ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.Rb PNEUMONIA DENGAN PERAWATAN

OKSIGENASI DI RUANG GARDENIA RSUD Dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKARAYA

Oleh:
Vallentina Jie Eka Huang
NIM: 2019.C.11a.1032

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI D-III KEPERAWATAN
TAHUN 2021/2022
 ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.JP PNEUMONIA DENGAN PERAWATAN

OKSIGENASI DI RUANG GARDENIA RSUD Dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKARAYA

Dibuat Sebagai Syarat Dalam Menempuh Mata Kuliah Praktik Pra Klinik Keperawatan
I Pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya

Oleh:
Vallentina Jie Eka Huang
NIM: 2019.C.11a.1032

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI D-III KEPERAWATAN
TAHUN 2021/2022
 BAB 1

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar Manusia Pada Pemberian Oksigenasi

1.1 Pengertian
Oksigenasi adalah pemenuhan akan kebutuhan oksigen (O²). Kebutuhan
fisiologis oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan
untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, untuk mempertahankan hidupnya,
dan untuk aktivitas berbagai organ atau sel. Apabila lebih dari 4 menit orang
tidak mendapatkan oksigen maka akan berakibat pada kerusakan otak yang
tidak dapat diperbaiki dan biasanya pasien akan meninggal. Kebutuhan
oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang di gunakan untuk
kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas
berbagai organ atau sel.
Dalam keadaan biasa manusia membutuhkan sekitar 300 cc oksigen
setiap hari (24 jam) atau sekitar 0,5 cc tiap menit. Respirasi berperan dalam
mempertahakan kelangsungan metabolisme sel. Sehingga di perlukan fungsi
respirasi yang adekuat. Respirasi juga berarti gabungan aktifitas mekanisme
yang berperan dalam proses suplai O² ke seluruh tubuh dan pembuangan CO²
(hasil pembakaran sel). Terapi oksigen merupakan salah satu terapi pernafasan
dalam mempertahankan oksigenasi. Tujuan dari terapi oksigen adalah untuk
memberikan transpor oksigen yang adekuat dalam darah sambil menurunkan
upaya bernafas dan mengurangi stress pada miokardium.
1.2 Etiologi
Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan
oksigenasi menurut NANDA (2018), yaitu hiperventilasi, hipoventilasi,
deformitas tulang dan dinding dada, nyeri,cemas, penurunan
energy,/kelelahan, kerusakan neuromuscular, kerusakan muskoloskeletal,
kerusakan kognitif / persepsi, obesitas, posisi tubuh, imaturitas neurologis
kelelahan otot pernafasan dan adanya perubahan membrane kapiler-alveoli.

1.3 Patofisiologi
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi.
Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar
dari dan ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka
oksigen tidak dapat tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon
 jalan nafas sebagai benda asing yang menimbulkan pengeluaran mukus.
Proses difusi (penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan) yang terganggu
akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran gas. Selain kerusakan pada
proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi seperti perubahan
volume sekuncup, afterload, preload, dan kontraktilitas miokard juga dapat
mempengaruhi pertukaran gas (Brunner & Suddarth, 2017).
WOC

1.4 Manifestasi Klinis

a. Suara napas tidak normal.
b. Perubahan jumlah pernapasan.
c. Batuk disertai dahak.
d. Penggunaan otot tambahan pernapasan.
e. Dispnea.
f. Penurunan haluaran urin.
g. Penurunan ekspansi paru.
h. Takhipnea

1.5 Tanda dan Gejala

Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi tanda gangguan
oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot nafas tambahan
untuk bernafas, pernafasan nafas faring (nafas cuping hidung), dispnea,
ortopnea, penyimpangan dada, nafas pendek, nafas dengan mulut, ekspirasi
memanjang, peningkatan diameter anterior-posterior, frekuensi nafas kurang,
 penurunan kapasitas vital menjadi tanda dan gejala adanya pola nafas yang
tidak efektif sehingga menjadi gangguan oksigenasi (NANDA, 2017).
Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas yaitu takikardi,
hiperkapnea, kelelahan, somnolen, iritabilitas, hipoksia, kebingungan,
sianosis, warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman), hipoksemia,
hiperkarbia, sakit kepala ketika bangun, abnormal frekuensi, irama dan
kedalaman nafas (NANDA, 2017).
1.6 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya
gangguan oksigenasi yaitu:
a. Pemeriksaan fungsi paru
Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukaran gas secara
efisien.
b. Pemeriksaan gas darah arteri
Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane kapiler
alveolar dan keadekuatan oksigenasi.
c. Oksimetri
Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
d. Pemeriksaan sinar X dada
Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses-proses abnormal.
e. Bronkoskopi
Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel sputum/benda asing
yang menghambat jalan nafas.
f. Endoskopi
Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi.
g. Fluoroskopi
Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal: kerja jantung dan
kontraksi paru.
h. CT-SCAN
Untuk mengintifikasi adanya massa abnormal
Macam-macam Pemberian Oksigen Ada bebeberapa jenis dalam pemberian
oksigen, sebagai berikut :
a. Nasal Kanul / Kateter Nasal / Nasal Prong Merupakan suatu alat sederhana
yang memberikan oksigen secara kontinyu dengan aliran 1-6 liter/menit
dengan konsentrasi 24%-44%. Indikasi : Pada pasien yang dapat bernafas
dengan spontan tetapi masih membutuhkan alat bantu nasal kanula untuk
memenuhi kebutuhan kebutuhan oksigen (keadaan sesak atau tidak sesak).
Pada pasien dengan gangguan oksigenasi seperti klien dengan asma, PPOK,
atau penyakit paru yang lain. Dan pada pasien yang membutuhkan terapi
oksigen jangka panjang (Potter & Perry, 2010). Kontra Indikasi : Pada pasien
dengan obstruksi nasal, apneu. Fraktur dasar tengkorak kepala, dan trauma
maksilofasial (Potter & Perry, 2010).
b. Simple Mask (Sungkup Muka Sederhana) Merupakan alat pemberian oksigen
jangka pendek, kontinyu atau selang-seling. Aliran 5-8 liter/menit dengan
konsentrasi oksigen 40%- 6 60%. Indikasi : Pada pasien dengan kondisi seperti
nyeri dada (baik karena serangan jantung atau penyebab lain) dan pasien
dengan sakit kepala. Kontra Indikasi : Pada pasien dengan retensi
karbondioksida karena akan memperburuk retensi (Suciati, N. L., 2010).
c. Rebrathing Mask (Sungkup Muka Dengan Kantong Rebreathing) Merupakan
teknik pemberian oksigen dengan konsentrasi tinggi yaitu 35%-60% dengan
aliran 6-15 liter/menit, serta dapat meningkatkan nilai PaCO2. Indikasi :
Pasien dengan kadar tekanan CO2 yang rendah. Kontra Indikasi : Pada pasien
dengan retensi CO2 karena akan memperburuk retensi (Asmadi, 2010).
d. Non Rebrathing Mask (Sungkup Muka Dengan Kantong NonRebreathing)
Merupakan teknik pemberian oksigen dengan konsentrasi oksigen yang tinggi
mencapai 90% dengan aliran 6-15 liter/menit. Prinsipnya pada penggunaan
masker Non-Rebreathing ini adalah udara tidak bercampur dengan udara
eskpirasi. Indikasi : Pasien dengan kadar tekanan CO2 yang tinggi, pasien
COPD, pasien dengan status pernafasan yang tidak stabil dan pasien yang
memerlukan intubasi. Kontra Indikasi : Pada pasien dengan retensi CO2
karena akan memperburuk retensi (Suciati, N. L., 2010).
 1.7 Penatalaksanaan Medis
a. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
1) Pembersihan jalan nafas
2) Latihan batuk efektif
3) Suctioning
4) Jalan nafas buatan
b. Pola Nafas Tidak Efektif
1) Atur posisi pasien ( semi fowler )
2) Pemberian oksigen
3) Teknik bernafas dan relaksasi
4) Gangguan Pertukaran Gas
5) Atur posisi pasien ( posisi fowler )
6) Pemberian oksigen
7) Suctioning

B. Konsep Dasar Penumonia

2.1 Pengertian
Menurut WHO, pneumonia adalah penyebab kematian terbesar pada anak-
anak di seluruh dunia. pneumonia membunuh 1,4 juta anak di bawah usia lima
tahun. Pneumonia membunuh lebih banyak anak di banding penyakit lain di
dunia. WHO memperkirakan angka kejadian pneumonia di negara berkembang
dengan angka kematian bayi 40 per 100 kelahiran hidup adalah 15 – 20% per
tahun pada golongan usia balita. Kejadian di Indonesia pada balita diperkirankan
antara 10 – 20 % per tahun.
Menurut perkiraan bahwa 10% dari penedrita pneumonia akan meninggal bila
tidak diberi pengobtan, bila hal ini dibenarkan maka ada sekitar 250.000 kematian
akibat pneumonia setiap tahunnya. Pneumonia menyebabkab 2 juta kemtian (1
kematian tiap 15 detik) dari 9 juta kematian setiap tahunnya pada usia tersebut
(WHO, 2012)
Pneumonia adalah inflamasi paru yang ditandai dengan konsulidasi karena
eksudat yang mengisi alveoli dan bronkiolus (Terry & Sharon, 2013)
Pneumonia adalah suatu radang paru yang disebabkan oleh bermacam-macam
etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing (Ngastiyah, 2015).
Pneumonia adalah peradangan pada baru yang tidak saja mengenai jaringan paru
tapi dapat juga mengenai jaringan paru tapi dapat juga mengenai bronkioli
(Nugroho, 2011).
 A. Klasifikasi
Klasifikasi Menurut Nurarif (2015), klasifikasi pneumonia terbagi berdasarkan
anatomi dan etiologis dan berdasarkan usaha terhadap pemberantasan
pneumonia melalui usia :
a. Pembagian anatomis
1) Pneumonia lobularis, melibat seluruh atau suatu bagian besar dari satu
atau lebih lobus paru. Bila kedua paru terkena maka dikenal sebagai
pneumonial bilateral atau ganda.
2) Pneumonia lobularis (Bronkopneumonia) terjadi pada ujung akhir
bronkiolus, yang tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk
membentuk bercak konsulidasi dalam lobus yang berada didekatnya,
disebut juga pneumonia lobularis.
3) Pneumonia Interstitial (Bronkiolitis) proses inflamasi yang terjadi di
dalam dinding alveolar (interstinium) dan jaringan peribronkial serta
interlobular.
b. Pembagian etiologis
1) Bacteria: Diploccocus pneumonia, pneumococcus, streptokokus
hemolytikus, streptococcus aureus, Hemophilus infuinzae, Bacilus
Friedlander, Mycobacterium tuberculosis.
2) Virus: Respiratory Syncytial Virus, Virus Infuinza, Adenovirus.
3) Jamur: Hitoplasma Capsulatum, Cryptococus Neuroformans,
Blastornyces Dermatitides
4) Aspirasi: Makanan, Kerosene (bensin, minyak tanah), cairan
amnion,benda asing
5) Pneumonia Hipostatik
6) Sindrom Loeffler
c. Berdasarkan usaha terhadap pemberantasan pneumonia melalui usia:
1) Usia 2 bulan – 5 tahun
- Pneumonia berat, ditandai secara klinis oleh sesak nafas yang dilihat
dengan adanya tarikan dinding dada bagian bawah. - Pneumonia,
ditandai secar aklinis oleh adanya nafas cepat yaitu :
pada usia 2 bulan – 1 tahun frekuensi nafas 50 x/menit atau lebih, dan
pada usia 1-5 tahun 40 x/menit atau lebih. - Bukan pneumonia, ditandai secara
klinis oleh batuk pilek biasa dapat disertai dengan demam, tetapi tanpa terikan
dinding dada bagian bawah dan tanpa adanya nafas cepat.
2) Usia 0 – 2 bulan
- Pneumonia berat, bila ada tarikan kuat dinding dada bagian bawah atau
nafas cepat yaitu frekuensi nafas 60 x/menit atau lebih. - Bukan
 pneumonia, bila tidak ada tarikan kuat dinding dada bagian bawah dan
tidak ada nafas cepat.
2.2 Penyebab
a. Streptococcus pneumonia tanpa penyulit
b. Streptococcus pneumonia dengan penyulit
c. Haemophilus influenzae
d. Staphilococcus aureus
e. Mycoplasma pneumonia
f. Virus patogen
g. Aspirasi basil gram negatif, klebsiela, pseudomonas, Enterobacter,
Eschericia proteus, basil gram positif.
h. Stafilacoccus 8
i. Aspirasi asa lambung
j. Terjadi bila kuman patogen menyebar ke paru-paru melalui aliran
darah, Seperti pada kuman Stafilococcus, E.coli, anaerob enteric
2.3 Tanda Dan Gejala
Bervariasi dari ringan hingga berat, tergantung pada faktor-faktor, seperti jenis
pneumonia, usia, dan kondisi kesehatan secara kesuluruhan.
Dikutip dari Mayo Clinic, gejala yang umum muncul jika Anda terkena
penumonia, antara lain:

 Batuk terus-terusan, dengan disertai dahak

 Demam

 Berkeringat

 Menggigil

 Susah bernapas

 Dada sakit

 Nafsu makan menurun

 Detak jantung terasa cepat

Sementara, gejala yang cukup jarang terjadi tetapi bisa tetap muncul seperti:

 Kepala sakit

 Lemas dan lelah

 Mual dan muntah

 Nyeri sendi dan otot

 Batuk disertai dengan darah

Beberapa gejala tersebut umum dan sering terjadi pada orang yang mengalami
penyakit pneumonia dan akan berlangsung sekitar 24-48 jam. Namun, hal ini
tergantung juga dengan kondisi masing-masing individu.

Bahkan penyakit pneumonia pada anak juga dapat menimbulkan gejala yang
berbeda. Berikut adalah gejala yang akan muncul saat penyakit pneumonia pada
anak terjadi:

 Anak di bawah usia 5 tahun, bisa mengalami napas yang cepat dan tidak teratur.

 Bayi akan menunjukkan gejala muntah-muntah, lemas, tidak berenergi, dan sulit
makan serta minum.

2.4 Patofisiologi
Patogen yang sampai ke trakea berasal dari aspirasi bahan yang ada di
orofaring, kebocoran melalui mulut saluran endotrakeal, inhalasi dan sumber
patogen yang mengalami kolonisasi di pipa endotrakeal. Faktor risiko pada
inang dan terapi yaitu pemberian antibiotik, penyakit penyerta yang berat, dan
tindakan invansif pada saluran nafas. Faktor resiko kritis adalah ventilasi
mekanik >48jam, lama perawatan di ICU. Faktor predisposisi lain seperti pada
pasien dengan imunodefisien menyebabkan tidak adanya pertahanan terhadap
kuman patogen akibatnya terjadi kolonisasi di paru dan menyebabkan
infeksi.Proses infeksi dimana patogen tersebut masuk ke saluran nafas bagian
bawah setelah dapat melewati mekanisme pertahanan inang berupa daya tahan
mekanik ( epitel,cilia, dan mukosa), pertahanan humoral (antibodi dan
komplemen) dan seluler (leukosit,
makrofag, limfosit dan sitokinin).
Kemudian infeksi menyebabkan peradangan membran paru ( bagian
dari sawar-udara alveoli) sehingga cairan plasma dan sel darah merah dari
kapiler masuk. Hal ini menyebabkan rasio ventilasi perfusi menurun, saturasi
oksigen menurun. Pada pemeriksaan dapat diketahui bahwa paru-paru akan
dipenuhi sel radang dan cairan , dimana sebenarnya merupakan reaksi tubuh
untuk membunuh patogen, akan tetapi dengan adanya dahak dan fungsi paru
menurun akan mengakibatkan kesulitan bernafas, dapat terjadi sianosis,
asidosis respiratorik dan kematian.
WOC
 2.5 Komplikasi
a. Pneumonia ekstrapulmoner, pneumonia pneumokokus dengan bakteriemi.
b. Pneumonia ekstrapulmoner non infeksius gagal ginjal, gagal jantung, emboli paru dan
infark miokard akut.
c. ARDS ( Acute Respiratory Distress Syndrom)
d. Komplikasi lanjut berupa pneumonia nosokomial
e. Sepsis
f. Gagal pernafasan, syok, gagal multiorgan
g. Penjalaran infeksi (abses otak, endokarditis)
h. Abses paru i. Efusi pleura
i. Gangguan pertukaran gas
j. Obstruksi jalan napas
k. Gagal pernapasan pleura effusion (bactery pneumonia) (Meadow, 2015).

2.6 Pemeriksaan penunjang

1. Radiologi
Pemeriksaan menggunakan foto thoraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan
penunjang utama (gold standard) untuk menegakkan diagnosis pneumonia. Gambaran
radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsoludasi dengan air bronchogram,
penyebaran bronkogenik dan intertisial serta gambaran kavitas.

2. Laboratorium
Peningkatan jumlah leukosit berkisar antara 10.000 - 40.000 /ul, Leukosit
polimorfonuklear dengan banyak bentuk. Meskipun dapat pula
ditemukanleukopenia. Hitung jenis menunjukkan shift to the left, dan LED
meningkat.
 3. Mikrobiologi
Pemeriksaan mikrobiologi diantaranya biakan sputum dan kultur darah untuk
mengetahui adanya S. pneumonia dengan pemeriksaan koagulasi antigen
polisakarida pneumokokkus.
4. Analisa Gas Darah
Ditemukan hipoksemia sedang atau berat. Pada beberapa kasus, tekanan
parsial karbondioksida (PCO2) menurun dan pada stadium lanjut
menunjukkan asidosis respiratorik.
2.7 Penatalaksanaan Medis
Pada prinsipnya penatalaksaan utama pneumonia adalah memberikan antibiotik
tertentu terhadap kuman tertentu infeksi pneumonia. Pemberian antibitotik bertujuan untuk
memberikan terapi kausal terhadap kuman penyebab infeksi, akan tetapi sebelum antibiotika
definitif diberikan antibiotik empiris dan terapi suportif perlu diberikan untuk menjaga
kondisi pasien.3 Terapi antibiotika empiris menggambarkan tebakan terbaik berdasarkan
pada klasifikasi pneumonia dan kemungkinan organisme, karena hasil mikrobiologis
umumnya tidak tersedia selama 12-72 jam.

Maka dari itu membedakan jenis pneumonia (CAP atau HAP) dan tingkat keparahan
berdasarkan kondisi klinis pasien dan faktor predisposisi sangatlah penting, karena akan
menentukan pilihan antibiotika empirik yang akan diberikan kepada pasien.16 Tindakan
suportif meliputi oksigen untuk mempertahankan PaO2 > 8 kPa (SaO2 > 92%) dan resusitasi
cairan intravena untuk memastikan stabilitas hemodinamik. Bantuan ventilasi: ventilasi non
invasif (misalnya tekanan jalan napas positif kontinu (continous positive airway pressure),
atau ventilasi mekanis mungkin diperlukan pada gagal napas.
 BAB II
MANAJEMEN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian

Pengkajian Menurut Brunner & suddarth (2012) Proses keperawatan adalah

penerapan pemecahan masalah keperawatan secara ilmiah yang digunakan untuk
mengidentifikasi masalah-masalah klien. Merencanakan secara sistematis dan
melaksanakan serta mengevaluasi hasil tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan.

a. Pengumpulan data Identiatas klien : Lakukan pengkajian pada identitas

pasien dan isi identitasnya, yang meliputi : Nama, jenis kelamin, suku bangsa, tanggal
lahir, alamat, agama, tanggal pengkajian, keluhan utama ; keluhan dimulai dengan
infeksi saluran pernafasan, kemidian mendadak panas tinggi disertai batuk yang
hebat, nyeri dada dan nafas sesak, Riwayat kesehatan sekarang : pada klien
pneumonia yang sering dijumpai pada waktu anamnese ada klien mengeluh
mendadak panas tinggi (380C - 410C) Disertai menggigil, kadangkadang muntah,
nyeri pleura dan batuk pernafasan terganggu (takipnea), batuk yang kering akan
menghasilkan sputum seperti karat dan purulen. Riwayat penyakit dahulu :
Pneumonia sering diikuti oleh suatu infeksi saluran pernafasan atas, pada penyakit
PPOM, tuberkulosis, DM, Pasca influenza dapat mendasari timbulnya pneumonia,
Riwayat penyakit keluarhga : Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit yang
sama dengan klien atau asma bronkiale, tuberkulosis, DM, atau penyakit ISPA
lainnya.

b. Pemeriksaan fisik Keadaan Umum : Klien tampak lemah, Hasil

pemeriksaan tanda-tanda vital pada klien dengan pneumonia biasanya didapatkan
peningkatan suhu tubuh lebih dari 400C, frekuensi napas meningkat dari frekuensi
normal, denyut nadi

biasanya seirama dengan peningkatan suhu tubuh dan frekuensi pernapasan,

dan apabila tidak melibatkan infeksi sistem yang berpengaruh pada hemodinamika
kardiovaskuler tekanan darah biasanya tidak ada masalah.

B1 (Breathing)

Pemeriksaan fisaik pada klien dengan pneumonia merupakan pemeriksaan fokus,

berurutan pemeriksaan ini terdiri atas inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
 Inspeksi :

Bentuk dada dan gerakan pernapasan, Gerakan pernapasan simetris. Pada klien
dengan pneumonia sering ditemukan peningkatan frekuensi napas cepat dan dangkal, serta
adanya retraksi sternum dan intercostal space (ICS). Napas cuping hidung pada sesak
berat dialami terutama oleh anak-anak. Batuk dan sputum. Saat dilakukan pengkajian
batuk pada klien dengan pneumonia, biasanya didapatkan batuk produktif disertai dengan
adanya peningkatan produksi sekret dan sekresi sputum yang purulent

Palpasi :

Gerakan dinding thorak anterior/ ekskrusi pernapasan. Pada palpasi klien dengan
pneumonia, gerakan dada saat bernapas biasanya normal dan seimbang antara bagian
kanan dan kiri. Getaran suara (frimitus vocal). Taktil frimitus pada klien dengan
pneumonia biasanya normal.

Perkusi :

Klien dengan pneumonia tanpa disertai komplikasi, biasanya didapatkan bunyi resonan
atau sonor pada seluruh lapang paru. Bunyi redup perkusi pada klien dengan pneumonia
didapatkan apabila bronkopneumonia menjadi suatu sarang (kunfluens).

Auskultasi ;

Pada klien dengan pneumonia, didapatkan bunyi napas melemah dan bunyi napas
tambahan ronkhi basah pada sisi yang sakit. Penting bagi perawat pemeriksa untuk
mendokumentasikan hasil auskultasi di daerah mana didapatkan adanya ronkhi.

B2 (Blood)

Pada klien dengan pneumonia pengkajian yang didapat meliputi :

Inspeksi : Didapatkan adanya kelemahan fisik secara umun.

Palpasi : Denyut nadi perifer melemah.

Perkusi : Batas jantung tidak mengalami pergeseran.

Auskultasi : Tekanan darah biasanya normal, bunyi jantung tambahan biasanya tidak
didapatkan.

B3 (Brain)
 Klien dengan pneumonia yang berat sering terjadi penurunan kesadaran, didapatkan
sianosis perifer apabila gangguan perfusi jaringan berat. Pada pengkajian objektif, wajah
klien tampak meringis. Menangis, merintih, merengang, dan mengeliat.

B4 (Bladder)

Pengukuran volume output urine berhubungan dengan intake cairan. Oleh karena
itu, perawat perlu memonitor adanya oliguria karena hal tersebut merupakan tanda awal
dari syok.

B5 (Bowel)

Klien biasanya mengalami mual, muntah, penurunan napsu makan, dan penurunan
berat badan.

B6 (Bone)

Kelemahan dan kelelahan fisik secara umum sering menyebabkan ketergantungan

klien terhadap bantuan orang lain dalam melakukan aktivitas sehari-hari

3.2 Diagnosa Keperawatan

Menurut Arif Muttaqim (2012) Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d penumpukan sekret

2. Hipertermi b.d Proses peradangan.

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang inadekuat,

4. Nyeri (Akut) b.d Inflamasi parenkim paru, batuk menetap

5. Intoleransi aktifitas b.d Ketidak seimbangan antara suplai oksigen.

6. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan

berlebihan, penurunan masukan oral.

3.3 Intervensi Keperawatan

Menurut Arif Mutaqin (2012) :

a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d penumpukan sekret

b. Goal : Selama dalam masa perawatan kebersihan jalan napas pasien dapat
kembali efektif.
 c. Objektif : Selama dalam masa perawatan 3x24 jam diharapkan kebersihan
jalan napas kembali efektif.
d. Kriteria Hasil : Klien mampu melakukan batuk efektif, Pernapasan pasien
kembali normal, pasien dapat mengeluarkan sekret. Intervensi :
1. Kaji status pernapasan sekurangnya setiap 4 jam atau menurut standar
yang ditetapkan R/ Untuk mendeteksi tanda awal bahaya.
2. Gunakan posisi fowler dan sangga lengan pasien. R/ Untuk mmembantu
bernapas dan ekspansi dada serta ventilasi lapangan paru basilar.
3. Bantu Pasien untuk mengubah posisi. Batuk, dan pernapasan dalam setiap
2 sampai 4 jam. R/ Untuk membantu pengeluaran sekresi dan
mempertahankan potensi jalan napas.
4. Berikan Cairan (Sekurang-kurangnya 3 liter setiap hari) R/ Untuk
memastikan hidrasi yang adekuat dan mencairkan sekresi, Kecuali
dikontraindikasi.

3.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi disesuaikan dengan intervensi

3.5 Evaluasi

a. Pernapasan kembali normal. Pasien dapat mengeluarkan sekret.

b. Hipertermi berkurang atau teratasi

c. Nutrisi terpenuhi ditandai asupan makan meningkat

d. Nyeri berkurang atau tertasi

e. Peningkatan aktivitas

f. Cairan kembali terpenuhi ditandai dengan membran mukosa lembab, turgor kulit baik,
pengisian kapiler cepat, TTV normal.
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Vallentina Jie Eka Huang

NIM : 2019.C.11a.1032
Ruang Praktek : GARDENIA
Tanggal Praktek : Senin 08 Maret 2021
Tanggal & Jam Pengkajian : Senin 08 Maret 2021
PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama :Tn.JP
Umur : 26 thn
Jenis kelamin : Laki-Laki
Suku/bangsa : Dayak
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : Terakhir SMA
Status perkawinan : Belum menikah
Alamat : Jln.Kalingu 1 nomor 18 kereng bangkirai
Tgl mrs : 07 Maret 2021
Diagnosa Medis : Pneumonia

B. Riwayat Kesehatan /Perawatan

1. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh sesak nafas

2. Riwa
yat Penyakit Sekarang :
Pasien mengalami penyakit batuk berdahak,sesak nafas,demam,penurunan BB
sejak 1 bulan yang lalu ,gatal-gatal diseluruh badan,riw.B20 reaktif dan minum
ARV 3 minggu lalu dibawa ke RS dan diberikan terapi infus NaCL
0,9%1000ml/24 jam
3. Riwa
yat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat
operasi)
 Pasien sebelumnya tidak pernah masuk RS dan pasien tidak mempunyai riwayat
penyakit
4. Riwa
yat Penyakit Keluarga
Pasien sebelumnya tidak memiliki Riwayat penyakit kelurga
C. Kebutuhan Dasar
Rasa Nyaman Nyeri
Suhu : 38,9°C, :  Gelisah : Nyeri Skala Nyeri : numeric rating
(✓)Hipertemi
1. Oksigenasi 2. Cairan
Pernapasan : 38 x /mnt Kebiasaan minum : 4-8 gls. /hari,
TD: 120 /90mmHg Jenis :
Bunyi Nafas : rokhi Turgor kulit : Normal(saat dicubit kulit
Respirasi : 38 x/mnt Kembali normal kurang 1 detik
Kedalaman : 4,66-6,71 mg/l Mukosa mulut : Normal(berwarna merah dan
Fremitus : Normal terasa batang bronkus saat kenyal)
pasien mengatakan 77 Punggung kaki : Normal warna :sawo matang
Sputum : normal tidak ada bakteri Pengisian kapiler :
Sirkulasi Oksigen :Normal Mata cekung :
Dada : Bidang Konjungtiva :normal(tidak anemis)
Oksigen : Tgl : / / Canula /sungkup : ltr/m Sklera : Normal(tidak icterus)
WSD : Tgl: di Keadaan Edema :Tidak ada
Riwayat Penyakit :sesaf nafas Distensi vena jugularis : Tidak ada
Lain - lain : Asites :Tidak ada
Minum per NGT :Tidak ada
Terpasang Dekompresi NGT :Tidak ada
(dimulai tgl :)
Jenis : ………dipasang di : )
Terpasang infuse :
(dimulai tgl : .Jenis : )
dipasang di : )
Lain-lain :
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :
(✓)pola nafas tidak efektif
(✓)Hipertemi
3. Nutrisi 4. Kebersihan Perorangan
TB : 157cm, BB : 50Kg Kebiasaan mandi :2x/hari
Kebiasaan makan : 3kali /hari (teratur /tdk Cuci rambut :2x /hari
teratur) Kebiasaan gosok gigi :2x /hari
Keluhan saat ini :demam Kebersihan badan : (✓)Bersih
(✓)Tidak ada nafsu makan Mual Muntah Kotor
Sakit /sukar menelan Sakit gigi Keadaan rambut : (✓)Bersih
Stomatis Kotor
Nyeri ulu hati /salah cerna , berhub dengan : Keadaan kulit kepala: (✓)Bersih
Kotor
Disembuhkan oleh : Keadaan gigi dan mulut: (✓)Bersih
Pembesaran tiroid : hernia /massa : Kotor
Maltosa : Kondisi :Normal
Keadaan kuku : (✓)Pendek Panjang
Gigi/gusi :Normal
Keadaan vulva perineal :
Penampilan lidah :Normal
Keluhan saat ini :
Bising usus :5-35 x /mnt
Iritasi kulit : Tidak ada
Makanan /NGT/parental (infuse) :infus
Luka bakar :Tidak ada
(dimulai tgl : 24/11 Jam : 21.05 )
Keadaan luka :Tidak ada
Cairan :Nacl 0,9%
Lain lain :Tidak ada masalah keperawatan
Dipasang di: Intravena
Porsi makan yang dihabiskan :
Makanan yang disukai :
Diet :
Lain lain :
5. Aktivitas Istirahat 6. Eliminasi
Aktivitas waktu luang :istirahat Kebiasaan BAB :1x /hari
Aktivitas Hoby :menonton BAK : 4-5x /hari
Kesulitan bergerak :Terbatas Meggunakan laxan :Tidak ada
Kekuatan Otot : 3(sedang) Meggunakan diuretic : Tidak ada
Tonus Otot : Tidak ada Keluhan BAK saat ini : Tidak ada
Postur :Normal tremor : Tidak ada Keluhan BAB saat ini : Tidak ada
Rentang gerak :terbatas Peristaltik usus : 12 x mnt
Keluhan saat ini :Demam Abdomen : Nyeri tekan : Tidak ada
Penggunaan alat bantu : Lunak /keras :lunak
(tgl : di ) Massa :
Pelaksanaan aktivitas : Ukuran/lingkar abdomen : 78 cm
Jenis aktivitas yang perlu dibantu: ADL dibantu Terpasang kateter urine : Tidak ada
Lain - lain : (dimulai tgl : di:)
Penggunaan alcohol : Jlh /frek : x /hari.
Lain-lain:Tidak ada masalah keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

7. Tidur & Istirahat 8. Pencegahan Terhadap Bahaya

Kebiasaan tidur : Malam Siang Reflek :reflek baik
Lama tidur : Malam : 8 jam Penglihatan :normal 6/6
Siang : 1 jam Pendengaran :normal 250-8.000 hz
Kebiasaan tidur :malam siang Penciuman :bisa mencium bau
Kesulitan tidur : ada Perabaan :bisa meraba dengan baik
Cara mengatasi :pemberian relexsasi Lain- lain :
Lain- lain :
Gangguan pola tidur Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

9. Neurosensori 10. Keamanan

Rasa Ingin Pingsan /Pusing : Alergi /sensitifitas: Tidak ada
Stroke ( Gejala Sisa ) : Tidak ada Reaksi : Tidak ada
Kejang : Tidak ada Tipe : Perubahan sistem imun sebelumnya : Tidak
Agra : Tidak ada Frekuensi : ada
Status Postikal :Normal Cara mengontrol : Penyebabnya : Tidak ada
Status mental :Normal Waktu : Riwayat penyakit hub seksual ( tgl /tipe :
Tempat : orang : Tidak ada
Kesadaran :compos mentis Perilaku resiko tinggi: Tidak ada periksaan :
Memori saat ini , yang lalu:sadar Tidak ada
Kaca mata: Tidak ada Kotak lensa :Tidak ada Transfusi darah /jumlah: Tidak ada Kapan :
Alat bantu dengar :Tidak ada Tidak ada
Ukuran /reaksi Pupil : kiri /kanan :kiri kanan Gambaran reaksi:............................................
normal ukuran yang sama Riwayat cedera kecelakaan:Ada
Facial Drop : Kaku kuduk :normal Fraktur /dislokasi sendi: Tidak ada
Gangguan genggam /lepas : Ki / Ka :tidak ada Artritis /sendi tak stabil: Tidak ada
Postur : Kordinasi : Masalah punggung: Tidak ada
Refleks Patela Ki /Ka : normal Perubahan pada tahi lalat: Tidak ada
Refleks tendo dalam bisep dan trisep Pembesaran nodus: Tidak ada
:normal(berkontraksi) Kekuatan Umum:
Kernig Sign :normal Babinsky :normal Cara berjalan:Dibantu
Chaddock :normal Brudinsky :normal Rem :
Hasil kultur, pemeriksaan sistem imun
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan Tidak ada masalah keperawatan

11. Seksualitas
Aktif melakukan hubungan seksual : Aktif melakukan hubungan seksual :
Penggunaan kondom : Penggunaan kondom :
Masalah – masalah /kesulitan seksual : Masalah-masalah /kesulitan seksual :
Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat :. . Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat :
Wanita:
Usia Menarche : ….thn, Lama siklus : ….hari Pria :
Lokasi : Rabas penis : Gg
Periode menstruasi terakhir : Prostat :Tidak ada
Menopause : Sirkumsisi :Tidak ada
Rabas Vaginal : Vasektomi :Tidak ada
Perdarahan antar periode : Melakukan pemeriksaan sendiri :
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri / Payudara test :
mammogram Prostoskopi /pemeriksaan prostatterakhir :
Tanda (obyektif ) Tanda ( obyektif )
Pemeriksaan : Pemeriksaan :
Payudara /penis /testis : Payudara /penis /testis :Normal
Kutil genatelia/test : Kutil genatelia/test :Normal
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

12. Keseimbangan & Peningkatan Hubungan Psiko Serta Interaksi Sosial

Hidup dengan :Tidak nyaman Sosiologis :Normal
Masalah /Stress :Tidak ada Perubahan bicara : Penggunaan alat bantu
Cara mengatasi stress :.................................... komunikasi :komunikasi normal
Orang pendukung lain :keluarga Adanya laringoskopi :Tidak ada
Peran dalam struktur keluarga :Anggota Komunikasi verbal / non verbal dengan
kelurga keluarga / orang terdekat lain :
Masalah - masalah yang berhubungan Spiritual :Sangat baik
dengan Kegiatan keagamaan :Sangat baik
penyakit /kondisi :Tidak sehat Gaya hidup :Normal
Psikologis :Normal Lain - lain :......................................................
Keputusasaan :Tidak ada
Ketidakberdayaan :
Lain - lain :......................................................
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
D. Penyuluhan Dan Pembelajaran
1. Bahasa Dominan (Khusus) : Normal Buta huruf : ………
 Ketidakmampuan belajar (khusus )  Keterbatasan kognitif
2. Informasi yang telah disampaikan :
 Pengaturan jam besuk  Hak dan kewajiban klien
 Tim /petugas yang merawat  Lain -lain :……………..
3. Masalah yang ingin dijelaskan
(✓) Perawatan diri di RS (✓) Obat - obat yang diberikan
 Orientasi Spesifik terhadap perawatan (seperti dampak dari agama /kultur yang dianut)
 Lain - lain ....................................................................................................................
4. Faktor resiko keluarga ( tandai hubungan ) :
 Diabetes  Tuberkulosis  Penyakit jantung
 Stroke  TD Tinggi Epilepsi
 Penyakit ginjal  Kanker  Penyakit Jiwa
 Lain – lain:
 Obat yang diresepkan ( lingkari dosis terakhir ) :
Dimininum
Tujuan
Obat Dosis Waktu secara
Teratur
Infus NACL 0,9% pengganti cairan
1000ml/24 - tubuh
jam
Injeksi 1 x 400 mg 1 x sehari 400mg untuk eradikasi
Moxifloxacion - infeksi H. pylori,
tukak lambung dan
duodenal, dispepsia, 
Inj Omeprazole 2 x 40 mg 2 x sehari 40gr Meringankan rasa
- sakit, seperti: sakit
gigi, sakit kepala,
nyeri sendi, nyeri otot
Inj 2 x 62,5 mg 2 x sehari 62,5mg mual dan muntah
Metilprednisolon - akibat kemoterapi dan
radioterapi
Inj ondasetron 3 x 8 mg 3 x sehari 8mg Meredakan nyeri
- ringan hingga sedang
seperti sakit kepala,
sakit gigi, nyeri otot,
serta menurunkan
demam.

Infus Nacl 0,9% 100 Untuk pengganti

 cc drip - cairan.
Resfar/24
jam
Cotrimoxazole 960 mg 2- adalah tablet
2-0 - antibiotik kombinasi
trimethoprim 80 mg
dan sulfamethoxazole
400 mg
Cetirizine 1 x 10 mg 1 x 10 mg mengatasi gejala
alergi, seperti pilek,
- hidung tersumbat,
mata berair, bersin-
bersin, rasa gatal pada
mata, hidung atau
tenggorokan, serta
ruam pada kulit.
Desoksimetason 2 x sehari 2 x sehari digunakan untuk
e mengobati berbagai
- tipe eksim,dermatitis,
dan psoriasis yang
peka terhadap
kortikosteroid.

E. Pemeriksaan Fisik Lengkap Terakhir

1. Status Mental ;
 Orientasi :Compos mentis
 Afektifitas :Normal
2. Status Neurologis ;
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : Pasien dapat membedakan bau minyak wangi dan bauk teh
Nervus Kranial II : Tidak ada gangguan penglihatan
Nervus Kranial III : Dilatasi reaksi pupil normal, terjadi pengecilan pupil ketika ada
pantulan cahaya
Nervus Kranial IV : : Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata.
Nervus Kranial V : : makan dengan normal
 Nervus Kranial VI : Tidak dapat menggerakkan bola mata ke samping.
Nervus Kranial VII : bicara masih normal
Nervus Kranial VIII : Tidak ada gangguan pendengaran
Nervus Kranial IX : : masih berbicara dengan normal
Nervus Kranial X : : Tidak ada gangguan gerak
Nervus Kranial XI : Anggota badan gerak normal

Nervus Kranial XII : : Respon lidah tidak baik, klien tidak bisa menggerakkan lidah
dari sisi yang satu ke yang lain.
3. Ekstermitas Superior :
a) Motorik
Pergerakan : bebas
Kekuatan : 5
b) Tonus : : meningkat
c) Refleks Fisiologis
Bisep : : negatif
Trisep : : negatif
Radius : : negatif
Ulna : : negatif
d) Refleks Patologis
Hoffman Tromer :negatif
e) Sensibilitas
Nyeri : skala 1
4. Ekstremitas Inferior :
a) Motorik
Pergerakan : : terbatas
Kekuatan ::5
b) Tonus : : negatif
c) Refleks Fisiologis
Refleks Patella : : negatif
d) Refleks Patologis
Babinsky : : negatif
Chaddock : : negatif
Gordon : : negatif
Oppenheim : : negatif
 Schuffle : : negatif
5. Rangsang Meningen
a) Kaku kuduk : Tidak ada
b) Brudzinksky I & II : Tidak ada

c) Lassaque : Negatif
d) Kernig Sign : Negatif
e.Nurtisida metabolisme
Tinggi badan klien 157 cm, BB sekarang 40 Kg, dan BB sebelum sakit 50 Kg,

40 Kg
IMT= =16,2 (16,2 menunjukkan kategori kurus karena normal IMT
1,57 cmx 1,57 cm
18-25) , tidak ada kesukaran untuk menelan, klien mengatakan tidak nafsu makan, serta
pasien porsimakan sedikit.
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum sakit
Fekuensi/hari 2 x sehari (tidak habis) 3x ( Habis )
Porsi Sedikit Cukup
Nafsu makan Kurang Baik
Jenis Makanan Bubur + lauk pauk Nasi + lauk pauk
Jenis Minuman Air putih Ar putih
Jumlah minuman/cc/24 jam 1000 cc 1500cc
Kebiasaan makan Kurang Baik
Keluhan/masalah Tidak nafsu makan Tidak ada
F. Data Genogram
 G.Data Pemeriksaan Penunjang ( Diagnostik & Laboratorium

No Uji lab Hasil Rentang

normal
1. GDS 95 70-130 mg/dL
2. Ureum 37 6-21 mg/dL
3. Creatinin 0,77 0.6- 1,2 mg/dL
4. Leukosit 8490 5.000-10.000
mcL
5. Hemaglobin 12,5 12,0
6. Trombosit 240.000, 150.000-
400.000
7. Kalium 4,2 mmol/L, 3,7-5,2 mmol/L
8. Natrium 122 135-145 mEq/
liter
9. Calcium 1.09 8,8-10,4 mg/Dl
10 SGOT 75 SPGT  SGOT 5–40
µ/L (mikro per
liter)

H.Penatalaksanaan Medis
No Nama Obat Dosis Pemberian Indikasi
1 Infus NACL 0,9% 1000 ml/24 yang digunakan sebagai pengganti cairan
jam tubuh
2 Injeksi Moxifloxacion
3 Inj Omeprazole
4 Inj Metilprednisolon
5 Inj ondasentron
6 Infus Nacl
7 Cotrimoxazole
8 Cetirizine
9 Desoksimetasone
Hari/Tanggal Pemberian Obat :Senin 08 Maret 2021
1 x 400 mg sebagai antibakteri spektrum luas yang
efektif terhadap bakteri gram positif,
bakteri gram negatif, dan patogen
atipikal
2 x 40 mg Omeprazole adalah obat untuk mengatasi
gangguan lambung, seperti penyakit
asam lambung dan tukak lambung
2 x 62,5 mg Kondisi inflamasi & alergi, Reumatik
yang responsif terhadap terapi
kortikosteroid, penyakit saluran nafas &
kulit, gangguan endokrin, macam-
macam penyakit autoimun, gangguan
hematologik, sindroma Nefrotik
3 x 8 mg  Penanggulangan mual dan muntah
akibat kemoterapi dan radioterapi serta
operasi.
0,9%/100 cc drip Pengganti cairan tubuh
resfar/24 jam
960 mg 2-2-0 digunakan untuk menangani infeksi yang
disebabkan oleh bakteri, seperti
bronkitis, otitis media, dan infeksi
saluran kemih.
1 x 10 mg untuk mengatasi gejala alergi, seperti
pilek, hidung tersumbat, mata berair,
bersin-bersin, rasa gatal pada mata,
hidung atau tenggorokan, serta ruam
pada kulit
2 x sehari CREAM adalah krim golongan
kortikosteroid yang digunakan untuk
mengobati berbagai tipe
eksim,dermatitis, dan psoriasis yang
peka terhadap kortikosteroid.
Palangka Raya,08 Maret 2021
Mahasiswa,

Vallentina Jie Eka Huang

 I.Analisis Data

Data Subyektif &

Kemungkinan Penyebab Masalah
Data Obyektif
DS: Spasma jalan nafas
-pasien mengeluh
sesak nafas
Hiperaksi jalan nafas
DO:pernafasan
pasien 38 x mnt
-Suhu tubuh pasien Sekreasi yang tertahan
meningkat dengan Pola napas tidak efektif
38,9 C SDKI(D.0005)
-TTV TD 120/90 Proses infeksi
-N 139
-R 38 X/ MNT
-S 38,9 C
-SPO2 89 %
-Ronki+

DS: Defisit
-pasien mengatakan Ketidakmampuan mengabsorsi metabolism nutrisiSDKI(D.0019)
bahwa dia nutrient
mengalami
penurunan berat
badan
DO:
-pasien mengalami
penurunan BB sejak
1 bulan yang lalu
-Tidak ada nafsu
makan
- Klien mengalami
Penurunan 10% BB
-hipertemi
DS:
-pasien mengeluh
sulit tidur

DO:
-pasien tampak
kesulitan tidur
-pasien tampak
sering terjaga
-pasien tidak puas
Hambatan lingkungan
tidur Gangguan pola
-istirahatnya tidak tidur(D.0055)
cukup

-TTV TD 120/90
-N 139
-R 38 X/ MNT
-S 38 C

J.Prioritas Masalah
No Diagnosa Keperawatan Keperawatan Dasar
1 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Spasma jalan nafas dibuktikan dengan
sesak nafas SDKI(D.0149)
 2 Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorsi nutrient dibuktikan
dengan berat badan menurun minimal 10 % dibawah ideal SDKI(D.0019)

3 Ganguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan dibuktikan dengan

tidak mampu mempertahankan akvitas rutin,tampak lesu karena kurang kontrol
tidur,kurang privasi,tidak familiar dengan peralatan tidur SDKI(D.0055)

K.Rencana Keperawatan
Nama Pasien : Tn.JP
Ruang Rawat :Gardenia
Diagnosa Tujuan (Kriteria Intervensi
Keperawatan hasil)
SDKI(D.0149) Setelah dilakukan SIKI(I.01011)
pola nafas tidak intervensi manajemen jalan nafas
Observasi
efektif keperawatan 3×24
1.monitor pola nafas
berhubungan jam diharapkan : frekuensi
dengan Spasma Bersihan jalan 2.monitor bunyi nafas
jalan nafas nafasSLKI(L.01001 tambahan ronhki kering
)
Kriteria hasil Terapeuntik
1.produksi sputum 1.pertahankan kepatenan
berkurang dengan jalan nafas dengan head-
skor 5 tit dan chin-lift

Edukasi
1.anjurkan asupan cairan
2000ml/hari,jika tidak
kontraindikasi
2.ajarkan teknik batuk
efektif

Kolaborasi
1.kolaborasi pemberian
bronkodilator,mukolitik,

SDKI(D.0019) Setelah dilakukan SIKI(i.03119)

Defisit nutrisi intervensi Manajemen nutrisi
Observasi
berhubungan keperawatan 3×24
1.identifikasi status
dengan jam diharapkan : nutrisi
ketidakmampua SLKI(L.03030) 2.identifikasi kebutuhan
Status Nutrisi kalori dan jenis
n mengabsorsi
Kriteria hasil nutrien
nutrient 3.monitor berat badan
1.berat badan
membaik dengan
skor 5 Teraupetik
2.indeks masa tubuh 1.berikan makanan
membaik dengan tinggi serat untuk
skor 5 mencegah konstipasi
2.berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein

Edukasi
1.anjurkan posisi duduk

Kolaborasi
1.kolaborasi dengan ahli
gizi untuk
menentukan jumlah
 kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan
Setelah dilakukan SIKI(I.05174)
SDKI(D.0055) intervensi Dukungan tidur
Observasi
Ganguan pola keperawatan 3×24
1.identifikasi pola
tidur jam diharapkan : akvitas dan tidur
berhubungan SLKI(L.05045) 2.identifikasi obat tidur
Pola tidur yang dikonsumsi
dengan
1.Keluhan kesulitan Teraupetik
hambatan 1.modifikasi lingkungan
tidurnya menurun
lingkungan dengan skor 1 dari
2.keluhan tidak puas pencahayaan,kebisingan,
tidur menurun suhu,matras,dan tempat
dengan skor 1 tidur
2.tetapkan jadwal tidur
rutin
3.lakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanaan posisi
tidur

Edukasi
1.jelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
L. .Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan
Evaluasi(SOAP) Tanda
Hari/Tangga
Implementasi tangan dan
l
Nama
Jam
perawat
 S
pasien masih mengatakan
sesak napas
O
- Kedalaman napas
klien tampak normal
SIKI(I.01011) manajemen - Irama pernapasan Vallentina
jalan nafas
klien vasikuler Jie Eka
1.memonitor pola nafas
frekuensi - Masih terdengar Huang
2.memonitor bunyi nafas bunyi ronki
tambahan ronhki kering
24 November - Dada klien tampak
3.mempertahankan kepatenan
2020 simetris
jalan nafas dengan head-tit dan
21.05WIB
chin-lift - Masih ada bunyi
4.menganjurkan asupan cairan
tambahan ronki
2000ml/hari,jika tidak
kontraindikasi A : masalah belum teratasin
5.mengajarkan teknik batuk
efektif P: lanjut kan Intervensi 1-5
 S : pasien mengatakan sudah
ada napsu makan

O:

- Nutrisi klien sudah

mulai membaik Vallentina
SIKI(i.03119)
Manajemen nutrisi dibuktikan dengan : Jie Eka
1.mengidentifikasi status HB 12,5 Huang
nutrisi
Pasien sudah tidak
2.mengidentifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrien nampak pucat dan dan
3memonitor berat badan konjunggtiva normal
4.memberikan makanan tinggi berwar ana putih
serat untuk mencegah
konstipasi - Pasien tidak ada
5.memberikan makanan tinggi alergi dengan
kalori dan tinggi protein jenis makanan
6. menganjurkan posisi duduk
apapu
7. mengkolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan - Pasien
jumlah kalori dan jenis mengatakan suka
nutrien yang dibutuhkan
dengan rendang
- Berhubung pasien
asupan oral dapat

A : masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
1-7

SIKI(I.05174)
Observasi
1.mengidentifikasi pola akvitas
dan tidur
2.mengidentifikasi obat tidur
yang dikonsumsi
3.memodifikasi lingkungan
dari pencahayaan,kebisingan,
suhu,matras,dan tempat tidur
4.menetetapkan jadwal tidur
rutin
5.melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanaan
posisi tidur
6.menjelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
S: -pasien mengeluh sulit
tidur
O:-pola akvitas tidur pasien
sudah membaik saat diberi
obat tidur
-tempat tidur pasien sudah di
modifikasi dari lingkungan
pencahayaan,kebisingangan
-pemberian jadwal rutin
pasien agar tidur dengan
rutin
-pemberian posisi tidur yang
nyaman agar tidur klien
cukup selama sakit
-kesulitan tidur menurun
A : masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1-6