ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

A DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN OKSIGENASI DI RSUD LABUANG BAJI PROVINSI SUL-SEL

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Dasar

Di susun oleh:

KELOMPOK 2

1. Yusdianto Pobela, S.Kep 14420231037

2. Adelya Pratiwi Rahim, S.Kep 14420231053
3. A. Yuna Triana, S.Kep 14420231019
4. Suci Maharani Amin, S.Kep 14420231034
5. Asri, S.Kep 14420231009
6. Sahrul Alang, S.Kep 14420231031
7. Ridwan Umawaitina, S.Kep 14420231005
8. Riyan Abas, S.Kep 14420231050
9. Irmawati, S.Kep 14420231077
10. Mulia Septiarini Budiman, S.Kep 14420231071

CI LAHAN CI INSTITUSI

Herlina, S.Kep.,Ns Tutik Agustini, S.Kep.,Ns., M.Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2023
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI

No. RM : 419162
Tanggal : 24-08-2023
Tempat : Baji Ati
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 28 Tahun
Tempat/Tanggal lahir : Makassar , 06-11-1994
Jenis kelamin : L
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Suku : Makassar
Pekerjaan : Buruh
Lama bekerja :-
Alamat : SYECH YUSUF KATANGKA LR. 3 NO.1
Tanggal masuk RS : 24-08-2023
Ruangan : Baji Ati
Golongan darah : -
Sumber info : Keluarga
2. Penanggung jawab / pengantar
Nama : Ny. E
Umur : 51 Tahun
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Ibu Pasien
Alamat : Cendrawasi
Telp :-
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Sesak Napas
2. Alasan masuk RS : Klien mengatakan sesak napas memberat 2 hari yang lalu, batuk,
mual muntah, deman dan nyeri uluh hati.
3. Riwayat Penyakit keluhan utama
Klien mengatakan muntah lebih dari 7x/hari
4. Data Medik
A. Dikirim oleh : v UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa Medik
o Saat masuk : Dispnea + TB paru on OAT

o Saat pengkajian : TB Paru on OAT

III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak : Pasien mengatakan waktu kecil pernah mengalami
penyakit tipes
Riwayat perawatan :
Riwayat operasi : pasien mengatakan sebelumnya tidak perna di operasi
Riwayat pengobatan :
2. Riwayat alergi : Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi
3. Riwayat immunisasi : Pasien Mengatakan imunisasinya lengkap
4. Lain-lain : -
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram :
Genogram:

G1

G2

G3

Keterangan simbol
: laki-laki :Kembar no identik
: perempuan :Kembar
: meninggal :Berpisah
: Klien :Abortus
......... :Hidup bersama/tinggal serumah
: Cerai

G1 : Generasi pertama merupakan kakek dan nenek pasien dari pihak Ibu meninggal
karena penyakit TBC, pihak ayah (Kakek) meninggal karena factor umur
G2 : - Orang tua pasien pihak ibu mempunyai 5 saudara, dari pihak ayah mempunyai 3
saudarah dan masih dalam keadaan sehat.
G3 : Pasien 2 bersaudara, pasien anak ke 1 menderita Dispepsia + TBC.Anak pertama
umur 28 tahun (sudah menikah) dan anak ke-dua umur 21 tahun (Belum menika).
RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping : Klien merasa panik dengan kondisi yang dialaminya
2. Harapan klien terhadap keadaan : Klien berharap agar cepat sembuh dan dapat kembali
beraktivitas seperti biasanya.
3. Faktor stressor : Klien mengatakan merasa stres karena sesak dan batuk yang
dialaminya
4. Konsep diri : Klien kooperatif terhadap anjuran dari perawat/dokter dan mau
melakukan seluruh tindakan yang disarankan
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya : Klien mengetahui penyakit yang sedang
dialaminya.
 6. Adaptasi : Klien sulit beradaptasi dengan lingkungan sekitar karena mengalami
penyakit
7. Hubungan dengan anggota keluarga : Klien mengatakan hubungan dengan
keluarganya sangat baik
8. Hubungan dengan masyarakat : Klien mengatakan memiliki hubungan yang baik
dengan tetangga tempat tinggalnya
9. Perhatian terhadap orang lain & lawan bicara :
Klien menghargai dan merespon dengan baik orang yang berada di lingkungan
sekitarnya.
10. Aktifitas sosial : Klien mengatakan sulit melakukan aktivitas karena mengalami sakit
yang berat
11. Bahasa yang sering digunakan : Klien berkomunikasi dengan menggunakan
bahasa Indonesia atau bahasa makassar
12. Keadaan lingkungan : Keadaan lingkungan sekitar pasien nampak kurang bersih
13. Kegiatan keagamaan/pola ibadah : Klien mengatakan selalu sudah jarang
melaksanakan sholat semenjak sakit
14. Keyakinan tentang kesehatan : Klien berserah diri kepada Allah SWT terhadap
kesehatannya.
V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
Sebelum MRS :
Setelah MRS :
2. Minum
Sebelum MRS :
Setelah MRS :
3. Tidur
Sebelum MRS :
Setelah MRS :
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS :
Setelah MRS :
5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS :
Setelah MRS :
 6. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS :
Setelah MRS :
7. Personal hygiene
Sebelum MRS :
Setelah MRS :
VI. PEMERIKSAAN FISIK
Hari selasa, tanggal 05-09-2023 jam 14.10
1. Keadaan umum
Vital Sign :
Tekanan Darah : 110/82 mmHg Suhu Tubuh : 36
Frekuensi Nadi : 64x/menit Frekuensi Pernapasan : 32x/menit
SpO2 : 98
Tingkat kesadaran : E4 M6 V5 = (Composmentis)
Kelemahan : Pasien tampak lemah
Ciri-ciri tubuh : Badan pasien tampak kurus, dan tampak kulit mengering
2. Head to toe
o Kulit/integumen :
o Kepala & rambut :
o Kuku :
o Mata/penglihatan :
o Hidung/penghiduan :
o Telinga/pendengaran :
Telinga klien simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, tampak bersih, tidak ada
cairan, tidak ada serumen pada telinga, mendengar dengan baik, tidak ada luka
daerah telinga .
o Mulut dan gigi
mukosa bibir tampak kering, lidah pucat, gigi terdapat lubang dan gusi kurang
bersih, tidak terdapat peradangan, semua gigi lengkap.
o Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, tidak ada distensi vena jugularis.
o Dada
o Abdomen
 o Perineum & genitalia
o Extremitas atas & bawah :
Nampak terpasang infus RL 20 TPM ekstermitas kiri atas.
Nilai kekuatan Otot
5 4

5 5

Keterangan kekuatan otot

O = Tidak bisa bergerak
1 = sedikit gerakan
2 = Mengangkat tapi tidak mampu menahan gravitasi
3 = Mampu menahan gravitasi
4 = Mampu menahan sedikit dorongan
5 = Mampu menahan dorongan kuat/penuh
3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian KDM yang terganggu)
Data Data
Subjektif Objektif

- Pasien mengatakan sesak - Pasien nampak sesak

- Pasien mengatakan cepat
kenyang setelah makan
- Pasien mengatakan adanya
kram/nyeri abdomen
- Pasien mengatakan nafsu
makannya menurun
- Frekuensi nafas berubah
- Batuk tidak efektif
- Pasien nampak gelisah
- Pola nafas berubah
- BB menurun dari 45 kg ke 38
kg
- Otot pengunyah lemah
- Otot menelan lemah
- Membran mukosa
pucat
4. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan)
a. Pemeriksaan laboratorium (29-08-2023)

Pemeriksaan Hasil/Satuan
PH 7.48 mmHg
PCO2 40.6 mmHg
PO2 174 mmHg
BEecf 7 mmo1/I
HCO3 30.3 mmo1/I
ctCO2 32 mmo1/I
SO2 100 %
Lac 5.97 mmo1/l

5. Penatalaksanaan Medis/Terapi (uraikan sesuai dengan anjuran medis)

No Nama Obat Dosis Rute Waktu
Pemberian
1 Cairan infus RL 20 TPM IV 12 Jam
2 O2 5 LPM Hidung -
3 Ranitidin 50 mg IV 12 Jam
4
5
VII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN
DS:Pasien mengatakan sesak
DO:Pasien nampak
sesak ,frekuensi napas
berubah,batuk tidak efektif, pasien
nampak gelisah pola nafas berubah
Bersihan jalan nafas
tidak efektif
Krteria hasil :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
maka bersihan jalan nafas
meningkat dengan kriteria
hasil:
- Batuk efektik
meningkat
- Produksi sputum
menurun
- Dispnea menurun
- Frekuensi nafas dan
pola nafas membaik
Manajemen jalan nafas.
- Mengidentifikasi
kemampuan batuk
pada pasien
- Monitor sputum
- Posisikan semi fowler
atau fowler
- Berikan minum air
hangat
- Ajarkan teknik batuk
efektif
DS: pasien mengatakan cepat
kenyang setelah makan,pasien
mengatakan adanya kram/nyeri
abdomen,pasien mengatakan
Nama pasien: Tn.A nafsu makannya menurunDO:
Umur : 28 tahun BB menurun dari 45 kg ke 38
Jenis kelamin: laki-laki kg, ,Otot pengunyah lemah,
Diagnosa medis: Dispnea Otot menelan lemah, Membran
+ TB paru on OAT mukosa pucat
TB adalah penyakit yang dapat menular
secara droplet, yaitu ketika seseorang Defisit Nutrisi
tidak sengaja menghirup percikan ludah
dari orang lain pengidap TB. paling sering
melalui batuk atau bersin, sehingga
risikonya cukup tinggi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x 24 jam
diharapkan status nutrisi
TB Paru on OAT
membaik dengan kriteria
hasil :
- Porsi makan yang
dihabiskan cukup
meningkat
- Frekuensi makan
membaik
- Nafsu makan
membaik
Manajemen Nutrisi :
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrisi
- Monitor asupan
makanan
- Monitor BB
 PROSES KEPERAWATAN

ANALISA DATA

Nama : Tn. A No.RM : 422343

Umur : 28 Tahun Dx.Medis : TB Paru
Ruang Rawat : Baji Ati Alamat : Cendrawasi

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

04/09/2023 DS: Virus, Bakteri, Bersihan jalan
Pukul: 21.30 WITA  Pasien Jamur
nafas tidak efektif
mengatakan sesak
Invasi saluran
DO:
nafas atas
 Pasien nampak sesak
 Frekuensi
nafas berubah Kuman berlebih
 Batuk tidak efektif di bronkus
 Pasien nampak gelisah
Pola nafas berubah
Proses
peradangan

Akumulasi sekret
di bronkus

Bersihan jalan nafas

tidak efektif
04/09/2023 DS: Virus, Bakteri, Defisit Nutrisi
Pukul: 21.30 WITA  Pasien mengatakan Jamur
cepat kenyang
Invasi saluran
setelah makan
nafas atas
 Pasien
mengatakan
Kuman berlebih
adanya kram/nyeri
di bronkus
abdomen
 Pasien Proses
mengatakan nafsu peradangan
makannya
menurun Aktivitas seluler
DO: meningkat
 BB menurun dari …
kg ke 38 kg Pengeluaran
 Otot pengunyah lemah droplet
 Otot menelan lemah meningkat
Membran mukosa pucat
Efek GI trak

Anoreksia
 Asupan nutrisi
tak adekuat

Penurunan BB

Defisit Nutrisi

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d sekresi yang tertahan d/d sputum berlebih
2. Defisit nutrisi b/d kurang nafsu makan b/d penurunan BB
 INTERVENSI

Nama : Tn. A No.RM : 422343

Umur : 28Tahun Dx.Medis : TB. Paru
Ruang Rawat : Baji Ati Alamat : Cendrawasi

TGL/JAM NO RENCANA NAMA TTD

DIAGNOS Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
A
04/09/2023 D.0001 Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas. 1. Mengetahui status dan
21.15
keperawatan selama 3x24 jam 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk pasien
WITA
maka bersihan jalan nafas kemampuan batuk pada 2. Adanya sputum yang berlebih
dapat menjadi hambatan dalam
meningkat dengan kriteria pasien
saluran pernafasan
hasil: 2. Monitor sputum 3. Mengurangi rasa sesak
 Batuk efektik 3. Posisikan semi fowler atau pada pasien
meningkat fowler 4. Melegahkan tenggorokan
 Produksi sputum menurun 4. Berikan minum air hangat dan mengencerkan dahak
 Dispnea menurun 5. Ajarkan teknik batuk 5. Mengeluarkan sekret secara
 Frekuensi nafas dan pola nafas maksimal
efektif
membaik
04/09/2023 D.0019 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi : 1. Agar diketahui status nutrisinya
21.15 1. Identifikasi status nutrisi
keperawatan 3x 24 jam 2. Untuk mengetahui jumlah
WITA 2. Identifikasi kebutuhan
diharapkan status nutrisi kebutuhan yang di perlukan
kalori dan jenis nutrisi
membaik dengan kriteria hasil : oleh tubuh
3. Monitor asupan makanan
 Porsi makan yang 3. Untuk mengetahui intake
4. Monitor BB
dihabiskan cukup asupan makanan
meningkat
 Frekuensi makan membaik 4. Agar diketahui apakah ada
 Nafsu makan membaik peningkatan BB
 IMPLEMENTASI

Nama : Tn. A No.RM : 422343

Umur : 28 Tahun Dx.Medis : TB. Paru
Ruang Rawat : Baji Ati (602) Alamat : Cendrawasi

Hari ke-1
No Diagnosa Hari/Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Keperawatan
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif 05/09/2023 14.10 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk S : Pasien mengatakan
batuk dan sesak
berhubungan dengan sekresi pada pasien nafas
tertahan Hasil : pasien belum bisa batuk O : Pasien nampak
efektif sesak
2. Memonitor sputum Hasil: pasien A : Masalah bersihan
jalan nafas belum
belum mampu membersihkan sekret teratasi
dari saluran Pernafasan
1. Batuk efektif dari menurun
3. Memberikan posisi semi fowler
menjadi sedang (3)
Hasil : pasien merasa nyaman
2. Produksi sputum dari
dengan posisi yang diberikan
meningkat menjadi sedang
4. Memberikan air minum hangat
(3)
Hasil: pasien mengikuti anjuran
P : Lanjutkan intervensi
yang diberikan
1. Melakukan posisi semi
5. Menganjurkan batuk efektif dengan
fowler
cara tarik nafas melalui hidung
2. Memonitor pola nafas
selama 4 detik, di tahan selama 2

2. Defisit nutrisi berhubungan
dengan kurang nafsu makan
detik, kemudian keluarkan dari (frekuensi, kedalaman dan
mulut dengan bibir mencucu usaha)
(dibulatkan) batuk dengan kuat 3. Memonitor bunyi nafas
langsung setelah tarik nafas yang tambahan
ke-3 4. Memberikan minum air
Hasil: pasien dapat melakukan batuk hangat
efektif dan dapat mengeluarkan 5. Mengajarkan teknik batuk
sputum (sedikit) efektif
05/09/2023 14.10 1. Porsi makanan yang dihabiskan S: Pasien mengatakan
membaik dari menurun menjadi
tidak nafsu makan
meningkat
Hasil: pasien mengatakan porsi
O: BB 38 kg
makanan yang diberikan tidak
habis
A : Masalah defisit nutrisi
2. Kekuatan otot menelan
belum teratasi
membaik dan menurun
P :Lanjutkan intervensi
menjadi meningkat
1. Porsi makan dari menurun
Hasil: pasien mengatakan tidak
menjadi sedang (4)
nafsu makan
2. Kekuatan otot menelan
3. Perasaan cepat kenyang
dari menurun menjadi
dari meningkat menjadi
cukup meningkat (4)
cukup menurun
3. Perasaan ingin kenyang
Hasil: pasien mengatakan
dari meningkat menjadi
cepat kenyang
cukup menurun (4)
4. BB dari memburuk menjadi
 cukup membaik 4. BB dari menurun menjadi
Hasil: cukup membaik
BB sebelum sakit: 49 kg

BB setelah sakit: 38 kg

Hari ke-2
No Diagnosa Hari/Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Keperawatan
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif 06/09/2023 14.15 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk S : Pasien mengatakan
batuk dan sesak
berhubungan dengan sekresi pada pasien nafas
tertahan Hasil : pasien belum bisa batuk O : Pasien nampak
efektif sesak
2. Memonitor sputum A : Masalah bersihan
jalan nafas belum
Hasil: pasien belum mampu teratasi
membersihkan sekret dari saluran
1. Batuk efektif dari menurun
Pernafasan
menjadi sedang (3)
3. Memberikan posisi semi fowler
2. Produksi sputum dari
Hasil : pasien merasa nyaman
meningkat menjadi sedang
dengan posisi yang diberikan
(3)
4. Memberikan air minum hangat
P : Lanjutkan intervensi
Hasil: pasien mengikuti
1. Melakukan posisi semi
anjuran yang diberikan
fowler

2. Defisit nutrisi berhubungan
dengan kurang nafsu makan
5. Menganjurkan batuk
dengan cara tarik nafas melalui
hidung selama 4 detik, di tahan
selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan)
dengan kuat langsung setelah tarik
nafas yang ke-3
Hasil: pasien dapat melakukan
batuk efektif dan
mengeluarkan sputum (sedikit)
06/09/2023 14.15 1. Porsi makanan yang dihabiskan
membaik dari menurun menjadi
meningkat
Hasil: pasien mengatakan porsi
makanan yang diberikan tidak habis
2. Kekuatan otot menelan membaik
dan menurun menjadi meningkat
Hasil: pasien mengatakan tidak
nafsu makan
3. Perasaan cepat kenyang dari
meningkat menjadi cukup
menurun
Hasil: pasien mengatakan
cepat kenyang
efektif 2. Memonitor pola nafas
(frekuensi, kedalaman dan
usaha)
3. Memonitor bunyi nafas
tambahan
batuk 4. Memberikan minum air
hangat
5. Mengajarkan teknik batuk
efektif
dapat
S: Pasien mengatakan
tidak nafsu makan
O: BB 38 kg
A : Masalah defisit nutrisi
belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi
1. Porsi makan dari menurun
menjadi sedang (4)
2. Kekuatan otot menelan dari
menurun menjadi cukup
meningkat (4)
3. Perasaan ingin kenyang dari
 4. BB dari memburuk menjadi meningkat menjadi cukup
cukup membaik menurun (4)
Hasil: 4. BB dari menurun menjadi
BB sebelum sakit: 49 kg cukup membaik

BB setelah sakit: 38 kg

Hari ke-3
No Diagnosa Hari/Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Keperawatan
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif 07/09/2023 08.10 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk S : Pasien mengatakan
batuk dan sesak
berhubungan dengan sekresi pada pasien nafas
tertahan 2. Hasil : pasien belum bisa batuk O : Pasien nampak

efektif sesak

3. Memonitor sputum Hasil: pasien A : Masalah bersihan

belum mampu membersihkan sekret
dari saluran Pernafasan
4. Memberikan posisi semi fowler
5. Hasil : pasien merasa nyaman
dengan posisi yang diberikan
6. Memberikan air minum hangat
Hasil: pasien mengikuti
anjuran yang diberikan
jalan nafas belum
teratasi
1. Batuk efektif dari menurun
menjadi sedang (3)
2. Produksi sputum dari
meningkat menjadi sedang
(3)
P : Lanjutkan intervensi

2. Defisit nutrisi berhubungan
dengan kurang nafsu makan
7. Menganjurkan batuk
dengan cara tarik nafas melalui
hidung selama 4 detik, di tahan
selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan)
dengan kuat langsung setelah tarik
nafas yang ke-3
Hasil: pasien dapat melakukan
batuk efektif dan
mengeluarkan sputum (sedikit)
07/09/2023 08.10 1. Porsi makanan yang dihabiskan
membaik dari menurun menjadi
meningkat
Hasil: pasien mengatakan porsi
makanan yang diberikan tidak habis
2. Kekuatan otot menelan membaik
dan menurun menjadi meningkat
Hasil: pasien mengatakan tidak
nafsu makan
3. Perasaan cepat kenyang dari
meningkat menjadi cukup
menurun
efektif 1. Melakukan posisi semi fowler
2. Memonitor pola nafas
(frekuensi, kedalaman dan
usaha)
3. Memonitor bunyi nafas
batuk tambahan
4. Memberikan minum air
hangat
5. Mengajarkan teknik batuk
dapat efektif
S: Pasien mengatakan
tidak nafsu makan
O: BB 38 kg
A : Masalah defisit nutrisi
belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi
1. Porsi makan dari menurun
menjadi sedang (4)
2. Kekuatan otot menelan dari
menurun menjadi cukup
meningkat (4)
3. Perasaan ingin kenyang dari
 Hasil: pasien mengatakan cepat meningkat menjadi cukup
kenyang menurun (4)
4. BB dari memburuk menjadi 4. BB dari menurun menjadi
cukup membaik cukup membaik
Hasil:

BB sebelum sakit: 49 kg

BB setelah sakit: 38 kg