FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

DATA BAYI

Nama Bayi : Bayi lilis tilyawatia

BB/PB : 2820 gram/52cm

Jenis Kelamin : laki-laki

Apgar Score :

Tanggal lahir/Usia : 13-06-2023

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi: Beri tanda cek (√) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data dibawah
ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom tambahan
bila perlu.

1. Refleks
Moro (√ ) Menggemggam (√ ) Mengisap ( )
2. Tonus/aktifitas
a. Aktif ( ) letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis Keras ( ) lemah ( ) Melengking ( ) Sulit
menangis ( )
3. Kepala/leher
a. Fontanel Anterior: Lunak ( ) Datar ( ) Tegas ( ) Menonjol ( )
Cekung ( )
b. Sutura Sagitalis: Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh ( )
c. Gambaran wajah: Simetris ( ) Asimetris ( )
d. Molding: Caput Succedenum ( ) Cephalohematoma ( )
4. Mata
Bersih ( ) Sekresi ( )
5. THT
a. Telinga: Normal ( ) Abnormal ( )
b. Hidung: Normal ( ) Abnormal ( )
6. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar perut:
c. Liver: kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm ( )
7. Toraks
a. Simetris ( ) Asimetris ( )
b. Retraksi: derajat 1 ( ) derajat 2 ( ) derajat 3 ( ) derajat 4 ( )
c. Klavikula: Normal ( ) Abnormal ( )
8. Paru-paru
a. Suara napas: kanan kiri sama ( ) kanan kiri tidak sama ( )
b. Bunyi napas semua dilapang paru: terdengar ( ) tidak terdengar ( )
menurun ( )
 c. Suara napas: bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Sekresi ( )
d. Respirasi: spontan ( ) Alat Bantu ( ), sebutkan:
9. Jantung
a. Bunyi Napas Sinus Rhytm ( ) Frekuensi:
b. Murmur ( ) PMI ( )
c. Waktu pengisian kapiler: kurang dari 2 detik ( ) lebih dari 2 detik ( )
10. Ekstremitas
a. Gerakan bebas ( ) Rom terbatas ( ) tidak dikaji ( )
b. K
Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakhial kanan
Brakhial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri
c. Umbilikal
a.Normal ( ) Abnormal ( )
b. Inflamasi ( ) drainage ( )
c.Jumlah pembuluh darah ( ) tidak dikaji ( )
d. Ekstremitas Atas: Normal ( ) Abnormal ( ), sebutkan :
e.Ekstremitas bawah: Normal ( ) Abnormal ( ), sebutkan :
f. Panggul: Normal ( ) Abnormal ( ) tidak dikaji ( )
11. Genital
Perempuan /Laki-laki: Normal ( ) Abnormal ( ), sebutkan
12. Anus: Paten ( ) Imperforata ( )
13. Spina: Normal ( ) Abnormal ( ), sebutkan :
14. Kulit
a. Warna: Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( )
Sianosis pada kuku ( ) sirkumoral ( ) Periorbital ( ) seluruh tubuh
( )
b. Kemerahan /Ras ( )
c. Tanda lahir, sebutkan:
15. Suhu
a. Suhu lingkungan
Penghangat Radian ( ) Pengaturan suhu ( ) Inkubator ( )
suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
b. Suhu kulit:

DATA ORANGTUA :
Nama Ibu : Lilis tilyawati
Nama Ayah : Riswar
Pekerjaan ibu :irt
Pekerjaan ayah : Buruh harian
Pendidikan ibu : Smp
Pendidikan ibu : Smp
Alamat : Tamallang
 RIWAYAT PRENATAL (ANC)
1. Jumlah kunjungan : 3kali
2. Bidan/Dokter :Bidan
3. Pendkes yang didapat : Pola nutrisi ibu hamil
4. HPHT : 24 september 2022
5. Kenaikan BB selama kehamilan: 10kg
6. Komplikasi kehamilan :tidak ada
7. Komplikasi obat :tidak ada
8. Obat-obatan yang didapat :obat penambah darah
9. Riwayat hospitalisasi :tidak ada
10. Golongan darah ibu :-
11. Kehamilan direncakan/tidak : Kehamilan direncanakan

PEMERIKSAAN KEHAMILAN ( METERNAL SCREENING)

1. Rubella :
2. Hepatitis :
3. Chlamidia :
4. VDRL :
5. GO :
6. Herpes :
7. HIV :
RIWAYAT PERSALINAN (INTRANATAL)

1. Aawal persalinan : 12 juni 202

2. Lamanya persalinan : 1x24 jam
3. Komplikasi persalinan : tidak ada
4. Terapi yang diberikan : jensi dan jumlahnya ( ) lama
pemberian ( )
5. Lama antara ruptur vagina dan saat partus: -
6. Jumlah cairan yang diberikan :
7. Anestesi yang diberikan :-
8. Ada/tidak mekonium : tidak ada mekanium

CATATAN MONITORING FETUS

1. Indikasi dilakukannya monitoring :
2. Monitoring internal/eksternal :
3. Pola Fetal Heart Rate (FHR) :
4. Analalisa Gas Darah :

RIWAYAT KELAHIRAN
1. Lamanya kala II : 15 menit
2. Cara melahirkan : pervaginam ( ) bantuan forceps/vacum ekstraksi ( )
caesar ( )
3. Tempat melahirkan : Rumah sakit/Rumah Bersalin ( ) Rumah ( ) Tempat
lain ( )
 4. Anestesi yang didapat:
5. Obat-obatan :
6. Pola FHR :
7. Presentasi : Distosia Bahu ( ) Compund ( )

RIWAYAT POST NATAL

1. Usaha Bernapas: dengan bantuan ( ) tanpa bantuan ( )

2. Apgar score: menit pertama ( ) menit kelima ( )
3. Kebutuhan resusitasi: jenis ( ) lamanya ( )
4. Adanya trauma lahir: , sebutkan:
5. Adanya narcosis: , sebutkan
6. Keluarnya urin ( ) keluarnya BAB ( )
7. Respon fisiologiis/perilaku yang bermakna:
8. Prosedur yang dilakukan:
a. Aspirasi Gaster ( )
b. Suction trakhea ( )
c. Lain-lain, sebutkan ( )

RIWAYAT POST NATAL

1. Struktur Keluarga (genogram) :

2. Antisipasi vs pengalaman yang nyata :

3. Budaya :
4. Suku : Makassar
5. Agama : Islam
6. Bahasa utama : Makassar
7. Perencanaan makanan bayi : Mpasi setelah 6 bulan
8. Problem sosial yang penting :
9. Hubungan orangtua dan bayi : baik
10. Orang terdekat yang bisa dihubungi : Ayah bayi
11. Orangtua berespon terhadap penyakit: ya ( ) tidak ( ), sebutkan:
12. Orangtua berespon terhadap Hospitalisasi: ya ( ) tidak ( ), sebutkan:
13. Anak lain:
Jenis kelamin anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
Perempuan Pervaginam Imunisasi lengkap

Data Tambahan
 RINGKASAN RIWAYAT
KEPERAWATAN

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. .Pola nafas tidak efektif b.d imaturitas neurologis d.d adanya retraksi dinding
dada saat bernafas
2. .Ikterik neonates b.d usia kurang 7 hari d.d kulit kuning
3. Gangguan pertugaran gas b.d ventilasi perfusi d.d dispnea dan warna kulit
abnormal

C. INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas
efektif b.d tindakan Observasi
imaturitas keperawatan selama 1.monitor pola nafas
neurologis d.d 2x24 jam Terapeutik
adanya retraksi diharapkan pola
1.berikan oksigen
dinding dada saat nafas klien
bernafas membaik dengan
kriteria hasil;
1.Penggunaan otot
bantu nafas
menurun
2.Frekuensi nafas
membaik
2. .Ikterik neonates Setelah dilakukan Fototerapi neonatus
b.d usia kurang 7 tindakan Observasi
hari d.d kulit keperawatan selama 1.Monitor ikterik pada sklera dan
kuning 2x24jam kulit bayi
diharapkan 2.Monitor suhu dan tanda tanda
kekuningan pada vital setiap 4jam sekali
bayi membaik
Terapeutik
dengan kriteria
hasil: 1.Siapkan lampu fototerapi dan
inkubator atau kotak bayi
1.Kulit kuning
menurun 2.Lepaskan pakaian bayi kecuali
popok
3.Berikan penutup mata
Edukasi
 1.Anjurkan ibu menyusui sesering
mungkin
Kolaborasi
1.Pemriksaan darah vena bilirubin
direk dan indirek
3. Gangguan Setelah dilakukan Pemantauan respirasi
pertugaran gas b.d tindakan Observasi
ventilasi perfusi d.d keperawatan selama 1.Monitor frekuensi,irama,
dispnea dan warna 2x24jam kedalaman dan upaya nafas
kulit abnormal diharapkan 2.Monitor saturasi oksigen
oksigenasi/eliminasi
Terapeutik
karbondioksida
meningkat dengan 1.Dokumentasi hasil pantauan
kriteria hasil:
1.Dispnea menurun
2.warna kulit
membaik

F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO. DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1.pola 14.00 Manajemen jalan nafas
nafas 1.Memonitor pola nafas(frekuensi,
tidak kedalaman,usaha nafas)
efektif b.d Hasil:Rr 60x/menit
imaturasi Terdapat rektraksi dinding dada
neurologi
2.Memonitor pemberian oksigen
s d d
adanya Hasil:Terpasang alat Noc
retraksi
dinding
da3da saat
bernafas
2. 15.00 Fototerapi neonatus
Ikterik Observasi
neonates
b.d usia 1.Monitor ikterik pada sklera dan
kurang 7 kulit bayi
hari d.d Hasil:Memantau ikterik pada kulit
kulit bayi
kuning 2.Monitor suhu dan tanda tanda
vital setiap 4jam sekali
Hasil:
Terapeutik
1.Siapkan lampu fototerapi dan
inkubator atau kotak bayi

2.Lepaskan pakaian bayi kecuali

popok