Anda di halaman 1dari 49

ASKEP LANSIA DENGAN MASALAH PNEUMONIA

Konsep Lansia
1. Pengertian Menua
menua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan- lahan
kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri atau mengganti dan
mempertahankan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap
infeksi dan memperbaiki kerusakan yang diderita (Nugroho, 2000).
Manula Adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan
kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri atau mengganti dan
mempertahankan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap
infeksi dan memperbaiki kerusakan yang diderita (constantinpes, 1994)
2. Batasan-batasan lansia
batasan usia menurut WHO meliputi :
a. pertengahan yaitu kelompok usia 45-59 tahun
b. lanjut usia, antar 60-74 tahun
c. lanjut usia tua, antara 75-90 tahun
d. usia sangat tua, diatas 90 tahun
3. Faktor-faktor yang mempengaruhi penuaan
Hereditas
Nutrisi
Status kesehatan
Pengalaman hidup
Lingkungan
Stress

B. Konsep penyakit
1. Pengertian
respirasi (pernafasan) melibatkan keseluruhan proses yang menyebabkan
pergerakan pasif o2 dari atmosfir ke jaringan untuk menunjang metabolisme
sel, serta pergerakan pasif CO2 selanjutnya yang merupakan produk sisa
metabolisme dari jaringan ke atmosfir. (sherwood lauralee, 2011)
pernapasan adalah pertukaran oksigen dan karbon dioksida antara udara dan
darah. (corwin elizabet . j 2010)

2. Perubahan Fisik sistem pernafasan pada lansia.


a. Otot pernafasan kaku dan kehilangan kekuatan, sehingga volume
udara inspirasi berkurang, sehingga pernafasan cepat dan dangkal.
b. Penurunan aktivitas silia menyebabkan penurunan reaksi batuk
sehingga potensial terjadi penumpukan sekret.
c. Penurunan aktivitas paru ( mengembang & mengempisnya ) sehingga
jumlah udara pernafasan yang masuk keparu mengalami penurunan,
kalau pada pernafasan yang tenang kira kira 500 ml.
d. Alveoli semakin melebar dan jumlahnya berkurang ( luas permukaan
normal 50m²), Ù menyebabkan terganggunya prose difusi.
e. Penurunan oksigen (O2) Arteri menjadi 75 mmHg menggangu prose
oksigenasi dari hemoglobin, sehingga O2 tidak terangkut semua
kejaringan.
f. CO2 pada arteri tidak berganti sehingga komposisi O2 dalam arteri
juga menurun yang lama kelamaan menjadi racun pada tubuh sendiri.
g. kemampuan batuk berkurang, sehingga pengeluaran sekret & corpus
alium dari saluran nafas berkurang sehingga potensial terjadinya
obstruksi.

C. Faktor-faktor yang memperburuk fungsi paru


a. Faktor merokok
Merokok akan memperburuk fungsi paru, yaitu terjadi penyempitan saluran
nafas. Pada tingkat awal, saluran nafas akan mengalami obstruksi clan
terjadi penurunan nilai VEP1 yang besarnya tergantung pada beratnya
penyakit paru tad. Pada tingkat lanjut dapat terjadiobstruksi yang
iereversibel, timbul penyakit paru obstruktif menahun (PPOM) (Silverman
dan Speizer, 2009; Burrows, 2009. Didalam buku R.Boedi-Dharmojo dan
H.Hadi Martono. 2009)
b. Obesitas
Kelebihan berat badan dapat memperburuk fungsi paru seseorang. Pala
obesitas, biasanya terjadi penimbunan lemak pada leher, dada dan (finding
perut, akan dapat mengganggu compliance dinding dada, berakibat penurunan
volume paru atau terjadi keterbatasan gerakanpernafasan (restriksi) dan timbul
gangguan fungsi paru tipe restriktif (Taylor et al, 2010; Levinxky,
2010. Didalam buku R.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 2010)
c. Imobilitas
Imobilitas akan menimbulkan kekakuan atau keterbatasan gerak saat otot-otot
berkontraksi, sehingga kapasitas vital. paksa atau volume paru akan "relatif'
berkurang. Imobilitas karena kelelahan otot-otot pernafasan pada usia lanjut
dapat memperburuk fungsi paru (ventilasi paru). Faktor-faktor lain yang
menimbulkan imobilitas (paru), misalnya efusi pleura, pneumotoraks,
tumor paru dan sebagainya (Mangunegoro, 2009). Perbaikan fungsi paru dapat
dilakukan dengan menjalankan olah raga secara intensif (Rahmatullah,
2009. Didalam buku R.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 2011)
d. Operasi
Tidak semua operasi (pembedahan) mempengaruhi faal paru.
Dari pengalaman para ahli diketahui bahwa yang pasti
memberikan pengaruh faal paru adalah : (1) pembedahan toraks (jantung dan
paru); (2) pembedahan abdomen bagian atas; dan (3) anestesi atau jenis
obatanestesi tertentu. Peruhahan fungsi paru yang timbul,
meliputi perubahan proses ventilasi, distribusi gas, difusi gas serta
perfusi darah kapiler paru. Adanya perubahan patofisiologik paru pasca
bedah mudah menimbulkan komplikasi paru: atelektasis, infeksi atau
sepsis dan selanjutnya mudah terjadi kematian, karena timbulnya gagal
nafas (Rahmatullah, 2008. Didalam bukuR.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi
Martono. 2011)

D. Patogenesis penyakit paru pada usia lanjut


a. Perubahan anatomik-fisiologik
Dengan adanya perubahan anatomik-fisiologik sistem pernafasan ditambah
adanya faktor-faktor lainnya dapat memudahkan timbulnya beberapa macam
penyakit paru: bronkitis kronis, emfisema paru, PPOM, TB paru, kanker
paru dan sebagainya (Mangunegoro, 2009; Davies, 2009; Widjayakusumah,
2009; Rahmatullah,2009; Suwondo 2009. Didalam buku R.Boedi-Dharmojo
dan H.Hadi Martono. 2011)
b. Perubahan daya tahan tubuh
Pada usia lanjut terjadi penurunan daya tahan tubuh, antara lain karena lemahnya
fungsi limfosit B dan T (Subowo, 1993; Roosdjojo dkk, 1988), sehingga
penderita rentan terhadap kuman-kuman pathogen virus, protozoa, bakteri
atau jamur (Haryanto clan Nelwan, 2011, Didalam bukuR.Boedi-Dharmojo
dan H.Hadi Martono. 2011)
c. Perubahan metabolik tubuh
Pada orang usia lanjut sering terjadi peruban metabolik tuhuh, dan paru dapat
ikut mengalami peruban penyebab tersering adalah penyakit-penyakit
metabolik yang bersifatsistemik: diabetes mellitus, uremia, artritis rematoid dan
sebagainya. Fakator usia peranannya tidak jelas, tetapi lamanya menderita
penyakit sistemik mempunyai andiluntuk timbulnya kelainan paru tadi
(Davies,88. Didalam buku R.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 2011)
d. Perubahan respons terhadap obat
Pada orang usia lanjut, bisa terjadi bahwa penggunaan obat-ohat tertentu
akan nemnemberikansan respons atau perubahan pada paru dan saluran
nafas, yang mungkin perubahan-perubahan tadi tidak terjadi pada usia
muda.Contoh, yaitu penyakit paru akibat idiosinkrasi terhadap obat yang
sering digunakan dalam pengobatan penyakityang sedang dideritanya yang
mana proses tadi jarang terjadi pada usia muda (Davies, 2009. Didalam
bukuR.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 2011)
e. Perubahan degenerative
Perubahan degeneratif merupakan perubahan yang tidak
dapat dielakkaan terjadinya pada individu-individu yang mengalami
proses penuaan. Penyakit paru yang timbul akibat proses
(perubahan) degeneratif tadi, misalnya terjadinya bronkitis kronis, emfisema
paru,penyakit paru obstruktif menahun, karsinoma paru yang
terjadinya pada usia lanjut dan sebagainya (Davies, 2009.Didalam
buku R.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 2011)

E. Penyakit lanjut usia di Indonesia berhubungan dengan gangguan sistem


respirasi
Ada beberapa penyakit paru yang menyertai orang usia lanjut, yangparuing
ada 4 macam: pneumoni, tuberkulosis paru, penyakit paru obstruktif
menahun (PPOM),dan karsinoma paru.
1. Definisi Penyakit Paru Obstruktif Menahun (PPOM)
Pengertian. PPOM adalah kelainan paru yang ditandai dengan
gangguan fungsi paru berupa memanjangnya periode ekspirasi yang
disebabkan oleh adanya penyempitan saluran nafas dan tidak banyak
mengalami perubahan dalam masa observasi beberapa waktu
(Mangunegoro, 2009. , Didalam buku R.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi
Martono. 2011)
2. Etiologi.
Etiologi penyakit ini belum diketahui. Timbulnya penyakit ini dikaitkan dengan
faktor-faktor resiko yang terdapat pada penderita, antara lain merokok sigaret
yang berlangsung lama, polusi udara, infeksi paru berulang, umur, jenis
kelamin, ras, defisiensi alfa-1antitripsin, defisiensi antioksidan dan sebagainya.
Pengaruh dari masing-masing faktor resiko terhadap terjadinya PPOM adalah
saling memperkuat dan faktor merokok dianggap yang paling dominan dalam
menimbulkan penyakit ini.
3. Patofisiologi.
Faktor-faktor resiko yang telah disebutkan di atas akan mendatangkan proses
inflamasi bronkus dan juga menimbulknn kerusakan pada dinding
bronkiolis terminal. Akibat dari kerusakan yang timbul akan terjadi obstruksi
bronkus keel (bronkiolus terminal), yang mengalami penutupan atau obstruksi
awal fase ekspirasi. Udara yang pada saat inspirasi mudah masuk ke dalam
alveoli, saat ekspirasi banyak yang terjebak. dalam alveolus dan terjadilah
penumpukan udara(airtrapping). Hal inilah yang menyebabkan adanya keluhan
sesak nafas dengan segara akibat-akibatnya. Adanya obstruksi dini saat awal
ekspirasi akan menimbulkan kesulitan ekspirasi dan menimbulkan
pemanjangan fase ekspirasi. Fungsi-fungsi paru: ventilasi, distribusi gas, difusi
gas, maupun perfusi darah akan mengalami gangguan (Brannon, et al,
2008. , Didalam buku R.Boedi-Dharmojo dan H.Hadi Martono. 2011)
4. Gambaran klinik. Gambaran klinik yang ditemukan adalah gambaran penyakit
paru yang mendasari ditambah tanda-tanda klinik akihat terjadinya obstruksi
bronkus. Gambaran klinik bila diamati secara cermat akan mengarah pada dua
hal atau dua tipe pokok: (1) mempunyai gambaran klinik dominan ke arah
bronkitis kronis (blue bloater type); dan (2) gambaran klinik predominant ke
arah emfisema (pink puffer type).
5. Diagnosis.
Diagnosis PPOM ditegakkan dengan metode yang lazim (terarah dan
sistimatik), meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.
a. Pada anamnesis dapat ditemukan keluhan kelemahan badan, batuk, sesak
nafas, sesak nafas waktu aktivitas clan nafas berbunyi, mengi atau wheeze.
Oleh karena perjalanan penyakitnya lambat, maka anamnesisharus
dilakukan secara hati-hati dan teliti.
b. Pada pemeriksaan fisik, pada penderita tingkat penyakitnya masih awal
mungkin tidak ditemukan kelainan. Adanya ekspirasi
yang memanjang merupakan petunjuk kelainan dial. Pada penyakit
tingkat lanjut, tampak bentuk dada seperti tong, ditemukan penggunaan
otot-otot bantu nafas, suaranafas melemah, terdengar suara mengi yang
lemah.Kaitting ditemukan (gerak) pernafasan paradoksal. Selain itu
dapat ditemukan edema kaki, mites dan jari tabuh (Mangunegoro, 2009;
Das Jardin dan Burton,2009).
c. Pemerikasaan diagnosis
1) Sinar x dada dapat menyatakan hiperinflasi paru, peningkatan
tanda bronkovaskuler ( bronkitis)
2) GDA memperkirakan progresi penyakit kronis misalnya
peningkatan po2.
3) Sputum: untuk menentukan adanya infeksi
4) EKG membantu dalam mengkaji derajat disfungsi paru,
mengevaluasi keefektifan terapi bronkodilator.

IV. Perubahan Anatomik pada Sistem Pernafasan (System Respiratorius)


1. Dinding dada: Tulang-tulang mengalami osteoporosis, rawan mengalami
osifikasi sehingga terjadi perubahan bentuk dan ukuran dada. Sudut
epigastrik relatif mengecil dan volume rongga dada mengecil
2. Otot-otot pernafasan: Musuculus interkostal dan aksesori mengalami
kelemahan akibat atrofi.
3. Saluran nafas: Akibat kelemahan otot, berkurangnya jaring¬an elastis
bronkus dan aveoli menyebabkan lumen bronkus mengecil. Cicin rawan
bronkus mengalami pengapuran.
4. Struktur jaringan parenkim paru: Bronkiolus, duktus alveoris dan alveolus
membesar secara progresip, terjadi emfisema senilis. Struktur kolagen dan
elastin dinding saluran nafas perifer kualitasnya mengurang sehingga
me¬nyebabkan elasti¬sitas jaringan parenkim paru mengu¬rang.
Penurunan elastisitas jaringan parenkim paru pada usia lanjut dapat karena
menurun¬nya tegangan permukaan akibat pengurangan daerah
permu¬kaan alveolus.
Perubahan anatomi tersebut menyebabkan gangguan fisiologi pernapasan
sebagai berikut:
a. Gerak pernafasan: adanya perubahan bentuk, ukuran dada, maupun
volume rongga dada akan merubah mekanika per¬nafasan menjadi
dangkal, timbul gangguan sesak nafas, lebih-lebih apabila terdapat
deformitas rangka dada akibat penuaan.
b. Distribusi gas: perubahan struktur anatomik saluran nafas akan
menimbulkan penimbulkan penumpukan udara dalam alveolus (air
trapping) ataupun gangguan pendistribusian gangguan udara nafas
dalam cabang bronkus.
c. Volume dan kapasitas paru menurun: hal ini disebabkan karena
beberapa faktor: (1) kelemahan otot nafas, (2) elastisitas jaringan
parenkim paru menurun, (3) resistensi saluaran nafas (menurun
sedikit). Secara umum dikatakan bahwa pada usia lanjut terjadi
pengurangan ventilasi paru.
d. Gangguan transport gas: pada usia lanjut terjadi penurunan PaO2
secara bertahap, penyebabnya terutama disebabkan oleh adanya
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi. Selain itu diketahui bahwa
pengambilan O2 oleh darah dari alveoli (difusi) dan transport O2 ke
jaringan berkurang, terutama terjadi pada saat melakukan olahraga.
Penurunan pengam¬bil¬an O2 maksimal disebabkan antara lain
karena: (1) ber¬bagi perubahan pada jaringan paru yang menghambat
difusi gas, dan (2) kerena bertkurangnya aliran darah ke paru akibat
turunnyan curah jantung.
e. Gangguan perubahan ventilasi paru: pada usia lanjut terjadi gangguan
pengaturan ventilasi paru, akibat adanya penu¬runan kepekaan
kemoreseptor perifer, kemoreseptor sentral atupun pusat-pusat
pernafasan di medulla oblongata dan pons terhadap rangsangan berupa
penurunan PaO2, peninggian PaCO2, Perubahan pH darah arteri dan
sebagainya.
ASKEP LANSIA DENGAN MASALAH PNEUMONIA

A. PENGERTIAN
Pengertian Pneumonia (Peradangan Organ Paru-paru) – Pneumonia
adalah suatu penyakit infeksi atau peradangan pada organ paru-paru yang
disebabkan oleh bakteri, virus, jamur ataupun parasit di mana pulmonary
alveolus (alveoli) yang bertanggung jawab menyerap oksigen dari atmosfer
menjadi “inflame” dan terisi oleh cairan. Pneumonia dapat juga disebabkan
oleh iritasi kimia atau fisik dari paru-paru atau sebagai akibat dari penyakit
lainnya, seperti kanker paru-paru atau terlalu banyak minum alkohol. Namun
penyebab yang paling sering ialah serangan bakteria streptococcus
pneumoniae, atau pneumokokus.
Penyakit Pneumonia sering kali diderita sebagian besar orang yang lanjut usia
(lansia) dan mereka yang memiliki penyakit kronik sebagai akibat rusaknya
sistem kekebalan tubuh (Imun), akan tetapi Pneumonia juga bisa menyerang
kaula muda yang bertubuh sehat. Saat ini didunia penyakit Pneumonia
dilaporkan telah menjadi penyakit utama di kalangan kanak-kanak dan
merupakan satu penyakit serius yang meragut nyawa beribu-ribu warga tua
setiap tahun.
Terjadinya Penyakit Pneumonia Cara penularan virus atau bakteri
Pneumonia sampai saat ini belum diketahui pasti, namun ada beberapa hal
yang memungkinkan seseorang beresiko tinggi terserang penyakit
Pneumonia. Hal ini diantaranya adalah:
 Orang yang memiliki daya tahan tubuh lemah, seperti penderita
HIV/AIDS dan para penderita penyakit kronik seperti sakit jantung, diabetes
mellitus. Begitupula bagi mereka yang pernah/rutin menjalani kemoterapy
(chemotherapy) dan meminum obat golongan Immunosupressant dalam
waktu lama, dimana mereka pada umumnya memiliki daya tahan tubuh
(Immun) yang lemah.
 Perokok dan peminum alkohol. Perokok berat dapat mengalami irritasi
pada saluran pernafasan (bronchial) yang akhirnya menimbulkan secresi
muccus (riak/dahak), Apabila riak/dahak mengandung bakteri maka dapat
menyebabkan Pneumonia. Alkohol dapat berdampak buruk terhadap sel-sel
darah putih, hal ini menyebabkan lemahnya daya tahan tubuh dalam melawan
suatu infeksi.
 Pasien yang berada di ruang perawatan intensive (ICU/ICCU). Pasien
yang dilakukan tindakan ventilator (alat bantu nafas) ‘endotracheal tube’
sangat beresiko terkena Pneumonia. Disaat mereka batuk akan mengeluarkan
tekanan balik isi lambung (perut) ke arah kerongkongan, bila hal itu
mengandung bakteri dan berpindah ke rongga nafas (ventilator) maka
potensial tinggi terkena Pneumonia.
 Menghirup udara tercemar polusi zat kemikal. Resiko tinggi dihadapi oleh
para petani apabila mereka menyemprotkan tanaman dengan zat kemikal
(chemical) tanpa memakai masker adalah terjadi irritasi dan menimbulkan
peradangan pada paru yang akibatnya mudah menderita penyakit Pneumonia
dengan masuknya bakteri atau virus.
 Pasien yang lama berbaring. Pasien yang mengalami operasi besar
sehingga menyebabkannya bermasalah dalah hal mobilisasi merupakan salah
satu resiko tinggi terkena penyakit Pneumonia, dimana dengan tidur
berbaring statis memungkinkan riak/muccus berkumpul dirongga paru dan
menjadi media berkembangnya bakteri.

B. TANDA DAN GEJALA


Gejala yang berhubungan dengan pneumonia termasuk batuk, sakit dada,
demam, dan kesulitan bernafas. Sedangkan tanda-tanda menderita Pneumonia
dapat diketahui setelah menjalani pemeriksaan X-ray (Rongent) dan
pemeriksaan sputum.

C. ETIOLOGI
 Virus Synsitical respiratorik
 Virus Influensa
 Adenovirus
 Rhinovirus
 Rubeola
 Varisella
 Micoplasma (pada anak yang relatif besar)
 Pneumococcus
 Streptococcus
 Staphilococcus

D. PATOFISIOLOGI
Pneumonia bakterial menyerang baik ventilasi maupun difusi. Suatu reaksi
inflamasi yang dilakukan oleh pneumokokus terjadi pada alveoli dan
menghasilkan eksudat, yang mengganggu gerakan dan difusi oksigen serta
karbon dioksida. Sel-sel darah putih, kebanyakan neutrofil, juga bermigrasi
ke dalam alveoli dan memenuhi ruang yang biasanya mengandung udara.
Area paru tidak mendapat ventilasi yang cukup karena sekresi, edema
mukosa, dan bronkospasme, menyebabkan oklusi parsial bronki atau alveoli
dengan mengakibatkan penurunan tahanan oksigen alveolar. Darah vena yang
memasuki paru-paru lewat melalui area yang kurang terventilasi dan keluar
ke sisi kiri jantung tanpa mengalami oksigenasi. Pada pokoknya, darah
terpirau dari sisi kanan ke sisi kiri jantung. Percampuran darah yang
teroksigenasi dan tidak teroksigenasi ini akhirnya mengakibatkan hipoksemia
arterial.

Pneumonia mikoplasma adalah penyebab pneumonia atipikal primer yang


paling umum. Mikoplasma adalah organisme kecil yang dikelilingi oleh
membran berlapis tiga tanpa dinding sel. Organisme ini tumbuh pada media
kultur khusus tetapi berbeda dari virus. Pneumonia mikoplasma paling sering
terjadi pada anak-anak yang sudah besar dan dewasa muda.

Pneumonia kemungkinan ditularkan oleh droplet pernapasan yang terinfeksi,


melalui kontak dari individu ke individu. Pasien dapat diperiksa terhadap
antibodi mikoplasma.

Inflamasi infiltrat lebih kepada interstisial ketimbang alveolar. Pneumonia ini


menyebar ke seluruh saluran pernapasan, termasuk bronkiolus. Secara umum,
pneumonia ini mempunyai ciri-ciri bronkopneumonia. Sakit telinga dan
miringitis bulous merupakan hal yang umum terjadi. Pneumonia atipikal
dapat menimbulkan masalah-masalah yang sama baik dalam ventilasi
maupun difusi seperti yang diuraikan dalam pneumonia bakterial.

E. MANIFESTASI KLINIK
Pneumonia bakterial (atau pneumokokus) secara khas diawali dengan awitan
menggigil, demam yang timbul dengan cepat (39,5oC sampai 40,5oC), dan
nyeri dada yang terasa ditusuk-tusuk yang dicetuskan oleh bernapas dan
batuk. Pasien sangat sakit dengan takipnea sangat jelas (25 sampai 45
kali/menit) disertai dengan pernapasan mendengkur, pernapasan cuping
hidung, dan penggunaan otot-otot aksesori pernapasan.

Pneumonia atipikal beragam dalam gejalanya, tergantung pada organisme


penyebab. Banyak pasien mengalami infeksi saluran pernapasan atas
(kongesti nasal, sakit tenggorok), dan awitan gejala pneumonianya bertahap.
Gejala yang menonjol adalah sakit kepala, demam tingkat rendah, nyeri
pleuritis, mialgia, ruam, dan faringitis. Setelah beberapa hari, sputum mukoid
atau mukopurulen dikeluarkan.

Nadi cepat dan bersambungan (bounding). Nadi biasanya meningkat sekitar


10 kali/menit untuk setiap kenaikan satu derajat Celcius. Bradikardia relatif
untuk suatu demam tingkatan tertentu dapat menandakan infeksi virus, infeksi
mycoplasma, atau infeksi dengan spesies Legionella.

Pada banyak kasus pneumonia, pipi berwarna kemerahan, warna mata


menjadi lebih terang, dan bibir serta bidang kuku sianotik. Pasien lebih
menyukai untuk duduk tegak di tempat tidur dengan condong ke arah depan,
mencoba untuk mencapai pertukaran gas yang adekuat tanpa mencoba untuk
batuk atau napas dalam. Pasien banyak mengeluarkan keringat. Sputum
purulen dan bukan merupakan indikator yang dapat dipercaya dari etiologi.
Sputum berbusa, bersemu darah sering dihasilkan pada pneumonia
pneumokokus, stafilokokus, Klebsiella, dan streptokokus. Pneumonia
Klebsiella sering juga mempunyai sputum yang kental; sputum H. influenza
biasanya berwarna hijau.

Tanda-tanda lain terjadi pada pasien dengan kondisi lain seperti kanker, atau
pada mereka yang menjalani pengobatan dengan imunosupresan, yang
menurunkan daya tahan terhadap infeksi dan terhadap organisme yang
sebelumnya tidak dianggap patogen serius. Pasien demikian menunjukkan
demam, krekles, dan temuan fisik yang menandakan area solid (konsolidasi)
pada lobus-lobus paru, termasuk peningkatan fremitus taktil, perkusi pekak,
bunyi napas bronkovesikular atau bronkial, egofoni (bunyi mengembik yang
terauskultasi), dan bisikan pektoriloquy (bunyi bisikan yang terauskultasi
melalui dinding dada). Perubahan ini terjadi karena bunyi ditransmisikan
lebih baik melalui jaringan padat atau tebal (konsolidasi) ketimbang melalui
jaringan normal.

Pada pasien lansia atau mereka dengan PPOM, gejala-gejala dapat


berkembang secara tersembunyi. Sputum purulen mungkin menjadi satu-
satunya tanda pneumonia pada pasien ini. Sangat sulit untuk mendeteksi
perubahan yang halus pada kondisi mereka karena mereka telah mengalami
gangguan fungsi paru yang serius.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Radiologis
Pola radiologis dapat berupa pneumonia alveolar dengan gambaran air
bronchogram (airspace disease) misalnya oleh Streptococcus pneumoniae;
bronkopneumonia (segmental disease) oleh antara lain staphylococcus, virus
atau mikoplasma; dan pneumonia interstisial (interstitial disease) oleh virus
dan mikoplasma. Distribusi infiltrat pada segmen apikal lobus bawah atau
inferior lobus atas sugestif untuk kuman aspirasi. Tetapi pada pasien yang
tidak sadar, lokasi ini bisa dimana saja. Infiltrat di lobus atas sering
ditimbulkan Klebsiella, tuberkulosis atau amiloidosis. Pada lobus bawah
dapat terjadi infiltrat akibat Staphylococcus atau bakteriemia.

Pemeriksaan Laboratorium
Leukositosis umumnya menandai adanya infeksi bakteri; leukosit
normal/rendah dapat disebabkan oleh infeksi virus/mikoplasma atau pada
infeksi yang berat sehingga tidak terjadi respons leukosit, orang tua atau
lemah. Leukopenia menunjukkan depresi imunitas, misalnya neutropenia
pada infeksi kuman Gram negatif atau S. aureus pada pasien dengan
keganasan dan gangguan kekebalan. Faal hati mungkin terganggu.

Pemeriksaan Bakteriologis
Bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal/transtrakeal, aspirasi
jarum transtorakal, torakosentesis, bronkoskopi, atau biopsi. Untuk tujuan
terapi empiris dilakukan pemeriksaan apus Gram, Burri Gin, Quellung test
dan Z. Nielsen.

Pemeriksaan Khusus
Titer antibodi terhadap virus, legionela, dan mikoplasma. Nilai diagnostik
bila titer tinggi atau ada kenaikan titer 4 kali. Analisis gas darah dilakukan
untuk menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan oksigen.

G. PENATALAKSANAAN
Pengobatan pneumonia termasuk pemberian antibiotik yang sesuai seperti
yang ditetapkan oleh hasil pewarnaan Gram. Penisilin G merupakan
antibiotik pilihan untuk infeksi oleh S. pneumoniae. Medikasi efektif
lainnya termasuk eritromisin, klindamisin, sefalosporin generasi kedua dan
ketiga, penisilin lainnya, dan trimetoprim-sulfametoksazol (Bactrim).

Pneumonia mikoplasma memberikan respons terhadap eritromisin,


tetrasiklin, dan derivat tetrasiklin (doksisiklin). Pneumonia atipikal lainnya
mempunyai penyebab virus, dan kebanyakan tidak memberikan respons
terhadap antimikrobial. Pneumocystis carinii memberikan respons
terhadap pentamidin dan trimetropim-sulfametoksazol (Bactrim, TMP-
SMZ). Inhalasi lembab, hangat sangat membantu dalam menghilangkan
iritasi bronkial. Asuhan keperawatan dan pengobatan (dengan
pengecualian terapi antimikrobial) sama dengan yang diberikan untuk
pasien yang mengalami pneumonia akibat bakteri.

Pasien menjalani tirah baring sampai infeksi menunjukkan tanda-tanda


penyembuhan. Jika dirawat di RS, pasien diamati dengan cermat dan
secara kontinu sampai kondisi klinis membaik.

Jika terjadi hipoksemia, pasien diberikan oksigen. Analisis gas darah arteri
dilakukan untuk menentukan kebutuhan akan oksigen dan untuk
mengevaluasi keefektifan terapi oksigen. Oksigen dengan konsentrasi
tinggi merupakan kontraindikasi pada pasien dengan PPOM karena
oksigen ini dapat memperburuk ventilasi alveolar dengan menggantikan
dorongan ventilasi yang masih tersisa dan mengarah pada dekompensasi.
Tindakan dukungan pernapasan seperti intubasi endotrakeal, inspirasi
oksigen konsentrasi tinggi, ventilasi mekanis, dan tekanan ekspirasi akhir
positif (PEEP) mungkin diperlukan untuk beberapa pasien tersebut.
Pathway

Normal (sistem Organisme


pertahanan)terganggu

Virus Sal. Napas bagian bawah Stapilokokus


pneumokokus

Kuman patogen
Eksudat masuk ke alveoli Trombus
mencapai bronkhial
terminalis merusak
sel epitel bersilia, sel
goblet Sel darah merah, leukosit Toksin, coagulase
pneumokokus mengisi
alveoli
Cairan edema + leukosit ke
alveoli Permukaan lapisan
Leukosit dan pleura tertutup tebal
fibrinmengalami eksudat trombus vena
Konsolidasi paru konsolidasi pulmonalis

leukositosis
Kapasitas vital,
compliance menurun,
hemoragik Suhu tubuh meningkat Nekrosis hemoragik

Resiko
Intoleransi aktifitas kekurangan
volume cairan

Produksi sputum Abses pneumatocale


meningkat (kerusakan jaingan parut

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas Ketidakefektifan pola
nafas
Pathogenesis Aging Proses Teori Psikologi dan
penyakit pada lansia
Sosial

Perubahan Perubahan Perubahan daya Fungsi anatomi dan


Perubahan
degenerative metabolic tahan tubuh fisiologi organ tubuh Continuity
respon Activity Theory Disengagement
terhadap tubuh Theory Therapy
obat
Sistem Respirasi

Menarik diri dari


lingkungan

HDR Ansietas ISOS

Penyempitan Alveoli kurang Gaya pegas Berubahnya Aktivitas silia Faktor


Otot Membran mukosa
saluran pernafasan elastis, ukuran paru Pernafasan bentuk Thorax mengering pemberat
atas melebar dan Vertebra fungsi organ
Fungsi Menghambat
Udara yang masuk Fungsi kapiler pada Terganggunya batuk pengeluaran sekret
Merokok,
alveoli inspirasi dan Batuk efektif
obesitas, pasca
ekspirasi Secret operasi
Fungsi Difusi
Suplay O2
sesak dalam tubuh Obstruktif Fungsi silia
MK : Gg saluran dan sel
Pertukaran gas MK : Gangguan pola Penggunaan otot Resiko MK : Tidak Potensial Anor pernapasan goblet
napas bantu infeksi efektifnya obstruksi exia
Suplai O2 darh CO2
Suplai O2 ke organ pernapasan bersihan paru 02 yang masuk Produksi
dan jaringan Mudah lelah jalan
Otak secret
napas
Bronkitis intake
Malaise MK : Intoleransi
Pusing
aktifitas kronis Batuk
MK : Gg Rasa
nyaman nyeri MK : Gg Pemenuhan
nutrisi
KONSEP ASKEP

A. PENGKAJIAN
-Aktivitas/istirahat
Gejala: Kelemahan, kelelahan, insomnia.
Tanda: Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas.
-Sirkulasi
Gejala: Riwayat adany/GJK kronis.
Tanda: Takikardia, penampilan kemerahan atau pucat.
-Integritas ego
Gejala: Banyaknya stresor, masalah finansial.
-Makanan/cairan
Gejala: Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, riwayat diabetes melitus.
Tanda: Distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor buruk,
penampilan kakeksia (malnutrisi).
-Neurosensori
Gejala: Sakit kepala daerah frontal (influenza).
Tanda: Perubahan mental (bingung, somnolen).
-Nyeri/keamanan
Gejala: Sakit kepala, nyeri dada (pleuritik), meningkat oleh batuk; nyeri dada substernal
(influenza), mialgia, artralgia.
Tanda: Melindungi area yang sakit (pasien umumnya tidur pada sisi yang sakit untuk
membatasi gerakan).
-Pernapasan
Gejala: Riwayat adanya/ISK kronis, PPOM, merokok sigaret, takpnea, dispnea progresif,
pernapasan dangkal, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal.
Tanda: Sputum: merah muda, berkarat, atau purulen, perkusi: pekak di atas area yang
konsolidasi, fremitus: taktil dan vokal bertahap meningkat dengan konsolidasi, gesekan
friksi pleural, bunyi napas: menurun atau tak ada di atas area yang terlibat, atau napas
bronkial, warna: pucat atau sianosis bibir/kuku.
-Keamanan
Gejala: Riwayat gangguan sistem imun, mis: SLE, AIDS, penggunaan steroid atau
kemoterapi, institusionalisasi, ketidakmampuan umum, demam (mis: 38, 5-39,6oC).
Tanda: Berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan mungkin ada pada kasus
rubeola atau varisela.
-Penyuluhan/pembelajaran
Gejala: Riwayat mengalami pembedahan; penggunaan alkohol kronis.
Pertimbangan: DRG menunjukkan rerata lama dirawat: 6,8 hari.
Rencana pemulangan: Bantuan dengan perawatan diri, tugas pemeliharaan rumah, oksigen
mungkin diperlukan bila ada kondisi pencetus.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d hipersekresi jalan napas
2. Gangguan pertukaran gas b/d perubahan membrane kapiler-alveolus
3. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
4. Nyeri akut b/d inflamasi parenkim paru.
5. Defisit Nutrisi b/d peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi.
6. Risiko hipovolemia dibuktikan kehilangan cairan secara aktif (demam, berkeringat banyak, napas mulut/hiperventilasi,
muntah).

C. INTERVENSI
DIAGNOSA
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN
Bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Latihan batuk efektif
tidak efektif selama 2 x 24 jam jalan napas paten dengan Observasi :
KH :  Identifikasi kemampuan batuk
 Pola Napas vesikuler  Monitor adanya retensi sputum
 Klien mampu batuk efektif  Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas input dan output cairan
 Sputum atau secret berkurang ( mis : jumlah dan karakteristik )
 Klien tenang tidak ada cyanosis Terapeutik :
 Frekuensi napas normal : 12-20x/menit  Atur posisi semifowler/fowler
 Pasang perlak dan bengkok dipangkuan pasien
 Buang secret pada tempat sputum
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
 Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama empat detik, ditahan
selama dua detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu ( dibulatkan) selama delapan detik
 Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga tiga kali
 Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang
ke tiga
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian mucolitik atau ekspectoran jika perlu

Manajemen jalan nafas


Observasi :
 Identifikasi pasien-pasien yang membutuhkan isolasi
 Lakukan screening pasien isolasi dengan kriteria ( mis : batuk lebih dari
2 minggu, suhu >37C, riwayat perjalanan dari daerah endemic )
Terapeutik :
 Tempatkan satu pasien untuk 1 kamar
 Pasang poster kewaspadaan standard di pintu kamar pasien
 Sediakan seluruh kebutuhan harian dan pemeriksaan sederhana dikamar
pasien
 Dekontaminasi alat-alat kesehatan sesegera mungkin setelah digunakan
 Lakukan kebersihan tangan pada 5 moment ( mis: sebelum kontak
dengan pasien, sebelum tindakan aseptic, setelah kontak dengan pasien,
setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan
lingkungan pasien)
 Pasang alat proteksi diri sesuai SOP ( mis : sarung tangan, masker,
apron )
 Lepaskan alat proteksi diri segera setelah kontak dengan pasien
 Pakailah pakaian sendiri dan cuci pada suhu 60C
 Masukan bahan-bahan linen yang terkena cairan tubuh kedalam trolley
infeksius
 Minimalkan kontak dengan pasien sesuai kebutuhan
 Bersihkan kamar dan lingkungan sekitar setiap hari dengan desinfektan
( mis : clorin 0,5%)
 Batasi transportasi pasien seperlunya
 Pakai masker selama proses transportasi pasien
 Batasi pengunjung
 Pastikan kamar pasien selalu dalam kondisi bertekanan negative
 Hindari pengunjung berusia dibawah 12 tahun
Edukasi :
 Ajarkan kebersihan tangan kepada keluarga dan pengunjung
 Anjurkan keluarga / pengunjung melapor sebelum ke kamar pasien
 Anjurkan keluarga/pengunjung melakukan kebersihan tangan sebelum
masuk dan sesudah meninggalkan kamar
Dukungan kepatuhan program pengobatan
Observasi :
 Identifikasi kepatuhan menjalani program pengobatan
Terapeutik :
 Buat komitmen menjalani program pengobatan dengan baik
 Buat jadwal pendampingan keluarga untuk bergantian menemani
pasien selama menjalani program pengobatan jika perlu
 Dokumentasikan aktivitas selama menjalani proses pengobatan
 Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau menghambat
berjalannya program pengobatan
 Libatkan keluarga untuk mendukung program pengobatan yang dijalani
Edukasi :
 Informasikan program pengobatan yang harus dijalani
 Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika teratur menjalani
program pengobatan
 Anjurka keluarga untuk mendampingi dan merawat pasien selama
menjalani program pengobatan
 Anjurkan pasien dan keluarga melakukan konsultasi kepelayanan
kesehatan terdekat jika perlu
Fisioterapi dada
Observasi :
 Identifikasi indikasi dilakukan fisioterapi dada ( mis : hipersekresi
sputum, sputum kental dan tertahan, tirah baring lama )
 Identifikasi kontraindikasi fisioterapi dada ( mis: eksaserbasi PPOK
akut, pneumonia tanpa produksi sputum berlebih, kanker paru-paru )
 Monitor status pernapasan ( mis : kecepatan, irama, suara napas, dan
kedalaman napas )
 Periksa segmen paru yang mengandung sekresi berlebihan
 Monitor jumlah dan karakter sputum
 Monitor toleransi selama dan setelah prosedur
Terapeutik :
 Posisikan pasien sesuaikan dengan area paru yang mengalami
penumpukan sputum
 Gunakan bantal untuk membantu pengaturan posisi
 Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan ditangkupkan selama 3-5
menit
 Lakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan rata bersamaan ekspirasi
melalui mulut
 Lakukan fisioterapi dada setidaknya dua jam setelah makan
 Hindari perkusi pada tulang belakang, ginjal, payudara wanita, insisi
dan tulang rusuk yang patah
 Lakukan penghisapan lendir untuk mengeluarkan secret, jika perlu
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada
 Anjurkan batuk segera setelah prosedur selesai
 Ajarkan inspirasi pertahanan dan dalam melalui hidung selama proses
fisioterapi
Terapi oksigen
Observasi :
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
 Monitor efektifitas terapi oksigen ( mis : oksimetri, analisa gas darah ),
jika perlu
 Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelectasis
 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
Terapeutik :
 Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trachea jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
 Berikan oksigen tambahan jika perlu
 Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
Edukasi :
 Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah
Kolaborasi :
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur
Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan respirasi
gas selama 2 x 24 jam Menunjukkan perbaikan Observasi :
ventilasi  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
KH :  Monitor pola napas ( seperti bradipnoe, takipnoe, hiperventilasi,
 Haterate dalam batas normal : 60 – kussmaul, Chyene-Stokes, Biot, Ataksik )
100x/menit  Monitor kemampuan batuk efektif
 Tidak ada diaphoresis  Monitor adanya produksi sputum
 Tidak ada cyanosis  Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Tidak terdapat pernapasan cuping  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
hidung  Auskultasi bunyi napas
 Klien tenang  Monitor saturasi oksigen
 Kesdaran compos mentis  Monitor AGD
 Pola napas vesikuler  Monitor hasil X-Ray Thorax
Terapeutik :
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Dukungan berhenti merokok
Observasi :
 Identifikasi keinginan behenti merokok
 Identifikasi upaya berhenti merokok
Terapeutik :
 Diskusikan motivasi penghentian merokok
 Diskusikan kesiapan perubahan gaya hidup
 Lakukan pendekatan psikoedukasi untuk mendukung dan membimbing
upaya berhenti merokok
Edukasi :
 Jelaskan efek langsung berhenti merokok
 Jelaskan berbagai intervensi dengan farmakoterapi ( mis : terapi
penggantuan nikotin )
Dukungan ventilasi
Observasi :
 Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
 Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan
 Monitor status respirasi dan oksigenasi ( mis : frekuensi dan kedalaman
napas, penggunaan otot bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi
oksigen )
Terapeutik :
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan posisi semi fowler atau fowler
 Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
 Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan ( mis : nasal kanul, masker wajah,
masker rebrithing atau non rebreathing )
 Gunakan Bag-Valve mask, jika perlu
Edukasi :
 Ajarkan melakukan tekhnik relaksasi napas dalam
 Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
 Ajarkan tekhnik batuk efektif
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian bronchodilator, jika perlu
Edukasi berhenti merokok
Observasi :
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik :
 Sediakan materi dan media edukasi
 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
 Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya
Edukasi :
 Jelaskan gejala fisik penarikan nikotin ( mis : sakit kepala, pusing, mual
dan insomnia )
 Jelaskan gejala berhenti merokok ( mis : mulut kering, batuk,
tenggorokan gatal)
 Jelaskan aspek psikososial yang mempengaruhi perilaku merokok
 Informasikan produk pengganti nikotin ( mis : permen karet, semprotan
hidung, inhaler )
 Ajarkan cara berhenti merokok
Edukasi pengukuran respirasi
Observasi :
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik :
 Sediakan materi dan media edukasi
 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
 Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya
 Dokumentasikan hasil pengukuran respirasi
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
 Ajarkan cara menghitung respirasi dengan mengamati naik turunnya
dada saat bernapas
 Ajarkan cara menghitung respirasi selama 30 detik dan kalikan dengan
2 atau hitung selama 60 detik jika respirasi tidak teratur
Fisioterapi dada
Observasi :
 Identifikasi indikasi dilakukan fisioterapi dada ( mis : hipersekresi
sputum, sputum kental dan tertahan, tirah baring lama )
 Identifikasi kontraindikasi fisioterapi dada ( mis: eksaserbasi PPOK
akut, pneumonia tanpa produksi sputum berlebih, kanker paru-paru )
 Monitor status pernapasan ( mis : kecepatan, irama, suara napas, dan
kedalaman napas )
 Periksa segmen paru yang mengandung sekresi berlebihan
 Monitor jumlah dan karakter sputum
 Monitor toleransi selama dan setelah prosedur
Terapeutik :
 Posisikan pasien sesuaikan dengan area paru yang mengalami
penumpukan sputum
 Gunakan bantal untuk membantu pengaturan posisi
 Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan ditangkupkan selama 3-5
menit
 Lakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan rata bersamaan ekspirasi
melalui mulut
 Lakukan fisioterapi dada setidaknya dua jam setelah makan
 Hindari perkusi pada tulang belakang, ginjal, payudara wanita, insisi
dan tulang rusuk yang patah
 Lakukan penghisapan lendir untuk mengeluarkan secret, jika perlu
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada
 Anjurkan batuk segera setelah prosedur selesai
 Ajarkan inspirasi pertahanan dan dalam melalui hidung selama proses
fisioterapi
Edukasi fisioterapi dada
Observasi :
 Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
Terapeutik :
 Sediakan materi dan media edukasi
 Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga
 Berikan kesempatan pasien dan bertanya
Edukasi :
 Jelaskan kontraindikasi fisioterapi dada ( mis : eksaserbasi PPOK akut,
osteoporosis)
 Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada
 Jelaskan segmen paru-paru yang mengandung sekresi berlebihan
 Jelaskan cara modifikasi posisi agar dapat mentolelir posisi yang
ditentukan
 Jelaskan alat perkusi dada pneumatic, akustik, atau listrik ysng
digiunakan, jika perlu
 Jelaskan cara menggerakan alat dengan cepat dan kencang, bahu dan
lengan lurus, pergelangan tangan kaku, di daerah yang akan
dikeringkan saat pasien menghisap atau batuk 3-4 kali
 Anjurkan menghindari perkusi pada tulang belakang, ginjal, payudara
wanita, insisi dan tulang rusuk yang patah
 Ajarkan mengeluarkan sekresi melalui pernapasan dalam
 Ajarkan batuk selama dan setelah prosedur
 Jelaskan cara memantau efektifitas prosedur ( mis : oksimetri nadi,
tanda vital dan tingkat kenyamanan
Pencegahan aspirasi
Observasi :
 Monitor tingkat kessadaran, batuk, muntah, dan kemampuan menelan
 Monitor status pernapasan
 Monitor bunyi napas, terutama setelah makan/minum
 Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
Terapeutik :
 Posisikan semi fowler ( 30-45 derajat ) 30 menit sebelum memberi
asupan oral
 Pertahankan posisi semi fowler ( 30-45 derajat )
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
 Berikan obat oral dalam bentuk cair
 Anjurkan makan secara perlahan
 Ajarkan strategi mencegah aspirasi
 Ajarkan tekhnik mengunyah atau menelan, jika perlu
Terapi oksigen
Observasi :
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
 Monitor efektifitas terapi oksigen ( mis : oksimetri, analisa gas darah ),
jika perlu
 Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelectasis
 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
Terapeutik :
 Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trachea jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
 Berikan oksigen tambahan jika perlu
 Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
Edukasi :
 Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah
Kolaborasi :
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen energy
selama 2 x 24 jam Melaporkan/menunjukkan Observasi :
peningkatan toleransi terhadap aktivitas  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
KH :  Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Haterate dalam batas normal : 60 –  Monitor pola dan jam tidur
100x/menit  Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
 Tekanan darah normal 140/90 mmHg Terapeutik:
 Tidak ada cyanosis  Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis: Cahaya, suara,
 Klien tampak kuat kunjungan )
 Klien menyatakan nyaman setelah  Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
beraktivitas  Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
 Tidak ada dispnoe  Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi:
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi :
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan
Terapi Aktivitas
Observasi :
 Identifikasi deficit tingkat aktifitas
 Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
 Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
 Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
 Identifikasi makna aktivitas rutin ( mis : bekerja ) dan waktu luang
 Monitor respon emosional, fisik, social, dan spiritual terhadap aktivitas
Terapeutik :
 Fasilitasi focus pada kemampuan, bukan deficit yang dialami
 Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan rentang aktivitas
 Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten
sesuai kemampuan fisik, psikologis dan social
 Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
 Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
 Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas, jika sesuai
 Fasilitsi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan untuk
mengakomodasi aktivitas yang dipilih
 Fasilitasi aktivitas fisik rutin ( mis : ambulasi, mobilisasi dan perawatan
diri ), sesuai kebutuhan
 Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan waktu,
energy atau gerak
 Fasilitasi aktivitas motoric kasar untuk pasien hiperaktif
 Tingkatkan aktivitas fisik untuk memeliharaberat badan, jika sesuai
 Libatkan dalam permainan kelompok yang tidak kompetitif, terstruktur
dan aktif
 Tingkatkan keterlibatan dalam aktivitas rekreasi dan diversifikasi untuk
menurunkan kecemasan ( mis : tugas sederhana, permainan sederhana,
tugas rutin, tugas rumah tangga, perawatan diri )
 Libatkan keluarga dalam aktivitas jika perlu
 Fasilitasi mengembangkan motivasi dan penguatan diri
 Fasiltasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri untuk
mencapai tujuan
 Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
 Berikan penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas
Edukasi :
 Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
 Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
 Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual dan kognitif dalam
menjaga fungsi dan kesehatan
 Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika sesuai
 Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif atas partisipasi
dalam aktivitas
Kolaborasi :
 Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika perlu
Dukungan ambulasi
Observasi :
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
ambulasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Terapeutik :
 Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu ( mis : tongkat, kruk )
 Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
ambulasi
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan ( mis : berjalan dari
tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi )
Dukungan perawatan diri
Observasi :
 Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuia usia
 Monitor tingkat kemandirian
 Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias,
dan makan
Terapeutik :
 Sediakan lingkungan yang terapeutik ( mis : suasana hangat, rileks,
prvasi )
 Siapkan keperluan pribadi ( mis : parfum, sikat gigi dan sabun mandi )
 Damping dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
 Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
 Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan
diri
 Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi :
 Ajarkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuia kemampuan
Dukungan spiritual
Observasi :
 Identifikasi perasaan khawatir, kesepian dan ketidakberdayaan
 Identifikasi pandangan tentang hubungan antara spiritual dan kesehatan
 Identifikasi harapan dan kekuatan pasien
 Identifikasi ketaatan dalam beragama
Terapeutik :
 Berikan kesempatan mengekspresikan perasaan tentang penyait dan
kematian
 Berikan kesempatan mengekspresikan dan meredakan marah secara
tepat
 Yakinkan bahwa perawat bersedia mendukung selama masa
ketidakberdayaan
 Sediakan privasi dan waktu tenang untuk aktivitas spiritual
 Diskusikan keyakinan tentang makna dan tujuan hidup, jika perlu
 Fasilitasi melakukan kegiatan ibadah
Edukasi :
 Anjurkan berinteraksi dengan keluarga, teman, dan/atau orang lain
 Anjurkan berpartisipasi dalam kelompok pendukung
 Ajarkan metode relaksasi, meditasi, dan imajinasi terbimbing
Kolaborasi :
 Atur kunjungan dengan rohaniawan
Dukungan tidur
Observasi :
 Identifikasi pola aktivitas dan tidur
 Identifikasi factor pengganggu tidur ( fisik dan/atau psikologis )
 Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur ( mis :
kopi, the, alcohol, makan mendekati waktu tidur, minum banyak air
sebelum tidur )
 Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
Terapeutik :
 Modifikasi lingkungan ( mis : pencahayaan, kebisingan, suhu, matras,
dan tempat tidur )
 Batasi waktu tidur siang, jika perlu
 Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
 Tetapkan jadwal tidur rutin
 Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan ( mis : pijat,
pengaturan posisi, terapi akupresur )
 Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindakan untuk menunjang
siklus tidur-terjaga
Edukasi :
 Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
 Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
 Anjurkan menghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur
 Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor
terhadap tidur REM
 Ajarkan factor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur
( Mis : psikologis, gaya hidup, sering berubah Shift kerja )
 Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara nonfarmakologi lainnya
Edukasi latihan fisik
Observasi :
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik :
 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi :
 Jelaskan manfaat kesehatan dan efek fisiologis olahraga
 Jelaskan jenis latihan yang sesuia dengan kondisi kesehatan
 Jelaskan frekuensi, durasi, dan intensitas program latihan yang
diinginkan
 Ajarkan latihan pemanasan dan pendinginan yang tepat
 Ajarkan tekhnik menghindari cedera saat berolahraga
 Ajarkan tekhnik pernapasan yang tepatuntuk memaksimalkan
penyerapan oksigen selama latihan fisik
Edukasi tekhnik ambulasi
Observasi :
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
 Monitor kemajuan pasien dalam ambulasi
Terapeutik :
 Sediakan materi, media dan alat bantu jalan ( mis : tongkat, walker,
kruk )
 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertanya
Edukasi :
 Jelaskan prosedur dan tujuan ambulasi dengan atau tanpa alat bantu
 Anjurkan menggunakan alas kaki yang memudahkan berjalan dan
mencegah cedera
 Anjurkan menggunakan sabuk pengamansaat transfer dan ambulasi,
jika perlu
 Ajarkan cara mengidentifikasi sarana dan praarana yang mendukung
untuk ambulasi dirumah
 Ajarkan cara mengidentifikasi kemampuan ambulasi ( mis : kekuatan
otot, rentang gerak )
 Ajarkan tekhnik ambulasi yang aman
 Demonstrasikan cara ambulasi tanpa alat bantu jalan
 Ajarkan berdiri dan ambulasi dalam jarak tertentu
 Demonstrasikan cara ambulasi dengan alat bantu
Manajemen lingkungan
Observasi :
 Identifikasi keamanan dan kenyamanan lingkungan
Terapeutik :
 Aturposisi furniture dengan rapid an terjangkau
 Atur suhu lingkungan yang sesuia
 Sediakan ruang berjalan yang cukup dan aman
 Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nyaman
 Sediakan pewangi ruangan, jika perlu
 Ganti pakaian secara berkala
 Hindaripaparan langsung dengan cahaya matahari atau cahaya yang
tidak perlu
Edukasi :
 Jelaskan cara membuat lingkungan rumah yang aman
 Ajarkan pasien tentang upaya pencegahan infeksi
Manajemen program latihan
Observasi :
 Identifikasi pengetahuan dan pengalaman aktivitas fisik sebelumnya
 Identifikasi jenis aktivitas fisik
 Identifikasi kemampuan pasien beraktivitas
Terapeutik :
 Motivasi untuk memulai / melanjutkan aktivitas fisik
 Motivasi menjadwalkan program aktivitas fisik dari regular menjadi
rutin
 Berikan reinforcement jika aktivitas sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan bersama
Edukasi :
 Jelaskan manfaat aktivitas fisik
 Anjurkan tekhnik pernapasan yang epat selama aktivitas fisik
 Ajarkan tehnik latihan sesuai kemampuan
 Ajarkan menghindari cedera saat aktivitas fisik
 Ajarkan latihan pemanasan dan pendinginan yang tepat
Pemantauan tanda vital
Observasi :
 Monitor tekanan darah
 Monitor nadi
 Monitor pernapasan
 Monitor suhu tubuh
 Monitor oksimetri nadi
 Monitor tekanan nadi ( selisih systole dan dyastole )
 Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
Terapeutik :
 Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informsikan hasil pemantauan, jika perlu
Promosi latihan fisik
Observasi :
 Identifikasi keyakinan kesehatan tentang latihan fisik
 Identifikasi pengalaman olahraga sebelumnya
 Identifikasi motivasi individu untuk memulai atau melanjutkan
program olahraga
 Identifikasi hambatan untuk berolah raga
 Monitor kepatuhan menjalankan program latihan
 Monitor respon terhadap program latihan
Terapeutik :
 Motivasi mengungkapkan perasaan tentang olahraga/ Kebutuhan
olahraga
 Motivasi memulai atau melanjutkan olahraga
 Fasiltasi dalam mengidentifikasi peran positif untuk mempertahankan
program latihan
 Fasilitasi dalam menetapkan tujuan jangka panjang dan jangka pendek
program latihan
 Fasilitasi dalam mempertahankan kemajuan program latihan
 Berikan umpan balik positif terhadap setiap upaya yang dijalankan
pasien
Edukasi :
 Jelaskan manfaat kesehatan dan efek fisiologis olahraga
 Jelaskan jenis latihan yang sesuai dengan kondisi kesehatan
 Jelaskan frekuensi, drasi, dan intensitas program latihan yang
diinginkan
 Ajarkan latihan pemanasan dan pendinginan yang tepat
 Ajarkan tehnik menghindari cedera saat berolahraga
 Ajarkan tehnik pernapasan yang tepat untuk memaksimalkan
penyerapan oksigen selama latihan fisik
Kolaborasi :
 Kolaborasi dengan rehabilitasi medis atau ahli fisiologi olahraga, jika
perlu
Terapi music
Observasi :
 Identifikasi perubahan perilaku atau fisiologi yang akan dicapai
 Identifikasi minat terhadap music
 Identifikasi music yang disukai
Terapeutik :
 Pilih usik yang disukai
 Posisikan dalam posisi yang nyaman
 Batasi rangsangan eksternal selama terapi dilakukan
 Seiakan peralatan terapi music
 Atur volume suara yang sesuai
 Berikan terapi music sesuia indikasi
 Hindari pemberian terapi music dalam waktu yang lama
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur terapi music
 Anjurkan rileks selama mendengarkan musik
Manajemen nutrisi
Observasi :
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik :
 Lakukan oral hygiene sebelum makan
 Fasilitasi menentukan pedoman diet
 Sajikan makanan secara menarikdan suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori tinggi protein
Edukasi :
 Ajarkan diit yang diprogramkan
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
Manajemen nyeri
Observasi :
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
 Indentifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri
 Identifikasi faktor non verbal yang memperberat dan yang
memperingan nyeri
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik:
 Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis:TENS, hipnosis, akupressur, terapi musik, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi:
 Jelaskan penyebab, periode, pemicu nyeri
 Jelaskan starategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Terapi oksigen
Observasi :
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
 Monitor efektifitas terapi oksigen ( mis : oksimetri, analisa gas darah ),
jika perlu
 Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelectasis
 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
Terapeutik :
 Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trachea jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
 Berikan oksigen tambahan jika perlu
 Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
Edukasi :
 Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah
Kolaborasi :
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur
Terapi relaksasi otot progresif
Observasi :
 Identifikasi tempat yang tenag dan nyaman
 Monitor secara berkala untuk memastikan otot rileks
 Monitor adanya indicator tidak rileks
Terapeutik:
 Atur lingkungan agar tidak ada gangguan saat terapi
 Berikan posisi bersandar pada kursi atau posisi lainnya yang nyaman
 Hentikan saat relaksasi secara bertahap
 Beri waktu mengungkapkan perasaan tentang terapi
Edukasi
 Anjurkan memakai pakaian yang nyaman dan tidak sempit
 Anjurkan elakukan relaksasi otot rahang
 Anjurkan menegangkan otot selama 5-20 detik, kemudian anjurkan
untuk merilekskan otot 20-30 detik, masing-masing 8-16 kali
 Anjurkan menegangkan otot kaki selama tidak lebih dari 5 detik untuk
menghindari kram
 Anjurkan focus pada sensasi otot yang menegang
 Anjurkan focus pada sensasi otot yang relaks
 Anjurkan bernapas dalam dan perlahan
 Anjurkan berlatih diantara sesi regular dengan perawat
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri
selama 2 x 24 jam nyeri hilang Observasi :
KH :  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
 Haterate dalam batas normal : 60 – nyeri
100x/menit  Indentifikasi skala nyeri
 Respirasi Rate : 12-20x/menit  Identifikasi respons nyeri
 Skala nyeri 0 ( tidak ada nyeri )  Identifikasi faktor non verbal yang memperberat dan yang
 Suhu : 36,5C - 37C memperingan nyeri
 Tidak terdapat tanda-tanda infeksi  Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik:
 Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis:TENS, hipnosis, akupressur, terapi musik, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi:
 Jelaskan penyebab, periode, pemicu nyeri
 Jelaskan starategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Aromaterapi
Observasi :
 Identifikasi pilihan aroma yang disukai dan tidak disukai
 Identifikasi tingkat nyeri, stress, kecemasan, dan alam perasaan
sebelum dan sesudah aromaterapi
 Monitor ketidaknyamanan sebelum dan setelah pemberian
 Monitor masalah yang terjadi saat pemberian aromaterapi
Terapeutik :
 Pilih minyak esensial yang tepat sesuai dengan indikasi
 Lakukan uji kepekaan kulit dengan uji temple
 Berikan minyak esensial dengan metode yang tepat ( mis : inhalasi,
pemijatan, mandi uap atau kompres)
Edukasi :
 Ajarkan cara menyimpan minyak esensial dengan tepat
 Anjurkan menggunakan minyak esensial bervariasi
 Anjurkan menghindarkan kemasan minyakesensial dari jangkauan
anak-anak
Kolaborasi :
 Konsultasikan jenis dan dosis minyak esensial yang tepat dan aman
Edukasi manajemen nyeri
Observasi :
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik :
 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi :
 Jelaskan penyebab, periode dan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Edukasi proses penyakit
Observasi :
 Identifikasi kesiapan pasien dan keluarga menerima informasi
Terapeutik :
 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi :
 Jelaskan penyebab dan factor risiko penyakit
 Jelaskan proses patofisiologi munculnya penyakit
 Jelaskan tanda dan gejala yang ditimbulkan oleh penyakit
 Jelaskan kemungkinan terjadinya komplikasi
 Ajarkan cara meredakan atau mengatasi gejala yang dirasakan
 Ajarkan cara meminimalkan efek samping dari inetrvensi atau
pengobatan
 Informasikan kondisi pasien saat ini
 Anjurkan melapor jika merasakan tanda dan gejala memberat atau tidak
biasa
Edukasi tekhnik napas
Observasi :
 Identifikasi kesiapan pasien dan keluarga menerima informasi
Terapeutik :
 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan manfaat tehnik napas
 Jelaskan prosedur tehnik napas
 Anjurkan memposisikan tubuh senyaman mungkin
 Anjurkan menutup mata dan berkonsentrasi penuh
 Ajarkan melakukan inspirasi dengan menghirup udara melalui hidung
secara perlahan
 Ajarkan melakukan ekspirasi dengan menghembuskan udara mulut
mencucu secara perlahan
 Demonstrasikan menarik napas selama 4 detik, menahan napas selama
2 detik dan menghembuskan napas selama 8 detik
Latihan pernapasan
Observasi :
 Identifikasi indikasi dilakukan latihan pernapasan
 Monitor frekuensi, irama dan kedalaman napas sebelum dan sesudah
latihan
Terapeutik :
 Sediakan tempat yang tenang
 Posisikan pasien nyaman dan rileks
 Tempatkan satu tangan di dada dan satu tangan diperut
 Pastikan tangan di dada mundur kebelakang dan telapak tangan di perut
maju kedepan saat menarik napas
 Ambil napas dalam secara perlahan melalui hidung dan tahan selama 7
hitungan
 Hitungan ke delapan hembuskan napas melalui mulut dengan perlahan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan proedur latihan pernapasan
 Anjurkan mengulangi latihan 4-5kali
Tekhnik distraksi
Observasi :
 Identifikasi pilihan teknis distraksi yang diinginkan
Terapeutik :
 Gunakan tekhnik distraksi ( mis : membaca buku, menonton televise,
bermain, aktivitas terapi, membaca cerita, bernyanyi )
Edukasi :
 Jelaskan manfaat dan jenis distraksi bagi panca indera ( mis : music,
penghitungan, televise, baca, video/permainan genggam )
 Anjurkan menggunakan tehnik sesuai dengan tingkat energy,
kemampuan, usia, tingkat perkembangan
 Anjurkan membuat daftar aktvitas yang menyenangkan
 Anjurkan berlatih tehnik distraksi
Tekhnik imajinasi terbimbing
Observasi :
 Identifikasi masalah yang dialami
 Monitor respons perubahan emosional
Terapeutik :
 Sediakan ruangan yang aman dan tenang
Edukasi :
 Anjurkan membayangkan suatu tempat yang sangat menyenangkan
yang pernah atau yang ingin di kunjungi ( mis : gunung, pantai )
 Anjurkan membayangkan mengunjungi tempat yang dikunjungi berada
dalam kondisi yang sehat, bersama dengan orang yang dikasihi atau
dicintai dalam suasana yang nyaman
Terapi music
Observasi :
 Identifikasi perubahan perilaku atau fisiologi yang akan dicapai
 Identifikasi minat terhadap music
 Identifikasi music yang disukai
Terapeutik :
 Pilih usik yang disukai
 Posisikan dalam posisi yang nyaman
 Batasi rangsangan eksternal selama terapi dilakukan
 Seiakan peralatan terapi music
 Atur volume suara yang sesuai
 Berikan terapi music sesuia indikasi
 Hindari pemberian terapi music dalam waktu yang lama
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur terapi music
 Anjurkan rileks selama mendengarkan musik
Terapi sentuhan
Observasi :
 Identifikasi keinginan melakukan intervensi
 Identifikasi tujuan dan terapi sentuhan yang diinginkan
 Monitor respons relaksasi dan perubahan lain yang diharapkan
Terapeutik :
 Ciptakan lingkungan yang nyaman tanpa distraksi
 Posisikan duduk atau telentang dengan nyaman
 Fokuskan diri pada kekuatan batin
 Focus pada niat untuk memudahkan penyembuhan
 Pikirkan pasien sebagai kesatuan dan fasilitasi aliran energy pasien
terbuka dan seimbang
 Letakan telapak tangan menghadap pasien 3 sampai 5 inci dari tubuh
 Focus pada niat memfasilitasi kesimetrisan dan penyembuhan diarea
yang terganggu
 Gerakan, tangan perlahan dan terus sebanayak mungkin, mulai dari
kepala hingga kaki
 Gerakan tangan dengan sangat lembut ke bawah melalui medan energy
pasien
 Perhatikan keseluruhan pola aliran energy, teutama area yang
mengalami gangguan, yang mungkin dirasakan melalui tangan
(perubahan suhu, kesemutan, atau perasaan gerakan halus lainnya)
Edukasi :
 Anjurkan beristirahat selama 20 menit atau lebih setelah perawatan

Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nutrisi


selama 2 x 24 jam Observasi :
KH :  Identifikasi status nutrisi
 Mencapai berat badan dalam rentang  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
ideal  Identifikasi makanan yang disukai
 Nafsu makan klien meningkat  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
 Bising usus normal : 12-16x/menit  Monitor asupan makanan
 Otot mengunyah kuat  Monitor berat badan
 Otot menelan kuat  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Membrane mukosa lembab Terapeutik :
 Lakukan oral hygiene sebelum makan
 Fasilitasi menentukan pedoman diet
 Sajikan makanan secara menarikdan suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori tinggi protein
Edukasi :
 Ajarkan diit yang diprogramkan
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
Promosi Berat Badan
Observasi :
 Identifikasi kemungkianna penyebab BB kurang
 Monitor adanya mual muntah
 Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-hari
 Monitor berat badan
Terapeutik :
 Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien
 Hidangkan makanan secara menarik
 Berikan pujian pada pasien untuk peningkatan yang dicapai
Edukasi :
 Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap terjangkau
 Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan
Edukasi diet
Observasi :
 Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
 Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
 Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan masa lalu
 Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang diet yang
diprogramkan

Terapeutik :
 Persipakan materi, media dan alat peraga
 Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan
 Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya
 Sediakan rencana makan tertulis, jika perlu
Edukasi :
 Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehatan
 Informasikan makanan yang diperbolehkan dan dilarang
 Anjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi
Kolaborasi :
 Rujuk keahli gizi dan sertakan keluarga, jika perlu
Pemantauan cairan
Observasi :
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor berat badan
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia ( nilai CVP, tanda-tanda vital )
 Identifikasi faktor resiko ketidakseimbangan cairan
Terapeutik :
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Pemantauan nutrisi
Observasi :
 Identifikasi faktor yang mempengaruhi asupan gizi
 Identifikasi perubahan berat badan
 Identifikasi kelainan pada rambut
 Identifikasi kelainan pada kuku
 Identifikasi kemampuan menelan
 Identifikasi kelainan rongga mulut
 Monitor asupan oral
 Monitor warna konjungtiva
Terapeutik :
 Timbang berat badan
 Ukur antropometrik komposisi tubuh
 Hitung perubahan berat badan
 Atur unterval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jikaperlu

Manajemen cairan
Manajemen energy
Observasi :
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik:
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis: Cahaya, suara,
kunjungan )
 Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
 Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi:
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi :
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan
Manajemen gangguan makan
Observasi :
 Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan serta kebutuhan
kalori
Terapeutik :
 Timbang berat badan secara rutin
 Diskusikan perilaku makan dan jumlah aktivitas fisik ( termasuk
olahraga ) yang sesuai
 Lakukan kontrak prilaku ( mis : target berat badan, tanggung jawab
perilaku )
 Berikan penguatan positif terhadap keberhasilan target dan perubahan
perilaku
Edukasi :
 Anjurkan membuat catatan harian tentang perasaan dan situasi pemicu
pengeluaran makanan
 Ajarkan pengaturan diit yang tepat
 Ajarkan keterampilan koping untuk penyelesaian masalah perilaku
makan
 Kolaborasi :
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan, kebutuhan,
kebutuhan kalori danpilihan makanan
Terapi menelan
Observasi :
 Monitor tanda dan gejala aspirasi
 Monitor gerakan lidah saat makan
 Monitor tanda kelelahan saat makan, minum dan menelan
Terapeutik :
 Berikan lingkugan yang nyaman
 Jaga privasi pasien
 Gunakan alat bantu, jika perlu
 Posisikan duduk
 Berikan permen lollipop untuk menningkatkan kekuatan lidah
 Fasiltasi meletakan makanan dibelakang mulut
Edukasi :
 Informasikan manfaat terapi menelan kepada pasien
 Anjurkan membuka dan menutup mulut saat memberikan makanan
 Anjurkan tidak bicara saat makan
Kolaborasi :
 Kolaborasi dengan tenaga kesehatan dalam memberikan therapi
okupasi, ahli wicara, dan ahli gizi dalam mengatur program rehabilitasi
pasien

Risiko hipovolemia Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen hipovolemik


selama 2 x 24 jam Menunjukkan Observasi :
keseimbangan cairan  Periksa tanda dan gejala hipovolemia
KH :  Monitor intake output cairan
 Tanda-tanda vital dalam batas normal Terapeutik :
Haterate dalam batas normal : 60 –  Hitung kebutuhan cairan
100x/menit, TD : 140/90 mmHg, RR :  Berikan asupan cairan oral
12-20x/menit, S: 36,5C - 37C Edukasi :
 Output urine : 0,5 cc- 1 cc/kgbb/jam  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Tidak terjadi diaphoresis Kolaborasi :
 Tidak terjadi penurunan kesadaran  pemberian cairan IV isotonus
 Membran mukosa lembab  pemberian cairan IV hipotonus
 pemberian cairan koloid
Pemantauan cairan
Observasi :
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor berat badan
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia ( nilai CVP, tanda-tanda vital )
 Identifikasi faktor resiko ketidakseimbangan cairan
Terapeutik :
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Edukasi manajemen demam
Observasi :
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi :
 Jelaskan cara mengukur suhu tubuh, nadi, pernapasan dan tekanan
darah pasien
 Ajarkan cara memberikan kompres hangat
 Anjurkan menggunakan selimut hipotermia sesuai kebutuhan
 Anjurkan menggunakan pakaian yang menyerap keringat
 Anjurkan intake yang adekuat
 Anjurkan cara memonitor intake dan output cairan
 Anjurkan pemberan analgetik, jika perlu
Manajemen cairan
Observasi :
 Monitor satus hidrasi ( mis : frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral,
pengisian kapiler, kelembaban mukosa, turgor kulit, tekanan darah
 Monitor berat badan harian
Terapeutik:
 Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
 Catat intake out put dan hitung balance cairan 24 jam
Manejemen nutrisi
Observasi :
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik :
 Lakukan oral hygiene sebelum makan
 Fasilitasi menentukan pedoman diet
 Sajikan makanan secara menarikdan suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori tinggi protein
Edukasi :
 Ajarkan diit yang diprogramkan
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
Pencegahan infeksi
Observasi :
 Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
Terapeutik :
 Berikan perawatan kulit pada area edema
 Cuci tsngan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
 Pertahankan tekhnik aseptic dan pasien berisiko tinggi
Edukasi :
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Ajarkan etika batuk
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. 2010. Keperawatan Medikal Bedah Ed. 8 Vol 1. Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Jakarta.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, ( 2017 ). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi Dan Indikator Diagnostik.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, ( 2017 ). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi Dan Tindakan keperawatan.

Charles, J.Reeves, dkk. 2011. Buku 1 Keperawatan Medikal Bedah Ed. I. Salemba Medika. Jakarta.

Price, Sylvia Anderson. 2011. Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit Ed. 6 Vol 2. EGC. Jakarta.

Slamet suyono, dkk. 2011. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Ed.3. Balai Penerbit