LAPORAN PRAKTIK KLINIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH (KMB)

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

OLEH
BIRGITTA PRANIWI

231030230548

PEMBIMBING
Ns. Uswatun Hasanah, S.Kep, M.Epid

PROGRAM PROFESI NERS

STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

TAHUN 2023
LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA
MEDIS PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF

OLEH

BIRGITTA PRANIWI

231030230548

PROGRAM PROFESI NERS

STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

TAHUN 2023
 BAB I
TINJAUAN TEORI
A. DEFINISI
Penyakit paru-paru obstruktif kronis merupakan suatu istilah yang sering digunakan
untuk sekelompok penyakit paru-paru yang berlangsung lama yang ditandai oleh adanya
respons inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang berbahaya (Padila,2012).
Penyakit paru obstruktif kronis adalah sekelompok penyakit paru menahun yang
berlangsung lama dan disertai dengan peningkatan resistensi terhadap aliran udara.
Sumbatan udara ini basanya berkaitan dengan respon inflamasi abnormal paru terhadap
partikel atau gas yang berbahaya (Ikawati,2011). Karakteristik hambatan aliran udara
PPOK biasanya disebabkan oleh obstruksi saluran nafas kecil dan kerusakan saluran
parenkim yang bervariasi anatar setiap indivisu( PDPI,2011).

B. ETIOLOGI
Etiologi penyakit ini belum diketahui. Menurut Muttaqin (2008). Penyebab dari PPOK
adalah :
1. Kebiasaan merokok, merupakan penyebab utama pada bronchitis dan emfisema
2. Adanya infeksi : Haepohilus influenza dan Streptococus pneumonia
3. Polusi oleh zat-zat pereduksi
4. Faktor keturunan
5. Faktor sosial ekonomi: keadaan lingkungan lingkungan dan ekonomi yang
memburuk
Pengaruh dari masing-masing faktor terhadap terjadinya PPOK adalah saling
memperkuat dan faktor merokok diangga yang paling dominan.

C. KLASIFIKASI
Klasifikasi PPOK menurut Jackson (2014):
1. Asma
Penyakitjalan nafas obstruktif intermiten, reversibke dimana trakea dan bronkus
berespon dalam secara hiperaktif terhadap stimulasi tertentu (Brunner &
Suddarth, 2010).
2. Bronkitis kronis
Bronkitis kronis merupakan batuk produktif dan menetap minimal 3 bulan secara
berturut-turut dalam kurun waktu sekurnag-kurangnya selama 2 tahun. Bronkitis
 kronis adalah batuk yang hampir terjadi setiap hari dengan disertai dahal selama 3
bulan dalam setahun dan terjadi minimal selama 2 tahun berturut-turut
(Gold,2010).
3. Emfisema
Emfisema merupakan suatu perubahan anatomis parenkim paru yang ditandai
oleh pembesaran alveolus dan duktus alveolaris serta destruksi dinding alveolar
(Andini, 2015).
Berdasarkan Global Intiative for Chronic Lung Disease (GOLD,2011), PPOK
diklasifikasin berdasarkan derajat berikut :
1. Derajat 0 (berisiko)
Gejala klinis : memiliki satu atau lebih gejala batuk kronis, produksi sputum, dan
dispneu. Ada paparan terhadap faktor risiko Spirometri : Normal.
2. Derajat I (PPOK ringan)
Gejala klinis : dengan atau tanpa batuk. Dengan atau tanpa produksi sputum.
Spirometri : FEV1/FVC<70%, FEV1≥80%
3. Derajat II (PPOK sedang)
Gejala klinis : dengan atau tanpa batuk. Dengan atau tanpa produksi sputum.
Sesak napas derajak sesak 2 ( sesak timbul pada saat aktivitas). Spirometri :
FEV1/FVC<70%;50%, FEV1≥80%
4. Derajat III (PPOK berat)
Gejala klinis : sesak napas ketika berjalan dan berpakaian. Ekserbasi lebih sering
terjadi. Spirometri : FEV1/FVC<70%;30%, FEV1≥80%
5. Derajat IV (PPOK sangat berat)
Gejala klinis : pasien derajat III dengan gagal napas kronik. Disertai komplikasi
korpulmonale atau gagal jantung kanan. Spirometri : FEV1/FVC<70%
FEV1<30% atau <50%.

D. Patofisiologi
Menurut (Black & Hawks, 2014), PPOK merupakan kombinasi antara penyakit bronkitis
obstruksi kronis, emfisema dan asma. Pada bronkitis kronis akan terdapat pembesaran
kelenjar mukosa brinkus, metaplasia sel goblet, inflamsi saluran pernapasan, hipertrofi
otot polos serta distorsi yang diakibatkan fibrosis. Pada emfisema diandai oleh pelebaran
rongga udara distal bronkiolus terminal yang disertai dengan kerusakan dinding alveoli
yang menyebabkan berkurangnya daya renggang elastisitas paru-paru. Terdapat dua jenis
 emfisema pan-asinar dan emfisema sentri-asimar. Pada jenis pan-asimar kerusakan pada
asnianr bersifat difus dan dihubungkan dengan proses penuaan serta pengurangan luas
permukaan alveolus. Pada jenis sentri-asimar kelainan terjadi di bronkiolus dan daerah
perifer asinar yang banyak disebabkan oleh asap rokok. Sedangkan pada asma akan
melibatkab proses peradangan kronis yang menyebabkan edema mukosa, sekresi nukus,
dan peradangan saluran napas. Ketika seseorang dengan asma terpapar alergen ekstrinsik
dan irita saluran napasnya akan meradang yang menyerbabkan kesulitan napas, dada
terasa sesak dan mengi. Pada penyakit paru obstruksi kronik dapat terjadi hipertrofi otot
polos dan hi[eraktivitas bronkus yang dapat menyebabkan masalah gangguan sirkulasi
udara pada sistem pernapasan.

E. Manifestasi Klinis
Manifestasi klini pada PPOK menurut Mansjoer (2008) dan GOLD (2010) yaitu :
malfungsi kronis pada sistem pernafasan yang manifestasi awalnya ditandai dengan
batuk-batuk dan produksi dahak khususnya yang muncul di pagi hari . napas pendek
sedang yang berkembang menjadi napas pendek, sesak napas akut, frekuensi napas yang
cepat, penggunaan otot bantu pernapasan dan ekspirasi lebih lama dari pada inspirasi.
 F. Pathway
Faktor Predisposisi

Edema, spasme bronkus,

Bersihan jalan napas
peningkatan secret brinkus
tidak efektif (D.0001)

Obstruksi bronkiolus
awal, fase ekspirasi

Udara terperangkap
dalam alveolus

Suplai O2 PaO2 rendah Sesak napas, Pola Napas Tidak

jaringan rendah PaO2 tinggi napas pendek Efektif
(D.0005)

Kompensasi Gangguan
Kardiovaskuler metabolisme
jaringan Gangguan pertukran
gas
(D.0003)
Hipertensi Metabolisme
Pulmonal aerob

Produksi ATP
menurun

Intoleransi aktivitas
Defisit Energi Lelah, lemah (D.0056)

Gangguan pola tidur

(D.0055)

Sumber : Soematri (2009) & Ikawati (2011)

G. Komplikasi
Komplikasi PPOK menurut Muttaqien (2014) , anatara lain :
1. Hipoksemia
Hipoksemia didefinisikan sebagai penurunan nilai PaO2 <55 mmHg, dengan nilai
saturasi oksigen <85%. Pada awalnya klien akan mengalami perubahan mood dan
perubhan konsentrasi. Pada tahap selanjutnya akan timbul sianosis.
2. Asidosis respiratori
Timbul akibatnya dari peningkatkan nilai PaCo2 (Hiperkapnea). Tanda yang
munculnya antara lain nyeri kepala, fetique, latergi, dan takipnea.
3. Infeksi respiratori
Infeksi pernafasan akut disebabkan karena peningkatan produksi mukus dan
trangsangan otot polos bronkial serta edema mukosa. Terbatasnya aliran akan
menyebabkan peningkatan kerja otot napas dan akan menimbulkan dispnea.
4. Gagal jantung
Terutama pada kor pulmonal (gagal jantung kanan akibat penyakit paru), harus
diobservasi terutama pada klien dengan dispnea berat. Komplikasi ini seringkali
berhubngan dengan bronkitis kronis tetapi pada klien dengan emfisema berat juga
dapat mengalami komplikasi ini.
5. Kardiak disritmmia
Timbul karena hipoksemia, penyakit jantung lain, efek obat atau asidosis
respiratori.
6. Status asmatikus
Merupakan komplikasi mayoor yang berhubungan dengan asma bronkial.
Oenyakit ini sangat berat, potensial mengancam kehidupan, dan sering kali tidak
berespon terhadap terapi yang biasa diberikan. Penggunaan otot bantu pernapasan
dan distensi vena leher sering kali terlihat pada klien dengan asma.
H. Pemerikasaan penunjang
Menurut Oemti, (2013), pemeriksaan pada PPOK, antara lain :
1. Pemeriksaan fungsi paru
a) Kapasitas inspirasi menurun
b) Volume residu : meningkat pada emfisema, bronkitis dan asma
c) FEV1 selalu menuru : derajat obstruksi progresif penyakit pada obstruksi
kronik
 d) FVC awal normal : menurun pada bronkitis dan asma
2. Analisa gas darah
PaO2 menurun, PCO2 meningkat, sering menurun pada asma. Nilai pH normal,
asidosis, alkalosis respiratorik ringan sekundr
3. Pemeriksaan laboratorium
a) Hemoglobin dan hematokrit meningkat pada polisetimia sekunder
b) Jumlah darah merah meningkat
c) Eosinofil dan total IgE serum meningkat
d) Pulse oksimetri : SaO2 oksigenasi menurun’elektrolit menurun karena
pemakaian obat diuretik
4. Pemeriksaan sputum
Pemeriksaan gram kuman atau kultur adanay infeksi campuran. Kuman patogen
yang iasanya ditemukan adalah streptococus pneumonia, haemopilus influenza
dan moraxela catarhalis.
5. Pemeriksaan radiologi thorax foto
Menunjukkan adanya hiperinflasi paru, pembesaran jantung, dan bendungan area
paru. Pada emfisema paru didapatkan diafragmadengan letak yang rendah dan
mendatar.
6. Pemeriksaan bronkogram
Merupakan dilatasi bronkus kolap bronkhiale pada saat ekspirasi

I. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan medis
Menurut Muttaqien (2014), penatalaksanaan medis dari PPOK adalah sebagai
berikut :
a) Berhenti merokok
b) Pemberian terapi oksigen jangka panjang >16 jam memperpanjang usia
pasien dengan gagal napas kronis
c) Rehabilitasi paru memberikan manfaat simtomatik yang signifikan pada
pasien dengan penyakit sedang-berat
d) Operasi penurunan volume paru juga bisa memberikan perbaikan dengan
menngkatkan elastis secoil sehingga dapat mempertahankan potensi jalan
napas
2. Penatalaksanaan keperawatan
a) Mempertahankan potensi jalan napas
b) Membantu tindakan untuk mempermudah pertukaran gas
c) Meningkatkan masukan nutrisi
d) Mencegah komplikasi, memperlambat memburuknya kondsi.
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pengkajian adalah proses pengumpulan data untuk mendapatkan berbagai informasi
yang berkaitan dengan masalah yang dialami oleh klien. Pengkajian dilakukan dengan
berbagai catra yaitu anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik
yang dilakukan di laboratorium(Surasmi dkk, 2013).
1. Data umum
Meliputi nama, usia, jenis kelamin, suku atau bangsa, agama, pendidikan,
pekerjaan, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, diagnosis medis,
alamat dan semua data yang mengenai identitas klien untuk menentukan tindakan
selanjutnya.
2. Keluhan utama
Keluhan utama biasnaya dialami oleh penderita asma yaitu batuk, peningkatan
soutum, dispnea ( bisa berhari-hari atau berbulan-bulan, wheezing dan nyeri
dada).
3. Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit sekarang yang biasany timbul pada pasien asma yaitu sesak
napas dan batuk berdahak. Biasnaya pada pasien sudah menderita penyakit asma,
dalan keluarga ada yang menderita penyakit asma.
4. Riwayat penyakit dahulu
Terdapat data yang menyertakan adanya faktor prediposisi pada penyakit ini,
diantaranya yairu riwayat alergi dan penyakit sauran napas bawah. Secara umum
perawat perlu menanyakan mengenai tentang riwayat meorkok seperti :
a) Usia mulai merokkok secara rutin
b) Rata-rata jumlah rokok yang di hisap perhari
c) Usia menghentikan kebiasaan merokok
5. Riwayat penyakit keluarga
Perlu dikaji untuk mengetahui apakah ada anggota keluarga yang menderita
batuk, TBC, kanker paru dan asma.
6. Pemeriksaan fisik
a) B1 (Breath)
Pada sistem pernapasan yang dikaju adalah bentuk dada, gerakan
pernapasan, adanya nyeri tekan atau tidak, adanya penumpukan cairan
 atau tidak dan bunyi khas napas serta bunyi paru-paru.
b) B2 (Blood)
Mengkaji adanya sianosis atau tidak, oedema pada ekstermitas, adanya
peningkatan JVP ata tidak dan bunyi jantung.
c) B3 (Brain)
Pada sisten neurologi mengkaji tingkat kesadaran. Pada pengkajian
objektif, wajah penderita biasnaya akan tampak speerti meringis dan
merintih.
d) B4 (Bladder)
Kajia adanya nyeri atau tidak pada saat miksi, adanya oedem atau tidak.
Pengukran volume output urine perlu dilakukan karena berkaitan dengan
intake cairan.
e) B5 (Bowel)
Penderita biasnaya akan mengalami mual, muntah, anoreksia, dan
penurunan berat badan.
f) B6 (Bone)
Kaji adanya deformitas atau tidak. Adanya keterbatasan gerak atau tidak.
Kelemahan dan kelelahan fisik secara umum yang dapat menyebabkan
ketergantungan penderita terhadap bantuan orang lain dalam melakukan
aktivitas sehari-hari.

B. Diagnosa Keperawatan
Menurut SDKI, (2016), antara lain :
1. Gangguaan pertukan gas berhubungan dengan perbhan membran alveolus
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
3. Pola napas tidak efektif berhubungan dnegan hambatan upaya napas
C. Intervensi Keperawatan
No Dx Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
. Keperawat Hasil
an
1. Gangguaan Setelah dilakukan Observasi a) Untuk
pertukan gas tindakan keperawatan a) Monitor frekuensi, mengetahui
berhubunga selama 3x24 jam maka irma, kedalam dan upaya napas
n dengan pertukaran gas membaik upaya napas pasien
perbhan Kriteria hasil : b) Monitor pola napas b) Untuk
membran a) Takikardi Terapeutik mengetahui dan
alveolus membaik a) Atur interval memonitor pola
b) Bunyi napas pemantauan respirasi napas pasien
tambahan menurun sesuai kondisi pasien c) Memantau
c) Napas cuping Edukasi respirasi pasien
hidung menurun b) Jelaskan tujuan dan secara berkala
prosedur pemantauan d) Agar pasien
c) Informasikan hasil mengetahhui
pemantauan, jika perlu tindakan yang
dilakukan’agar
pasien
 mengetahaui
hasil dari
pemantauan
respirasi yang
dilakukan
2. Bersihan Setelah dilakukan Observasi a) untuk
jalan napas tindakan keperawatan a) Monitor pola napas mengethaui
tidak efektif selama 3 x24 jam maka b) Monitor bunyi napas dan memantau
berhubunga bersihan jlan naas tambhan pola napas
n dengan membaik Terapeutik pasien
sekresi yang Kriteria hasil : c) Posisikan semi fowler b) untuk
tertahan a) Produksi sputum atau fowler mengetahui ada
menurun’frekuensi d) lalukukan atau tidaknya
napas membaik penghisapan lendir bunyi napas
b) Pola napas membaik kurang dari 15 detik tambahan
Edukasi c) untuk
e) ajarkan batuk efektif mempertahanka
Kolaborasi n kepatenan
f) kolaborasi pemberian jalan napas
bronkodilator,eksektor d) untuk
an, mukolitik, jika membersihakan
perlu
 jalan npas
e) inhalasi
sederhana
mampu
melebarkan
jalan napas
f) untuk
mempertahnkan
kepatenan jalan
napas.
3. Pola napas Setelah dilakukan Observasi a) untuk
tidak efektif tindakan keperawatan a) monitor pola napas mengerthaui
berhubunga 3x24 jam maka pola b) monitor bunyi napas pola napas
n dnegan napas membaik Terapeutik pasien’untuk
hambatan Jroteria hasil : a) posisikan semi fowler mengetahui
upaya napas a) frekuensi napas atau fowler tambahan
membaik b) berikan oksigen, jika suara napas
b) kedalam napas perlu pasien
membaik’penggun Edukasi b) agar pasien
aan otot bantu a) ajarkan teknik batuk dapat
napas menurun efektif mempertahank
an kepatenan
 kolaborasi jalan npas
a) kolaborasi pemberian c) untuk mbeantu
bronkodilator, mengeluarkan
ekspektoran, dahak yang
mukolitik, jika perlu tertahan]
d) untuk
memberikan
guna
mempertahank
an kepatenan
jalan napas

D. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tahap ke empat dari proses perawatan dimana rencana keperawatan dilaksanakan, melaksanakan intervensi
atau aktivitas yang telah ditentukan (Doenges, Moorhouse & Buley,2000).

E. Evaluasi Keperawatan
Evalauasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan, yakni proses yang dilakukan secara terus-menerus dan penting untuk
menjamin kualitas serta ketepatan perawatan yang diberikan dan dilakukan dengan meninjau respon untuk menetekan keekfektifan
rencana perawatan dalam memenuhi kebutuhan pasien (Doenges, Moorhouse & Buley,2000).
 DAFTAR PUSTAKA

Black,J.,Hawks,J. (2014). Keperawtan Medikal Bedah. In 1 (8th ed). Salemba Medika

Ikawati. (2016). Penatalaksanaan Terapi Penyakit Ssitem Pernapasan. Bursa Ilmu.

Ilmi, M. N., Sawarwati, R., & Hartono. (2019). Analisis Asuhan Keperawatan. University
Research Colloqium,331-339

Jackson, P. D. (2014). Keperawatan Medika Bedah (1st ed). Rapha Publishing

Muttaqien, A.(2014). Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Ssistem Pernapasan. Salemba

Medika.

Oetim. (2013). Kajian Epidemologi Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK): Medika
Litbangkes,23(2)

Padila. (2012). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Nuha Medika

 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF (PPOK)

OLEH
BIRGITTA PRANIWI
231030230548

PROGRAM PROFESI NERS

STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
TAHUN 2023

A. FORMAT PENGKAJIAN
Jam : 16.50 WIB
 Pengkajian tgl : 17 Oktober 2023 NO. RM 10201302
Tanggal MRS : 16 Oktober 2023 Dx. Masuk : PPOK ekserbasi
akut type moderate
Ruang/Kelas : Flamboyan/3 Dokter yang merawat : Dr. Scientia, Sp.P

Nama : Tn. D Penanggung Biaya : BPJS PBI APBD

Kelamin : Laki-laki Pendidikan : SLTA
Identitas

Umur : 49 tahun ( 1974-04-02) Pekerjaan : Karwayan Swasta

Status Perkawinan : Kawin Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama :Islam Alamat : Bugel mas indah
blok 04 No. 3 rt 001/009

Keluhan utama : b a t u k d a h a k , s e s a k , d e m a m , m u a l , p u s i n g , n y e r i
uluhati, keringat dingin

Riwayat penyakit saat ini : pasien datang dengan keluhan batuk dahak sudah 1 bulan
SMRS, sesak disertai demam 1 hari yang lalu, sulit tidur, lemas, pusing, terasa mual,
nyeri ulu hati skala nyeri 5/10 seperti ditusuk-tusuk nyeri hilang timbul, dan sampai
Riwayat Sakit dan Kesehatan

keringat dingin, nafsu makan menurun. Pasien sudah berhenti merokok 5 bulan yang
lalu terpasang oksigen 3 lpm

Penyakit yang pernah diderita : pasien sedang menjalani pengobatan CHF di rumah
sakit sari asih dan sedang dalam pengobatan. Obat yang dikonsumsi oleh pasien
ascardia 1x80 mg, furosemid 1x40mg, bisoprolol 1x 2.5 mg, lansoprazole 1x 30mg,
candesartan 1x 8mg. Pasien mempunya riwayat penyakit asma

Riwayat penyakit keluarga : Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit.

Riwayat alergi: 🌕 ya 🌕 tidak Jelaskan :

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: 🌕 baik 🌕 sedang 🌕 lemah
Kesadaran: compos mentis GCS 15
Tanda vital TD : 133/80 mmHg Nadi : 93 x/mnt Suhu : 37.5ºC RR
:28x/mnt Spo2 : 93% dengan Oksigen 3 lpm
 Pola nafas irama: 🌕 Teratur 🌕 Tidak teratur

Jenis 🌕 Dispnoe 🌕 Kusmaul 🌕 Ceyne Stokes Lain-lain:

🌕 verikuler 🌕 Stridor 🌕 Wheezing 🌕 Ronchi Lain-lain: Sesak

Pernafasan

Suara nafas:

nafas 🌕 Ya 🌕 Tidak Batuk 🌕 Ya 🌕 Tidak

Masalah : di sistem pernafasan nafas
tidak teratur dan sesak nafas, suara napas
pasien wheezing, dan pasien mengalami
batuk disertai dahak
MK :
1. Besihan jalan napas tidak efektif
2. pola napas tidak efektif

Irama jantung: 🌕 Reguler 🌕 Ireguler S1/S2 tunggal 🌕 Ya 🌕

Tidak

Nyeri dada: 🌕 Ya 🌕 Tidak

Bunyi jantung: 🌕 Normal 🌕 Murmur 🌕 Gallop lain-lain

CRT: 🌕 < 3 dt 🌕 > 3 dt

Kardiovaskuler

Akral: 🌕 Hangat 🌕 Panas 🌕 Dingin kering 🌕 Dingin

basah
Masalah : sistem kardiovaskuler tidak ada
masalah

GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total : 15

Refleks fisiologis: 🌕 patella 🌕 triceps 🌕 biceps lain-lain:

🌕 babinsky 🌕 budzinsky 🌕 kernig

Persyarafan

Refleks patologis: lain-lain:

Lain-lain:
Istirahat/tidur :1x/sehari Gangguan tidur : sulit tidur
Masalah : pasien mengalami sulit tidur
MK : Gangguan Pola Tidur
 Penglihatan (mata)

Pupil : 🌕 Isokor 🌕 Anisokor 🌕 Lain-lain:

Sclera/Konjungtiva : 🌕 Anemis 🌕 Ikterus 🌕 Lain-lain: Lain-lain :

Pendengaran/Telinga :

Gangguan pendengaran : 🌕 Ya 🌕 Tidak Jelaskan: Lain-

Penginderaan

lain :
Penciuman (Hidung)

Bentuk : 🌕 Normal 🌕 Tidak Jelaskan: Gangguan

Penciuman : 🌕 Ya 🌕 Tidak Jelaskan: Lain-lain

Masalah : tidak ada masalah di sistem
pengindraan

Kebersihan: 🌕 Bersih 🌕 Kotor

Urin: x/sehari Jumlah : Warna : Kuning Bau : -
Alat bantu (kateter, dan lain-lain) : -
Kandung kencing: Membesar 🌕 Ya 🌕 Tidak

🌕 Ya 🌕 Tidak
Perkemihan

Nyeri tekan

Gangguan: 🌕 Anuria 🌕 Oliguri 🌕 Retensi

🌕 Nokturia 🌕 Inkontinensia 🌕 Lain-lain:

Masalah : tidak ada masalah di sistem
perkemihan
 Nafsu makan : 🌕 Baik 🌕 Menurun Frekuensi : 3x sehari

Porsi makan : 🌕 Habis 🌕 Tidak Ket : ½ porsi nasi dikarenakan

mual tidak ingin makan dan merasakan nyeri ulu hati
Diet :-
Minum : 1500cc/hariJenis : air putih
Mulut dan Tenggorokan

Mulut: 🌕 Bersih 🌕 Kotor 🌕 Berbau

Mukosa 🌕 Lembab 🌕 Kering 🌕 Stomatitis

Tenggorokan 🌕 Nyeri telan 🌕 Kesulitan menelan

🌕 Pembesaran tonsil 🌕 Lain-lain:

🌕 Tegang 🌕 Kembung 🌕 Ascites 🌕

Pencernaan

Abdomen Nyeri tekan,

lokasi: ulu hati skala nyeri 5/10

Peristaltik :

Pembesaran hepar 🌕 Ya 🌕 Tidak

Pembesaran lien 🌕 Ya 🌕 Tidak

Buang air besar : Teratur: 🌕 Ya 🌕 Tidak

Konsistensi : semi padat Bau:khas Warna :
coklat
Lain-lain:
Masalah : nafsu makan menurun tidak
habis porsi makan, nyeri tekan dibagian
ulu hati
MK :
1. nausea
2. nyeri akut
 🌕 Bebas 🌕 Terbatas
Kemampuan pergerakan sendi:

Kekuatan otot: 5 5
5 5
Kulit

Warna kulit: 🌕 Ikterus 🌕 Sianotik

🌕 Kemerahan 🌕 Pucat 🌕
Hiperpigmentasi

Turgor: 🌕 Baik 🌕

Sedang 🌕 Jelek

Odema: 🌕

Ada 🌕 Tidak
ada Lokasi
Muskuloskeletal/ Integumen

Luka 🌕 Ada 🌕
Tidak ada
Lokasi

Tanda infeksi luka 🌕 Ada 🌕

Tidak ada Yang ditemukan :

kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :
Masalah : tidak ada maslah di sistem
muskuloskeletal
 Pembesaran Tyroid 🌕 Ya 🌕 Tidak

Hiperglikemia 🌕 Ya 🌕 Tidak

Hipoglikemia 🌕 Ya

🌕
Tidak

Luka gangren 🌕 Ya 🌕 Tidak

Pus 🌕 Ya

🌕
Endokrin

Tidak
Masalah: tidak ada masalah di sistem
endokrin dan muskuloskeletal

Mandi : 2x/hari
Sikat gigi : -
Keramas :tidak keramas
selama perawatan
Memotong kuku: tidak
memotong kuku
Personal

Ganti pakaian : dibantu oleh istri

Masalah :tidak ada masalah di masalah
personal
Orang yang paling dekat : Keluarga
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : baik
Psiko-sosio-spiritual

Kegiatan ibadah : tidak bisa beribadah dikarenakan terpasang infus

Lain-lain :

Masalah : tidak ada masalah di psiko-

sosio-spiritual
 Darah Lengkap dan Widal tanggal 16/10/2023 jam 16.10 wib
Pemeriksaan Hasil Nilai nrmal
Hemoglobin 12.8 14-16 g/dL
Eritrosit 4.62 4,5-5,5 juta
Leukosit 6300 5000-10000/ull
Hematokrit 41.0 40-48%
Trombosit 143.000 150.000-500.000
MCV 80.8 80-100
MCH 28.1 26-34
MCHC 34.8 32-36
Glukosa Sewaktu 132 74-106 mg/dL
Salmonella Thypi O 1:240 Negatif
Salmmonella Thypi H 1:320 Negatif
Hasil EKG
Pemeriksaan penunjang

kesan : Sinus Rhytem

 Terapi Indikasi
Assering 500ml/12 jam Untuk terapi pengganti cairan selama
dehidrasi akut
Drip aminopilin 15 ml + dextrose 5% 35 Untuk meredakan keluhan sesak nafas
ml 100ml/hari
Ranitidin 2x 50mg Untuk penanganan gastroesophageal
reflux disease
Ceftriaxone 1x 2gr Untuk mengatasi infeksi bakteri gram
negatif maupun gram positif
Methyl prednisolen 2x 62.5 mg Sebgai antiinflamasi atau imunosupresan
Candesartan 1x 8mg Antihipertensi golongan penghambat
Terapi

reseptor angiotensi
Acetyl sistein 3x 1 caps Sebagai mukolitik dan antidot
Paracetamol 3x500 mg Sebagai antipireutik
Ascardia 1x80 mg Untuk mengencerkan darah
Furosemid 1x40 mg Untuk diuretik
Bisoprolol 1x2.5 mg Abat antihipertensi golongan beta-blocker
kardioselektif
Lansoprazole 1x30 mg Obat golongan proton pump inhibitor
Nebulasi velutin 4x1 vial Untuk meringankan gejala-gejala asma
maupun ppok
Nebulasi pulmicort 2x1 vial Untuk mengontrol gejala dan eksaserbasi
asma

B. ANALISA DATA
No. Data Problem Etiologi
1. DS : Bersihan jalan Hipersekresi jalan
Pasien mengatakan batuk dahak napas tidak efektif napas
selama 1 bulan dan sesak (D.0001) hal 18
DO :
1. Wheezing
2. Batuk dahak
3. RR : 28 x/menit
4. Spo2 : 93% O2 3 lpm
5. Irama napas tidak teratur
2. DS : Pola napas tidak Hambatan upaya
Pasien mengatakan sesak efektif (D.0005) napas
DO : hal 26
1. Irama napas tidak teratur
2. RR : 28 x/menit
3. Tepasang O2 3 lpm
4. Spo2 : 93%
4. DS : Nyeri akut Agen pencedera
P : Pasien mengatakan nyeri (D.0077) hal 172 fisiologis
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk ( Inflamasi)
disertai mual dan menagtakan
sulit tidur
R : NYERI hilang timbul
DO :
 1. HR : 93 x/menit
2. TD : 133/80 mmHg
3. Takipneu
4. Tidak nafsu makan
5. Keringat dingin
6. Skala nyeri 5/10
5. DS : Intoleransi aktifitas Ketidakseimbangan
pasien mengatakan lemas (D.0056) hal 128 antara suplai
DO : oksigen dan
1. TD : 133/80 mmHg kebutuhan oksigen
2. HR: 93 x/menit
3. Spo2 : 93 % O2 3lpm

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan npas tidak efektif (D.0001) b.d hipersekresi jalan napas d.d bunyi
napas wheezing, sputum berlebih, frekuensi napas meningkat, irama napas tidak
teratur
2. Pola napas tidak efektif (D.0005) b.d hambatan upaya napas d.d irama napas tidak
teratur, frekuensi napas meningkat, menggunakan oksigen tambahan
3. Nyeri akut (D.0077) b.d agen pencedera fisik ( inflamasi) d.d frekuensi napas,
nadi meningkat, diaforesis, irama napas tidak teratur, nafsu makan menurun, skal
nyeri 5/10
4. Intoleransi aktivitas (D.0056) b.d ketidakseimbangan suplai oksigen dan
kebutuhan oksigen d.d frekuensi TD, nadi meningkat
D. RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa SLKI Intervensi
Keperawatan Luaran Keperawatan
1. Kategori : Fisiologis Luaran Utama : Intervensi pertama :
Sub Kategori : bersihan jalan napas Latihan batuk efektif
respirasi (L.01001) hal 18 (I.01006) hal 142
Bersihan jalan npas Setelah dilakukan Observasi :
tidak efektif tindakan 1. Monitor adanya
(D.0001) b.d keperawatan selama retensi sputum
hipersekresi jalan 3x24 jam di harapkan 2. Monitor tanda
napas bersihan jalan napas dan gejala
DS : meningkat dengan infeksi saluran
Pasien mengatakan kriteria hasil : napas
batuk dahak selama 1 1. Produksi Terapeutik :
bulan dan sesak sputum 1. Atur posisi semi
DO : menurun fowler atau
1. Wheezing 2. Wheezing fowler
2. Batuk dahak menurun 2. Pasang perlak
3. RR : 28 3. Frekuensi dan bengkok di
x/menit napas pangkuan pasien
4. Spo2 : 93% membaik 3. Buang sekret
O2 3 lpm 4. Pola napas pada tempat
5. Irama napas membaik sputum
tidak teratur Edukasi :
1. Jelaskan tujuan
 dan prosedur
batuk efektif
2. Anjurkan teknik
napas dalam
melalui hidung
selama 4 detik,
diatahn selama 2
detik, kemudian
keluarkan dari
mulut dengan
bibir mencucu
selama 8 detik
3. Anjurkan
mengulangi
tarik napas
dalam hingga 3
kali
4. Anjurkan batuk
dengan kuat
langsung setelah
tarik napas
dalam yang ke 3
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian
mukolitik atau
ekspektoran,
jika perlu
Intervensi Kedua:
Terapi oksigen
( I.01026) hal 430
Observasi :
1. Monitor
kecepatan aliran
oksigen
2. Monitor posisi
alat terapi
oksigen
3. Monitor
efektifitas terapi
oksigen
Terapeutik :
1. Pertahankan
kepatenan jalan
napas
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
penggunaan
oksigen saat
aktivitas dan
 atau tidur
2. Kolaborasi
penentuan dosis
oksigen
2 Kategori : Fisiologis Luaran utama : pola Intervensi pertama:
. Sub Kategori : napas (L.01004) hal Pemantauan respirasi
Respirasi 95 (I.01014) hal 247
Pola napas tidak Luaran tambahan : Observasi :
efektif (D.0005) b.d Berat badan 1. Monitor
hambatan upaya (L.03018) hal 17 frekuensi, irama,
napas Setelah dilakukan kedalaman dan
DS : tindakan upaya napas
Pasien mengatakan keperawatan selama 2. Monitor pola
sesak 3x24 jam diharapkan napas
DO : pola napas dan berat 3. Monitor adanya
1. Irama napas badan membaik berat produksi sputum
tidak teratur badan dengan 4. Monitor saturasi
2. RR : 28 kriteria hasil : oksigen
x/menit 1. Frekuensi Terapeutik :
3. Terpasang O2 napas 1. Atur interval
3lpm membaik pemantauan
4. Spo2 : 93% 2. Kedalaman respirasi sesuai
napas kondisi pasien
membaik 2. Dokumentasikan
3. IMT hasil
membaik pemantauan
4. Berat badan Edukasi :
membaik 1. Informasikan
hasil
pemantauan,
jika perlu
Intervensi kedua:
Pengaturan posisi
(I.01019) hal 293
Observasi :
1. Monitor status
oksigen sebelum
dan sesudah
mengubah posisi
Terapeutik :
1. Atur posisi
untuk
mengurangi
sesak
4. Kategori : Luaran Utama : Intervensi pertama
Psikologis tingkat nyeri Pemantauan nyeri
Subkategori : (L.08066) hal 145 (I.08242) hal 246
Nyeri dan Luaran tambahan : Observasi :
kenyamanan Pola tidur (L.05045) 1. Monitor kualitas
Nyeri akut (D.0077) hal 96 nyeri
b.d agen pencedera Setelah dilakukan 2. Monitor lokasi
fisik ( inflamasi) tindakan dan penyebaran
DS : keperawatan selama nyeri
P : Pasien 3x24 jam tingkat 3. Monitor
mengatakan nyeri nyeri menurun dan intensitas
Q : nyeri seperti di pola tidur membaik nyeridengan
tusuk-tusuk disertai dengan kriteria hasil : menggunakan
mual dan 1. Keluhan nyeri skala
menagtakan sulit menurun 4. Monitor durasi
tidur 2. Kesulitan dan frekuensi
R : NYERI hilang tidur menurun nyeri
timbul 3. Diaforesis Terapeutik :
DO : menurun 1. Atur interval
1. HR : 93 4. Mual waktu
x/menit menurun pemantauan
2. TD : 133/80 5. Frekuensi sesuai dengan
mmHg nadi membaik kondisi pasien
3. Takipneu 6. Pola napas 2. Dokumentasikan
4. Tidak nafsu membaik hasil
makan 7. Nafsu makan pemantauan
5. Keringat membaik Edukasi :
dingin 8. Tekanan 1. Jelaskan tujuan
6. Skala nyeri darah dan prosedur
5/10 membaik pemantauan
9. Pola tidur 2. Informasikan
membaik hasil
pemantauan,
jika perlu
Intervensi kedua
Pemberian analgetik
(I.08243) hal 251
Observasi :
1. Identifikasi
karakteristik
nyeri
2. Identifikasi
riwayat alergi
obat
3. Moitor ttv
sebelum dan
sesudah
pemberiana
analgetik
4. Monitor
efektifitas
analgetik
Terapeutik :
1. Dokumentasikan
respons terhadap
obat analgetik
 dan efek yang
tidak diinginkan
Edukasi :
1. Jelaskan efek
terapi dan efek
samping obat
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian dosis
dan jenis
analgetik, sesuai
indikasi.
5. Kategori :fisiologis Luaran utama : Intervensi pertama :
Subkategori : Toleransi aktivitas Pemantauan tanda-
aktivitas dan istirahat (L.0.5047) hal 149 tanda vital (I.02060) hal
Intoleransi aktivitas Setelah dilakuakan 248
(D.0056) b.d tindakan Observasi :
ketidakseimbangan keperawatan selama 1. Monitor tekanan
suplai oksigen dan 2x24 jam diharapkan darah
kebutuhan oksigen toleransi aktivitas 2. Monitor nadi
DS : meningkat dengan 3. Monitor
pasien mengatakan kriteria hasil : pernapasan
lemas 1. Frekuensi 4. Monitor
DO : nadi menurun oksimettri
1. TD : 133/80 2. Saturasi Terapeutik :
mmHg oksigen 1. Atur interval
2. HR: 93 meningkat pemantauan
x/menit 3. Kelulahan sesuai kondisi
3. Spo2 : 93 % lelah pasien
O2 3lpm menurun 2. Dokumentasikan
4. Tekanan hasil
darah pemantauan
memnaik Edukasi :
5. Frekuensi 1. Jelaskan tujuan
napas dan prosedur
membaik pemantauan
2. Informasikan
hasil
pemantauan,
jika perlu

E. CATATAN PERAWATAN
Hari Pertama tanggal 17-10-2023
Tgl/ jam No. DK Implementasi Evaluasi
17/10/23 Bersihan jalan npas 1. Memonitor tanda- S:
Jam 16.00 tidak efektif tanda vital dan k/u Pasien
(D.0001) b.d 2. Memonitor retensi menagatakan
hipersekresi jalan sputum masih batuk dan
napas 3. Mengatur posisi sesak
DS : semi fowler O:
 Pasien mengatakan 4. Melakukan teknikk/u sedang kes cm
batuk dahak selama napas dalam IVFD assering
1 bulan dan sesak 5. Melakukan batuk 500cc/12 jam dan
DO : efektif Drip Aminopilin
1. Wheezing 6. Berkolaborasi 100ml/24 jam,
2. Batuk dahak untuk pemberian therapi injeksi +
3. RR : 28 mukolitik, dan
therapi oral +
x/menit oksigen terapi nebulasi +,
4. Spo2 : 93% wheezing +/+,
O2 3 lpm Rr : 26 x/menit
5. Irama napas Spo2 : 95 % O2 3
tidak teratur lpm
A : masalah belum
teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
1. Monitor ttv
dan k//u
2. Atur posisi
pasien
semi
fowler
3. Ajarkan
teknik
napas
dalam dan
batuk
efektif
4. Kolaborasi
pemberian
mukolitik
dan
oksigen
17/06/202 Pola napas tidak 1. Melakukan S:
3 efektif (D.0005) b.d pemeriksaan ttv Pasien
Jam 16.00 hambatan upaya dan k/u mengatakan masih
napas 2. Memposisikan sesak
DS : semi fowler O:
Pasien mengatakan k/u sedang kes cm
sesak IVFD assering
DO : 500cc/12 jam dan
1. Irama napas Drip Aminopilin
tidak teratur 100ml/24 jam,
2. RR : 28 therapi injeksi +
x/menit therapi oral +
3. Terpasang terapi nebulasi +,
O2 : 3lpm wheezing +/+,
4. Spo2 : 93% Rr : 26 x/menit
Spo2 : 95 % O2 3
lpm
 A : masalah belum
teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
1. Monitor ttv
dan k//u
2. Atur posisi
pasien
semi
fowler
17/10/202 Nyeri akut (D.0077) 1. Memonitor ttv dan S:
3 b.d agen pencedera k/u Pasien
Jam 16.00 fisik ( inflamasi) 2. Mengukur skala mengatakan
DS: nyeri terkadang masih
P : Pasien 3. Berkolaborasi terasa nyeri, dan
mengatakan nyeri dengan dokter tidur terganggu
Q : nyeri seperti di dalam pemberian O:
tusuk-tusuk disertai terapi analgetik k/u sedang kes cm
mual dan td : 130/98 mmHg
menagtakan sulit hr : 87 x/menit
tidur porsi makan ½
R : NYERI hilang habis. Skala nyeri
timbul 5/10. Therapi
DO : injeksi +
 HR : 93 A : masalah belum
x/menit teratasi
 TD : 133/80 P : intervensi
mmHg dilanjutkan
 Takipneu 1. Monitor ttv
 Tidak nafsu dan k/u
makan 2. Ukur skala
 Keringat nyeri
dingin 3. Kolaborasi
 Skala nyeri pemberian
5/10 analgetik

17/10/202 Intoleransi aktivitas 1. Monitor ttv dan S :

3 (D.0056) b.d k./u Pasien
Jam 16.00 ketidakseimbangan mengatakan lemas
suplai oksigen dan sudah berkurang
kebutuhan oksigen O:
DS : k/u sedang kes cm
pasien mengatakan td : 130/98 mmHg
lemas hr : 87 x/menit
DO : rr : 25 x/menit
1. TD : 133/80 spo2 : 95% O2 3
mmHg lpm
2. HR: 93 th
x/menit injk/oral/nebulasi
 3. Spo2 : 93 % +/+/+
O2 3lpm A : Masalah
teratasi sebagian
P : intervensi
dilanjutkan
1. Monintor
ttv dan k/u

Hari Kedua tanggal 18/10/2023

Tgl/ jam No. DK Implementasi Evaluasi
18/10/23 Bersihan jalan 1. Memonitor tanda- S:
Jam 16.00 npas tidak efektif tanda vital dan k/u Pasien
(D.0001) b.d 2. Memonitor retensi mengatakan
hipersekresi jalan sputum masih batuk,
napas 3. Mengatur posisi sesak berkurang
semi fowler O:
4. Melakukan teknik k/u sedang kes cm
napas dalam IVFD assering
5. Melakukan batuk 500cc/12 jam dan
efektif Drip Aminopilin
6. Berkolaborasi untuk 100ml/24 jam,
pemberian therapi injeksi +
mukolitik, dan therapi oral +
oksigen terapi nebulasi +,
wheezing +/+,
Rr : 25 x/menit
Spo2 : 97 % O2 1
lpm
A : masalah
belum teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
1. Monitor
ttv dan
k//u
2. Atur
posisi
pasien
semi
fowler
3. Ajarkan
teknik
napas
dalam dan
batuk
efektif
4. Kolaborasi
pemberian
mukolitik
dan
 oksigen
18/10/202 Pola napas tidak 1. Melakukan S:
3 efektif (D.0005) pemeriksaan ttv dan Pasien
Jam 16.00 b.d hambatan k/u mengatakan sesak
upaya napas 2. Memposisikan semi berkurang
fowler O:
k/u sedang kes cm
IVFD assering
500cc/12 jam dan
Drip Aminopilin
100ml/24 jam,
therapi injeksi +
therapi oral +
terapi nebulasi +,
wheezing +/+,
Rr : 25 x/menit
Spo2 : 97 % O2 1
lpm
A : masalah
teratasi sebagaian
P : intervensi
dilanjutkan
1. Monitor
ttv dan
k//u
2. Atur
posisi
pasien
semi
fowler
18/10/202 Nyeri akut 1. Memonitor ttv S:
3 (D.0077) b.d agen dan k/u Pasien
Jam 16.00 pencedera fisik 2. Mengukur skala mengatakan
( inflamasi) nyeri sudah tidak terasa
3. Berkolaborasi nyeri dan sudah
dengan dokter ingin makan
dalam O:
pemberian terapi k/u sedang kes cm
analgetik td : 127/86 mmHg
hr : 80 x/menit
porsi makan
habis. Skala nyeri
3/10. Therapi
injeksi +
A : masalah
teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
1. Monitor
ttv dan k/u
 2. Ukur skala
nyeri
3. Kolaborasi
pemberian
analgetik
18/10/202 Intoleransi 1. Monitor ttv dan k./u S:
3 aktivitas (D.0056) Pasien sudah
Jam 16.00 b.d tidak lemas
ketidakseimbangan O:
suplai oksigen dan k/u sedang kes cm
kebutuhan oksigen td : 127/86 mmHg
hr : 80 x/menit
rr : 25 x/menit
spo2 : 97% O2 1
lpm
th
injk/oral/nebulasi
+/+/+
A : Masalah
teratasi
P : intervensi
dihentikan

Hari Ketiga 19/10/2023

Tgl/ jam No. DK Implementasi Evaluasi
19/10/23 Bersihan jalan 1. Memonitor tanda- S:
Jam 16.00 npas tidak tanda vital dan k/u Pasien mengatakan
efektif (D.0001) 2. Memonitor retensi masih batuk tapi
b.d hipersekresi sputum sudah berkurang
jalan napas 3. Mengatur posisi O:
semi fowler k/u sedang kes cm
4. Melakukan teknik IVFD assering
napas dalam 500cc/12 jam dan
5. Melakukan batuk Drip Aminopilin
efektif 100ml/24 jam,
6. Berkolaborasi untuk therapi injeksi +
pemberian therapi oral + terapi
mukolitik, dan nebulasi +,
oksigen wheezing +/+,
Rr : 25 x/menit
Spo2 : 97 %
A : masalah belum
teratasi
P:
intervensi
dilanjutkan di
rumah dengan obat
yang diresepkan
1. Acetylsistein
3x200mg
 2. Paracetamol
3x500mg
3. Ranitidin
2x1
19/10/202 Pola napas tidak 1. Melakukan S:
3 efektif (D.0005) pemeriksaan ttv dan Pasien mengatakan
Jam 16.00 b.d hambatan k/u sudah tidak sesaka
upya napas 2. Memposisikan semi O:
fowler k/u sedang kes cm
IVFD assering
500cc/12 jam dan
Drip Aminopilin
100ml/24 jam,
therapi injeksi +
therapi oral + terapi
nebulasi +,
wheezing +/+,
Rr : 25 x/menit
Spo2 : 97 %
A : masalah teratasi
P : intervensi
dhentikan
19/10/202 Nyeri akut 1. Memonitor ttv S:
3 (D.0077) b.d dan k/u Pasien mengatakan
Jam 16.00 agen pencedera 2. Mengukur skala sudah tidak terasa
fisik ( inflamasi) nyeri nyeri dan sudah
3. Berkolaborasi ingin makan
dengan dokter O:
dalam k/u sedang kes cm
pemberian terapi td : 127/86 mmHg
analgetik hr : 80 x/menit
porsi makan habis.
Skala nyeri 1/10.
Therapi injeksi +
A : masalah teratasi
P : intervensi
dihentikan