Nama Mahasiswa yang mengkaji: Nurjannatul Ma’wa NIM: 14220210007

No. RM : 392467
Tanggal : 25 mei 2023
Tempat : RUANG MERPATI RS BHAYANGKARA MAKASSAR
I. DATA UMUM
1. Identitas klien
Nama : An.A
Umur : 15 thn
Tempat/Tanggal lahir : Makassar, 02-08-2007
Jenis kelamin : Perempuan
Status pernikahan : Belum Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMP
Suku : Makassar
Pekerjaan : Barista
Lama bekerja : 3 bulan
Alamat : Jl.Dahlia
Telp : -
Tgl masuk : 23 Mei 2023
Ruangan : Merpati B3
Golongan darah :O
Sumber info : Klien
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny.R
Usia : 17 thn
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Hubungan dengan klien : Kakak kandung
Alamat : JL.Dahlia
Telp : 081241201236

II. RIWAYATKESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri perut sebelah kiri saat BAK
2. Alasan masuk RS : klien mengatakan nyeri perut tembus ke pinggang dirasakan
 sejak 1 bulan yang lalu memberat sejak subuh, klien juga mengatakan sering BAK
tetapi namun sedikit saja dan klien tidak puas saat berkemih, klien mengatakan saat
BAK terasa nyeri.

3. Riwayat Penyakit
Provocative/Pallative : klien mengatakan nyeri pada area perut
Quality :Seperti di tusuk tusuk
Region :Peut sebelah kiri
Severity : Nyeri pada skala 4 (tingkat nyeri sedang)
Timing : Tidak menentu, hilang timbul
4. Data Medik
A. Dikirim oleh : IGD
B. Diagnosa Medik
 Saat masuk : Infeksi Saluran Kemih
 Saat pengkajian : Infeksi Saluran Kemih

III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/kanak-kanak : Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit
Penyebab :-
Riwayat perawatan : Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya
Riwayat operasi : Klien mengatakan baru operasi 3 hari yang lalu
Riwayat pengobatan :-
2. Riwayat alergi : Klien tidak mempunyai alergi obat dan makanan
3. Riwayat immunisasi : Klien mengatakan imunisasi lengkap
 IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

G1

G2

G3
16

Ket :
Orang tua dari ayah klien meninggal di karenakan factor usia
Ibu dari ibu klien meninggal di karenakan sakit jantung
Garis putus-putus adalah yang tinggal bersama
: Laki-Laki
: Perempuan
X : Meninggal dunia

RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping : Klien mengatasi masalahnya dengan
berdikusi dengan keluarga
2. Harapan klien terhadap keaadaan penya-nya : klien berharap cepat sembuh dan
kembali beraktivitas seperti biasanya
3. Faktor stressor : Klien tidak merasa stress
4. Konsep diri : Klien merasa percaya diri
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : klien tidak mengetahui penyakit yang
dialaminya
6. Adaptasi : Klien beradaptasi dengan baik dengan
lingkungan sekitarnya
7. Hubungan dengan anggota keluarga : Hubungan klien dengan keluarga
sangat baik
8. Hubungan dengan masyarakat : Hubungan klien dengan masyarakat
sangat baik
9. Perhatian thd orang lain dan lawan bicara : Klien menggunakan Bahasa Indonesia
pada percakapan sehari-sehari
10. Aktivitas social :Klien sering beradaptasi dalam
kegiatan masyarakat
11. Bahasa yang sering digunakan : Klien menggunakan Bahasa Indonesia
pada percakapan sehari-hari
12. Keadaan lingkungan : Klien berada di lingkungan yang
positif
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : Klien tidak pernah sholat semenjak
masuk rumah sakit
14. Keyakinan tentang kesehatan : Klien yakin cepat sembuh

V. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. MAKAN
Sebelum MRS
Pola makan : Nasi, Ayam goreng, Sayur
Frekuensi makan : 1x sehari
Nafsu makan : Tidak baik
Makan disukai :Ayam lalapan
Makanan pantang : Kambing
Setelah MRS :
Pola makan : Tergantung dari RS
Frekuensi : 1x sehari
Nafsu makan : Tidak baik,
Klien mengatakan sering menyisakan makanan
2. MINUM
Sebelum MRS :
Frekuensi minum : 1x sehari
Volume : Kurang tau
Minuman disukai : Jus
Minuman pantangan : The lemon
Setelah MRS :
Frekuensi minum : 8x sehari
Volume : Kurang tau
3. TIDUR
Sebelum MRS
Tidur malam : pukul 01.00-08.00
Tidur siang : -
Setelah MRS
Tidur malam : pukul 02.00-10.00
Tidur siang : pukul 14.00
 Klien kadang susah tidur karena nyeri pada perut bagian kiri, klien mengatasi dengan
mengatur posisi tidur.
4. ELIMINASI FEKAL/BAB
Sebelum MRS : Klien mengatakan frekuensi BAB klien 3hari 1x
Setelah MRS : Klien mengatakan frekuensi BAB klien seminggu 1x
5. ELIMINASI URIN/BAK
Sebelum MRS : Klien mengatakan frekuensi BAK klien 2x sehari dan berwarna pekat
Setelah MRS : Klien mengatakan frekuensi BAK klien lancar dan berwarna putih
pekat pada saat klien tidak minum air putih
6. AKTIFITAS DAN LATIHAN
Sebelum MRS : Klien sudah 3 bulan bekerja sebagai barista, setiap hari klien pergi
bekerja jam 11.00-00.00 dengan jarak 50cm
Setelah MRS : Klien mengatakan tidak bisa beraktifitas.
7. Personal hygiene
Sebelum MRS : Klien mengatakan rajin mandi, mencuci rambut, dan memotong kuku
Setelah MRS : Mandi klien di batasi dan di bantu oleh keluarga

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
Kehilangan BB : 6kg
Kelemahan : Ku Lemah
Perubahan mood :-
Vital sign :TD: 110/70 mmhg
N: 96
S: 35,7
P: 22x/menit
Tingkat kesadaran : Composmentis
Ciri-ciri tubuh :-
2. Head to toe
- Kulit/Integumen
Texture : Kasar
Kelembaban : Kering
Lesi : Tidak ada lesi
Perubahan warna : Tidak ada perubahan warna
Sensasi : -
Mobilitas : dapat bergerak dan beraktifitas
Edema : tidak ada edema
• Kulit/integumen:
Inspeksi: Kulit pasien berwarna kuning langsat tidak terdapat adanya lesi
Palpasi: akral teraba hangat, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat adanya edema.
• Kepala & rambut:
Inspeksi: Kepala pasien berbentuk IP bulat, tidak tampak adanya benjolan, tidak ada lesi
di kepala, rambut tampak lurus berwarna hitam.
Palpasi: Tidak teraba adanya nyeri tekan dan benjolan
• Kuku:
Inspeksi: kuku pasien tampak bersih.
Palpasi: Capillary refill time kurang dari 2 detik.
• Mata/penglihatan:
Inspeksi: Mata pasien tampak simetris kiri dan kanan, pupil bereaksi dengan normal
ketika tekanan cahaya, gerak bola mata normal, kojungtiva pucat.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.
• Hidung/penghiduan:
Inspeksi: Hidung Pasien tampak normal, tidak ada sekret.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
• Telinga/pendengaran:
Inspeksi: Telinga pasien tampak simestris kiri dan kanan,
Palpasi: tidak ada luka, daun telinga tampak bersih, tidak ada cairan, tidak ada serumen
pada telinga, pasien dapat mendengar.
• Mulut & gigi:
Inspeksi: Bibir pasien tampak pucat dan kering, tidak ada luka, dan mulut tampak bersih.
• Leher:
Inspeksi: Tidak ada pembengkaka pada kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugularis.
Palpasi: Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid
• Dada:
Inspeksi: Bentuk dada: normal chest. Ekspansi dada = simetris kiri dan kanan saat
inspirasi dan ekspirasi. Frekuensi nafas normal 20x/menit.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, paru mengembang simetris saat inspirasi.
Perkusi: Sonor
Auskultasi: vesikuler
• Abdomen
Inspeksi: Bentuk simetris kiri dan kanan
Auskultasi: Bising usus 10-12x/menit pada kuadran kanan bawah
Palpasi : teraba adanya massa dan respon nyeri
Perkusi : timpani
 • Perineum & genitalia: tidak ada kelainan.
• Extremitas atas & bawah:
Inspeksi: dapat bergerak dengan normal tidak ada kelainan pada daerah ekstermitas
Terpasang infus RL 20 TPM
Palpasi: CRT <2 detik, tidak ada nyeri tekan

3. Pengkajian data fokus

- Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar keloid tidak ada teraba kelenjar getah bening, dan vena
jugularis

4. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Laboratorium
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

Urine lengkap
Urobilinogen Normal mg/dl Normal
Bilirubin Negatif mg/dl Negatif
Keton Negatif mg/dl Negatif
Eritrosit Negatif ul Negatif
Protein +/- mg/dl Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit Negatif Negatif
Glukosa Negatif mg/dl Negatif
BJ 1.025 1.015-1.035
PH 6.0 4.5-8.0
Sedimen Urine
Epitel 3-5 LPB 0-10
Leukosit 4-5 LPB 0-5
Eritrosit 4-5 LPB 0-5
5. Penatalaksanaan Medis/Terapi
- Infus RL 20 TPM
- Ranitine 1gr/12jam/IV
- Amlodipine 10mg/1x1/oral
- Santagesic/ 1 amp/IV/8 jam
- Ketorolac/ 1 amp/IV/8 jam
VII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

Yang Mengkaji
Nurjannatul ma’wa

14220210007
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS:
- Klien mengatakan nyeri Bakteri E Coli Gangguan pola eliminasi urin
perut tembus ke pinggang ↓
- Klien mengatakan nyeri ISK
saat BAK/disuria ↓
- Klien mengatakan sering Mikroorganisme
BAK ↓
Mukosa yang rusak
DO :
mengalami inflamasi
- Klien tampak meringis
↓
- Klien tampak
Pelepasan sel-sel inflamasi,
memenagn perut bagian
sel darah merah dan fibrin
yang nyeri
↓
Dysuria, hematuria, leukosit
meningkat dan obstruksi
↓
Gangguan pola eliminasi
urin

DS : -
DO : Adanya luka pada Risiko infeksi
bagian kaki
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL TINDAKAN
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
1. Gangguan pola Setelah dilakukan Manajemen eliminasi urine Menajemen eliminasi
eliminasi intervensi - Untuk mengetahui
urine: keperawatan selama Observasi masalah yang terjadi
3x24 jam maka - Identifikasi tanda dan pada klien
eliminasi urin gejala retensi atau - Untuk mengetahui faktor
membaik dengan inkontinensia urine pencetus pada masalah
kriteria hasil: - Identifikasi faktor yang klien
- Sensasi menyebabkan retensi - Mengetahui karateristik
berkemih atau inkontinensa urine urine
membaik - Monitor eliminasi urine - Mengetahui jadwal
- Frekuensi BAK (frekuensi, konsistensi, waktu berkemih pasien
membaik aroma, volume, dan - Memberikan informasi
warna) kepada klien terkait
Terapeutik masalah yang dialami
- Catat waktu-waktu dan klien
haluran berkemih - Memberikan informasi
Edukasi kepada klien kapan
- Ajarkan tanda dan gejala tanda-tanda dan waktu
infeksi saluran kemih untuk berkemih yang
- Ajarkan mengenali baik
tanda berkemih dan - Agar kebutuhan cairan
waktu yang tepat untuk terpenuhi
berkemih
- Anjurkan minum yang
cukup (1,5-2 liter), jika
tidak ada kontraindikasi
2. Risiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi - Mengetahui tanda dan
d/d intervensi gejala infeksi
peningkatan keperawatan selama - Mencegah terjadinya
paparan 3x24 jam maka Observasi infeksi yang berulang
organismes tingkat infeksi - Monitor tanda dan - Dengan cukup minum air
patogen menurun dengan gejala infeksi putih, produksi urine
kriteria hasil: Terapeutik akan meningkat,
- Nyeri menurun - Berikan perawatan kulit sehingga bakteri di dalam
Edukasi saluran kencing pun
- Anjurkan meningkatkan dapat lebih banyak
asupan cairan dibuang ke luar dari
tubuh.
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama pasien : An.A

Umur : 15thn No Rm :
Jenis kelamin : Perempuan Hari Tanggal : 25 Mei
2023
Diagnosa medis : Infeksi Saluran Kemih
Diagnosa keperawatan : Gangguan eliminasi urin
Risiko Infeksi

WAKTU/PUKUL IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

(SOAP/SOAPIER)
08.55 Gangguan Eliminasi Urin S: klien mengatakan
- Mengidentifikasi tanda dan sering BAK, dan saat
09.00 gejala retensi atau BAK tersasa perih
inkontinensia urine O:
- Mengidentifikasi faktor yang KU: lemah
09.05 menyebabkan retensi atau A: Masalah teratasi
inkontinensa urine sebagian
09.10 - Mengajarkan tanda dan P: Lanjutkan intervensi
gejala infeksi saluran kemih - Mengidentifikasi
- Menganjurkan minum yang tanda dan gejala
cukup (1,5-2 liter) retensi atau
inkontinensia
urine
- Mengidentifikasi
faktor yang
menyebabkan
retensi atau
inkontinensa urine

Risiko infeksi S:
- Klien mengatakan
08.55 - Memonitor tanda dan gejala nyeri ringan skala 2
infeksi: nyeri skala 4 - Klien mengatakan
09.00 - Memberikan perawatan kulit memahami anjuran
dengan mengajarkan pasien yang diberikan
untuk membersihkan perawat
kemaluan dari arah depan ke O:
belakang dan menjaga - Suhu: 36
kemaluan tetap kering A : Masalah teratasi
09.05 - Menganjurkan meningkatkan sebagian
asupan cairan sebanyak 2
liter/hari P: Lanjutkan intervensi
- Memonitor tanda dan
gejala infeksi