokrit 28.9L % 36 – 48
Eritrosit 3.71 Juta/uL 4–5
Leukosit 19.00H ribu/uL 3 – 11
Trombosit 632H ribu/uL 150 – 400
KIMIA
GLUCOSE 2jam PP 111L mg/dl <200
GLUCOSE Puasa 98 mq/L 70 – 126

3. Pemeriksaan Laboratorium Jumat, 13/10/2023 jam 09.00

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
HEMOGLOBIN 10.5L g/dl 12-16
HEMATOKRIT 31.2L % 36-48
ERITROSIT 4.03 Juta/uL 4–5
LEUKOSIT 19.21H Ribu/uL 3 – 11
TROMBOSIT 531 H Ribu/uL 150 – 400
KIMIA
GLUCOSE 2jam PP 75L mg/dl <200
GLUCOSE puasa 102 mg/dl 70-126

4. Pemeriksaan Laboratorium Sabtu, 14/10/2023 jam09.00

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
KIMIA
GLUCOSE 2jam PP 135 mg/dl <200
GLUCOSE puasa 110 mg/dl 70-126

IX. Terapi saat ini

Golongan Indikasi/ Cara
Nama Obat Komposisi Dosis
Obat Kontaindikasi Pemberian
Injeksi Ampicilin 1 Antibiotik Indikasi 4x Intravena
 Untuk mengobati
Ampicilin mg/mL
infeksi saluran 1gram
pernapasan,saluran
kemih dan kelamin
yakni gonore tanpa
komplikasi,
septikemia dan
meningitis , yang
disebabkan bakteri
gram positif atau
negative di antaranya
adalah streptococcus
pneumonia,
stafilokokus,
Haemofilus
influenza,
gonokokus, proteus
mirabilis, yang masih
sensitif dengan obat
ini dan tidak
menghasilkan zat
beta-laktamase

Kontraindikasi
 Pasien dengan
Riwayat
hipersensitivitas
terhadap penisipin
dan derivate penisilin
lainnya. Peringatan
penggunaan obat ini
 Golongan Indikasi/ Cara
Nama Obat Komposisi Dosis
Obat Kontaindikasi Pemberian
terutama pada pasien
dengan gangguan
fungsi ginjal serta
pada penggunaan
jangka Panjang yang
berisiko
menyebabkan
superinfeksi jamur
atau bakteri

Indikasi Intravena
Untuk antiinflamasi
non-steroid (OAINS)
yang memiliki indikasi
sebagai tata laksanan
nyeri akut intensitas
sedang-berat.terapi
dengan ketorolac
bersifat jangka pendek
Ketorolac Anti inflamasi maksimal 5 hari.
Injeksi ketorolac 30mg/ml Kontraindikasi 3x30mg
non steroid
Penderita yang
hipersensitivitas
terhadap ketorolac,
Riwayat perdarahan
gastrointestinal, dan
perdarahan
serebrovaskular aktif.
Durasi maksimal
penggunaan ketorolac
adalah 5hari.
Indikasi Subcutan
Untuk menurunkan gula
Insulin Analog darah
Kontraindikasi
kerja cepat
Novoravid Tidak boleh diberikan 3x6ui
Insulin
(Rapid- kepada pasien yang
mengalami hipoglikemia
Acting)
alergi atau hipersensitif
terhadap komponen
obat..
Indikasi Subkutan
Digunakan untuk
mengontrol kadar gula
darah yang tinggi pada
pasien diabetes melitus
tipe 1 dan diabetes
melitus tipe 2 dewasa
yang sudah menjalani
pengobatan dengan
perubahan pola hidup
Sansulin Insulin Obat keras dan obat anti-diabetik 1x1ui
glargine namun tidak dapat
mencapai target
penurunan kadar gula
darah yang diinginkan.
Kontraindikasi
Tidak boleh diberikan
kepada pasien yang
mengalami hipoglikemia
alergi atau hipersensitif
terhadap komponen
obat..

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 12 Oktober 23 DS Perunahan sirkulasi Kerusakan
 jam 10.00 Klien mengatakan ada luka Integritas Jaringan
dikaki kiri (00046)
Halaman 406
DO
Tampak luka lecet di bokong
Klien
2. 12 Oktober 23 DS Penurunan Hambatan
jam 10.00 Klien mengatakn kakinya Kekuatan Otot Mobilitas Fisik
tidak bisa berjalan lagi (Gangguan (00085)
Neuromaskular) Halaman 217
DO
Klien tampak hanya bisa
berbaring dan duduk di
tempat tidur
Fungsi motorik (massa, tonus
dari kekuatan otot)
Sinistra Dekstra
Tangan 2222 4444
Kaki 3333 3333

3. 12 Oktober 23 DS Kurang pemantauan Risiko

jam 10.00 Klien mengatakan gula glukosa darah ketidakstabilan
darahnya sudah mulai turun mandiri kadar glukosa
darah (00179)
DO Halaman 225
Glukosa 2 jam pp 111
Glukosa puasa 98

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan Integritas Kulit b.d perubahan sirkulasi
2. Hambatan Mobilitas Fisik b.d Penurunan kekuatan Otot
(gangguan Neuromaskular)
3. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d kurang
pemantauan glukosa darah mandiri

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention

Keperawatan
1. 00046 Kerusakan Integritas NOC: NIC:
jaringan b.d Tissue Integrity : Skin  Anjurkan pasien untuk
perubahan sirkulasi and menggunakan
Mucous Membranes pakaian yang longgar
Wound Healing : Hindari kerutan pada tempat
primer dan tidur
sekunder  Jaga kebersihan kulit agar
Setelah dilakukan tetap bersih
tindakan dan kering
keperawatan selama 1x Mobilisasi pasien (ubah
24 jam posisi pasien)
kerusakan integritas setiap dua jam sekali
Jaringan Monitor kulit akan adanya
pasien teratasi dengan kemerahan
kriteria hasil: Oleskan lotion atau
 Integritas minyak/baby oil pada
kulit yang baik bisa derah yang tertekan
 dipertahankan Monitor aktivitas dan
(sensasi, elastisitas, mobilisasi pasien
temperatur, hidrasi, Monitor status nutrisi pasien
pigmentasi) Memandikan pasien dengan
 Tidak ada sabun dan air
luka/lesi pada kulit hangat
 Perfusi  Kaji lingkungan dan
jaringan baik peralatan yang
 Menunjukka menyebabkan tekanan
n pemahaman dalam Observasi luka : lokasi,
proses perbaikan kulit dimensi,
dan mencegah kedalaman luka,
terjadinya sedera karakteristik,warna
berulang cairan, granulasi, jaringan
 Mampu nekrotik, tandatanda
melindungi kulit dan infeksi lokal, formasi traktus
mempertahankan  Ajarkan pada keluarga
kelembaban kulit dan tentang luka dan
perawatan alami perawatan luka
 Menunjukka  Kolaburasi ahli gizi
n terjadinya proses pemberian diae TKTP,
penyembuhan luka vitamin
Cegah kontaminasi feses
dan urin
 Lakukan tehnik perawatan
luka dengan
steril
 Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
2. 00085 Hambatan Mobilitas NOC : NIC :
Fisik b.d Penurunan  Joint Movement : Exercise therapy :
Kekuatan Otot Active ambulation
(Gangguan  Mobility Level  Monitoring vital sign
Neuromaskular  Self care : ADLs sebelm/sesudah latihan dan
 Transfer lihat
performance respon pasien saat latihan
Setelah dilakukan  Konsultasikan dengan
tindakan terapi fisik
keperawatan tentang rencana ambulasi
selama….gangguan sesuai
mobilitas fisik teratasi dengan kebutuhan
dengan kriteria hasil:  Bantu klien untuk
 Klien meningkat menggunakan
dalam tongkat saat berjalan dan
aktivitas fisik cegah
 Mengerti tujuan dari terhadap cedera
peningkatan mobilitas  Ajarkan pasien atau tenaga
 Memverbalisasikan kesehatan lain tentang teknik
perasaan dalam ambulasi
meningkatkan  Kaji kemampuan pasien
kekuatan dan dalam
kemampuan berpindah mobilisasi
 Memperagakan  Latih pasien dalam
penggunaan alat Bantu pemenuhan kebutuhan ADLs
untuk mobilisasi secara mandiri sesuai
(walker) kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien
saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan
ADLs ps.
 Berikan alat Bantu jika
klien
memerlukan.
 Ajarkan pasien bagaimana
merubah
posisi dan berikan bantuan
jika
diperlukan
3. 00179 Resiko NOC : NIC :
ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan Environmental Management
 glukosa darah tindakan safety
keperawatan  Managemen
selama 2 x 24 jam hipo/hiperglikemi
kadar glukosa stabil  Monitoring kadar glukosa
dengan kriteria: darah
- Kadar glukosa darah  Monitoring kejadian
dalam rentang normal hipo/hiperglikemi
- Tidak terjadi tanda-
tanda hipo/hiper
glikemi

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/ Tanggal: Kamis, 12 Oktober 2023

NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Diagnosa
NANDA
1. 12 oktober 00046  Menganjurkan pasien untuk  Pasien diberikan
23 jam 10.00 menggunakan pakaian yang pakaian yang
longgar longgar
 Menghindari kerutan pada  Kerutan di tempat
tempat tidur tidur diminimalkan
 Menjaga kebersihan kulit  Kebersihan kulit
agar tetap bersih terjaga
 Memonitor kulit akan adanya
 Kulit masih ada
kemerahan kemerahan
 Memonitor status nutrisi  Pasien kurang nafsu
pasien makan
 Melakukan perawatan luka  Pasien
menghabiskan
makanannya
 Luka masih basah
mengeluarkan darah
dan nanah.
2. 12 Oktober 00085  Mengkaji kemampuan pasien  Klien harus dibantu
23 jam 10 dalam mobilisasi dalam aktivitas
 Membantu pasien dalam Mendekatkan barang-
pemenuhan kebutuhan ADL barang keperluan klien
secara mandiri sesuai
kemampuan

3. 12 00179  Memantau gula darah pasien  Hasil gula darah hari

Oktober23 ini
jam 10.00

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: jumat, 13 Oktober 2023
NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Diagnosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah Selanjutnya (P)
NANDA (A)
1. 13oktober 00046 Klien Luka masih Masalah Lanjutkan
23 jam mengatakan mengeluarkan belum intervensi

10.00 luka masih darah dan nanah teratasi

basah di lihat
dari kasa yang
tampak kotor.
2. 13oktober 00085 Pasien masih Pasien masih Masalah Lanjutkan
23 jam berada di belum bisa belum intervensi

10.00 tempat tidur melalukan teratasi

kegiatan
mandiri
3. 13oktober 00179 Pasien Hasil gula darah Masalah Lanjutkan
intervensi
23 jam mengatakan puasa = teratasi
10.00 terasa lebih 102mg/dl,hasil sebagian
baik dari 2jam PP =
kemarin 75mg/dl
TD ;
136/101mmhg
Temp ; 36,6
RR : 22 x/menit

Hari /Tanggal: sabtu, 14 Oktober 2023

NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Diagnosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah Selanjutnya (P)
NANDA (A)
1. 14 Oktober 00046 Klien Luka masih Masalah Lanjutkan
23 jam mengatakan mengeluarkan belum intervensi

10.00 luka masih darah dan nanah teratasi

basah di lihat
dari kasa yang
tampak kotor.
2. 14 Oktober 00085 Pasien masih Pasien masih Masalah Lanjutkan
23 jam berada di belum bisa belum intervensi

10.00 tempat tidur melalukan teratasi

kegiatan
mandiri
3. 14 Oktober 00179 Pasien Hasil gula darah Masalah Lanjutkan
23 jam mengatakan puasa = teratasi intervensi

10.00 terasa lebih 110mg/dl,hasil sebagian

baik dari 2jam PP =
kemarin 135mg/dl
TD :
110/70mmhg
Temp : 36,4
RR : 22x/menit
 Banjarmasin, 14 Oktober
2023

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Linda, Ns., M.Kep. Nurhikmah, S.Kep Ners.