LAPORAN KASUS

“ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. D DENGAN DIAGNOSA BBLR DI

RUANGAN PERINATOLOGI RS BHAYANGKARA MAKASSAR”

OLEH :

14220210003

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) (.......................................)

PRODI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2023
 PENGKAJIAN

Riwayat Neonatus

a. Biodata Bayi
Nama Bayi : By. Ny D
Tanggal Lahir : 6 Mei 2023
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Orang Tua : a. Ayah (Tn. I) b. Ibu (Ny. D)
Pendidikan : a. Ayah (SMA) b. Ibu (SMK)
Pekerjaan : a. Ayah () b. Ibu (IRT)
Usia : a. Ayah (23)Tahun b. Ibu (26)Tahun
Diagnosa Medis : BBLR
b. Riwayat Bayi
Apgarskor : 5/6
Usia Gestasi : 37 minggu (Preterm)
c. Antropometri
Berat Badan : (1600) grm
Panjang Badan : (47) cm
Lingkar Kepala : (30) cm
Lingkar Dada : (25) cm
Lila Atas : cm
d. Riwayat Komplikasi Persalinan
Tidak Ada : ()
Ada (-):
Aspirasi mekonium : (Tidak ada)
Denyut Jantung Bayi :
Masalah lain yang ditemukan :
Prolaps tali pusat/Lilitan tali pusat : pada saat partus bayi tidak mengalami prolaps tali
pusat
Ketuban pecah dini : klien mengalami oligohidraminon sehingga proses persalinannya
menggunakan jenis sectio cesarea
e. Riwayat Ibu

Usia Gravida Partus Abortus

26 Tahun
1 1 0
37 minggu
f. Jenis Persalinan
Pervaginam : (-) Jelaskan naratif
Sectio Cesarea : () Alasan : Ketuban sisa sedikit
g. Komplikasi Kehamilan
Tidak Ada (-)
Ada () : Pre-Eklampsia

Perawatan Antenatal : Perawatan inkubator,

Ruptur Plasenta/ Plasenta previa :
Pre eklampsia/Toxemia :
Suspect Sepsis :
Persalinan Pre Mature/Post Mature :
Masalah Lain Bila Ada :

Pengkajian Fisik Neonatus

a. Reflek :
b. Moro (Sudah ada reflek kejut), Menggenggam (Kuat) : Kuat/Lemah
Mengisap (Kuat) : Kuat/Lemah
c. Tonus/Aktivitas
1. Aktif () Tenang (-) Latergi(-) Kejang()
2. Menangis keras () Lemah () Melengking () Sulit Menangis ()
d. Kepala/Leher(Jelaskan naratif berikut ini)
1. Fontanel Anterior : Lunak () Tegas () Datar () Menonjol () Cekung ()
2. Sutura Sagitalis Tepat () Terpisah () Menjauh () Tumpang tindih ()
3. Gambaran Wajah : Simetris () Asimetris()
4. Molding () Succedaneum () Chaplhematoma ()
e. Mata (Jelaskan naratif)
Bentuk simetris mata kanan kiri, tidak ada kotoran, konjungtiva anemis, sklera
anikhterik, lebih banyak memejamkan mata
f. THT
1. Telinga : Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen
2. Hidung : Bersih, tidak terpasang alat bantu napas, tidak ada kelainan bentuk hidung
3. Sekresi :
g. Abdomen : Jelaskan naratif berikut ini :
1. Lunak () Tegas () Datar () Kembung ()
2. Lingkar perut :
3. Liver : tidak teraba
h. Toraks
1. Simetris () Asimetris ()
2. Retraksi Derajat : ()
3. Klavikula : tidak ada
i. Paru-Paru
1. Suara nafas kanan dan kiri : (sama)
2. Bunyi nafas : ronchi () wheezing () sekresi () vesikuler ()
3. Respirasi spontan : () Tidak spontan ()
4. Alat bantu nafas : () okxihood () Nasal kanul () O2/incubator Konsentrasi O2()
ltr/menit.
j. Wajah
1. Bibir sumbing (-)
2. Sumbing langit-langit/spatum (-)
k. Jantung (Jelaskan naratif)
1. Bunyi normal sinus rhithm (NSR) () Frekuansi : ()
2. Mur-mur () PMI () Lokasi :
3. Waktu pengisian kapiler:
4. Denyut Nadi :

Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada

Brakial Kanan
Brakial Kiri
Femoral Kanan
Femoral Kiri
l. Ekstermitas
 1. Gerakan Bebas () ROM () Tidak terkaji ()
2. Ekstermitas Atas Normal () Abnormal () Jelaskan :
3. Ekstermitas Bawah Normal () Abnormal () Jelaskan :
4. Panggul Normal () Abnormal () Tidak terkaji () Jelaskan :
m. Umbilikus
Normal (), Abnormal (), Implamasi (), Drainase () Jelaskan :
n. Genitalia
Perempuan Normal (), Abnormal (), Implamasi () Jelaskan :
o. Anus
Anus Paten () Imperforata () Jelaskan :
p. Spina
Spina Normal () Abnormal () Jelaskan :
q. Kulit
1. Warna Pink () Pucat () Jaundice () Sianosis pada kuku () Sirkumoral ()
Periorbital () Seluruh Tubuh () Jelaskan :
2. Kemerahan/ras ()
3. Tanda lahir ( tidak ada) Jelaskan :
4. Turgor Kulit : Elastis () Tidak elastis () Edeme ()
5. Lanugo ()
r. Suhu
1. Lingkungan
Penghangatan radian () Pengaturan suhu () Inkubator (34) Suhu ruang (17) Boks
terbuka ()
2. Suhu kulit : 24,9 °C Jelaskan

Riwayat Sosial

1. Struktur Keluarga :
 Ayah Ibu
G1
X

G2

G3
Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
X = Meninggal
= Klien
2. Antisipasi vs pengalaman nyata kehamilan :
3. Budaya :
4. Suku :
5. Agama :
6. Bahasa Utama : Indonesia
7. Perencanaan makanan bayi: Asi/ Susu Formula Lactogen 1 sendok/ 2jam, 30 cc
8. Masalah sosial yang penting :
9. Hubungan orang tua dan bayi : Ayah dan Ibunya sangat perhatian dan menyayangi
bayinya

IBU TINGKAH LAKU AYAH

 Menyentuh
 Memeluk
 Berbicara 
 Berkunjung 
 Memanggil nama
 Kontak mata
10. Orang terdekat yang dapat dihubungi :
11. Orang tua berespon terhadap penyakit : Ya () Tidak ()
12. Respon :
13. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : Ya () Tidak ()
14. Respon :
15. Riwayat anak lain :

Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi

16. Data tambahan (Pemeriksaan diagnostik) :

17. Resume hasil pengkajian (Riwayat masuk hingga saat ini) :

ANALISA DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
DS: - BBLR Hipotermi
DO:
- S: 25 °C Kulit tipis dan lemak
- Berat badan lahir subkutan
bayi 1.600 gr dan saat
dikaji 1.650 gr Tidak dapat menyimpan
- Klien tampak refleks panas
mengisap cukup baik
- Asi teratur dan Mudah kehilangan
adekuat
Kedinginan

Hipotermia
PRIORITAS MASALAH (DIAGNOSA KEPERAWATAN)

1. Hipotermi b.d Berat badan ekstrem d.d Kulit teraba dingin dan suhu dibawah nilai
normal

PATWAY BERDASARKAN MASALAH YANG MUNCUL

INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosis Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Keperawatan Hasil/Luaran Keperawatan
Hipotermi b.d Berat Setelah dilakukan tindakan Edukasi Termoregulasi
badan ekstrem d.d keperawatan selama 2 x 24 Observasi
Kulit teraba dingin jam diharapkan kriteria hasil - Identifikasi kesiapan dan
dan suhu dibawah Membaik: kemampuan menerima
nilai normal 1. Suhu tubuh meningkat informasi
2. Suhu kulit meningkat Terapeutik
- Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
Edukasi
- Anjurkan kompres hangat
jika demam
- Ajarkan cara pengukuran
suhu