ASUHAN KEPERAWATAN

Kelompok 4 : 1. Adella Putri NIM : 2019.C.11a.0996

Ruang Praktek
Tanggal Praktek
Tanggal & Jam Pengkajian
2. Ahmad Junaidi NIM : 2019.C.11a.0997
3. Cindy Masdy NIM : 2019.C.11a.1002
4. Elvant Olrando Darlin NIM : 2019.C.11a.1007
5. Erlisa NIM : 2019.C.11a.1008
6. Janwaria Changrila NIM : 2019.C.11a.1013
7. Muhammad Aldy Irfani NIM : 2019.C.11a.1018
8. Muntiara Sri Mampung NIM : 2019.C.11a.1019
:
:
:

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Z
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Status Perkawinan :
Alamat :
Tgl MRS :
Diagnosa Medis : HIV/AIDS dan Tuberkulosis (TB) Paru
B. RIWAYAT KESEHATAN/PERAWATAN
1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan demam disertai batuk-batuk kurang lebih 1 bulan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada saat pengkajian dan pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah
110/90 mmHg, nadi 100x/menit, suhu tubuh 39º C, respirasi 27x/menit,
 badan terasa hangat, mengalami penurunan berat badan, BB sebelum
dirawat 60 kg, BB setelah dirawat/saat sakit 54 kg, nyeri saat menelan dan
terdapat jamur dimulut.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya ( Riwayat Penyakit dan
Riwayat Operasi )
4. Riwayat Penyakit Keluarga :

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Tampak suram,
menyendiri, dan jarang berbicara
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran :

b. Ekspresi Wajah :

c. Bentuk badan :

d. Cara berbaring/bergerak :

e. Bicara :

f. Suasana Hati :

g. Penampilan :

h. Fungsi kognitif :
Orientasi Waktu :
Orientasi Orang :
Orientasi Tempat :
i. Halusinasi : Dengan / Akustik Lihat / Visua

Lainnya

j. Proses Berfikir : Blocking Cricumstansial

Flight oh ideas Lainnya

k. Insight : Baik Mengingkari

Menyalahkan Orang lain

l. Mekanisme Pertahanan Diri Adaftip Mal Adaftip

m. Keluhan Lainnya :
3. Tanda-tanda vital :
a. Suhu/T : 390 C Axilla Rektal Oral

b. Nadi/HR : 100x/Menit

c. Pernapasan/RR : 27x/Menit

d. Tekanan Darah/BP : 110/90 mmHg

4. Pernapasan (Breathing)
Bentuk Dada :

Kebiasaan merokok :

√ Batuk, sejak : 1 bulan

Batuk darah, sejak

√ Sputum, warna

Sianosis

Nyeri dada

Dyspnoe Orthopnoe Lainnya

Sesak nafas Saat inspirasi Saat aktivitas

Saat istirahat

Type Pernafasan Dada Perut Dada dan perut

Kusmaul Cheyne-stokes Biot

Lainnya

Irama Pernafasan Teratur Tidak teratur

Suara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler

Bronchial Trakeal

Suara Nafas tambahan Wheezing Ronchi kering

Ronchi basah (rales) Lainnya ……..

Keluhan lainnya :-

Masalah Keperawatan : -
5. Cardiovasculer (Bleeding)
Nyeri dada Kram kaki Pucat

Pusing/sinkop Clubing finger Sianosis

Sakit Kepala Palpitasi Pingsan

Capillary refill > 2 detik < 2 detik

Oedema : Wajah Ekstrimitas atas

Anasarka Ekstrimitas bawah

Asites, lingkar perut ………………….Cm

Ictus Cordis Terlihat Tidak Melihat

Vena Jugularis Tidak Meningkat Meningkat

Suara Jantung Normal,

Ada kelainan

Keluhan Lainnya :
Masalah :
6. Persyarafan (Brain)
Nilai GCS : E (4)
V (5)
M (6)
Total Nilai GCS (15) :

Kesadaran : Compos Menthis Somnolent

Delirium

Soporus Coma Sulit

dinilai

Pupil : Isokor Anisokor

Midriasis Meiosis

Refleks Cahaya : Kanan Positif Negatif

Kiri Posistif Negatif
Nyeri, lokasi
 Vertigo Gelisah Aphasia Kesemutan

Bingung Disarthria Kejang Tremor

Pelo

Uji Syaraf Kranial :

Nervus Kranial I: (olfaktorius) Penghidu

Nervus Kranial II : (Optikus) Penglihatan

Nervus Kranial III : (Okulomotoris) Pergerakan mata ke dalam, ke atas,

elevasi alis, mata kontraksi pupil, reaksi bersamaan

Nervus Kranial IV: (Trokhlearis) Pergerakan mata ke bawah, keluar

Nervus Kranial V: (Trigeminus) Mengunyah, sensasi wajah, kulit, kepala, dan

gigi)

Nervus Kranial VI: (Abdusen) Pergerakan mata lateral

Nervus Kranial VII: (Facialis) Ekspresi Wajah

Nervus Kranial VIII : (Akustikus) Pendengaran dan keseimbangan

Nervus Kranial IX : (Glosofaringeus) Menelan, Pengecapan

Nervus Kranial X : (Vagus) Menelan Berbicara

Nervus Kranial XI : (Asesoris) Pergerakan bahu, rotasi kepala

Nervus Kranial XII: (Hipoglosus) Pergerakan Lidah

Uji Koordinasi :
Ekstremitas Atas : Jari Ke Jari Positif Negatif

Jari Ke Hidung Positif Negatif

Ekstremitas Bawah : Tumit Ke Jempol Kaki Positif Negatif

Uji Kestabilan Tubuh : Positif Negatif

Refleks :

Bisep : Kanan +/- Kiri +/- Skala............... Trisep :

Kanan +/- Kiri +/- Skala................ Brakioradialis

Kanan +/- Kiri +/- Skala................ Patella

Kanan +/- Kiri +/- Skala................ Akhiles

 Kanan +/- Kiri +/- Skala................ Refleks Babinski

Kanan +/- Kiri +/-

Refleks Lainnya : -

Uji Sensasi : -

Keluhan Lain :-

Masalah Keperawatan : -

7. Eliminasi Uri (Bladder) :

Produksi Urin :

Warna :

Bau :
Tidak ada masalah/lancar Menetes Inkotinen

Oliguri Nyeri Retensi

Poliuri Panas Hematuri

Dysuri Nocturi

Kateter Cystostomi

Keluhan Lainnya :

Masalah Keperawatan :

8. Eliminasi Alvi (Bowel) :

Mulut dan Faring

Bibir :

Gigi :

Gusi :

Lidah :

Mukosa : -

Tonsil : -

Rectum :-

Haemoroid :-

BAB : 1x/hr Warna : kekuningan Konsistensi :

 Tidak ada masalah Diare Konstipasi Kembung

Feaces berdarah Melena Obat pencahar Lavement

Keluhan Lainnya :

Masalah Keperawatan :

9. Tulang – Otot – Integumen ( Bone )

Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas

Parese/lemah, lokasi …………………………………………

Paralise/paraplegia/lumpuh, lokasi ……………………………………….

Hemiparese, lokasi ……………………………………………………….

Nyeri, lokasi
Bengkak, lokasi kedua kaki

Kekakuan,Lokasi .........................................................

Flasiditas .....................................................................

Spastisitas, Lokasi .......................................................

Ukuran Otot Simetris
Atropi
Hipertropi

Kontraktur

Malposisi

Uji Kekuatan otot : Ekstrimitas Atas………… . Ekstrimitas

Bawah…………………

Deformitas tulang, lokasi ……………………………….

Peradangan, lokasi ………………………………………

Perlukaan, lokasi ………………………………………..

Patah tulang, lokasi ……………………………………..

Tulang Belakang Normal Skoliosis

Kifosis Lordosis

Masalah keperawatan :
 10. Kulit – Rambut - Kuku

Riwayat Alergi Obat

Makanan ……………………………………………………
Kosametik ………………………………………………….

Lainnya ……………………………………………………..

Suhu Kulit Hangat Panas Dingin

Warna kulit Normal Sianosis/biru Ikterik/kuning

Putih/pucat Coklat tua/hyperpigmentasi

Turgor Baik Cukup Kurang

Tekstur Halus Kasar

Lesi : Macula, lokasi …………………………

Pustula, lokasi …………………………

Nodula, lokasi …………………………

Vesikula, lokasi …………………………

Papula, lokasi …………………………

Ulcus, lokasi …………………………….

Jaringan Parut, lokasi ……………………………………………………….....................

Tekstur rambut : ………………………………………………………..

Distribusi rambut : ……………………………………………………..

Bentuk kuku Simetris Irreguler

Clubbing Finger Lainnya ……………….

Masalah Keperawatan :

11. Sistem Pengindraan

a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan : Berkurang Kabur Ganda Buta/gelap

Gerakan bola mata Bergerak normal Diam

Bergerakspontan/nistagmus

Visus : Mata Kanan (VOD) : …………………………….

Mata Kiri (VOS) : …………………………….

 Sclera : Normal/putih Kuning/ikterus
Merah/hifema

Konjunctiva Merah muda Pucat/anemic

Kornea Bening Keruh

Alat Bantu Kacamata Lensa kontak Lainnya

Nyeri : ….…………………………………………………………

Keluhan Lain : ……………………………………………………………

Masalah : ……………………………………………………………

b. Telinga/Pendengaran : Normal
Fungsi Pendengaran : Berkurang Berdengung
Tuli

c. Hidung/Penciuman :
Bentuk : Simetris Asimetris

Lesi

Patensi

Obstruksi

Nyeri tekan sinus

Transluminasi

Cavum Nasal Warna ………………….. Integritas ………

Septum nasal Deviasi Perforasi

Peradarahan

Sekresi, warna …………………

Polip Kanan Kiri Kanan dan kiri

Masalah Keperawatan :

12. Leher Dan Kelenjar Limfe

Massa Ya Tidak

Jaringan Parut Ya Tidak

Kelenjar limfe Teraba Tidak teraba

Kelenjar Tyroid Teraba Tidak teraba

Mobilitas leher Bebas Terbatas

13. Sistem Reproduksi
a. Reproduksi Pria

Kemerahan, Lokasi :

Gatal-gatal, lokasi :

Gland Penis :

Maetus Uretra :

Discharge , warna :

Srotum :

Hernia :

Kelainan :
Keluhan lain :

b. Reproduksi Wanita

Kemerahan, lokasi :

Gatal-gatal, lokasi :

Perdarahan :

Flour Albus :

Clitoris :

Labia :

Uretra :

Kebersihan : Baik Cukup Kurang

Kehamilan : ………….............………. minggu

Taksiran Partus :

Lainnya :

Payudara :

Simetris Asimetris

Sear Lesi

Pembengkakan Nyeri tekan

Puting : Menonjol Datar Lecet Mastitis

Warna areola …………………………………………..
 ASI Lancar Sedikit Tidak keluar

Keluhan Lainnya :
……………………………………………………………………….............

Masalah keperawatan :

………………………………...............................................................................

……………………………………………………………………………………

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :

2. Nutrisi dan Metabolisme

TB : Cm

BB Sekarang : 54 Kg

BB Sebelum sakit : 60 Kg
Diet :

Biasa Cair Saring Lunak

Diet Khusus :

Rendah Garam Rendah Kalori TKTP

Rendah Lemak Rendah Purin Lainnya …………

Mual Muntah :

Kesukaran menelan Ya Tidak

Keluhan Lainnya :
Pola Makan Sehari-hari Saat Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari
Porsi

Nafsu makan
Jenis Makanan
Jenis Minuman
Jumlah minuman/cc/24 jam
Kebiasaan makan

Keluhan/masalah
Masalah Keperawatan :

3. Pola istirahat dan tidur :

Masalah Keperawatan :

4. Kognitif :
Masalah Keperawatan :
5. Konsep Diri :
 Gambaran Diri :

 Ideal Diri :

 Identitas Diri :

 Harga Diri :

 Peran :

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

6. Aktivitas Sehari-hari:

Masalah Keperawatan :

7. Koping-Toleransi terhadap Stress

Masalah Keperawatan:

8. Nilai-Pola Keyakinan

Masalah Keperawatan:

E. SOSIAL – SPIRITUAL.

1. Kemampuan berkomunikasi :

2. Bahasa sehari-hari : Indonesia

3. Hubungan dengan Keluarga :

4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :

 5. Orang berarti/terdekat :
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :

7. Kegiatan beribadah :

F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS. LABORATORIUM, PENUNJANG LAIN)

No Pemeriksaan Hasil
.
1. Sputum bakteri tahan asam (BTA)
2. CD4 150 sel/mm³

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

No. Obat/Terapi Medis Dosis Indikasi

1. Terapi O ² 5 liter/menit Untuk mencukupi kadar oksigen.
2. Infus RL /D5 Pengganti cairan ekstrasel yang hilang atau
mengatasi dehidrasi isotonic.
3. Parasetamol 3 x 500 mg Untuk meredakan nyeri ringan hingga sedang
seperti sakit kepala, sakit gigi, nyeri otot,
serta menurunkan demam.
4. Nystatin oral drops 4 x 2 cc Untuk mengobati infeksi jamur pada mulut.
5. Fluconazole oral 1 x 100 mg Untuk mengobati penyakit akibat infeksi
jamur.
6. Rifamfisin 450 mg Untuk mengobati beberapa penyakit akibat
infeksi bakteri.
7. INH 300 mg Obat antibiotik untuk mengatasi tuberkulosis
(TBC).

Palangka Raya, 10 Juli 2021

Mahasiswa,

Kelompok 4
 ANALISA DATA
No DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
1. Ds :
 Klien mengatakan Status kesehatan menurun D.0019 Defisit nutrisi
demam
 Klien mengatakan
batuk kurang Kelemahan otot menelan
lebih satu bulan
Do :
 TTV : Gangguan menelan Makanan
TD : 110/90
RR : 27x/mnt
Suhu : 39°C Asupan nutrisi tidak terpenuhi
Nadi

 Konjungtiva Penurunan berat badan

anemis
 Klien mengeluh
saat makan
 Klien tampak
lemah
 BB : 54 kg
 Hb: 6.7 g/dL
 Ureum: 2.6 %
 Kreatinin: 8.2 %

2. Ds :
 Klien mengatakan Status kesehatan menurun D.0019 Defisit Nutrisi
nyeri saat
menelan
Do : Kelemahan otot menelan
 BB sebelum
dirawat 60 kg, BB
setelah dirawat Gangguan menelan Makanan
/saat sakit 54 kg

Asupan nutrisi tidak terpenuhi

Penurunan berat badan

3. D.S :
 Klien Sekresi eritropoitis turun D.0056 Intoleransi
mengatakan aktivitas
badan nya lemas
 Klien Produksi Hb turun
mengatakan cepat
lelah
 Klien Anemia
mengatakan
aktivitas dibantu
Suplai oksigen dan nutrisi ke sel
jaringan berkurang
D.O :
 Klien tampak
terbaring lemah Penurunan pembentukan ATP
 Aktivitas dibantu
keluarga
Kelemahan otot

4. DS : D.0087 Harga diri

 Menurut keluarga rendah situsional
selama dirumah Koping individu inefektif
pasien sering
berdiam diri dan
mengurung diri, Penurunan motivasi diri
kadang-kadang
pasien menangis
sendiri
D.O : Gangguan konsep diri : Harga diri
 Klien jarang rendah
melakukan interaksi
dengan lingkungan
tempat tinggal karena
dia merasa di jauhi
dan dicemooh oleh
tetangga sekitar
rumah karena
penyakitnya.
PRIORITAS MASALAH

Nama Pasien : Tn. Z
Ruang Rawat : -
Diagnosa Keperawatan
Defisit nutrisi berhubungan
dengan keengganan untuk makan
ditandai dengan nafsu makan
menurun
Hipervolemia berhubungan
dengan gangguan mekanisme
regulasi ditandai dengan
pembengkakan/edema
RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan (Kriteria Hasil)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatanselama ± 1 x 7 jam
diharapkan kebutuhan nutrisi
tubuh tepenuhi dengan kriteria
hasil:
 Nafsu makan membaik
 Porsi makanan yang
dihabiskan meningkat
 Berat badan membaik
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ± 1 x 7 jam
diharapkan dengan kriteria
hasil:
 Edema menurun
 Membran mukosa membaik
Intervensi
 Monitor jumlah kalori yang
dikonsumsi sehari-hari
 Berikan suplemen
 Monitor adanya mual muntah
 Monitor berat badan
 Kolaborasi dengan ahli gizi
I.03119 (SIKI, halaman 200)
 Periksa tanda dan gejala
hipervolemia
 Identifikasi penyebab
hipervolemia
 Monitor intake dan output
cairan
 Timbang berat badan setiap
Rasional
 Untuk mengetahui jumlah
kalori yang dikonsumsi
sehari-hari
 Agar nafsu makan klien
bertambah
 Untuk mengetahui kondisi
mual muntah klien
 Untuk mengetahui berat
badan normal klien
 Untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan klien
 Untuk mengetahui tanda dan
gejala hipervolemia
 Untuk mengetahui penyebab
hipervolemia
 Untuk mengetahui intake
dan ouput cairan
 Untuk mengetahui berat

Intoleransi aktivitas b.d
kelemahan tubuh ditandai dengan
merasa lelah
Harga diri rendah situsional b.d
berhubungan infektifan koping
ditandai dengan menilai diri
negatif
 Haluaran urin meningkat
 Berat badan membaik
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 7 jam
diharapkan intoleransi aktivitas
teratasi dengan kriteria hasil:
 Perasaan lemah menurun
 Keluhan lelah menurun
 Kemudahan dalam melakukan
aktivitas sehari-hari meningkat
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ± 1 x 7 jam
diharapkan harga diri rendah
dapat teratasi dengan kriteria
hasil:
hari pada waktu yang sama
 Ajarkan cara membatasi
cairan
 Kolaborasi pemberian
diuretic
I.03114 (SIKI, halaman 181)
 Berikan aktivitas distraksi
yang menenangkan
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
 Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
 Kolaborasi dengan ahli gizi
I.05178 (SIKI, halaman 176)
 Identifikasi keadaan
emosional saat ini
 Diskusikan dampak penyakit
pada konsep diri
badan normal klien
 Agar klien mengetahui cara
membatasi cairan
 Untuk menambah kecepatan
pembentukan urin
 Agar klien tampak tenang dan
nyaman
 Untuk memulihkan kesehatan
klien
 Agar klien dapat melakukan
aktivitas secara bertahap
 Untuk mengurangi kelelahan
klien
 Untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan klien
 Untuk mengetahui
bagaimana keadaan
emosional klien
 Agar klien mengetahui
dampak penyakit yang
 Penilaian diri positif
 Klien menerima kondisinya
 Berikan motivasi pada klien
 Anjurkan mengidentifikasi
perasaan bersalah
I.13488 (SIKI, halaman 360)
sedang dialami
 Untuk memotivasi klien
 Agar klien tidak merasa
bersalah pada orang
lain/keluarga yang
membantu.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda Tangan Dan Nama

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Perawat
Jum’at, 12 Maret 1. Memonitor jumlah kalori yang dikonsumsi klien S : Klien mengatakan tidak merasa
2021 2. Memberikan suplemen mual muntah
Pukul : 11.00 3. Memonitor adanya mual muntah klien
WIB 4. Timbang berat badan klien O:
5. Berkolaborasi dengan ahli gizi - Klien tampak tidak mual
muntah
- Klien makan dengan ½ porsi

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan Cindy Masdy

- Monitor jumlah kalori yang
dikonsumsi sehari-hari
- Berikan suplemen
- Monitor berat badan
- Kolaborasi dengan ahli gizi

Jum’at, 12 Maret 1. Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia S : Klien mengatakan bengkak
2021 2. Mengidentifikasi penyebab hipervolemia bengkak lumayan munurun
Pukul : 11.00 3. Memonitor intake dan output cairan
WIB 4. Menimbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama O:
5. Mengajarkan cara membatasi cairan - Pembengkakan kaki klien
 6. Kolaborasi pemberian diuretic menurun

A : Masalah belum teratasi

Cindy Masdy
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor intake dan output
cairan
- Timbang berat badan setiap
hari pada waktu yang sama
- Ajarkan cara membatasi
cairan
- Kolaborasi pemberian
diuretic

Jum’at, 12 Maret 1. Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan S : Klien mengatakan dapat
2021 a. Relaksasi napas dalam melakukan aktivitas secara
Pukul : 11.00 2. Menganjurkan tirah baring bertahap
WIB 3. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
4. Mengajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan O:
5. Berkolaborasi dengan ahli gizi - Klien melakukan aktivitas
ringan
- Klien tampak nyaman dan
rileks di tempat tidur

A : Masalah teratasi sebagian Cindy Masdy

P : Intervensi dilanjutkan
- Mengajarkan strategi koping
 untuk mengurangi kelelahan
- Berkolaborasi dengan ahli gizi

Jum’at, 12 Maret 1. Mengidentifikasi keadaan emosional saat ini S : Klien mengatakan memahami
2021 2. Mendiskusikan dampak penyakit pada konsep diri dampak penyakit pada dirinya
Pukul : 11.00 3. Memberikan motivasi pada klien
WIB 4. Menganjurkan klien agar tidak merasa bersalah O:
- Klien mengetahui dampak dari
penyakitnya
- Klien tampak tenang dan
nyaman

A : Masalah teratasi sebagian Cindy Masdy

P : Intervensi dilanjutkan
- Berikan motivasi/dukungan
pada klien
- Anjurkan klien agar tidak
merasa bersalah