Konsep Asuhan Keperawatan Ensefalitis

A. Pengkajian
1.      Anamnesis
a.       Biodata
b.      Keluhan Utama
1)      Demam
2)      Kejang
c.       Riwayat Kesehatan Sekarang
Demam, kejang, sakit kepala, pusing, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri ekstremitas, pucat,
gelisah, perubahan perilaku dan gangguan kesadaran.
d.      Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien sebelumnya menderita batuk, pilek kurang dari 1-4 hari, pernah menderita
penyakit herpes, peyakit infeksi pada hidung, telinga dan tenggorokan.
e.       Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga ada yang menderita penyakit yang disebabkan oleh virus contohnya herpes. Bakteri
contohnya staphylococcus Aureus, Streptococcus, E Coli dan lain-lain.

2.      Pola-pola fungsi Kesehatan

a.       Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
1)      Kebiasaan.
Sumber air yang digunakan dari PAM atau sumur, kebiasaan buang air besar di toilet umum
yang tempatnya kumuh.
2)      Status Ekonomi
Biasanya menyerang klien dengan status ekonomi rendah.
b.      Pola fungsi kesehatan
1)      Pola nutrisi dan metabolime
Nafsu makan menurun, anoreksia, nyeri tenggorokan dan berat badan menurun.
2)      Pola istirahat dan tidur
Keterbatasan rentang gerak akan mempengaruhi pola aktifitas.
3)      Pola eliminasi
Kebiasaan defekasi sehari-hari ( pada klien dengan enchepalitis karena tidak dapat melakukan
mobilisasi maka dapat terjadi konstipasi). Kebiasaan BAK sehari ( biasanya frekuensinta miksi
normal). Jika kebutuhan cairan tidak terpenuhi maka produksi urine akan menurun, konsentrasi
urine pekat.
4)      Pola hubungan dan peran
Biasanya interaksi pada keluarga atau orang lain akan berkurang , karena kesadaran klien mulai
menurun dari apatis sampai koma.
5)      Pola penanggulangan stress
Akan cenderung mngeluh dengan keadaan dirinya ( stress).

3.      Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien, pemeriksaan fisik
sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya
dilakukan persistem (B1-B6) dengan focus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang
terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.
Pemeriksaan fisik dimulai dengan memeriksa tanda-tanda vital (TTV) pada klien enchepalitis
biasanya didapatkan peningkatan suhu tubuh lebih dari normal 39-40oC. keadaan ini biasanya
dihubngkan denga proses inflamasi dari selaput otak yang sudanh mengganggu pusat pengatur
suhu tubuh. Penurunan denyut nadi terjadi berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan
TIK. Apabila disertai peningkatan frekuensi pernapasan sering berhubungan dengan peningkatan
laju metabolisme umum dan adanya infeksi pada sistem pernafasan sebelum mengalami
enchepalitis. Tekanan darah biasanya normal atau meningkat berhubungan denagn tanda-
tanda  peningkatan TIK.
a.       B1 (Breathing)
Inspeksi apakan klien batuk, produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan
peningkatan frekuensi pernafasan yang sering didapatkan pada klien ensefalitis yang sering
disertai adanya gangguan pada sistem pernafasan. Palpasi biasanya taktil premitus seimbang
kanan dan kiri. Auskultasi bunyi nafas tambahan seperti ronkhi pada klien denga ansefalitis
berhubungan akumulasi secret dari penurunan kesadaran.
b.      B2 ( Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan(syok) hipovolemik yang sering
terjadi pada klie ensefalitis.
c.       B3 (Brain)
Pengkajian brain merupakan pemeriksaan focus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada
sistem lainnya.
1)   Tingkat Kesadaran
Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien ensefalitis biasanya berkisar pada tingkat letargi,
stupor, semi komatosa. Apabila klien sudah mengalami koma maka penilaian GCS sangat
penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk memantau pemberian
asuhan keperawatan.
2)   Fungsi Serebri
Pada status mental observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, niali gaya bicara klien dan
observasi ekspresi wajah dan aktiftas motorik. Pada klien ensefalitis tahap lanjut boasanya status
mental klien mengalami perubahan.
3)   Pemeriksaan Saraf Kranial
a.       Saraf I
Fungsi penciuman biasanya tidak ada kelainan
b.      Saraf II
Tes ketajaman pengelihatan pada kondisi normal. Pemeriksaan papil edema mungkin didapatkan
terutama pada ensefalitis supuratif disertai abses serebri dan efusi subdural yang menyebabkan
terjadinya peningkatan TIK.
c.       Saraf III, IV,VI
Pemeriksaan fungsi dan reaksi pupil pada klien ensefalitis yang disertai penurunan
kesadran biasanya tanpa kelainan. Pada tahap lanjut ensefalitis yang telah mengganggu kesadran,
tanda-tanda perubahan dari fungsi dan reaksi pupil akan di dapatkan. Dengan alasan tidak
diketahui, klien ensefalitis mengeluh mengalami sensitive yang berlebihan terhadap cahaya.
d.      Saraf V
Pada klien ensefalitis didapatkan paralisis pada otot sehingga mengganggu proses mengunyah.
e.       Saraf VII
Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetri karena adanya paralisis unilateral.
f.       Saraf VIII
Tidak ditemukan adanya tuli kondungtif, dan tuli persepsi
g.      Saraf IX, X
Kemampuan menelan kurang baik sehingga mengganggu pemenuhan nutrisi via oral.
h.      Saraf XI
Tidak atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius. Adanya usaha dari klien untuk
melakukan fleksi leher dan kaku kuduk.
i.        Saraf XII
Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada fasikulasi. Indera pengecap normal.
j.        Saraf motorik
Kekuatan otot menurun, control kesimbangan dan koordinasi pada ensefalitis tahap lanjut terjadi
perubahan.
k.      Pemeriksaan Reflek
Pemeriksaan reflex dada, pengetukan pada tendon, ligamentum atau periosteum derajat reflek
pada respon normal. Reflex patologis akan didapatkan pada klien ensefalitis dengan tingkat
kesadaran koma.
l.        Gerakan Involunter
Tidak ditemukan adanya tremor, Tic, dan distonia. Pda kesadaran tergantung klien mengalami
kejang umum, terutama pada anak dengan ensefalitis disertai peningkatan suhu tubuh yang
tinggi. Kejang dan peningkatan TIK juga berhubungan dengan ensefalitis. Kejang terjadi
sekunder akibat area fokal kortikal yang peka.
m.    Sistem Sensorik
Pemeriksaan sensorik pada ensefalitis biasanya didapatkan perasaan raba normal, perasaan nyeri
normal, perasaan suhu normal, tidak adanya perasaan abnormal dipermukaan tubuh, perasaan
diskriminatif normal. Peradangan pada selaput otak mengakibatkan sejumlah tanda yang mudah
dikenali pada ensefalitis. Tanda tersebut adalah kaku kuduk, yaitu ketika adanya upaya untuk
fleksi kepala mengalami kesukaran adanya spasme otot-otot leher.  
d.      B4 (Bladder)
Pemeriksaan pada sistem perkemihan biasanya didapatkan berkurangnya volume keluaran urin,
hal ini berhubungan dengan penurunan perfusi dan penurunan curah jantung ke ginjal.
e.       B5 (Bowel)
Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung. Pemenuhan
nutrisi pada klien ensefalitis menurun karena anoreksia dan adanya kejang.
f.       B6 (Bone)
Penurunan kekuatan otot dan penurunan tingkat kesadaran menurunkan mobliitas klien secara
umum. Dalam upaya pemenuhan kebuthan sehari-hari klien lebih banyak dibantu orang lain.
Diagnosa
1.    Hipertermi berhubungan dengan penyakit ditandai dengan kejang, gelisah, dan kulit terasa
hangat.
2.    Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan infeksi.
3.    Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler ditandai dengan
penurunan kemampuan melakukan keterampilan motorik.
4.    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
tidak adekuat ditandai dengan anoreksia, kelemahan otot mengunyah dan menelan.
5.    Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan penurunan kesadaran.

Rencana Asuhan Keperawatan

N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
o Keperawatan
1 Hipertermi Setelah 1.    Observasi tanda-tanda 1.         Untuk
berhubungan diberikan vital mengetahui
dengan penyakit tindakan keadaan umum
ditandai dengan asuhan pasien dan efek dari
kejang, gelisah, keperawatan peningkatan suhu
dan kulit terasa selama 3x24 adalah perubahan
hangat jam, masalah nadi, pernafasan
keperawatan dan tekanan darah.
hipertermi
teratasi dengan
kriteria hasil: 2.         Lipatan
paha dan aksila
1.     Suhu
dilintasi pembuluh
normal  36,5-
darah besar
37,5oC
sehingga
2.     Kulit mengompres pada
pasien terlihat 2.    Berikan kompres daerah tersebut
lembab dan dingin pada lipatan paha lebih efektif untuk
turgor kulit dan aksila. menurunkan
kembali demam atau untuk
normal proses evaporasi.
(normal < 2
.
detik).
 3.     TTV 3.         mengetahui
dalam batas perkembangan suhu
normal (TD: pasien.
120/80 mmHg,
Rasional
S: 36,5-37°C,
N: 60-
100x/menit,
RR: 16- 4.         mencegah
20x/menit). terjadinya risiko
dehidrasi dan
kurangnya nutrisi
pada pasien.

3.    Monitor suhu setiap 2

jam. 5.         untuk
menurunkan
demam.
Intervensi

4.    Monitor intake dan out
put.
Diagnosa Tujuan
keperawatan
N
o

5.    Berikan obat anti

piretik.
2 Nyeri akut Setelah 1.      Kaji nyeri. 1.      Mengetahui
berhubungan dilakukan tingkat keparaan
dengan agen asuhan nyeri melalui
cedera biologis keperawatan 3 PQRST.
ditandai dengan x 24 jam
2.      Mempertahan
infeksi. masalah nyeri
kan skala nyeri
akut/kronis
tidak mengalami
teratasi dengan
2.      Observasi nyeri. keparahan.
kriteria hasil:
3.      Perubahan
1.      TTV
pada pernapasan
 dalam batas (>20x/menit
normal (TD: mempunyai resiko
120/80mmHg, ketidakefektifan
RR: 12- 3.      Monitor TTV. pola napas.
20x/menit, N: Perubahan pada
60- nadi
100x/menit, S:
Rasional
36-37,5 derajat
Celcius)
2.      Skala  (>100x/menit)
nyeri 0 (dari 1- mempunyai resiko
10). penurunan curah
jantung.
3.      Wajah
tidak meringis 4.      Istirahat yang
kesakitan. cukup dapat
menenangkandiri
terhadap nyeri.
Diagnosa Tujuan Intervensi
keperawatan
N
o

5.      Membantu
mengurangi rasa
nyeri.

4.      Anjurkan istirahat
yang cukup.

5.      Kolaborasi dalam
pemberian analgesik sesuai
indikasi.
3 Hambatan Setelah 1.    Kaji kemampuan 1.    Hemiparise
mobilitas fisik diberikan mobilisasi. mungkin dapat
berhubungan tindakan tejadi
2.    Alih posisi pasien
dengan asuhan
setiap 2 jam 2.    Menghindari
gangguan keperawatan
kerusakan kulit
neuromuskuler selama 3x24 3.    Lakukan ROM pasif
ditandai dengan jam, masalah
penurunan keperawatan
kemampuan hambatan 3.    Menghindari
4.    Konsul pada ahli
melakukan mobilitas fisik kontraktur dan
fisioterapi jika
keterampilan teratasi dengan atrofi
motorik. Kriteria Hasil : Intervensi
4.    Perencanaan
1.     Pasien yang penting lebih
dapat lanjut
Diagnosa diperlakukan
mempertahank Rasional
Keperawatan
an
mobilisasinya
secara optimal.
N
o Tujuan

2.     Integritas
kulit utuh.
3.     Tidak
terjadi
kontraktur
4 Ketidakseimbang Setelah 1.    Observasi tanda-tanda 1.    Untuk
an nutrisi kurang diberikan vital dan keadaan umum mengetahui
dari kebutuhan asuhan klien. kesehatan actual
tubuh keperawatan klien.
berhubungan selama 3x24
dengan intake jam 2.    kaji turgor kulit dan
yang tidak diharapkan mukosa mulut klien.
adekuat ditandai pemenuhan
dengan nutrisi pasien
anoreksia, terpenuhi 3.    kaji keluhan 2.    Untuk
kelemahan otot dengan mual,muntah dan nafsu mengetahui tanda-
mengunyah dan Kriteria Hasil: makan klien. tanda kekurangan
menelan. nutrisi.
1.    Tidak ada
mual, muntah
 2.    Intake
nutrisi
4.    timbang berat badan 3.    Untuk
meningkat
klien jika memungkinkan. mengetahui berat
3.    Mukosa ringannya
mulut normal keluhan,sebagai
Intervensi standar dalam
4.    Bibir
menentukan
lembab 5.    beri makan cair via intervensi yang
NGT tepat.
5.    Peningkat
an BB 6.    catata jumlah /porsi 4.    untuk menilai
makanan yang di habiskan keadaan nutrisi
klien klien.
6.    Porsi
7.    beri makanan cair
makan habis.
yang mudah di telan
seperti bubur
8.    kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
Rasional
terapi
parenteral,antiEmetik
5.    untuk
memenuhi
Diagnosa kebutuhan nutrisi.
Keperawatan
6.    untuk
mengetahui berapa
banyak nutrisi yang
N masuk.
o Tujuan 7.    mamakanan
yang mudah di telan
dapat mengurangi
kerja lambung.
8.    untuk
mencukupi intake
yang kurang dan
mengurangi mual
dan muntah
5 Resiko Setelah 1.    Kaji respon terhadap 1.    Informasi yang
ketidakefektifan diberikan perabaan atau sentuhan, didapat melalui
perfusi jaringan tindakan panas atau dingin, tajam pengkajian penting
 cerebral asuhan atau tumpul dan catat untuk mengetahui
berhubungan keperawatan perubahan tingkat kegawatan
dengan selama 3x24 dan kerusakan otak
Intervensi
penurunan jam, masalah
kesadaran. keperawatan
ketidakefektifa
n perfusi yang terjadi.
jaringan Rasional
cerebral
teratasi. 2.    Kaji persepsi pasien
dan kemampuan orientasi 2.    Membantu
Diagnosa
terhadap orang, tempat dan untuk memberikan
Keperawatan
waktu. intervensi
N selanjutnya
o Tujuan
3.    Berikan stimulus,
seperti menagajak bicara
dan berikan sentuhan

Kriteria Hasil :
4.    Berikan keamanan
1.      Tingkat pasien pada sisi tempat
kesadaran tidur
normal (GCS
E4 M6 V5) 3.    Untuk
merangsang
2.      Pasien kembali
kooperatif kemampuan
dalam persepsi
pelaksanaan
prosedur
tindakan

4.    Untuk menjaga
keselamatan dan
mencegah
terjadinya resiko
injury.