Asuhan Keperawatan Pada Ny.

“R” dengan
Gangguan Kebutuhan Oksigenasi

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Dasar

OLEH :

Nava Syafaat Arafat Usman

(14420231070)

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS XII

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2023
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI

Nama Mahasiswa yang mengkaji : Nava Syafaat Arafat Usman

NIM : 14420231070

No. RM : ………………………..
Tanggal : 6/9/2023
Tempat : Ruang 3E
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny.R
Umur : 42 tahun
Tempat/Tanggal lahir : Makassar/13-2-1981 Jenis kelamin :P
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA Suku : Sinjai
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Lama bekerja :-
Alamat : Jln. Abu Bakar Lambogo
Tanggal masuk RS : 4-9-2023 Ruangan : Perawatan Interna
Golongan darah : - Sumber info : Pasien & Keluarga Pasien

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Iskandar Umur : 20 Tahun
Pendidikan terakhir : SMA Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Jln. Abu Bakar Lambogo
Telp : 081903885535

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Sesak Napas

2. Alasan masuk RS : Nyeri epigastrium terasa menjalar terus menerus hingga membuat pasien
sesak napas. Muntah lebih dari 3x dalam 24 jam.

3. Riwayat Penyakit : Hipertensi

4. Data Medik
A. Dikirim oleh : IGD
B. Diagnosa Medik
o Saat masuk : Epigastric Pain

o Saat pengkajian : Dispnea dan Dyspepsia

III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami :
Saat kecil / kanak-kanak : -
Penyebab :-
Riwayat perawatan :-
Riwayat operasi :-
Riwayat pengobatan : -

2. Riwayat alergi :-
 3. Riwayat immunisasi :-

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Simbol genogram :
: Laki-laki : Cerai : diadopsi : kembar non
: Perempuan : Berpisah identik
X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik : abortus
: Klien hidup bersama
: lahir mati

G1 : Nenek dari keluarga ibu memiliki riwayat Hipertensi

G2 : Ayah dan ibu pasien keadaan sehat dan tidak memiliki riwayat Hipertensi
G3 : Pasien memiliki riwayat Hipertensi

RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping :
Pasien mengatasi masalahnya yaitu dengan berdiskusi bersama keluarga
2. Harapan klien terhadap keadaan penyakitnya:
Pasien berharap segera sembuh agar bisa kembali ke rumah
3. Faktor stressor :
Pasien mengatakan cemas terhadap penyakitnya
4. Konsep diri :
Pasien mengatakan berusaha mematuhi anjuran perawat dan dokter terhadap perawatan dan
pengobatannya.
 5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya :
Pasien tidak mengetahui penyakit yang sementara di alaminya
6. Adaptasi :
Pasien beradaptasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya
7. Hubungan dengan anggota keluarga :
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya baik, tidak ada masalah antara
pasien dan keluarga
8. Hubungan dengan masyarakat :
Pasien mengatakan hubungan dengan masyarakat baik
9. Perhatian thd org lain & lawan bicara:
Pasien merespon lawan bicara dengan baik
10. Aktifitas sosial :
Pasien sering berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat
11. Bahasa yang sering digunakan :
Pasien berkomunikasi menggunakan bahasa indonesia
12. Keadaan lingkungan :
Lingkungan di sekitar pasien nampak bersih dan nyaman
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah :
Pasien mengatakan melaksanakan sholat 5 waktu tapi selama sakit mengalami kesulitan
14. Keyakinan tentang kesehatan :
Pasien percaya bahwa segala penyakit datangnya dari Allah dan semua ada obatnya

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : Pasien mengatakan Nafsu makan baik, makan 3x selama 24 jam, makan
dengan sehat nasi, sayur dan lauk-pauk
Setelah MRS : Pasien mengatakan Nafsu makan menurun, pola makan mengikuti
makanan di RS

2. Minum
Sebelum MRS : Pasien mengatakan Sering minum air putih
Setelah MRS : Pasien mengatakan sering minum air putih apalagi dianjurkan oleh petugas
rumah sakit

3. Tidur
Sebelum MRS : Pasien mengatakan Pola tidur normal tidak begadang
Setelah MRS : Pasien mengatakan Terkadang begadang karena rasa nyeri

4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : Pasien mengatakan BAB lancar, konsistensi encer ke padat dan berwarna
coklat
Setelah MRS : Pasien mengatakan BAB kurang lancar

5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : Pasien mengatakan BAK normal warna jernih
 Setelah MRS : Pasien mengatakan BAK namun konsistensi pekat dan berwarna
kuning tua

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : Pasien mengatakan sibuk menjadi Ibu rumah tangga dan mengasuh anak.
Sering berolahraga tiap disore hari.
Setelah MRS : Pasien mengatakan kebanyakan berbaring dan merasa lemah

7. Personal hygiene
Sebelum MRS : Pasien mengatakan mandi 2x sehari dan melakukannya dengan mandiri
Setelah MRS : Pasien mengatakan Dibantu keluarga.

V. PEMERIKSAAN FISIK

Hari Selasa, tanggal 29 Agustus 2023 jam 07.45

1. Keadaan umum
Kehilangan BB :-
Kelemahan : Pasien nampak lemah
Perubahan mood : Pasien nampak meringis kesakitan saat bernapas
Vital sign :
S : 36,8 C
P : 28x/menit
N : 90x/menit
TD 130/90 mmHg
SpO2 : 93%
Tingkat kesadaran : Compos Mentis

1. Head to toe
a. Kulit/integumen:
kulit pasien berwarna kuning langsat, tidak terdapat adanya lesi, tidak terdapat
adanya edema, kulit pasien teraba hangat dan kurang lembab.
b. Kepala & rambut:
Kepala pasien berbentuk bulat, tidak tampak adanya benjolan, tidak ada lesi di
kepala, rambut tampak lurus bergelombang berwarna hitam. Tidak teraba adanya
benjolan di kepala, tidak ada fraktur.
b. Kuku:
Kuku pasien nampak bersih, Capilary Refil Time kurang dari 2 detik.
c. Mata/penglihatan:
Mata pasien tampak simetris kiri dan kanan, kelopak mata tidak ada dropping dan
ptosis. Konjungtiva tampak merah. Sklera mata tampak putih. Pupil bereaksi
dengan normal ketika terkena cahaya. Gerakan bola mata normal. Tidak ada
peningkatan tekanan pada bola mata.
d. Hidung/penghiduan:
 Ada pergerakan cuping hidung, septum normal, tidak ada sekret, potensi hidung
normal. Tidak ada nyeri tekan baik pada sinus frontalis, maxsilaris dan sinus
etmodialis.
e. Telinga/pendengaran:
Telinga pasien tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, daun telinga tampak
bersih, tidak ada cairan, tidak ada serumen pada telinga, klien dapat mendengar
dengan baik.Tidak ada luka daerah telinga, tidak terdapat adanya nyeri tekan.
f. Mulut dan gigi:
Bibir pasien tampak pucat dan kering, tidak ada luka, gigi tidak ada karies gigi,
dan mulut tampak bersih.
g. Leher:
Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugularis.
Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid.
h. Dada
1) Paru-paru
Bentuk dada normal chest, ekspansi dada simetris kiri dan kanan saat inspirasi
dan ekspirasi. Frekuensi napas 28x/menit. Ritme napas takipnea. Tidak ada
nyeri tekan. Perkusi terdengar bunyi sonor, auskultasi terdengar suara paru
ronkhi, irama ireguler, menggunakan otot bantu pernapasan.
2) Jantung
BJ I-II teratur, tidak ada bunyi tambahan.
i. Abdomen:
Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya pembengkakan pada
abdomen, bising usus normal, Peristaltik usus normal. Tidak teraba adanya
pembengkakan pada abdomen, elatisitas kulit normal, adanya nyeri tekan
didaerah epigastrium.
Pengkajian Nyeri :
P : proses infeksi
Q: Seperti diremas
R: Abdomen Kanan
S : 4-6 (nyeri sedang)
T : Hilang timbul, 2-3x dalam 24 jam
j. Punggung:
Tidak ada keluhan
k. Genetalia:
Bersih, tidak terpasang kateter dan tidak ada kelainan
l. Ekstremitas Atas:
 Bentuk simetris kiri dan kanan, terpasang infus RL
Eksremitas Bawah: Bentuk simetris kiri dan kanan
2. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan Hematologi Rutin
28 Agustus 2023
Diagnosa Medis: Kolelitiatis

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

WBC 8,40 10∧3/L 4,00-10,00
RBC 5,27 10∧6/L 4,20-5,40
HGB 12,4 g/dL 12,0-16,0
HCT 38,9 % 34,0-45,0
MCV 73,8 fL 80-95
MCH 23,5 pg 25,6-32,2
MCHC 31,9 g/dL 32,2-35,5
PLT 425 10∧3/L 150-400
RDW-SD
RDW-CV
PDW
MPV
P-LCR
PCT 0,42 % 0,2-0,4
Neutrofil
Monosit 8,7 % 2-8
Eosinofil 9,8 % 0-4
Basofil
SARS-CoV-2 Antigen Negatif Negatif

2. Penatalaksanaan Medis/Terapi
-Pemasangan Infus NaCL
-Pemberian Obat Injeksi:
Ranitidine
Ondansetron
PCT Drips
-Pemberian Obat Oral :
Amoldipine

VI. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

Makassar, 31 Agustus 2023

Yang mengkaji,

Nava Syafaat Arafat Usman

NIM : 14420231070
 PROSES KEPERAWATAN

ANALISA DATA

Nama: Pitri No.RM:

Umur: 19 tahun Dx.Medis: GEA
Ruang Rawat: Perawatan Bedah Alamat: Jln. Katimbang

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

29 Agustus 2023 DS : Infeksi (virus, Diare
07.45 1. Pasien mengatakan bakteri, parasit)
sudah BAB encer 3x ↓
bahkan lebih dalam Masuk kesaluran
sehari cerna dan
2. Pasien mengatakan berkembang
cemas terhadap ↓
penyakitnya dan Toksin dalam
dinding usus halus
stress karena masalah
↓
keluarga
Merusak mukosa
3. Pasien mengatakan usus
merasa lemah ↓
Terjadi iritasi
mukosa usus
DO : ↓
1. Bising usus Hipersentivitas
hiperaktif dan cairan isotonik dan
peristaltik usus elektrolit
meningkat ↓
2. Kulit pasien teraba Diare
hangat dan kurang
lembab

Infeksi (virus, Hipovolemia

Ds:
bakteri, parasit)
1. Pasien ↓
mengatakan BAK Masuk kesaluran
sering hampir 3-6 cerna dan
kali berkembang
2. Pasien ↓
mengatakan Toksin dalam
merasakan mual dinding usus halus
tapi tidak muntah ↓
3. Pasien Merusak mukosa
mengatakan nafsu usus
makan menurun ↓
4. Pasien
mengatakan bahwa Terjadi iritasi
lebih kurus dari mukosa usus
biasanya (56kg) ↓
Hipersentivitas
cairan isotonik dan
DO : elektrolit
1. Frekuensi Nadi ↓
Meningkat Diare
N : 90x/menit ↓
2. Konjungtiva Output BAB
Anemis berlebih, intake
3. Bibir nampak nutrisi berkurang
pucat dan kering karena nafsu
makan menurun
↓
Hipovolemia
DS : Infeksi Nyeri Akut
1. Pasien ↓
Kerusakan Sel
mengatakan
↓
nyeri perut bagian Pelepasan
kanan Mediator Nyeri
(histamine,
2. Pasien bradikinin,
mengatakan sudah prostaglandin,
serotonin, dll)
lebih 3 bulan
↓
merasakan gastritis Merangsang
(maag) nosiseptor (reseptor
nyeri)
3. Pasien
↓
mengatakan Dihantarkan serabut
Terkadang tipe Ao, serabut tipe
begadang karena C
↓
rasa nyeri
Medula Spinalis
DO: ↓
P : proses infeksi System aktivasi
reticular
Q: Seperti diremas
↓
R: Abdomen Hipotalamus dan
menjalar ke system limbic
belakang ↓
Otak (korteks
S : 4-6
somatosensorik)
(nyeri
 sedang) ↓
T : Hilang Persepsi Nyeri
↓
timbul
Nyeri Akut

DO :
Pasien nampak
meringis kesakitan
Nyeri tekan abdomen
daerah epigastrium

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Diare b.d. inflamasi gastrointestinal d.d defekasi lebih dari3 kali dalam 24 jam, feses cair dan
bising usus hiperaktif
2. Hipovolemia b.d.kekurangan intake cairan
3. Nyeri akut b.d. agen fisiologis (inflamasi gastrointestinal)

INTERVENSI

Nama: Pitri No.RM:

Umur: 19 tahun Dx.Medis: GEA
Ruang Rawat: Perawatan Bedah Alamat: Jln. Katimbang

TGL/ NO.DIAGNOS RENCANA TTD

JAM A Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional Nam
a
29 Diare b/d proses Setelah dilakukan Manajemen diare 1. Untuk
Agustus infeksi tindakan keperawatan Observasi: menentukan
2023 selama 2x24 jam, 1. Identifikasi tindakan yang
07.45 diharapkan eliminasi penyebab diare tepat untuk
fekal membaik, 2. Monitor warna, pasien
Dengan kriteria hasil: volume, 2. Untuk
1. Nyeri abdomen frekuensi dan mempertahank
menurun konsistensi tinja an cairan
2. Konsistensi feses Edukasi: 3. Mencegah
membaik 3. Anjurkan terjadinya
3. Frekuensi BAB makanan porsi syok
membaik kecil dan sering hipovolemia
4. Peristaltik usus secara bertahap 4. Untuk
membaik menjaga
Kolaborasi asupan
4. Kolaborasi makanan
pemberian obat didalam tubuh
5. Untuk
menurunkan
peristaltik usus
dan mengatasi
nyeri abdomen
29 Hipovolemia Setelah dilakukan Manejemen cairan 1. Untuk
Agustus b/d tindakan keperawatan Observasi: mengetahui
2023 kekurangan selama 2x24 jam, 1. Monitor status adanya
07.45 intake cairan diharapkan status hidrasi tanda-tanda
cairan membaik, ( frekuens dehidrasi
Dengan kriteria hasil: nadi, kekuatan dan
1. Membran nadi, akral, mencegah
mukosa lembap kelembapan syok
meningkat mukosa, turgor hipovolemik
2. Frekuensi nadi kulit, tekanan 2. Untuk
membaik darah) menilai
3. Tekanan dara 2. Monitor berat keadaan
membaik badan sebelum dehidrasi
4. Suhu tubuh dan sesudah pasien
membaik dianalisis 3. Untuk
mengumpulk
Terapeutik : an dan
3. Berikan menganilis
asupan cairan, data pasien
sesuai data pasien
kebutuhan untuk
mengatur
keseimbanga
n cairan
4. Untuk
mempertaha
nkan cairan

29 Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri :

Agustus b/d Agen tindakan Observasi
2023
Pencedera keperawatan selama 1) Identifikasi 1. Mengetahui
07.45
Fisologis 2 x 24 jam, lokasi, daerah
karakteristik, nyeri,
diharapkan tingkat
durasi, kualitas,
nyeri menurun. frekuensi, kapan nyeri
Dengan kriteria hasil : kualitas, dirasakan,
intensitas fakt or
1. Tidak
nyeri. pencetus,
mengelu berat
2) Identifikasi
h nyeri ringannya
skala nyeri
nyeri yang
2. Tidak meringis
Terapeutik dirasakan
3. Tidak gelisah 2. Untuk
3) Berikan
mengetahui
teknik non
skala atau
farmakolog
tngkat nyeri
is untuk
yang
mengurangi
dirasakan
 rasa nyeri 3. Untuk
mengetah
ui respon
Kolaborasi pasien
4) Kolaborasi terhadap
pemberian nyeri
analgetik 4. Untuk
mengurangi
tingkat nyeri
yang
dirasakan
5. Untuk
Mengurangi
tingkat nyeri
yang
dirasakan
IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
Ruang Rawat: Perawatan Bedah Alamat: Jln. Katimbang

Nama: Pitri No.RM:

Umur: 19 tahun Dx.Medis: GEA

Waktu No.Dx Implementasi Keperawatan TTD

29 1 Manajemen diare
Agustu Observasi:
s 2023 1. Mengidentifikasi penyebab diare
11.10
2. Memantau warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses

Edukasi:
1. Menganjurkan makan porsi kecil dan sering secara bertahap

Kolaborasi
1. Memberikan obat oral lodia 1 tablet

29 2 Manejemen cairan
Agustu Observasi:
s 2023 1. Memantau status hidrasi ( frekuens nadi, kekuatan nadi,
11.00 kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
2. Memantau berat badan sebelum dan sesudah dianalisis

Terapeutik :
1. Memberikan cairan elektrolit RL intravena 20 tetes/menit
2. Menganjurkan Klien untuk sering minum
29 3 Manajemen Nyeri :
Agustu
s 2023 Observasi
11.20 1) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
2) Mengidentifikasi skala nyeri
Terapeutik
3) Meenganjurkan teknik non farmakologis (teknik napas
dalam) untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1) Memberikan obat injeksi rantidine 1 ampul

EVALUASI KEPERAWATAN
Ruang Rawat: Perawatan Bedah Alamat: Jln. Katimbang

Nama: Pitri No.RM:

Umur: 19 tahun Dx.Medis: GEA
NO.DX WAKTU EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN TTD
1 31 S : Klien mengatakan BAB lancar sudah 3x dalam sehari.
Agustus Nafsu makan meningkat namun sulit dikarenakan perasaan
2023 mual
08.00 O:
Diet : Setengah porsi makanan habis.
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
31 S : Klien mengatakan merasa lemah, klien mengatakan merasa
Agustus kurus dari biasanya, klien mengatakan rajin minum
2023 O : frekuesnsi nadi 95x/menit, tekanan darah 120//75 mmHg,
08.00 mukosa lembab dan turgor kulit lembab
Terpasang infus RL
A : Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
31 S: Klien mengatakan merasa nyeri di perut kanan, klien
Agustus merasa pusing
2023 O:
08.00 P: proses infeksi (PLT >425)
Q : seperti diremas
R : Abdomen Kanan
S : Sedang 4-6 (skala face)
T : hilang timbul (1-2x dalam 24 jam)
Injeksi Obat Ranitidine 1 ampul
Klien tampak bisa melakukan teknik napas dalam
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi