LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TTN

OLEH

BIRGITTA PRANIWI

231030230548

PROGRAM PROFESI NERS

STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

TAHUN 2023
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

DATA BAYI

Nama Bayi : By. Ny. L Tanggal dirawat : 12/11/2023

Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : kebon besar
Tanggal lahir/ usia : 12/11/2023
Nama orang tua : Tn. W/Ny. L
Pendidikan ayah/ibu : D3/S1
Pekerjaan ayah/ ibu : Karyawan Swasta
Diagnosa medis : TTN
BB/ PB : 3300 gram
Apgar score : 7/9
Down Score :4
Riwayat Bayi
Apgar score : 1” 7_____ 5” 9______
Usia gestasi : 38 minggu
Berat badan : 3300 gram Panjang badan : 42 cm
Komplikasi persalinan : Ada () Tidak ada ( )
a. Aspirasi mekonium ( )
b. Denyut jantung janin abnormal ( )
c. Masalah lain : BSC + CPD
d. Prolaps tali pusat/ lilitan tali pusat ( )
e. Ketuban pecah dini ( ); selama _______ jam

Riwayat Ibu
 Usia  Gravida 2  Partus 1  Abortus 0
35 tahun

Jenis persalinan
 Pervaginum ( )
 Sectio Cesarea (); Alasan : BSC+ CPD_______________________

Komplikasi kehamilan
 Tidak ada () Ada ( )
 Perawatan Antenatal ( )
 Ruptur plasenta/ plasenta previa ( )
 Pre eklamsia/ toxaemia ( )
 Suspect sepsis ( )
 Persalinan premature/ post matur ( )
 Masalah lain ( )
 PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda cek (√) pada istilah yang tepat/ sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila
perlu.

1. Reflek : Moro () Menggenggam (); kuat

Menghisap/ sucking ()

2. Tonus/ aktifitas
a. Aktif () Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras () Lemah ( ) Melengking( ) Sulit menangis ( )

3. Kepala/ leher
a. Fontanel anterior Lunak () Tegas ( ) Datar ( )
Cekung ( ) Menonjol ( )
b. Sutura sagital Tepat () Terpisah ( ) Menjauh ( )
Tumpang tindih ( )
c. Gambaran wajah Simetris ()
d. Molding Caput succadeneum () Cphalhematoma ( )

4. Mata
Bersih () Sekresi( )
Jarak inter kantus _________ Sklera ___________

5. THT
a. Telinga Normal () Abnormal ( )
b. Hidung Simetris (); Asimetris ( ); Sekresi ( ); Nafas cuping hidung ( )

6. Wajah
a. Bibir sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit/ palatum ( )

7. Abdomen
a. Lunak () Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar perut 10 cm
c. Liver : Teraba () Kurang 2 cm ( ) Lebih dari 2 cm ( ) Tidak teraba ( )

8. Toraks
a. Simetris () Asimetris ( )
b. Retraksi Derajat 0 ( ) Derajat 1 () Derajat 2 ( )
c. Klavikula Normal () Abnormal ( )

9. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri Sama () Tidak sama ( )
b. Bunyi nafas di semua lapang paru Terdengar () Tidak terdengar ( )
c. Suara nafas Bersih () Ronchi (√ ) Wheezing ( )
Sekresi( ) Vesikuler ( )
 d. Resirasi Spontan ( ); Tidak spontan ( ); Alat bantu nafas : ()
CPAP
e. Frekuensi napas : 70 x.meint
f. Tampak retraksi dada
10. Jantung
a. Bunyi normal sinus rhytm (NSR) Frekuensi : 131 x/menit
b. Murmur ( ) PMI ( )
c. Waktu pengisian kapiler : <3dtk

11. Ekstremitas
a. Gerakan bebas () ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
b. Nadi
Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada
Brachial kanan 
Brachial kiri 
Femoral kanan 
Femoral kiri 

12. Umbilikus
Normal () Abnormal ( ) Inflamasi ( )
Drainase ( ) Jumlah pembuluh darah ( )

13. Ekstremitas atas Normal () Abnormal ( ), Sebutkan :

Ekstremitas bawah Normal () Abnormal ( ), Sebutkan :
Panggul Normal () Abnormal ( ) Tidak terkaji ( )

14. Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal () Abnormal ( )

15. Anus Paten () Imperforata ( )

16. Spinal Normal () Abnormal ( )

17. Kulit
a. Warna Pink () Pucat ( ) Jaundice ( )
Sianosis pada kuku ( ) Sirkumoral ( ) Periorbital ( )
Seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan/ rash ( )
c. Tanda Lahir :

18. Suhu
a. Lingkungan Penghangat radian () Pengatur suhu ()
Inkubator () Suhu ruangan () Boks terbuka ( )
b. Suhu kulit : 36.8

DATA IBU
Nama Ibu : Ny. L Nama Ayah : Tn. W
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : D3
Pendidikan : S1 Pendidikan : Karyawan Swasta
Alamat : Kebon Besar

RIWAYAT PRENATAL (ANC)

Jumlah kunjungan : 4 kali
Bidan/ dokter : dokter Handy, Sp.Og
Pendkes yang didapat : asupan gizi ibu hamil
HPHT : tidak ingat
Kenaikan BB selama hamil : 12 kg
Komplikasi kehamilan : tidak ada
Komplikasi obat : tidak ada
Obat-obatan yang didapat : Asam folat dan vitamin
Pengobatan yang didapat : tidak ada
Riwayat hospitalisasi : tidak pernah dirawata selama hamil
Golongan darah ibu hamil : AB +
Kehamilan direncanakan/ tidak : tidak direncanakan
Pendidikan : S1

PEMERIKSAAN KEHAMILAN (MATERNAL SCREENING)

 Rubella
 Hepatitis
 Chlamidia
 VDRL
 GO
 Herpes
 HIV

RIWAYAT PERSALINAN (INTRA NATAL)

Awal persalinan :-
Lama persalinan : 30 menit
Kompilasi persalinan : BSC + CPD
Terapi yang diberikan
- Janis dan jumlah : Ceftrixone 1 gr
- Lama pemberian : pre operasi
Lama antara rupture vagina dan saat partus : -
Jumlah cairan ketuban : 500 cc
Anestesi yang diberikan : spinal lumbal
Ada/ tidak mekonium :tidak

RIWAYAT KELAHIRAN
Lama Kala II :
Cara Melahirkan : Pervaginam ( )
Bantuan forcep/ vacuum extraksi ( )
SC ()
Tempat melahirkan : Rumah Sakit Melati
Anestesi yang didapat : Bufivacain
Obat-obatan : Ceftriaxone 1gr, dexamethasone 5mg, ondancetron
4mg
Pola FHR (Fetal Heart Rate) kala II :
Presentasi : Distocia bahu ( ) Compound ( )

RIWAYAT POST NATAL

Usaha nafas Dengan bantuan ( ) Tanpa bantuan()
Apgar score menit pertama (7) menit kelima (9)
Kebutuhan resusitasi jenis :
Lama : menit
Adanya trauma lahir ( )
Adanya narcosis ( )
Keluarnya Urin ( ) BAB ( )
Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna ;
Prosedur yang dilakukan Aspirasi gaster ( )
Suction trachea ()
Lain-lain ( )

RIWAYAT SOSIAL
 Struktur keluarga (genogram)

 Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran

 Budaya
 Perencanaan makanan bayi
 Problem sosial yang penting
 Kurang sistem pendukung sosial ( )
 Perbedaan bahasa ( )
 Riwayat penyalahgunaan zat adiktif ( )
 Lingkunganrumah yang kurang memadahi ( )
 Keuangan (√ )
 Lain-lain ( )
 Hubungan orang tua dan bayi
 IBU TINGKAH AYAH
√ Menyentuh √
√ Memeluk √
√ Berbicara √
√ Berkunjung √
√ Memanggil nama √
√ Kontak mata √

 Orang terdekat yang dapat dihubungi

 Orang tua berespon terhadap penyakit Ya (√ ) Tidak ( )
 Orang tua berespon terhadap hospitalisasi Ya (√ ) Tidak ( )
 Data tambahan

NIPS (NEONATAL INFANT PAIN SCORE)

No Kategori Skor
1. Ekspresi wajah
Otot wajah rileks, ekspresi netral 0
Otot wajah tegang, alis berkerut, rahang dan dagu mengunci 1√
2. Tangisan
Tenang, tidak menangis 0
Mengerang, sebentar-sebentar menagis 1√
Terus menerus menangis, menangis kencang, melengking 2
NOTE : menangis dalam dapat dimasukan dalam skor ini, jika bayi
terintubasi dengan dasar penilaian dasar penilaiannya pergerakan mulut
dan wajah
3. Pola nafas
Rileks, nafas reguler 0
Pola nafas berubah : tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, tersedak, 1√
menahan nafas
4. Tangan
Rileks, otot tangan tidak kaku, kadang fleksi / ekstensi yang kaku,
meluruskan tangan tapi dengan cepat melakukan fleksi / ekstensi yang
kaku
5. Kaki
Rileks, otot tangan tidak kaku, kadang bergerak tak beraturan 0√
Fleksi / ekstensi yang kaku, meluruskan tangan tepi dengan cepat 1
melakukan fleksi / ekstensi yang kaku
6. Kesadaran
Tidur pulas atau cepat bangun, alergi dan tenang 0√
Rewel, gelisah dan meronta-ronta 1
Keterangan Skala Nyeri NIPS (Neonatal Infant Pain Score)

Nilai total skor 1-7

1. Skor > 3 mengindikasikan bahwa bayi mengalami nyeri

2. Observasi dilakukan stiap shift pada saat pengukuran tanda vital, pasien pertama kali
dirawat dan pasien dengan paska tindakan
A. ANALISA DATA
DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS : Bersihan jalan nafas tidak Sekresi yang tertahan
- efektif
DO : (D.0001) hal 18
1. Terdengar bunyi
ronchi
2. Nafas cepat
3. Tampak retraksi
dada
4. RR : 70 x/menit
5. Spo2 : 88%
DS : Gangguan ventilasi Kelelahan otot napas
- spontan(D.0004) hal 24
DO :
1. Tampak retraksi
dada
2. RR : 70x/menit
3. Spo2 : 88%
4. Menggunakan alat
bantu napas CPAP
DS : Pola napas tidak efektif Hambatan upaya napas
- (D.0005) hal 26
DO :
1. Tampak retraksi
dada
2. Nafas cepat
3. RR : 70x/menit
4. Spo2 : 88%

B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001) b.d sekeresi yang tertahan d.d
terdengar bunyi ronchi RR 70x/menit, Spo2 88%
2. Gangguan ventilasi spontan (D.0004) b.d kelelahan otot napas d.d
menggunakan alat bantu napas CPAP, RR 70 x/menit, Spo2 88%, retraksi
dada
3. Pola napas tidak efektif (D.0005) b.d hambatan upaya napas d.d tampak
retraksi dada, nafas cepat, RR 70x/menit

C. Rencana Keperawatan
No. Diagnosa SLKI Intervensi
Keperawatan Luaran Keperawatan
1. Kategori : Luaran Utama : Bersihan Intervensi pertama :
Fisiologis Jalan Napas (L.01001) hal Manajemen jalan napas
Sub Kategori : 18 (I01011) hal 186
Respirasi Setelah dilakukan tindakan Observasi :
Bersihan jalan keperawatab selama 1x7 1. Monitor pola
napas tidak jam di harapkan bersihan napas
efektif b.d jalan napas meningkat 2. Monitor bunyi
sekresi yang dengan kriteria hasil : napas
tertahan 1. Frekuensi napas 3. Monitor sputum
(D.0001) membaik Terapeutik :
2. Mekonium 1. Posisikan semi
menurun fowler
2. Lakukan
penghisap lendir
dari 15 detik
Intervensi Kedua:
Pengaturan posisi
(I.01019) hal. 293
Observasi :
1. Monitor status
oksigenasi
sebelum dan
sesudah
mengubah posisi
Terapeutik :
1. Atur posisi
untuk
mengurangi
sesak
2. Ubah posisi
setiap 2 jam
Intervensi Ketiga :
Penghisapan jalan napas
(I.01020) hal 299
Observasi :
1. Auskultasi suara
napas sebelum
dan setelah
dilakukan
penghisapan
2. Monitor status
oksigenasi
3. Monitor dan
catat warna,
jumlah dan
konsentrasi
sekret
Terapeutik :
1. Gunakan teknik
aseptik
2. Lakukan
penghisapan
kurang dari 15
detik.
2 Kategori : Luaran utama : Ventilasi Intervensi pertama:
. Fisiologis spontan (L.01007) hal 150 Pemantauan respirasi
Sub Kategori : Setelah dilakukan tindakan (I.01014) hal 247
Respirasi keperawatan selama Observasi :
Gangguan 1x7jam diharapkan 1. Monitor
ventilasi ventilasi spontan frekuensi, irama,
spontan b.d meningkat dengan kriteria kedalaman dan
kelelahan otot hasil : upaya napas
napas (D.0004) 1. Penggunaan otot 2. Monitor pola
napas menurun napas
2. Saturasi membaik 3. Monitor adanya
produksi sputum
4. Monitor saturasi
oksigen
Terapeutik :
1. Atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
2. Dokumentasikan
hasil
pemantauan
Edukasi :
1. Informasikan
hasil
pemantauan,
jika perlu
Intervensi kedua:
Manajemen ventilasi
mekanik (I.01013) hal
231
Observasi :
1. Monitor efek
cpap terhadap
status
oksigenasii
Terapeutik :
1. Atur posisi
kepala 45-60
derajat untuk
mencegah
aspirasi
2. Reposisi pasien
setiap 2 jam,
jika perlu
3. Lakukan
penghisapan
lendir sesuai
kebutuhan
4. Dokumentasikan
 respom terhadap
cpap
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
penggunaan PEEP
untuk
meminimalkan
hipoventilasi
alveolus
3. Kategori : Luaran utama : pola napas Intervensi pertama :
Fisiologis (L.01004) hal 95 Pemantauan respirasi
Sub Kategori : Setelah dilakukan tindakan (I.01014) hal 247
Respirasi keperawatan selama 1x7 Observasi :
Pola napas jam diharapakan pola 1. Monitor
tidak efektif b.d napas membaik dengan frekuensi, irama,
hambatan kriteria hasil : kedalaman dan
upaya napas 1. Penggunaan otot upaya napas
(D.0005) bantu napas 2. Monitor pola
1. menurun napas
2. Frekuensi napas 3. Monitor adanya
membaik produksi sputum
3. Kedalaman napas 4. Monitor saturasi
membaik oksigen
Terapeutik :
1. Atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
2. Dokumentasikan
hasil
pemantauan
Edukasi :
2. Informasikan
hasil
pemantauan,
jika perlu
Intervensi kedua:
Pengaturan posisi
(I.01019) hal. 293
Observasi :
2. Monitor status
oksigenasi
sebelum dan
sesudah
mengubah posisi
Terapeutik :
3. Atur posisi
untuk
mengurangi
sesak
 4. Ubah posisi
setiap 2 jam

D. Catatan Perawatan
Hari pertama 13/11/2023
Tgl/ jam No. DK Implementasi Evaluasi TTD
13/11/202 Bersihan 1. Melakukan S: -
3 jalan pemeriksaan O : k/u sedang kes
Jam 17.00 napas ttv dan k/u compos mentis
tidak 2. Memonitor RR: 68x/menit
efektif bunyi napas Spo2 : 92%
b.d 3. Memposisika Napas masih cepat @Birgitt
sekresi n semi fowler Retraksi dada + a Praniwi
yang 4. Melakukan Terpasang CPAP
tertahan penghisapan Fio2 50%, peep 7
(D.0001) lendir flow 8
A : masalah belum
teratasi
P : intervensi
lanjutkan
1. Periksa ttv
dan k/u
2. Memposisika
n pasien
3. Melakukan
penghisapan
lendir jika
perlu
13/11/202 Ganggua 1. Melakukan S:
3 n pemeriksaan O:
Jam 17.00 ventilasi ttv dan k/u k/u sedang kes
spontan 2. Mengatur compos mentis,
b.d posisi kepala retraksi dada +
kelelahan 45-60 derajat RR 68 x/menit, Spo2 @Birgitt
otot 3. Mereposisi 92% a Praniwi
napas pasien Terpasan Terpasang
(D.0004 4. Melakukan CPAP Fio2 50%,
penghisapan peep 7 flow 8
lendir A : masalah belum
5. Berkolaborasi teratasi
dengan dokter P : intervensi
anak untuk lanjutkan
settingan cpap 1. Periksa ttv
dan k/u
2. Memposisika
 n pasien
3. Melakukan
penghisapan
lendir jika
perlu
13/11/202 Pola 1. Melakukan S:
3 napas pemeriksaan O:
Jam 17.00 tidak ttv dan k/u k/u sedang kes
efektif 2. Mengatur compos mentis, @Birgitt
b.d posisi pasien retraksi dada + a Praniwi
hambatan 3. Mengubah RR 68 x/menit, Spo2
upaya posisi setiap 2 92%
napas jam Terpasan Terpasang
(D.0005 CPAP Fio2 50%,
peep 7 flow 8
A : masalah belum
teratasi
P : intervensi
lanjutkan
1. Periksa ttv
dan k/u
2. Memposisika
n pasien
3. Melakukan
penghisapan
lendir jika
perlu

Hari Kedua 14/11/2023

Tgl/ jam No. DK Implementasi Evaluasi TTD
14/11/202 Bersihan 1. Melakukan S: -
3 jalan pemeriksaan O : k/u sedang kes
Jam 17.00 napas ttv dan k/u compos mentis
tidak 2. Memonitor RR: 80x/menit
efektif bunyi napas Spo2 : 94%
b.d 3. Memposisika Napas masih cepat @Birgitt
sekresi n semi fowler Retraksi dada + a Praniwi
yang 4. Melakukan Terpasang CPAP
tertahan penghisapan Fio2 53%, peep 7
(D.0001) lendir flow 8
A : masalah belum
teratasi
P : intervensi
lanjutkan
1. Periksa ttv
dan k/u
2. Memposisika
n pasien
3. Melakukan
 penghisapan
lendir jika
perlu
14/11/202 Ganggua 1. Melakukan S:
3 n pemeriksaan O:
Jam 17.00 ventilasi ttv dan k/u k/u sedang kes
spontan 2. Mengatur compos mentis,
b.d posisi kepala retraksi dada +
kelelahan 45-60 derajat RR 80 x/menit, Spo2 @Birgitt
otot 3. Mereposisi 94% a Praniwi
napas pasien Terpasan Terpasang
(D.0004 4. Melakukan CPAP Fio2 53%,
penghisapan peep 7 flow 8
lendir A : masalah belum
5. Berkolaborasi teratasi
dengan dokter P : intervensi
anak untuk lanjutkan
settingan cpap 1. Periksa ttv
dan k/u
2. Memposisika
n pasien
3. Melakukan
penghisapan
lendir jika
perlu
14/11/202 Pola 1. Melakukan S:
3 napas pemeriksaan O:
Jam 17.00 tidak ttv dan k/u k/u sedang kes
efektif 2. Mengatur compos mentis, @Birgitt
b.d posisi pasien retraksi dada + a Praniwi
hambatan 3. Mengubah RR 80 x/menit, Spo2
upaya posisi setiap 2 94%
napas jam Terpasan Terpasang
(D.0005 CPAP Fio2 53%,
peep 7 flow 8
A : masalah belum
teratasi
P : intervensi
lanjutkan
1. Periksa ttv
dan k/u
2. Memposisika
n pasien
3. Melakukan
penghisapan
lendir jika
perlu

Hari Ketiga 15/11/2023

Tgl/ jam No. DK Implementasi Evaluasi TTD
15/11/202 Bersihan 1. Melakukan S: -
3 jalan pemeriksaan O : k/u sedang kes
Jam 17.00 napas ttv dan k/u compos mentis
tidak 2. Memonitor RR: 60x/menit
efektif bunyi napas Spo2 : 96%
b.d 3. Memposisika Bunyi ronchi @Birgitt
sekresi n semi fowler berkurang a Praniwi
yang 4. Melakukan Retraksi dada
tertahan penghisapan minimal
(D.0001) lendir Terpasang CPAP
Fio2 40%, peep 7
flow 8
A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi
lanjutkan
1. Periksa ttv
dan k/u
2. Memposisika
n pasien
3. Melakukan
penghisapan
lendir jika
perlu
15/11/202 Ganggua 1. Melakukan S:
3 n pemeriksaan O:
Jam 17.00 ventilasi ttv dan k/u k/u sedang kes
spontan 2. Mengatur compos mentis,
b.d posisi kepala retraksi dada minimal
kelelahan 45-60 derajat RR 60 x/menit, Spo2 @Birgitt
otot 3. Mereposisi 96% a Praniwi
napas pasien Terpasan Terpasang
(D.0004 4. Melakukan CPAP Fio2 40%,
penghisapan peep 7 flow 8
lendir A : masalah teratasi
5. Berkolaborasi sebagian
dengan dokter P : intervensi
anak untuk lanjutkan
settingan cpap 1. Periksa ttv
dan k/u
2. Memposisika
n pasien
3. Melakukan
penghisapan
lendir jika
perlu
1511/2023 Pola 4. Melakukan S:
Jam 17.00 napas pemeriksaan O:
tidak ttv dan k/u k/u sedang kes
efektif 5. Mengatur compos mentis, @Birgitt
b.d posisi pasien retraksi dada minimal a Praniwi
hambatan 1. Mengubah RR 60 x/menit, Spo2
upaya posisi setiap 2 96%
napas jam Terpasan Terpasang
(D.0005 CPAP Fio2 40%,
peep 7 flow 8
A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi
lanjutkan
1. Periksa ttv
dan k/u
2. Memposisika
n pasien
3. Melakukan
penghisapan
lendir jika
perlu