BAB I

TIJAUAN TEORI
1.1 Tinjauan Medis
1.1.1 Pengertian
Kehamilan merupakan suatu proses reproduksi yang berawal dari terjadinya
pertemuan dan persenyawaan antara sperma dan ovum sehingga akan terbentuk zigot
yang pada akhirnya membentuk janin. Kehamilan terjadi pada saat pertemuan ovum
dan sperma hingga masa di mana janin siap lahir, dalam perhitungan medis ± 40
minggu (Masriroh, 2013).
Antenatal Care (ANC) merupakan suatu pelayanan yang diberikan oleh
perawat kepada ibu hamil, seperti pemantauan kesehatan secara fisik, psikologis,
termasuk pertumbuhan dan perkembangan janin serta mempersiapkan proses
persalinan dan kelahiran supaya ibu siap menghadapi peran baru sebagai orang tua
(Wagiyo & Putrono, 2016).
Hyperemesis gravidarum merupakan keluhan mual dan muntah yang hebat
lebih dari 10 kali sehari dalam masa kehamilan yang dapat menyebabkan kekurangan
cairan, dehidrasi, atau gangguan elektrolit, penurunan berat badan (lebih dari 5% berat
badan awal), dan kekurangan nutrisi, sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari dan
membahayakan janin dalam kandungan. Hal tersebut dapat terjadi pada minggu
keempat sampai kesepuluh kehamilan dan selanjutnya akan membaik pada usia
kehamilan 20 minggu, namun pada beberapa kasus dapat berlanjut sampai pada
kehamilan tahap berikutnya. (Runiari, 2010)
Mual dan muntah berlebih atau hyperemesis gravidarum dimana perasaan tidak
enak dialami ibu hamil pada masa kehamilan dengan mual dan muntah secara berlebih
dalam waktu yang lama dan dapat mengganggu keadaan umum ibu hamil dan
pekerjaan sehari-hari (Putri, 2013).
1.1.2 Etiologi
Hiperemesis gravidarum belum diketahui faktor penyebab secara pasti. Adapun faktor
Penyebab Hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti, Beberapa faktor
predisposisi yang ditemukan :
 1. Sering terjadi pada primigravida, mola hidatidosa dan kehamilan ganda  hal ini
menimbulkan dugaan bahwa faktor hormon memegang peranan, karena pada kedua
keadaan tersebut hormon Khorionik gonadotropin dibentuk berlebihan
2. Faktor organik,karena masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal dan
perubahan metabolik akibat hamil serta resistensi yang menurun dari pihak ibu
tehadap perubahan ini.Alergi juga disebut sebagai salah satu faktor organik karena
sebagai salah satu respon dari jaringan.ibu terhadap anak
3. Faktor psikologik memegang peranan yang penting pada penyakit ini walaupun
hubungannya dengan terjadinya hiperemesis gravidarum belum diketahui dengan
pasti,takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut terhadap tanggung jawab
sebagai ibu, dapat menyebabkan konflik mental yang dapat memperberat mual dan
muntah. Tidak jarang dengan memberikan suasana yang baru sudah dapat
membantu mengurangi frekwensi muntah klien
1.1.3 Tanda dan Gejala

1. Muntah yang hebat

2. Haus
3. Dehidrasi
4. BB menurun (>1/10 normal)
5. Keadaan umum menurun
6. Peningkatan suhu tubuh
7. Ikterik
8. Gangguan kesadaran, delirium
9. Biasanya terjadi pada minggu ke 6-1

1.1.4 Klasifikasi Gravidarum

Hiperemesis gravidarum terbagi menjadi tiga (3) tingkatan, yaitu :
1. Hiperemesis gravidarum tingkat I
Hiperemesis gravidarum tingkat I mempunyai gejala seperti: lemah, nafsu
makan menurun; berat badan menurun; nyeri epigastrium; penurunan tekanan darah
sistolik; lidah kering; turgor kulit kurang; dan mata cekung.
 2. Hiperemesis gravidarum tingkat II
Hiperemesis gravidarum tingkat II mempunyai gejala seperti: mual
muntah hebat; keadaan umum lemah; apatis; nadi cepat dan kecil; lidah kering dan
kotor; suhu badan meningkat (dehidrasi); mata cekung dan ikterik ringan; oliguria
dan konstipasi; nafas bau aseton dan aseton dalam urin.
3. Hiperemesis gravidarum tingkat III
Hiperemesis gravidarum tingkat III mempunyai gejala seperti: keadaan
umum jelek; mual muntah berhenti; kesadaran menurun (somnolen hingga koma);
nadi kecil, cepat dan halus; suhu badan meningkat; dehidrasi hebat; tekanan darah
turun sekali; ikterus dan terjadi komplikasi fatal ensefalopati Wernicke (nistagmus,
diplopia, perubahan mental).
1.1.5 Patofisologi
Perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar estrogen yang biasa
terjadi pada trimester I. bila perasaan terjadi terus-menerus dapat mengakibatkan
cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena
oksidasi lemak yang tak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam
aseto-asetik, asam hidroksida butirik dan aseton darah. Muntah menyebabkan
dehidrasi, sehingga caira ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan klorida
darah turun. Selain itu dehidrasai menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran
darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan
oksigen ke jaringan berkuang pula tertimbunnya zat metabolik yang toksik.
Disamping dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit. Disamping dehidraasi
dan gangguan keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan pada selaput lendir
esofagus dan lambung (sindroma mollary-weiss), dengan akibat perdarahan
gastrointestinal (Fadlun dkk).
1.1.6 Komplikasi

1. Dehidrasi
2. Ikterik
3. Takikardi
4. Alkalosis
 5. Menarik diri, depresi
6. Ensefalopati wernicke yang ditandai oleh adanya nistagmus, diplopia, perubahan
mental
7. Suhu tubuh meningkat

1.1.7 Penatalaksanaan
1. Pemberian antiemetik
2. Dipuasakan selama masih muntah
3. Monitor intake dan output
4. Obat-obatan
Obat yang diberikan biasanya sedatif adalah fenobarbital, vitamin yang
dianjurkan vitamin B1, dan vitamin B6.
5. Isolasi
Penderita diberikan kamar yang tenang, tetapi cerah dan sirkulasi udara yang
baik, catat cairan yang keluar dan masuk.
6. Terapi psikologik
Penderita perlu diyakinkan bahwa penyakit dapat disembuhkan, hilangkan rasa
takut oleh karena kehamilan, kurangi pekerjaan serta menghilangkan masalah
dan konflik yang kiranya dapat menjadi latar belakang penyakit ini.
7. Cairan parenteral
Berikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan
glukosa 5% sampai 10% dalam cairan garam fisiologik sebanyak 2-3 liter/hari.
1.1.8 Pencegahan
Prinsip pencegahan untuk mengobati emesis agar tidak menjadi hiperemesis
adalah:
1. Penerapan bahwa kehamilan dan persalinan adalah proses fisiologi
2. Makan sedikit tapi sering dengan (makanan kering)
3. Hindari makanan berminyak dan berbau
4. Defekasi teratur
1.1.9 Pemeriksaan Penunjang

1. Kadar potassium, sodium, klorida, dan protein menurun

2. Hemoglobin dan hematokrit menurun
3. Urinalisis : adanya keton dan kadang-kadang  adanya protein
4. Kadar vitamin dalam darah menurun
5. BUN, non protein nitrogen, uric acid meningkat
1.1.10 Pathways

Peningkatan hormone estrogen dan HCG Menghambat ambang depolarisasi saraf enteric Penurunan pompa Pylorus

Emesis Gravidarum Peningkatan tekanan lambung

Hyperemesis (mual muntah berlebih)

Refluk sebagian HCl Nyeri epigastrik Kehilangan cairan berlebih

Sensasi asam Dehidrasi

Gangguan Rasa Nyaman
Nafsu makan menurun

Anoreksia Oliguria Ketidakseimbangan cairan Hemokonsentrasi

Penurunan aliran darah

Defisit Nutrisi
Gangguan Penurunan ATP
Eliminasi
Urine Kelemahan otot

Intoleran
Aktivitas
1.2 Tinjauan Asuhan Keperawatan
1.2.1 Pengkajian
1. Keluhan

1) Muntah yang hebat

2) Mual, muntah pada pagi hari dan setelah makan
3) Nyeri epigastrik
4) Merasa haus
5) Tidak nafsu makan
6) Muntah makanan/cairan asam
2.   Faktor predisposisi
1) Umur ibu < 20 tahun
2) Multiple gestasi
3) Obesitas
4) Trofoblastik desease
3.    Pemeriksaan fisik
1) Asidosis metabolik yang ditandai dengan sakit kepala, disorientasi
2) Takikardi, hypotensi, vertigo
3) Konjungtiva ikterik
4) Gangguan kesadaran, delirium
Tanda-tanda dehidrasi :
1) Kulit kering, membran mukosa bibir kering
2) Turgor kulit kembali lambat
3) Kelopak mata cekung
4) Penurunan BB
5) Peningkatan suhu tubuh
6) Oliguria, ketonuria
7) Urin pekat
 4.    Data laboratorium:
1) Proteinuria
2) Ketonuria
3) Urobilinogen
4) Penurunan kadar potasium, sodium, klorida, dan protein
5) Kadar vitamin menurun
6) Peningkatan Hb dan Ht

1.2.2 Diagnosa Keperawatan Yang Muncul

1) Gangguan Rasa Nyaman berhubungan dengan Gejala Penyakit dan Gangguan

Adaptasi Kehamilan

2) Resiko Ketidakseimbangan Cairan berhubungan dengan Disfungsi Intestinal.

1.2.3 Standart Luaran dan Standart Intervensi

1. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Rasa Nyaman b.d Gejala Penyakit dan

Gangguan Adaptasi Kehamilan

Gangguan Rasa Nyaman (D.0074)

Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
Definisi : Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi psikospiritual,
lingkungan dan sosial
Penyebab
1. Gejala Penyakit
2. Kurang pengendalian situasional/lingkungan
3. Ketidakadekuatan sumber daya (mis : dukungan finansial, sosial dan pengetahuan)
4. Kurangnya privasi
5. Gangguan stimulus lingkungan
6. Efek samping terapi (mis : medikasi, radiasi,, kemoterapi)
7. Gangguan adaptasi kehamilan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Mengeluh tidak nyaman
Objektif
1. Gelisah

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
1. Mengeluh sulit tidur
2. Tidak mampu rileks
3. Mengeluh kedinginan/kepanasan
4. Merasa gatal
5. Mengeluh mual
6. Mengeluh lelah
Objektif
1. Menunjukan gejala depresi
2. Tampak merintih/menangis
3. Pola eliminasi berubah
4. Postur tubuh berubah
5. Iritabilitas

Standart Luaran
Luaran utama
1. Status kenyamanan
Luaran tambahan
1. Pola tidur
2. Tingkat agitasi
3. Tingkat ansietas
4. Tingkat nyeri
5. Tingkat keletihan

Standart Intervensi
Intervensi Utama
1. Manajemen nyeri
2. Pengaturan posisi
3. Terapi relaksasi

Intervensi Pendukung
1. Dukungan hypnosis diri
2. Dukungan pengungkapan kebutuhan
3. Edukasi aktivitas/istirahat
4. Efek samping obat
5. Edukasi keluarga: manajemen nyeri
6. Edukasi kemoterapi
7. Edukasi kesehatan
8. Edukasi latihan fisik
9. Edukasi manajemen stress
10. Edukasi menajemen nyeri
11. Edukasi penyakit
12. Edukasi perawatan kehamilan
13. Edukasi perawatan perineum
14. Edukasi perawatan stoma
15. Edukasi teknis napas
16. Kompres dingin
17. Kompres panas
18. Konseling
19. Latihan berkemih
20. Latihan eliminasi fekal
21. Latihan pernapasan
22. Latihan rehabilitasi
23. Latihan rentang gerak
24. Manajemen efek samping obat
25. Manajemen hipertermia
26. Manajemen hipotermia
27. Manajemen kenyamanan lingkungan
28. Manajemen kesehatan kerja
29. Manajemen kesehatan lingkungan
30. Manajemen mual
31. Manajemen muntah
32. Manajemen nyeri akut
33. Manajemen nyeri kronik
34. Manajemen nyeri persalinan
35. Manjemen stress
36. Manajemen terapi radiasi
37. Manajemen trauma perkosaan
38. Pemantauan nyeri
39. Pemberian obat
40. Pencegahan hipertermi keganasan
41. Penjahitan luka
42. Perawatan amputasi
43. Perawatan area iritasi
44. Perawatan inkontinensia fekal
45. Perawatan inkotinensia urin
46. Perawatan kehamilan
47. Perawatan kenyamanan
48. Perawatan pascapersalinan
49. Perawatan perineum
50. Perawatan raambut
51. Perawatan seksio sesaria
52. Teknik latihan penguatan otot dan sendi
53. Terapi pemijatan
54. Terapi relaksasi
Status
Kenyamanan(L.08064)

Ekspetasi : Meningkat

Kriteria Hasil
 Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Kesejahteraan fisik 1 2 3 4 5
Kesejahteraan 1 2 3 4 5
psikologis
Dukungan sosial dari 1 2 3 4 5
keluarga
Dukungan sosial dari 1 2 3 4 5
teman
Perawatan sesuai 1 2 3 4 5
keyakinan budaya
Kebebasan melakukan 1 2 3 4 5
ibadah
Rileks 1 2 3 4 5

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menurun
Keluhan tidak 1 2 3 4 5
nyaman
Gelisah 1 2 3 4 5
Keluhan sulit tidur 1 2 3 4 5
Keluhan kedinginan 1 2 3 4 5
Keluhan kepanasan 1 2 3 4 5
Gatal 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Lelah 1 2 3 4 5
Merintih 1 2 3 4 5
Menangis 1 2 3 4 5
Iritabilitas 1 2 3 4 5
Menyalahkan diri 1 2 3 4 5
sendiri
Konfusi 1 2 3 4 5
Konsumsi alkohol 1 2 3 4 5
Penggunaan zat 1 2 3 4 5
Percobaan bunuh diri 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

Memburu Membaik
k
Memori masa lalu 1 2 3 4 5
Suhu ruangan 1 2 3 4 5
Pola eliminasi 1 2 3 4 5
Postur tubuh 1 2 3 4 5
Kewaspadaan 1 2 3 4 5
 Pola hidup 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5

Pola
Tidur (L.05045)

Ekspetasi :
Membaik

Kriteria Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Keluhan sulit 1 2 3 4 5
tidur
Keluhan sering 1 2 3 4 5
terjaga
Keluhan tidak 1 2 3 4 5
puas tidur
Keluhan pola 1 2 3 4 5
tidur berubah
Keluhan 1 2 3 4 5
istirahat tidak
cukup

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menurun
Kemampuan 1 2 3 4 5
beraktivitas

Tingkat Agitasi (L.09092)

Ekspetasi : Menurun

Kriteria Hasil
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Kegelisahan 1 2 3 4 5
Frustasi 1 2 3 4 5
Sifat lekas marah 1 2 3 4 5
Tidak mampu menahan diri 1 2 3 4 5
Mondar mandir 1 2 3 4 5
Pergerakan berulang 1 2 3 4 5
Ketidakmampuan tetap duduk 1 2 3 4 5
 Menolak bantuan 1 2 3 4 5
Memukul 1 2 3 4 5
Menendang 1 2 3 4 5
Melempar 1 2 3 4 5
Meludah 1 2 3 4 5
menggigit 1 2 3 4 5
Memaki 1 2 3 4 5
Ungkapan yang tidak tepat 1 2 3 4 5
Isyarat tidak pantas 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

Memburuk Membaik
Emosi 1 2 3 4 5
Status hidrasi 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Nadi radial 1 2 3 4 5
Tidur 1 2 3 4 5

Tingkat Ansietas (L.09093)

Ekspetasi : Menurun

Kriteria Hasil
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Verbalisasi kebingungan 1 2 3 4 5
Verbalisasi khawatir akibat 1 2 3 4 5
kondisi yang dihadapi
Perilaku gelisah 1 2 3 4 5
Perilaku tegang 1 2 3 4 5
Keluhan pusing 1 2 3 4 5
Anoreksia 1 2 3 4 5
Palpitasi 1 2 3 4 5
Frekuensi pernapasan 1 2 3 4 5
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Diaphoresis 1 2 3 4 5
Tremor 1 2 3 4 5
Pucat 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

Memburuk Membaik
Konsentrasi 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5
Perasaan keberdayaan 1 2 3 4 5
Kontak mata 1 2 3 4 5
Pola berkemih 1 2 3 4 5
Orientasi 1 2 3 4 5

Tingkat Nyeri (L.08066)

Ekspetasi : Menurun

Kriteria Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Kemampuan menuntaskan 1 2 3 4 5
aktivitas

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menurun
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap protektif 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
Menarik diri 1 2 3 4 5
Berfokus pada diri sendiri 1 2 3 4 5
Diaphoresis 1 2 3 4 5
Perasaan depresi (tertekan) 1 2 3 4 5

Perasaan takut mengalami 1 2 3 4 5

cidera berulang
Anoreksia 1 2 3 4 5
Perineum terasa tertekan 1 2 3 4 5
Uterus teraba membulat 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Pupil dilatasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Pola napas 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Proses berpikir 1 2 3 4 5
Fokus 1 2 3 4 5
Fungsi berkemih 1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5

Manajemen Nyeri (I.08238)

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan beristirahat
ringan hingga berat dan konstan.
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping analgesik
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis : TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis : suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgesic secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian anlgesik, jika perlu

Pengaturan Posisi (I.01012)

Definisi
Menempatkan bagian tubuh untuk meningkatkan kesehatan fisiologis dan/atau psikologis.
Tindakan
Observasi
1. Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi
2. Monitor alat traksi agar selalu tepat
Terapeutik
1. Tempatkan pada matras/tempat tidur terapeutik yang tepat
2. Tempatkan posisi terapeutik
3. Tempatkan objek yang sering digunakan dalam jangkauan
4. Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam jangkauan
5. Sediakan matras yang kokoh/padat
6. Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak kontraindikasi
7. Atur posisi untuk mengurasi sesak (mis : sei fowler)
8. Atur posisi yang meningkatkan drainage
9. Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
10. Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera dengan tepat
11. Tinggikan bagian tubuh yang sakt dengan tepat
12. Tinggikan anggota gerak 20o atau lebih diatas level jantung
13. Berikan bantal yang tepat pada leher
14. Berikan topangan pada area edema (mis : tengkurap,/good lung down)
15. Motivasi melakukan ROM aktif atau pasif
16. Motivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai kebutuhan
17. Hindari menempatkan pada posisi yang dapat meningkatkan nyeri
18. Hindari menempatkan stump amputasi pada posisi fleksi
19. Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luka
20. Menimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah posisi
21. Ubah posisi setiap 2 jam
22. Ubah posisi dengan teknik log roll
23. Pertahankan posisi dan integritas traksi
24. Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi
Edukasi
1. Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi
2. Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika tubuh yang baik selama
melakukan perubahan posisi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah posisi, jika perlu

2. Diagnosa Keperawatan : Resiko Ketidakseimbangan Cairan b.d Disfungsi

Instestinal

Resiko Ketidakseimbangan Cairan (D.0036)

Kategori : Fisiologis
 Subkategori : Nutrisi/cairan
Definisi : beresiko mengalami penurunan, peningkatan atau percepatan perpindahan cairan
dari intrvaskuler, interstisial atau intraseluler
Faktor Resiko
1. Prosedur pembadahan mayor
2. Trauma/perdarahan
3. Luka bakar
4. Apheresis
5. Asites
6. Obstruksi intestinal
7. Peradangan pancreas
8. Penyakit ginjal dan kelenjar
9. Disfungsi intestinal

Kondisi Klinis Terkait

1. Prosedur pembedahan mayor
2. Penyakit ginjal dan kelenjar
3. Perdarahan
4. Luka bakar

Standart Luaran
Luaran utama
2. Keseimbangan Cairan
Luaran tambahan
6. Keseimbangan Elektrolit
7. Penyembuhan luka
8. Status cairan
9. Status nutrisi
10. Termoregulasi
11. Termoregulasi neonates
12. Tingkat infeksi
13. Tingkat mual/muntah

Standart Intervensi
Intervensi Utama
4. Manajemen cairan
5. Pemantauan cairan

Intervensi Pendukung
55. Identifikasi risiko
56. Insersi intravena
57. Insersi selang nasogastric
58. Kateterisasi urine
 59. Manajemen aritmia
60. Manajemen autotransfusi
61. Manajemen edema cerebral

Keseimbangan Cairan
(L.05020)

Ekspetasi: Meningkat

Karakteristik Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Asupan cairan 1 2 3 4 5
Keluaran urin 1 2 3 4 5
Kelembaban membrane 1 2 3 4 5
mukosa
Asumpan makanan 1 2 3 4 5

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menurun
Edema 1 2 3 4 5
Dehidrasi 1 2 3 4 5
Asites 1 2 3 4 5
Konfusi 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
memburuk membaik
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
Tekanan arteri rata-rata 1 2 3 4 5
Membrane mukosa 1 2 3 4 5
Mata cekung 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5

Keseimbangan Elektrolit
(L.03021)

Ekspetasi: Meningkat
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menuru Meningkat
n
Serum natrium 1 2 3 4 5
Serum kalium 1 2 3 4 5
Serum klorida 1 2 3 4 5
Serum kalsium 1 2 3 4 5
Serum magnesium 1 2 3 4 5
Serum fosfor 1 2 3 4 5

Penyembuhan Luka
(L.14130)

Ekspetasi: Meningkat

Karakteristik Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningka
t
Penyatuan kulit 1 2 3 4 5
Penyatuan tepi luka 1 2 3 4 5
Jaringan granulasi 1 2 3 4 5
Pembentukan jaringan parut 1 2 3 4 5
Meningka Cukup Sedang Cukup Menurun
t Meningka Menurun
t
Edema pada sisi luka 1 2 3 4 5
Peradangan luka 1 2 3 4 5
Nyeri 1 2 3 4 5
Drainase perulen 1 2 3 4 5
Drainase serosa 1 2 3 4 5
Drainase sanguinis 1 2 3 4 5
Drainase serosanguinis 1 2 3 4 5
Eritema pada kulit sekitar 1 2 3 4 5
Peningkatan suhu kulit 1 2 3 4 5
Bau tidak sedap pada luka 1 2 3 4 5
Nekrosis 1 2 3 4 5
Infeksi 1 2 3 4 5

Manajemen Cairan (I.03098)

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola keseimbanagn cairan dan mencegah komplikasi akibat
ketidakseimbangan cairan.
Tindakan
Observasi
1. Monitor status hidrasi (mis; frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
2. Monitor berat badan harian
3. Monitor berat badan sebelum dan sesuadah dualisis
4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis; hematocrit, Na, Cl, beratjenis urine,
BUN)
5. Monitor status hemodinamik (mis; MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia)
Terapeutik
1. Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam
2. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
3. Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu

Pemantauan Cairan (I.03121)

Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data pengaturan keseimbangan cairan.
Tindakan
Observasi
1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
2. Monitor frekuensi nafas
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor berat badan
5. Monitor waktu pengisian kapiler
6. Monitor elastisitas atau turgor kulit
7. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
8. Monitor kadar albumin dan protein total
9. Monitor hasil pemerikasaan serum (mis; osmolaritas serum, hematocrit, natrium,
kalium, BUN)
10. Identifikasi tanda-tanda hipovelemia (mis; frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun,
membrane mukosa kering, volume urin menurun, hematocrit meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat)
11. Identifikasi tanda-tanda hypervolemia (mis; dipsnea, edema perifer, edema anasarka,
JVP meningkat, CVP meningkat, reflex hepatojugular positif, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
12. Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cairan (mis; prosedur pembedahan
mayor, trauma perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi intestinal, peradangan
pancreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)
Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Manajemen Syok Septik (I.02054)

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakanoksigen dan nutrient
untuk mencukupi kebutuhan jaringan yang disebabkan oleh infeksi massif dan pelepasan
endotoksin.
Tindakan
Observasi
10. Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD,
MAP, CVP)
11. Monitor status oksigenasi (olsimetri nadi. AGD)
12. Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulut, CRT)
13. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
14. Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS (desformitilydeformitas,
open wound/luka terbuka, tendemess/nyeri, swelling/bengkak)
15. Monitor kultur (mis; darah, eksudat, urine, sputum)
Terapeutik
5. Pertahankan jalan nafas paten
6. Berikan oksegen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
7. Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
8. Berikan posisi syok (modified Trendelenberg)
9. Pasan jalur IV
10. Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
11. Pasang selang nasogastric untuk dekompresi lambung
12. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap, elektrolit dan kultur
Kolaborasi
2. Kolaborasi pemberian resusitasi cairan untuk mencapai CVP 8-12 mmHg dan 6 jam
pertama
3. Kolaborasi pemberian agen vasoaktif (mis; dopamine), juka MAP <60 mmHg
4. Kolaborasi tranfusi PRC, jika saturasi oksigen <70%

DAFTAR PUSTKA
Arief.B. 2009. Buku Saku Maternitas Edisi 3. ECG. Jakarta
Fadlun, dkk. 2011. Asuhan Kebidanan Patologis. Jakarta: Salemba Medika. Hlm. 39-40
Putri, R. K. 2013. Hubungan Prartisipasi dan Status Nutrisi dengan Hiperemesis
Gravidarum pada Ibu Hamil Trimester 1 di RB “NH” Kuwaron Gubug
Kab.Purwodadi
Prawirohardjo. 2005. Ilmu Kebidanan, Jakarta; Tridasa Printer
Runiari, Nengah. 2010. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Hiperemesis
Gravidarum. Jakarta: Salemba Medika
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018). Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi
dan Indikator Diagnosis. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi
dan Indikator Diagnosis. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018). Standart Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnosis. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.
Wiknjosastro H. 2005. Ilmu Kebidanan. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta