LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. F DENGAN DIAGNOSA MEDIS

PPOK DI RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI

Disusun Oleh :
Erlyana Rahayu Fibriani
NIM : 01.3.20.00446

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. BAPTIS KEDIRI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 STIKES RS. BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. F DENGAN DIAGNOSA MEDIS

PPOK DI RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI

Mengetahui, Kediri, 06 November 2020

a.n Sek Program Studi Pembimbing Keperawatan Medikal Bedah

Erva Elli K., S.Kep., Ns., M.Kep Desi Natalia T.I., S.Kep., Ns., M.Kep
 BAB 1
LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Tinjauan Medis

1.1.1 Definisi
Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) merupakan suatu kelainan dengan
ciri-ciri adanya keterbatasan aliran udara yang tidak sepenuhnya reversible Pada
klien PPOK paru-paru klien tidak dapat mengembang sepenuhnya dikarenakan
adanya sumbatan dikarenakan sekret yang menumpuk pada paru-paru. (Lyndon
Saputra, 2010).
PPOK adalah penyakit paru kronik dengan karakteristik adanya hambatan
aliran udara di saluran napas yang bersifat progresif nonreversibel atau reversibel
parsial, serta adanya respons inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang
berbahaya (GOLD, 2009).
Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) merupakan satu kelompok penyakit
paru yang mengakibatkan obstruksi yang menahun dan persisten dari jalan napas di
dalam paru, yang termasuk dalam kelompok ini adalah : bronchitis, emfisema paru,
asma terutama yang menahun, bronkiektasis. (Arita Murwani, 2011)
1.1.2 Etiologi
1) Kebiasaan merokok.
2) Polusi udara.
3) Paparan debu, asap dan gas - gas kimiawi akibat kerja.
4) Bersifat genetic yaitu defisiensi ά – 1 antitripsin.
5) Bertambahnya usia.
6) Jenis kelamin dimana pasien pria lebih banyak daripada wanita.
7) Status social ekonomi, dimana pada status ekonomi rendah kemungkinan untuk
menderita PPOK tinggi.
1.1.3 Manifestasi Klinis
Batuk merupakan keluhan pertama yang biasanya terjadi pada pasien
PPOK. Batuk bersifat produktif, yang pada awalnya hilang timbul lalu kemudian
berlangsung lama dan sepanjang hari. Batuk disertai dengan produksi sputum yang
pada awalnya sedikit dan mukoid kemudian berubah menjadi banyak dan purulen
seiring dengan semakin bertambahnya parahnya batuk penderita.
Penderita PPOK juga akan mengeluhkan sesak yang berlangsung lama,
sepanjang hari, tidak hanya pada malam hari, dan tidak pernah hilang sama sekali,
hal ini menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas yang menetap. Keluhan sesak
inilah yang biasanya membawa penderita PPOK berobat ke rumah sakit. Sesak
dirasakan memberat saat melakukan aktifitas dan pada saat mengalami eksaserbasi
akut.
Gejala-gejala PPOK eksaserbasi akut meliputi:
1) Batuk bertambah berat
2) Produksi sputum bertambah
3) Sputum berubah warna
4) Sesak nafas bertambah berat
5) Bertambahnya keterbatasan aktifitas
6) Terdapat gagal nafas akut pada gagal nafas kronis
7) Penurunan kesadaran
1.1.4 Patofisiologi
Saluran napas dan paru berfungsi untuk proses respirasi yaitu pengambilan
oksigen untuk keperluan metabolisme dan pengeluaran karbondioksida dan air
sebagai hasil metabolisme. Proses ini terdiri dari tiga tahap, yaitu ventilasi, difusi dan
perfusi. Ventilasi adalah proses masuk dan keluarnya udara dari dalam paru. Difusi
adalah peristiwa pertukaran gas antara alveolus dan pembuluh darah, sedangkan
perfusi adalah distribusi darah yang sudah teroksigenasi. Gangguan ventilasi terdiri
dari gangguan restriksi yaitu gangguan pengembangan paru serta gangguan obstruksi
berupa perlambatan aliran udara di saluran napas. Parameter yang sering dipakai
untuk melihat gangguan restriksi adalah kapasitas vital (KV), sedangkan untuk
gangguan obstruksi digunakan parameter volume ekspirasi paksa detik pertama
(VEP1), dan rasio volume ekspirasi paksa detik pertama terhadap kapasitas vital
paksa (VEP1/KVP).
Faktor risiko utama dari PPOK adalah merokok. Komponen-komponen asap
rokok merangsang perubahan pada sel-sel penghasil mukus bronkus. Selain itu, silia
yang melapisi bronkus mengalami kelumpuhan atau disfungsional serta metaplasia.
Perubahan pada sel-sel penghasil mukus dan silia ini mengganggu sistem eskalator
mukosiliaris dan menyebabkan penumpukan mukus kental dalam jumlah besar dan
sulit dikeluarkan dari saluran napas. Mukus berfungsi sebagai tempat persemaian
mikroorganisme penyebab infeksi dan menjadi sangat purulen. Timbul peradangan
yang menyebabkan edema jaringan. Proses ventilasi terutama ekspirasi terhambat.
Timbul hiperkapnia akibat dari ekspirasi yang memanjang dan sulit dilakukan akibat
mukus yang kental dan adanya peradangan (GOLD, 2009).
Komponen-komponen asap rokok juga merangsang terjadinya peradangan
kronik pada paru.Mediator peradangan secara progresif merusak struktur-struktur
penunjang di paru. Akibat hilangnya elastisitas saluran udara dan kolapsnya alveolus,
maka ventilasi berkurang. Saluran udara kolaps terutama pada ekspirasi karena
ekspirasi normal terjadi akibat pengempisan (recoil) paru secara pasif setelah
inspirasi. Dengan demikian, apabila tidak terjadi recoil pasif, maka udara akan
terperangkap di dalam paru dan saluran udara kolaps (GOLD, 2009)
PATHWAY

Kebiasaan merokok, polusi, paparan

udara, papara debu, asap, riwayat
infeksi saluran pernafasan

Iritasi jalan nafas

Inflamasi

Fungsi silia menurun

Bersihan jalan napas tidak

Peningkatan secret
efektif

Bronkokontriksi

Pola napas tidak

efektif

O2 menurun
CO2 meningkat

Sesak

Gangguan Pola Nafsu makan

tidur berkurang

Intake menurun

Nutrisi kurang dari

kebutuhan
1.1.5 Klasifikasi
PPOK dibagi menjadi 3 jenis :
1) Pink Fuffer atau disebut juga Tipe A (tipe Emfisema)
Secara Klinis di tandai dengan dispnea, dimana pada permulaannya terjadi
bersamaan dengan adanya gerakan badan (exertional dyspnea). Pada keadaan
yang lebih lanjut dispnea akan menjadi semakin progresif dimana terjadi juga
keadaan istirahat, terutama pada pasien yang berusia tua. Pada keadaan ini
prognosis biasanya buruk. Bila terjadi infeksi sputum biasanya menjadi kental
dan banyak serta sulit untuk dikeluarkan. Otot – otot napas bertambah tampak
dipergunakan akan tetapi sianosis jarang terjadi.
2) Blue better atau disbut juga Tipe B (tipe bronchitis)
Pada tipe B yang disebabkan oleh bronchitis kronis gambaran penyakitnya
berbeda dengan tipe A. Keadaan ini terjadi pada pasien perokok. Secara klinis
ditandai dengan gejala batuk, produksi sputum yang banyak dan sesak napas
yang terjadi secara periodic terutama pada saat batuk. Keluhan ini akan lebih
jelas bila terajadi infeksi.
3) Gabungan antara tipe A dan tipe B
Gabungan tipe A dan tipe B sebenarnya merupakan bagian dari PPOK yang
disebabkan oleh asma. Pada keadaan ini dapat ditemukan adanya
bronkospasme dari emfisema.
1.1.6 Komplikasi
1. Hipoxemia
Hipoxemia didefinisikan sebagai penurunan nilai PaO2 kurang dari 55
mmHg, dengan nilai saturasi Oksigen <85%. Pada awalnya klien akan
mengalami perubahan mood, penurunan konsentrasi dan pelupa. Pada
tahap lanjut timbul cyanosis.
2. Asidosis Respiratory
Timbul akibat dari peningkatan nilai PaCO2 (hiperkapnia). Tanda yang
muncul antara lain : nyeri kepala, fatique, lethargi, dizzines, tachipnea.
3. Infeksi Respiratory
Infeksi pernafasan akut disebabkan karena peningkatan produksi mukus,
peningkatan rangsangan otot polos bronchial dan edema mukosa.
Terbatasnya aliran udara akan meningkatkan kerja nafas dan timbulnya
dyspnea.
4. Gagal jantung
Terutama kor-pulmonal (gagal jantung kanan akibat penyakit paru),
harus diobservasi terutama pada klien dengan dyspnea berat.Komplikasi
 ini sering kali berhubungan dengan bronchitis kronis, tetapi klien
dengan emfisema berat juga dapat mengalami masalah ini.
5. Cardiac Disritmia
Timbul akibat dari hipoxemia, penyakit jantung lain, efek obat atau
asidosis respiratory.
6. Status Asmatikus
Merupakan komplikasi mayor yang berhubungan dengan asthma
bronchial.Penyakit ini sangat berat, potensial mengancam kehidupan
dan seringkali tidak berespon terhadap therapi yang biasa diberikan.
Penggunaan otot bantu pernafasan dan distensi vena leher seringkali
terlihat.
1.1.7 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Radiologi
2. Pemeriksaan fungsi paru
3. Pemeriksaan gas darah
4. Pemeriksaan EKG
5. Pemeriksaan Laboratorium darah
1.1.8 Penatalaksanaan
Berdasarkan jenis secara klinis, terapi PPOK dibagi 3 bagian :
A. PPOK yang stabil
1. Berhenti merokok
2. Pemberian vaksin virus influenza
3. Bronkodilator
4. Kortikosteroid
5. Antibiotik
6. Pemberian O2 dalam waktu lama
7. mengatasi kor pulmonal
8. Mencegah terjadinya kegagalan pernapasan
B. PPOK yang mengalami eksaserbasi
1. Bronkodilator
2. Kortikosteroid
3. O2 1 – 2 L/ mnt
4. Fisioterapi ditunda untuk beberapa hari
5. Diuretik untuk 1 mingggu guna mengatasi edema
6. Hindari diberikan cairan sampai urine tidak berwarna
C. PPOK yang memerlukan Ventilator
1.2 Tinjauan Asuhan Keperawatan
1.2.1 Data Dasar Pengkajian
1.2.1.1 Pemeriksaan fisik
1) Aktifitas atau Istirahat
Gejala : Keletihan, kelelahan, malaise, ketidak mampuan untuk melakukan
aktivitas sehari – hari karena sulit bernapas, dipsnea pada saat istirahat
adalah respon terdapat aktivitas atau latihan
Tanda : Keletihan, gelisah, insomnia, kelemahan umum atau kehilangan
masa otot.
2) Sirkulasi
Gejala : Pembengkakan pada ekstremitas bawah
Tanda : Peningkatan TD,
Peningkatan frekuensi jantung atau takikardi berat, disritmia, Distensi
vena leher (penyakit berat)
Edema dependen, tidak berhubungan dengan penyakit jantung
Bunyi jantung redup ( yang berhubungan dengan peningkatan
diameter AP dada)
Pucat menunjukkan anemia
3) Integritas Ego
Gejala : Peningkatan factor resiko, Perubahan pola hidup.
Tanda : Ansietas, ketakutan, peka rangsang
4) Makanan atau Cairan
Gejala : Nafsu makan hilang, mual, muntah, Ketidakmampuan untuk
makan karena distress pernapasan, penurunan BB menetap
(emfisema), peningkata BB menunjukkan edema (bronchitis).
Tanda : Turgor kulit buruk, edema dependen, berkeringat, penurunan BB
(emfisema), palpasi abdomen dapat menyatakan hepatomegali
(brokitis).
5) Hygiene
Gejala : Napas pendek (timbul tersembunyi dengan dipsnea sebagai gejala
menonjol pada emfisema) khususnya pada kerja : cuaca oleh
periode berulangnya sulit bernapas (asma), rasa dada tertekan,
ketidakmampuan untuk bernapas (asma). Lapar udara kronis
Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari (terutama pada
saat bangun), selama minimum 3 bulan berturut-turut tiap tahun
sedikitnya 2 tahun. Produksi sputum (hijau, putih dan kuning)
dapat banyak sekali (bronkitis kronik)
 Episode batuk hilang timbul, biasanya tidak produktif pada tahap
dini meskipun dapat menjadi produksi (emfisema). Riwayat
pneumonia berulang terpajan pada polusi kimia atau iritan
pernapasan dalam jangka panang (misal : rokok sigaret) oleh debu
atau asap (misal : asbes, debu, batu basa) Faktor keluarga dan
keturunan, misal : defisiensi alfa, antitripsin (emfisema)
Tanda : Pernapasan biasanya cepat, dapat lambat, fase ekspirasi
memanjang dengan mendengarkan napas bibir (emfisema) Lebih
memilih 3 posisi (tripel) untuk bernapas (khususnya dengan
eksaserbasi akut bronkitis kronis)
Penggunaan otot bantu pernapasan, misal : meninggikan bahu,
retraksi fosa supraklafikula melebar dada Pada dapat terlihat
hiperinflamasi dengan peninggian diameter AP (bentuk barel)
gerakan diafragma minimal
Bunyi napas : mungkin redup dengan ekspansi mengi (emfisema)
menyebar, lembut adalah krekels lebar kasar (bronkitis) ronchi,
mengi sepanjang area paru pada ekspansi dan kemungkinan
Pernafasan selama inspirasi berlanjut sampai penurunan oelh tak
adanya bunyi napas (asma).
7) Keamanan
Gejala : Riwayat reaksi alergi oleh sensitive terhadap zat atau faktor
lingkungan.
Adanya atau berulangnya infeksi
Kemerahan atau berkeringat (asma)
8) Seksualitas
Gejala : Penurunan libido
9) Interaksi Sosial
Gejala : Hubungan ketergantungan dan kurang system pendukung
Penyakit lama oleh ketidakmampuan membaik
Tanda : Ketidakmampuan untuk membuat atau mempertahankan suara karena
distress pernapasan
Keterbatasan mobilitas fisik
Kelainan hubungan dengan anggota keluarga lain
1.2.2 Rencana Asuhan Keperawatan.
1.2.2.1 Diagnosa Keperawatan 1 : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan sekresi yang tertahan
Bersihan jalan napas tidak efektif D.0001
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
Definisi : ketidakmampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap paten
Penyebab
Fisiologis
1. Spasme jalan napas
2. Hipersekresi jalan napas
3. Disfungsi neuromuscular
4. Benda asing dalam jalan napas
5. Adanya jalan napas buatan
6. Sekresi yang tertahan
7. Hyperplasia dinding jalan napas
8. Proses infeksi
9. Respon alergi
10. Efek agen farmakologis (mis. Anastesi)
Situasional
1. Merokok aktif
2. Merokok pasief
3. Terpajan polutan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Batuk tidak efektif
2. Tidak mampu batuk
3. Sputum berlebih
4. Mengi, wheezing dan/atau ronkhi
kering
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
1. Dyspnea 1. gelisah
2. Sulit bicara 2. sianosis
3. ortopnea 3. bunyi napas menurun
4. frekuensi napas berubah
5. pola napas berubah
Kondisi klinis terkait
1. Gullian barre syndrome
2. Sclerosis multiple
3. Myasthenia gravis
4. Prosedur diagnostic (mis. Bronkoskopi, transesophageal echocardiography
(TEE)
5. Depresi system sarah pusat
6. Cedera kepala
7. Stroke
8. Kuardriplegia
9. Sindrom aspirasi meconium
10. Infeksi saluran napas
SLKI
Bersihan jalan nafas (L.01001)

Defisini: kemampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk

mempertahakan jalan nafas tetap paten
 Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menuru meningkat
n

Batuk efektif 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menuru meningkat
n

Produksi sputum 1 2 3 4 5

Mengi 1 2 3 4 5

Wheezing 1 2 3 4 5

Mekonium (pada 1 2 3 4 5
neunatus)

Dispnea 1 2 3 4 5

Ortopnea 1 2 3 4 5

Sulit bicara 1 2 3 4 5

Sianosis 1 2 3 4 5

Gelisah 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menuru meningkat
n

Frekuensi nafas 1 2 3 4 5

Pola nafas 1 2 3 4 5

Pertukaran gas (L.01003)

Defisini: oksigenasi dan/atau eliminasi korbondioksida pada membran
alveolus kapiler dalam batas normal

Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menuru meningkat
n

Tingkat kesadaran 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menuru meningkat
n
Dispnea 1 2 3 4 5
Bunyi nafas 1 2 3 4 5
tambahan
Pusing 1 2 3 4 5
 Penglihatan kabur 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Nafas cuping 1 2 3 4 5
hidung
Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
Menuru meningkat
n
PCO2 1 2 3 4 5
PO2 1 2 3 4 5
Takikardia 1 2 3 4 5
pH arteri 1 2 3 4 5
Sianosis 1 2 3 4 5
Pola nafas 1 2 3 4 5
Warna kulit 1 2 3 4 5

SIKI
Manajemen Asma (I.01010)
Definisi: mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan nafas
1. Observasi
a) Monitor frekuensi dan kedalaman nafas
b) Monitor tanda dan gejala hipoksia (mis. gelisah, agitasi,penurunan
kesadaran)
c) Monitor bunyi napas tambahan (mis. wheezing, mengi)
d) Monitor saturasi oksigen
2. Terapeutik
a) Berikan posisi semi fowler 30-45°
b) Pasang oksimetri nadi
c) Lakukan penghisapan lendir,jika perlu
d) Berikan oksigen 6-15 L via sungkup untuk mempertahankan SpO2 >
90%
e) Pasang jalur intravena untuk pemberian obat dan hidrasi
f) Ambil sempel darah untuk pemeriksaan hitung darah lengkap dan
AGD
3. Edukasi
a) Anjurkan meminimalkan ansietas yang dapat meningkatkan kebutuhan
oksigen
b) Anjurkan bernapas lambat dan dalam
c) Ajarkan teknik pursued-lip breathing
d) Ajarkan mengidentifikasi dan menghindari pemicu (mis. debu, bulu
hewan, serbuk bunga, asap rokok, polutan udara, suhu lingkungan
ekstrem, alergi makanan)
4. kalaborasi
a) kalaborasi pemberian bronkodilator sesuai indikasi
b) kolaborasi pemberian obat tambahan jika tidak responsif dengan
bronkodilator.
1.2.2.2 Diagnosa Keperawatan II : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan
penggunaan otot bantu pernapasan
Pola Napas Tidak Efektif
Kategori : Fisiologis D.0005
Subkategori : Respirasi
Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
Penyebab
Fisiologis
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya napas (mis. Kelemahan otot pernapasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuscular
6. Gangguan neurologis
7. Imaturitas neurologis
8. Obesitas
9. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
10. Sindrom hipoventilasi
11. Penurunan energy
12. Kerusakan inervasi diafragma
13. Cedera pada medulla spinalis
14. Efek agen farmakologi
15. Kecemasan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
Dispnea 1. penggunaan otot bantu pernapasan
2. fase ekspirasi memanjang
3. pola napas abnormal (mis. Takipnea,
bradipnea, hiperventilasi, kussmaul
dan cheyne-stokes)
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
1. ortopnea 1. pernapasan pursed-lip
2. pernapasn cuping hidung
3. diameter thoraks anterior-posterior
meningkat
4. ventilasi semenit menurun
5. kapasitas vital menurun
6. tekanan ekspirasi menurun
7. tekanan inspirasi menurun
8. ekskursi dada berubah
Kondisi klinis terkait
1. depresi system saraf pusat
2. cedera kepala
3. trauma thoraks
4. gullian barre syndrome
5. multiple sclerosisis
6. myasthenia gravis
7. stroke
8. kuadriplegia
9. intoksikaki alcohol
Pola Napas Tidak Efektif
Luaran Utama :
Pola napas
Luaran Tambahan :
Berat Badan
Keseimbangan Asam Basa
Konservasi Energy
Status Neurologis
Tingkat Ansietas
Tingkat Keletihan
Tingkat Nyeri

Pola Napas L.01004

Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang memberikan ventilasi adekuat
Ekspekta Membaik
si
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Seda Cukup Meningk
menurun ng meningk at
at
Ventilasi 1 2 3 4 5
semenit 1 2 3 4 5
Kapasitas 1 2 3 4 5
vital
Diameter 1 2 3 4 5
thoraks 1 2 3 4 5
anterior-
posteilor
Tekanan
ekspirasi
Tekanan
inspirasi
Meningk Cukup Seda Cukup Menuru
at Meningk ng menuru n
at n
Penggunaa 1 2 3 4 5
n otot
bantu 1 2 3 4 5
napas 1 2 3 4 5
Dyspnea
Pemanjang 1 2 3 4 5
an fase 1 2 3 4 5
ekspirasi
Ortopnea 1 2 3 4 5
Pernapasan
pursed-tip
Pernapasan
cuping
hidung
Membur Cukup Seda Cukup Membai
uk membur ng membai k
uk k
Frekuensi 1 2 3 4 5
napas 1 2 3 4 5
Kedalaman 1 2 3 4 5
napas
Ekskursi
dada
Status Neurologis L.06053
Definisi : kemampuan system saraf perifer dan pusat menerima, mengolah, dan
merespon stimulus internal dan eksterna
Ekspekta Membaik
si
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Seda Cukup Meningk
menurun ng meningk at
at
Tingkat 1 2 3 4 5
kesadaran 1 2 3 4 5
Reaksi 1 2 3 4 5
pupil
Orientasi 1 2 3 4 5
kognitif
Status 1 2 3 4 5
kognitif
Control 1 2 3 4 5
motoric
pusat 1 2 3 4 5
Fungsi
sensorik 1 2 3 4 5
kranial
Fungsi 1 2 3 4 5
sensorik 1 2 3 4 5
spinal
Fungsi
motoric
kranial
Fungsi
motoric
spinal
Fungsi
otonom
komunikas
i
Meningk Cukup Seda Cukup Menuru
at Meningk ng menuru n
at n
Sakit 1 2 3 4 5
kepala 1 2 3 4 5
Frekuensi 1 2 3 4 5
kejang 1 2 3 4 5
Hipertermi 1 2 3 4 5
a 1 2 3 4 5
Diaphoresi 1 2 3 4 5
s 1 2 3 4 5
Pucat 1 2 3 4 5
Kongesti 1 2 3 4 5
konjungtiv
a 1 2 3 4 5
Kongesti 1 2 3 4 5
nasal 1 2 3 4 5
Parastesia
Sensasi
logam
dimulut
Sindrom
horner
Pandangan
kabur
Penile
erection
Membur Cukup Seda Cukup Membai
uk membur ng membai k
uk k
Tekanan 1 2 3 4 5
darah 1 2 3 4 5
sistolik 1 2 3 4 5
Frekuensi 1 2 3 4 5
nadi 1 2 3 4 5
Ukuran 1 2 3 4 5
pupil 1 2 3 4 5
Gerakan 1 2 3 4 5
mata 1 2 3 4 5
Pola napas
Pola 1 2 3 4 5
istirahat
tidur 1 2 3 4 5
Frekuensi
napas
Denyut
jantung
apical
Denyut
nadi
radialis
Reflex
pilomotori
k

Pola Napas Tidak Efektif

Intervensi utama :
Manajemen jalan napas Pemantauan respirasi
Intervensi pendukung :
Dukungan emosional Pemberian obat inhalasi
Dukungan kepatuhan program Pemberian obat interpleura
pengobatan Pemberian obat intradermal
Dukung ventilasi Pemberian obat intravena
Edukasi pengukuran respirasi Pemberian obat oral
Konsultasi via telepon Pencegahan aspirasi
Manajemen energy Pengaturan posisi
Manajemen jalan napas buatan Perawatan selang dada
Manajemen medikasi Perawatan trakheostomi
Manajemen ventilasi mekanik Redaksi ansietas
Pemantauan neurologis Stabilisasi jalan napas
Pemberian analgesic Terapi relaksasi otot progresif
Pemberian obat

Manajemen Jalan Napas 1.01011

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas
Tindakan
Observasi
 Monitor pola napas
 Monitor bunyi napas tambahan
 Monitor sputum
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift
 Posisikan semi fowler dan fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
 Berikan oksigen
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik
Pemantauan Respirasi 1.01014
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisa data untuk memastikan kepatenan jalan napas
dan keefektifan pertukaran gas
Tindakan
Observasi
 Monitor frekuensi,irama, kedalaman dan upaya napas
 Monitor pola napas
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produk sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
  Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantuan
 Informasikan hasil pemantauan
 DAFTAR PUSTAKA

Asih, Niluh Gede Yasmin. (2010). Keperawatan Medikal Bedah Klien dengan
Gangguan Sistem Pernafasan. Jakarta : EGC Buku Kedokteran.

Brashers, Valentina L. (2007). Aplikasi Klinis Patofisiologi Pemeriksaan dan

Manajemen Edisi 2. Jakarta : EGC Buku Kedokteran.

Hidayat, Azis Alimul. 2008. Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan Proses
Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.

Kasanah. 2011. Analisis Keakuratan Kode Diagnosis Penyakit Paru Obstruksi

Kronis Eksasebrasi Akut B Berdasarkan ICD 10 Pada Dokumen Rekam

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik. Edisi 3. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: DPP PPNI
 STIKES RS. BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA : ERLYANA RAHAYU FIBRIANI

NIM : 01.3.20.00446
RUANG : Ruang Teratai/ A1
TANGGAL : 3 November 2020

1. BIODATA :
Nama : Tn. F No.Reg: 515802
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Katholik
Alamat : Raifatus - Belu
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Tanggal MRS : 10 Juli 2019
Tanggal Pengkajian : 15 Juli 2019
Golongan Darah :-
Diagnosa Medis : PPOK

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh sesak nafas disertai nyeri saat bernapas didaerah dada kanan, mengeluh sesak
napas sejak seminggu yang lalu, sesak bertambah saat pasien melakukan aktivitas fisik.
(Pengkajian yang terdapat pada studi kasus sudah lengkap dan sesuai pengkajian PQRST).

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan mulai mengalami sesak napas secara tiba-tiba pada saat sementara bekerja
kebun. Itu terjadi sejak 2 bulan yang lalu dan sudah pernah dirawat di RSUD Atambua sampai
sembuh. Pada tanggal 4 juli 2019 pasien mengalami serangan berulang dan dirawat di RSUD
Atambua selama 5 hari namun pasien tidak merasakan perubahan sehingga keluarga
memutuskan mengantar pasien ke RSU W.Z Johanes pada tanggal 10 Juli 2019.

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien mengatakan sebelumnya pernah sakit demam, batuk, pilek kemudian pasien berobat ke
Pustu terdekat. Pasien tidak memiliki riwayat alergi dan riwayat operasi. Pasien mempunyai
kebiasaan merokok ±5 batang/ hari. Riwayat mengonsumsi alkohol dengan jumlah 1-2 sloki
diwaktu tertentu, dan minum kopi 1x/hari setiap pagi hari.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan kakak pertama pasien pernah mengalami sakit batuk disertai sesak nafas,
keluarga yang lain tidak pernah sakit berat. Kedua orang tua pasien sudah meninggal dengan
penyebab yang tidak diketahui oleh pasien.
 Genogram :

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: menikah

: keturunan

: tinggal serumah

: pasien

: meninggal

6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL

Pasien mengatakan sebelumna merasa cemas terhadap penyakit yang diderita, namun setelah
dirawat pasien merasa yakin bisa disembuhkan. Pasien menyerahkan semua penyakit kepada
Tuhan dan mempercayakan semua perawatan dan pengobatan kepada tenaga kesehatan

7. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI ( Makan, istirahat, tidur, eliminasi, aktifitas, kebersihan
dan seksual ).
No Activity Daily Living Sebelum Sakit Sesudah Sakit
(ADL)
1. Pemenuhan Makan/Minum Makan/Minum
kebutuhan Nutrisi Jumlah : 3 kali sehari Jumlah : 3 kali sehari
dan Cairan Makanan yang disukai buah- Jenis : bubur
buahan 1) Nasi : 1(porsi)
Jenis : 2) Lauk : ada/tidak,
1) Nasi : 1 (porsi) nabati/hewani
2) Lauk : ada/ tidak, 3) Sayur : ada/tidak
nabati/hewani 4) Minum : 3500 cc /hari
3) Sayur : ada/ tidak
4) Minum : 8-9 gelas/ 1800- Pantangan : Tidak ada
2000 cc/hari

Pantangan : Kesulitan Makan/Minum :

Tidak ada pantangan Tidak ada kesulitan

Kesulitan Makan/Minum :
Tidak ada kesulitan Usaha Mengatasi Kesulitan :
tidak ada
Usaha mengatasi kesulitan :
Tidak ada
2. Pola Eliminasi BAK : 3 kali sehari BAK : 4-5 kali sehari
No Activity Daily Living Sebelum Sakit Sesudah Sakit
(ADL)
Jumlah : 1500 cc Jumlah : 2000 cc
Warna kuning jernih Warna agak kemerahan
BAB : 1 x sehari BAB : 12x/ hari
Konsistensi : padat, warna Konsistensi : lembek, warna
kuning, tidak ada keluhan kuning, tidak ada keluhan

Masalah dan cara mengatasi: Masalah dan cara mengatasi: -

Tidak ada
3. Pola istirahat Tidur Siang : - jam Siang : 2 jam

Sore : - jam Sore : - jam

Malam : - jam Malam : 8 jam

Gangguan Tidur : Gangguan Tidur :

Pasien tidak mengalami - Pasien mudah terbangun
apabila batuk dan meraskan
Penggunaan Obat Tidur : sesak.
-
Tidak dijelaskan dalam jurnal Penggunaan Obat Tidur :
pola istirahat tidur klien Pasien tidak mengonsumsi
sebelum sakit. Sebaiknya dalam obat tidur
jurnal menjelaskan pola istirahat
tidur.
4. Personal Hygiene 1. Frekuensi Mandi :- x/hari 1. Frekuensi Mandi : - x/hari
(Kebersihan Diri)
2. Frekuensi mencuci rambut : 2. Frekuensi mencuci rambut :
- -
3. Frekuensi gosok gigi : - 3. Frekuensi gosok gigi : -

4. Keadaan Kuku : - 4. Keadaan Kuku : -

5. Ganti Baju :- 5. Ganti Baju : -
Tidak dijelaskan dalam jurnal Tidak dijelaskan dalam jurnal
Personal Hygiene klien sebelum Personal Hygiene klien saat
sakit. Sebaiknya dalam jurnal sakit dirawat di Rumah Sakit.
menjelaskan pola personal Sebaiknya dalam jurnal
hygiene menjelaskan personal hygiene
5. Aktivitas Lain Aktivitas rutin : pasien dapat Aktivitas rutin :
melakukan kegiatan serta Pasien dan keluarga
aktivitas sendiri mengatakan setelah sakit
semua aktivitas pasien dibantu
Aktivitas yang dilakukan pada oleh anggota keluarga secara
waktu luang : bergantian menunggui dan
No Activity Daily Living Sebelum Sakit Sesudah Sakit
(ADL)
Tidak dijelaskan dalam jurnal membantu pasien karena
Aktivitas yang dilakukan pada pasien lemah karena sesak
waktu luang sebelum sakit. napasnya.
Sebaiknya dalam jurnal
menjelaskan aktivitas yang Aktivitas yang dilakukan pada
dilakukan pada waktu luang. waktu luang : Tidak ada

8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

Dari hasil pemeriksaan didapatkan keadaan umum pasien lemah, sesak napas, tingkat
kesadaran Composmetis dengan GCS : E/4/V5/M6, SpO2 98%.

9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 36 ºC
Denyut Nadi : 80 x/menit
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Pernafasan : 26 x/menit
BB / TB : 47Kg, 160cm

10.PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala : tidak ada benjolan atau massa, bentuk simetris, pasien mengeluh pusing,
bentuk kepala normal, tidak ada lesi, wajah tampak simetris
Mata : penglihatan normal, konjungtiva merah muda, sklera putih, pasien tidak
menggunakan kacamata, tidak ada nyeri pada mata, tidak ada tanda-tanda
peradangan
Hidung : ntidak ada alergi rhinnitud, tidak memiliki riwayat polip, tidak ada riwayat
sinusitis, tidak ada epistaksis
(Pada jurnal Rahmad, 2017. Pasien terpasang selang kanul oksigen dengan dosis 3 Lpm)
Mulut : keadaan gigi normal, tidak ada caries gigi, tidak memakai gigi palsu, tidak
ada gangguan bicara, tidak terdapat gangguan menelan, tidak terdapat
pembesaran kelenjar leher, bibir pucat
Telinga : tidak mengalami gangguan pendengaran, tidak terdapat nyeri, tidak terdapat
gangguan pendengaran
B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku :
Tidak terdapat lesi, turgor kulit baik, wara kulit normal, kelembaban normal, tidak terdapa
petechie, kuku, pucat
C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila diperlukan ):
Pada jurnal tidak dijelaskan, pemeriksaan Payudara dan Ketiak seharusnya ditemukan: tidak
ada kelainan pada payudara dan ketiak.

D. Pemeriksaan Dada /Thorak

Pasien mengeluh sesak nafas dan batuk lendir kental dan sulit dikeluarkan
 Inspeksi : pasien tampak sesak nafas, tidak terdapat jejas, bentuk dada tidak
simetris, dada kanan lebih tinggi dari dada kiri, jenis penafasan dispnea,
irama teratur, terdapat retraksi otot pernafasan saat inspirasi
Palpasi : fremitur teraba meningkat
Perkusi : saat dilakukan pemeriksaan terdengar bunyi redup pada dada sebelah
kanan, terdapat udara, tidak ada massa.
Auskultasi : terdapat bunyi ronchi
(Pada jurnal Rahmad, 2017. Pada pemeriksaan dada didapatkan hasil : saat bernafas dada
terlihat adanya peningkatan ekspansi paru dengan respirasi sebanyak 28 x/menit. Saat
dilakukan perkusi bunyi dada sonor dan suara terdengar ronchi saat di auskultasi).
E. Pemeriksaan Jantung :
Pasien mengeluh nyeri dada kanan menjalar ke ketiak
Inspeksi : tampak dada kanan oedema, bentuk dada tidak rata, dada kanan lebih tinggi
dari dada kiri
Palpasi : CRT < 2 detik, ictus cordis teraba, vena jugularis teraba
Perkusi : suara pekak
Auskultasi : detak jantung I,II dalam batas normal
F. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak terdapat luka, tidak terdapat luka bekas
operasi
Auskultasi : Bising usus terdengar 15 x/menit
Palpasi : tidak terdapat massa, tidak ada nyeri, tidak terdapat penumpukan cairan
Perkusi : normal tympani
G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya ( bila diperlukan ):
Bentuk alat kelamin normal, tidak ada keluhan, tidak ada pemesaran prostat, pasien tidak
hemoroid, tidak terdapat nyeri tekan
H. Pemeriksaan Muskuloskeletal :
Pasien mengeluh kram pada betis kanan dan kiri, pasien tidak mengalami kelainan
ekstremitas, tidak nyeri otot, tidak nyeri sendi, reflek sndi normal, kekuatan otot:
5 5
5 5

H. Pemeriksaan Neurologi :
Pasien tampak sadar penuh, GCS 15 (E4,V5,M6) tingkat kesadaran Composmetis.
Pupil isokor, pasien tidak mengalami kelumpuhan, tidak parasthesia, koordnasi gerak
normal, cranial nerves normal, reflek normal.
J. Pemeriksaan Status Mental :
Tidak dijelaskan di jurnal, sebaiknya dilakukan pemeriksaan status mental untuk
mengetahui menilai status mental pasien dalam keadaan sadar penuh atau tidak.
11. Pemeriksaan Penunjang Medis
Tanggal :10 Juli 2019
Hasil Pemeriksaan
No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Tanggal
10 Juli 2019 13 Juli 2019
1 Haemoglobin 13,0-18,0 6,6 mg/dl 9,5 mg/dl
2 Monosit 2-8 16,3 17,5
3 Eosinofil 1,0-5,0 2,9 6,1
4 Jumlah Eosinofil 0,00-0,40 0,26 0,43
5 Jumlah Monosit 0,00-0,70 1,45 1,24
6 Jumlah Trombosit 150-400 445 576
7 SGPT <41 13
8 SGOT <35 39
Pada jurnal Rahmad, 2017. Didapatkan hasil peningkatan sel darah putih (leukosit) dengan data
Leukosit 54 ribu/mL dengan nilai normal 5-10 ribu/mL, meningkatnya sel darah putih (leukosit
merupakan salah satu data penunjang yang menunjukkan adanya riwayat eksaserbasi. Eksaserbasi
merupakan kondisi dimana gejala PPOK seseorang menjadi memburuk.
- Pemeriksaan caian pleura : PH 9,0 warna coklat keruh
- Hitung jenis PMN : 63%, MN : 37%

12. Pelaksanaan / Therapi :

 Pembedahan
Jenis Terapi Dosis
Infus Aminofluid 1000cc/24 jam
Ranitiden Injeksi 2x1
Salbutamol 2mg 3x1 PO
Cefotaksim 1x500 mg
Levofloksasin 1x750 mg IV

12. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya :

Tidak dilakukan pengkajian dalam jurnal. Sebaiknya dilakukan terkait harapan klien dengan
keluarga seperti apa agar dapat melakukan aktifitas seperti biasa dan berkumpul bersama
dengan keluarga.

Kediri, 03 November 2020

Tanda Tangan Mahasiswa,

Erlyana Rahayu Fibriani

 ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Tn. F
UMUR : 64 tahun
NO. REGISTER : 515802
DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH
DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIK KEPERAWATAN
O (E) (SDKI)
DS : Pasien mengatakan sesak nafas Sekresi yang tertahan Bersihan jalan napas tidak
dan batuk berdahak kental susah efektif (D.0149)
dikeluarkan
DO :
- Pasien tampak sesak nafas
- RR : 26 x/menit
- Sputum berlebih
- Auskultasi : Ronchi (+)
- Pernafasan dispnea

DS : Pasien mengatakan sesak nafas Hambatan upaya napas

Pola Napas Tidak Efektif
dan nyeri dada kanan saat pasien
(D.0005)
bernafas
DO :
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak sesak
- Terdapat retraksi otot
pernafasan saat inspirasi
- fremitur teraba meningkat
- Perkusi terdengar bunyi redup
pada dada bagian kanan
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. F

UMUR : 64 tahun
NO. REGISTER : 515802
NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA
KEPERAWATAN (SDKI) TANGAN
MUNCUL TERATASI
1. 03-11-2020 Bersihan jalan napas tidak - ERLYANA

efektif berhubungan dengan

sekresi yang tertahan ditandai
dengan pasien mengatakan
sesak nafas dan batuk berdahak
kental susah dikeluarkan, pasien
tampak sesak nafas, RR : 26
x/menit, sputum berlebih,
auskultasi : Ronchi (+),
pernafasan dispnea

2. 03-11-2020 -
Pola napas tidak efektif ERLYANA
berhubungan dengan hambatan
upaya napas ditandai dengan
pasien mengatakan sesak nafas
dan nyeri dada kanan saat pasien
bernafas, pasien tampak lemah,
pasien tampak sesak, terdapat
retraksi otot pernafasan saat
inspirasi, fremitur teraba
meningkat, perkusi terdengar
bunyi redup pada dada bagian
kanan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. F

UMUR : 64 tahun
NO. REGISTER : 515802
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0149)

1. SIKI : Bersihan jalan nafas (L.01001)

a. Produksi sputum Dipertahankan/ditingkatkan pada 3/5

b. Dispnea Dipertahankan/ditingkatkan pada 3/5
c. Sianosis Dipertahankan/ditingkatkan pada 3/5
d. Frekuensi nafas Dipertahankan/ditingkatkan pada 3/5
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SIKI :Pertukaran gas (L.01003)

a. Dipsnea Dipertahankan/ditingkatkan pada 3/4

b. Bunyi nafas tambahan Dipertahankan/ditingkatkan pada 3/4
c. Sianosis Dipertahankan/ditingkatkan pada 3/4
d. Pola nafas Dipertahankan/ditingkatkan pada 3/4
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI :

a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. F

UMUR : 64 tahun
NO. REGISTER : 515802
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Pola napas tidak efektif (D.0005)
1. SIKI : Pola Napas (L.01004)
l. Penggunaan otot bantu napas Dipertahankan/ditingkatkan pada 3/5
m. Pernapasan cuping hidung Dipertahankan/ditingkatkan pada 3/5
n. Frekuensi napas Dipertahankan/ditingkatkan pada 3/5
o. Kedalaman napas Dipertahankan/ditingkatkan pada 3/5
p. Dipertahankan/ditingkatkan pada
q. Dipertahankan/ditingkatkan pada
r. Dipertahankan/ditingkatkan pada
s. Dipertahankan/ditingkatkan pada
t. Dipertahankan/ditingkatkan pada
u. Dipertahankan/ditingkatkan pada
v. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SIKI :

l. Dipertahankan/ditingkatkan pada
m. Dipertahankan/ditingkatkan pada
n. Dipertahankan/ditingkatkan pada
o. Dipertahankan/ditingkatkan pada
p. Dipertahankan/ditingkatkan pada
q. Dipertahankan/ditingkatkan pada
r. Dipertahankan/ditingkatkan pada
s. Dipertahankan/ditingkatkan pada
t. Dipertahankan/ditingkatkan pada
u. Dipertahankan/ditingkatkan pada
v. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI :

l. Dipertahankan/ditingkatkan pada
m. Dipertahankan/ditingkatkan pada
n. Dipertahankan/ditingkatkan pada
o. Dipertahankan/ditingkatkan pada
p. Dipertahankan/ditingkatkan pada
q. Dipertahankan/ditingkatkan pada
r. Dipertahankan/ditingkatkan pada
s. Dipertahankan/ditingkatkan pada
t. Dipertahankan/ditingkatkan pada
u. Dipertahankan/ditingkatkan pada
v. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. F

UMUR : 64 tahun
NO. REGISTER : 515802
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
1. Bersihan jalan napas tidak efektif Manajemen Asma (I.01010)
5. Observasi 1. Monitor pernafasn pada klien apakah ada suara
berhubungan dengan sekresi yang
e) Monitor frekuensi dan kedalaman nafas
tambahan frekuensi kedalaman , dan sputum
tertahan ditandai dengan pasien f) Monitor bunyi napas tambahan (mis. wheezing, mengi)
g) Monitor saturasi oksigen 2. Berikan posisi nyaman
mengatakan sesak nafas dan batuk
6. Terapeutik
3. Memberikan minuman hangat
berdahak kental susah dikeluarkan, g) Berikan posisi semi fowler 30-45°
h) Lakukan penghisapan lendir,jika perlu 4. Melakukan penghisapan sputum jika terdapat
pasien tampak sesak nafas, RR : 26
7. Edukasi
sekret
x/menit, sputum berlebih, auskultasi : e) Anjurkan bernapas lambat dan dalam
f) Ajarkan teknik pursued-lip breathing 5. Mengajarkan cara batuk efektif
Ronchi (+), pernafasan dispnea
8. kalaborasi
6. Berikan pendidikan tentang gejala asma dan cara
c) kalaborasi pemberian bronkodilator sesuai indikasi
d) kolaborasi pemberian obat tambahan jika tidak responsif pertolongan pertama
dengan bronkodilator. 7. Berkalalaborasi pemberian obat
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
2. Pola napas tidak efektif berhubungan Manajemen jalan nafas (1.01011)
Observasi
dengan hambatan upaya napas ditandai
 Monitor pola napas
dengan pasien mengatakan sesak nafas  Monitor bunyi napas tambahan 1. Monitor pernafasn pada pasien apakah ada suara
dan nyeri dada kanan saat pasien
Terapeutik tambahan frekuensi kedalaman
bernafas, pasien tampak lemah, pasien  Posisikan semi fowler dan fowler
2. Berikan posisi nyaman
tampak sesak, terdapat retraksi otot  Lakukan fisioterapi dada
pernafasan saat inspirasi, fremitur  Berikan oksigen 3. Memberikan fisioterapi jika diperlukan
teraba meningkat, perkusi terdengar Edukasi
4. Melakukan penghisapan sputum jika terdapat
bunyi redup pada dada bagian kanan  Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
 Ajarkan teknik batuk efektif sekret

Kolaborasi 5. Mengajarkan cara batuk efektif

 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik 6. Berikan pendidikan tentang gejala asma dan cara
(Pada Jurnal Rahmad, 2017. Tindakan yang perlu dilakukan
pertolongan pertama
beri oksigen melalui kanul, posisikan klien semifowler atau high
fowler dan beri edukasi kepada keluarga pasien tentang relaksasi
7. Berkalalaborasi pemberian obat
nafas dalam).
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. F

UMUR : 64 tahun
NO. REGISTER : 515802
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
1. 1. 03-11-2020 1. Memantau TTV Erlyana
08.00  S : 36°C, RR 26 x/menit, TD : 100/70
mmHg, HR : 80x/mnt, SpO2 98%
2. Melakukan pengkajian terhadap pola napas
 Pernapasan dispnea
 Sesak daerah dada
08.15  Terdapat sputum berlebih
3. Memonitor bunyi napas tambahan
 Auskultasi : ronchi (+)
4. Mengajarkan pasien untuk batuk efektif
 Mengajarkan pasien untuk menarik nafas
sebanyak 3 kali dan membatukkan
08.35 sekuat tenaga untuk mengeluarkan secret
yang menghalangi saluran pernapasan.
Pasien diminta untuk mengulangi setiap
kali ada reaksi batuk.
5. Berkolaborasi dalam pemberian cairan dan
obat
08.45
 Pasien terpasang cairan infus Aminofluid
1000cc/24 jam
 Salbutamol 2 mg 3x1 PO
03-11-2020
1. Memonitor pola nafas, kecepatan, irama
2. 2. 09.15
pernafasan, dan pergerakan otot
 Terdapat retraksi otot pernafasan saat
inspirasi
 fremitur teraba meningkat
 Perkusi terdengar bunyi redup pada dada
bagian kanan
 RR : 26 x/menit
09.30 2. Mengauskultasi suara nafas dan mencatat
adanya suara tambahan
 terdengar ronchi
3. menaikkan kepala tempat tidur dengan posisi
09.45 45°(Posisi semi fowler)
 pasien tampak lebih nyaman dengan posisi
semi fowler
10.00 4. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
 Tehnik relaksasi untuk mengatur nafas
pasien
10.15
5. Berkolaborasi dalam pemberian obat
 Ranitidin injeksi 2x1
 Levofloksasin 1x750 mg IV
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. F

UMUR : 64 tahun
NO. REGISTER : 515802
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
1. 1. 04-11-2020 1. Memantau TTV Erlyana
 RR 24 x/menit, TD : 110/70 mmHg,
08.15 HR : 92 x/mnt, SpO2 98%
2. Melakukan pengkajian terhadap pola napas
 Pernapasan dispnea
08.30  Terdapat sputum
3. Memonitor bunyi napas tambahan
 Auskultasi : ronchi (+)
08.45 4. Mengajarkan tehnik nafas dalam dan
memantau tehnik batuk efektif
 Pasien mengerti dan mampu melakukan.
5. Berkolaborasi dalam pemberian cairan dan
obat
09.00  Pasien terpasang cairan infus Aminofluid
1000cc/24 jam
 Salbutamol 2 mg 3x1 PO

2. 2. 04-11-2020 1. Memonitor pola nafas, kecepatan, irama

10.00 pernafasan, dan pergerakan otot
 Terdapat retraksi otot pernafasan saat
inspirasi
 fremitur teraba meningkat
 Perkusi terdengar bunyi redup pada dada
bagian kanan
10.15  RR : 24 x/menit
2. Mengauskultasi suara nafas dan mencatat
adanya suara tambahan
 terdengar ronchi
10.30 3. Memposisikan semifowler untuk
memaksimalkan pernafasan
 Pasien tampak lebih nyaman dengan posisi
10.45 semi fowler
4. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
 Tehnik relaksasi untuk mengatur nafas
11.00
pasien
5. Berkolaborasi dalam pemberian obat
 Cefotaksim 1x500 mg
 Levofloksasin 1x750 mg IV
 EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. F

UMUR : 64 tahun
NO. REGISTER : 515802
NO NO.DX TGL/JAM EVALUASI KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
1. 1 03-11-2020 S : Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk,
dahak kental dan sulit dikeluarkan
09.00
O:
- Pasien tampak sesak
- RR : 26 x/menit
- Sputum kental berwarna putih
- Ronchi (+)
- Pernapasan dispnea
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Manajemen Asma (I.01010)
- Monitor frekuensi dan kedalaman nafas
- Monitor bunyi napas tambahan
- Monitor saturasi oksigen
- Berikan posisi semi fowler 30-45°
- Anjurkan bernapas lambat dan dalam

2. 2 03-11-2020 S : Pasien mengatakan sesak nafas dan dada

sakit saat bernafas
10.10 O:
- Pasien tampak sesak
- RR : 26 x/menit
- Terdapat retraksi otot pernafasan saat
inspirasi
- Fremitur teraba meningkat
- Bunyi redup pada dada bagian kanan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Manajemen jalan nafas (1.01011)
- Pantau kecepatan, irama, kedalaman
pernapasan
- Perhatikan pergerakan dada
- Anjurkan tehnik relaksasi
- Kolaborasi pemberian obat
 EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. F

UMUR : 64 tahun
NO. REGISTER : 515802
NO NO.DX TGL/JAM EVALUASI KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
1. 1. 04-11-2020 S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang,
batuk masih keras dan dahak susah dikeluarkan
09.30
O:
- Pasien tampak sesak berkurang
- RR : 24 x/menit
- Sputum kental berwarna putih
- Ronchi (+)
- SpO2 98%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Manajemen Asma (I.01010)
- Monitor frekuensi dan kedalaman nafas
- Monitor bunyi napas tambahan
- Monitor saturasi oksigen
- Berikan posisi semi fowler 30-45°
- Anjurkan bernapas lambat dan dalam

2. 2. 04-11-2020 S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang

dan sakit dada berkurang
11.30 O:
- RR : 24 x/menit
- Terdapat retraksi otot pernafasan saat
inspirasi
- Fremitur teraba meningkat
- Bunyi redup pada dada bagian kanan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Manajemen jalan nafas (1.01011)
- Pantau kecepatan, irama, kedalaman
pernapasan
- Perhatikan pergerakan dada
- Anjurkan tehnik relaksasi
- Kolaborasi pemberian obat