Asuhan Keperawatan pada Bayi dengan Hiperbilirubinemia

di Ruang Perinatologi RS Pelamonia

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Anak

Di susun oleh:

ALHAMIDA SALNAF ITUGA

14420212064

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2021
 FORMAT PENGKAJIAN PERINATOLOGI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI

A. Pengkajian Neonatus

1. Data Bayi
a. Nama Bayi : Mr.s
b. Tanggal Lahir : 30 januari 2021
c. Jenis Kelamin : laki-laki
tgl masuk RS : 14 februari 2021
tgl pengkajian : 15 februari 2021
d. Nama Orang Tua : a. Ayah : ( Mj ) ) b. Ibu : ( Sn) S
n
)
e. Pendidikan : a. Ayah : (SLTA sederajat) ) b. Ibu : ( Sarjana ) )
f. Pekerjaan : a. Ayah : (wira usaha) ) b. Ibu : (pegawai swa) )
g. Usia : a. Ayah : (35 Tahun) ) b. Ibu : (36 Tahun) )
Ta Ta
hu hu
n n
h. Diagnosa Medis : Hiperbilirubinemia
2. Riwayat Bayi
a. Apgarskor :5
b. Usia Gestasi : (37) minggu
3. Antropometri
a. Berat Badan : (2480 ) kg/grm
b. Panjang Badan : (48) cm
c. Lingkar Kepala : (33) cm
d. Lingkar Dada : (34) cm
e. Lila Atas : (11) cm

4. Riwayat Komplikasi Persalinan

a. Ada : (ketuban pecah dini)
b. Aspirasi Mekonium : (iya )
c. Denyut Jantung Janin : (DJJ Normal)
d. Masalah Lain yang ditemukan : (bayi tidak segera menangani saat lahir)
 e. Prolaps Tali Pusat/ Lilitan Tali Pusat : (Tidak)
f. Ketuban Pecah Dini : (iya), Brapa Jama (16 jam) ketuban pecah
dini terjadi sebelum memasuki waktu tafsiran persalinan dan tidak
disertai pembukaan servix
5. Riwayat Ibu
Usia Gravida Partus Abortus
36 tahun 1 1 0

6. Jenis Persalinan :
a. Pervaginam : (iya) bayi lahir normal pervaginam setelah di induksi
16 jam dengan bantuan episiotomi dan bantuan dorong Abdomen
b. Sectio Cesarea : (tidak)
7. Komplikasi Kehamilan
a. Ada : riwayat demam tinggi ± 1 bulan pada trimester pertama disertai
gastritis akut, gangguan pernafasan dan demam varisella
b. Perawatan Antenatal : (3 kali rawat inap dan mendapat
terapi anti piretik, nebulizer dan antibiotik)
c. Ruptur Plasenta / Plasenta Previa : (tidak ada)
d. Pre eklampsia / Toxemia : (tidak)
e. Suspect Sepsis : (tidak ada)
f. Persalinan Pre Mature / Post Mature : (cukup bulan)
g. Masalah Lain bila ada (tidak ada)

B. Pengkajian Fisik Neonatus

1. Reflek : baik
2. Menggenggam (kuat)
3. Mengisap (lemah dan malas)
4. Tonus/ Aktifitas (bayi tampak lemah)
5. Kepala / Leher (Jelaskan Naratif berukut ini)
 a) Fontanel Anterior : (normal)

b) Sutura Sagitalis Tepat (ya)

c) Gambaran Wajah : Simetris (ya)
6. Mata : (sklera mata tampak ikterik/kuning, mata tampak cekung)
7. Bibir : (bibir normal tidak sumbing, simetris dan tampak kering diarea
permukaan bibir)
8. THT : Sekresi : (tampak sekret cair menyumbat jalan nafas)
9. Abdomen : (tidak ada pembesaran liver)
10. Toraks : (bentuk toraks simetris),
11. paru paru : (terdengar suara nafas crekles dikedua lapang paru, pernafasan
diafgrama, pernafasan cepat dan dangkal, bayi terlihat sesak dengan
pernafasan 68x/menit)
12. Wajah : (wajah tampak normal dan simetris, seluruh kulit area wajah tampak
ikterik/kuning)
13. Jantung : (bunyi jantung normal, tidak ada bunyi tambahan)
14. Denyut Nadi : (cepat dan dangkal). Frekuensi nadi (180x/menit)
15. Ekstermitas : (ekstermitas atas dan bawah tampak normal dan simetris
dengan pergerakan bebas namun terlihat lemah)
16. Umbilikus : (normal, tampak tali pusat sudah terlepas)
17. Genitalia : (genitalia normal, kedua testis telah turun keskrotum)
18. Anus : (normal)
19. Spina : (normal)

20. Kulit : (kulit tampak ikterik diseluruh tubuh, kulit teraba hangat dan turgo
kurang elastis, cubitan kulit perut tidak segera kembali, tampak lanugo
disekitas lengan atas dan pelipis)
21. Suhu
Lingkungan : (penghangatan suhu inkubator dengan suhu tubuh 38,9º C)
C. Riwayat Sosial
1. Struktur Keluarga: (genogram 3 generasi)
 P
Keterangan :

= Laki-laki
= Perempuan

= Garis penghubung

P = Pasien

2. Hubungan orang tua dan bayi :

IBU TINGKAH LAKU AYAH

Ya Menyentuh Ya
Ya Memeluk Ya
Ya Berbicara Ya
Ya Berkunjung Ya
Ya Memanggil Nama Ya
Ya Kontak Mata Ya

3. Riwayat Imunisasi
a. Ibu saat hamil : 2 kali imunisasi TT
b. Bayi :Iimunisasi Hb 0 bln
4. Data tambahan (pemeriksaan diagnostik) :
a. Pemeriksaan Laboratorium
Wbc : 11.000 mµ dari (3.500 mµ - 10.500 mµ)
Bilirubin serum : 15%
b. Pemeriksaan X-Ray (foto torax) : tampak bercak/ bintik dipermukaan
lapang paru
 5. Penata Laksanaan terapi :
Terpasang Asering 500 ml dengan 20 tts/ mnt Rencana terapi penyinaran
Terpaan O2 : 3 Ltr/mnt
D. Pengumpulan dan Klasifikasi Data
Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)
1. Ibu klien mengatakan anaknya demam 1. Riawayat masalalu bayi Apgarskor 5
dan kuning sejak 2 minggu yang lalu 2. BB : 2480 grm
2. Ibu klien mengatakan anaknya rewel dan PB : 48 cm
gelisah serta malas menyusui LK : 33 cm
LD : 34 cm
LA : 11 cm
3. Riwayat komplikasi persalinan
ketuban pecah dini
4. Riwayat komplikasi aspirasi
mekonium
5. Bayi tidak segera menangis saat lahir
6. Klien mengisap lemah dan malas
7. Klien tampak lemah
8. Sklera mata tampak ikterik/kuning
9. Mata tampak cekung
10. Tampak kering diarea permukaan bibir
11. Tampak sekret cair menyumbat jalan
nafas
12. Terdengar suara nafas crekles di kedua
lapang paru
13. Pernafasan cepat dan dangkal
14. Bayi terlihat sesak dengan pernafasan
68x/menit
15. Seluruh kulit area wajah tampak
ikterik/kuning
16. Ekstermitas atas dan bawah terlihat
 lemah
17. Kulit tampak ikteri diseluruh tubuh
18. Kulit teraba hangat
19. Turgo kurang elastis
20. Cubitan kulit perut tidak segera
kembali
21. Penghangatan suhu incubator dengan
suhu 38,9ºC
22. Wbc : 11.000 (3.500 – 10.500)
kelebihan sel darah putih
23. Bilirubin serum : 15%
24. Pemeriksaan X-Ray : tampak
bercak/bintik dipermukaan lapang
paru

E. Prioritas masalah Keperawatan (Diagnosa Keperawatan)

1. Ikterik Neonatus berhubungan dengan kesulitan transisi ke kehidupan ekstra
uterin
2. Hipertermi berhubungan dengan terpapar lingkungan panas dan penggunaan
inkubator
3. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan ketidakedekuatan refleks
menghisap bayi
4. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan

F. Patofisioligi Patway (PKDM) berdasarkan masalah yang muncul

 G. Intervensi keperawatan
Diagnosis
Keperawatan
Ikterik Neonatus berhubungan
dengan kesulitan transisi ke
kehidupan ekstra uterin,
ditandai dengan :
DS: -
DO :
1. Sklera mata tampak
ikterik/kuning
2. Seluruh kulit area wajah
tampak ikterik/kuning
3. Kulit tampak ikteri
diseluruh tubuh
4. Bilirubin serum : 15%
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
Setelah dilakukan 1. Mendeteksi bukti/derajat
Fototerapi Neonatus
intervensi ikterik. Penampilan klinis
1. Monitor ikterik pada sklera dan
keperawatan dari ikterik jelas pada kadar
kulit bayi
selama 3x 24 jam bilirubin lebih besar dari 7-8
di harapkan 2. Berikan penutup mata (eye mg/dl pada bayi cukup bulan.
masalah ikterik protector/biliband) pada bayi 2. Mencegah kemungkinan
neonates kerusakan retina dan
3. Anjurkan ibu menyusui sekitar
membaik konjungtiva dari sinar
20-30 menit
dengan kriteria intensitas tinggi. Pemasangan
4. Kolaborasi pemeriksaan darah
hasil: yang tidak tepat dapat
vena bilirubin direk dan indirek
1. Sklera mata membaik menyebabkan iritasi, abrasi
2. Turgokulit membaik Perawatan bayi kornea, dan konjungtivis dan
3. Bilirubin serum penurunan pernafasan oleh
5. Monitor tanda-tanda vital bayi
membaik obstruksi pasase nasal
(terutama suhu 36,5ºC – 37,5ºC)
3. Agar nutrisi bayi dapat
6. Mandikan bayi dengan suhu
tercukupi
dengan ruangan 21-24ºC
4. Untuk menyelidiki penyebab
7. Anjurkan ibu menyusui sesuai penyakit kuning dan

Hipertermia berhubungan
dengan terpapar lingkungan
panas dan penggunaan
incubator, ditandai dengan :
DS :
Ibu klien mengatakan
anaknya demam dan kuning
sejak 2 minggu yang lalu
DO :
Kulit teraba hangat
membantu mendeteksi atau
kebutuhan bayi
memantau perkembangan
penyakit hati lainnya
5. Membantu mencegah
hipotermia dan vasopasme ,
menurunkan resiko fibrasi
6. Untuk membuat bayi merasa
nyaman
7. Mempercepat kontak antara
ibu dan bayi
Setelah dilakukan 1. Hipertermia dengan akibat
Manajemen Hipertermia
intervensi peningkatan pada laju
1. Identifikasi penyebab
keperawatan metabolisme, kebutuhan
hipertermia (mis, dehidrasi,
selama 3x 24 jam oksigen dan glukosa, dan
terpapar lingkungan panas,
diharapkan kehilangan air tidak kasat
penggunaan incubator)
masalah mata dapat terjadi bila suhu
Hipertermia 2. Sediakan lingkungan yang leingkungan yang dapat
menurun dengan dingin terkontrol, terlalu tinggi
kriteria hasil: 2. Dapat membantu dan
3. Kolaborasi pemberian cairan
1. Demam menurun mempertahankan atau
dan elektrolit intravena, jika
2. Suhu menurun dalam menstabilkan suhu pasien
perlu
batas normal 3. Cairan intravena diperlukan
Regulasi Temperatur
untuk mengatasi kehilangan
 cairan tubuh secara hebat
4. Monitor suhu bayi sampai stabil
4. Mengetahui
5. Atur suhu incubator sesuai
perkembangan/keadaan bayi
kebutuhan
5. Mempertahankan lingkungan
6. Demonstrasikan teknik terminetral, membantu
perawatan metode kanguru mencegah stress dingin
(PMK) untuk bayi BBLR 6. Untuk membuat suhu tubuh
bayi lebih stabil, membantu
7. Kolaborasi pemberian
mempercepat peningkatan bb
antipiretik, jika perlu
bayi, meningkatkan fungsi
organ tubuh bayi,
memudahkan bayi untuk
menyusui dan menguatkan
daya tahan tubuh bayi
7. Hipertermia harus dikenali
dan diobati dengan tepat
untuk menghindari
komplikasi yang serius
Menyusui tidak efektif Setelah dilakukan 1. Memahami kemampuan
Edukasi menyusui
berhubungan dengan intervensi pasien dalam menerima
1. Identifikasi kesiapan dan
ketidakedekuatan refleks keperawatan informasi
kemampuan menerima
menghisap bayi, ditandai selama 3x 24 jam 2. Mencegah kepenatan dan
informasi
dengan : diharapkan meningkatkan perasaan sehat
DS :
Ibu klien mengatakan
anaknya rewel dan gelisah serta
malas menyusui
DO :
1. Klien mengisap lemah
dan malas
2. Klien tampak lemah
Bersihan jalan napas tidak
efektif berhubungan dengan
sekresi yang tertahan, di
tandai dengan :
DS : -
DO :
1. Riwayat komplikasi
aspirasi mekonium
2. Tampak sekret cair
menyumbat jalan nafas
3. Terdengar suara nafas
masalah 3. Mempunyai dukungan yang
2. Sediakan materi dan media
Menyusui tidak cukup meningkatkan
pendidikan kesehatan
efektif meningkat kesempatan untuk
3. Berikan konseling menyusui
dengan kriteria pengalaman menyusui
hasil: 4. Jelaskan manfaat menyusui bagi dengan berhasil
Tingkat ibu dan bayi 4. untuk menciptakan ikatan
menghisap emosional antara ibu dan
meningkat bayi, mencukupi kebutuhan
nutrisi bayi
Setelah dilakukan 1. untuk mengetahui irama,
Pemantauan respirasi
intervensi kedalaman dan frekuensi
1. Monitor pola napas
keperawatan pernafasan.
selama 3x 24 jam 2. monitor saturasi oksigen 2. Untuk mengetahui keadaan
diharapkan umum klien dan kadar
3. atur intravena pemantauan
masalah bersihan oksigen
respirasi sesuai kondisi pasien
jalan napas tidak 3. Untuk mengetahui tingkat
4. jelaskan tujuan dan prosedur
efektif meningkat respirasi pasien
pemantauan
dengan kriteria 4. Untuk lebih memahami
hasil: 5. informasikan hasil pemantauan tindakan yang akan
1. Sekret menurun dilakukan
 crekles di kedua lapang 2. Suara napas tambahan 5. Untuk menentukan intervensi
paru menurun seleanjutnya
4. Pernafasan cepat dan 3. Pernafasan membaik
dangkal 4. Sesak menurun
5. Bayi terlihat sesak
dengan pernafasan
68x/menit
6. Pemeriksaan X-Ray :
tampak bercak/bintik
dipermukaan lapang
paru