ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN TETANUS DI RUANG

ASPARAGA RSUD DR HARYOTO LUMAJANG

Oleh :

FARID SETIYANINGRUM

(NIM : )

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJAPAHIT
MOJOKERTO
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan dengan judul :

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN TETANUS DI RUANG ASPARAGA

RSUD dr. HARYOTO LUMAJANG

Telah disahkan pada :

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Atikah Fatmawati, S.Kep., Ns., M.Kep.) (Siti Fitriyah, S.Kep.Ns)

NIK. 220 250 155 NIP. 198108132006042022

Mengetahui,
Kepala Ruangan

(Siti Fitriyah, S.Kep.Ns)

NIP. 198108132006042022
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN TETANUS DI RUANG ASPARAGA

RSUD dr. HARYOTO LUMAJANG

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 01 Januari 2021
Tanggal pengkajian : 04 Januari 2021 Jam 08.00 wib
Ruangan : Asparaga
No. Kamar : Asparaga 3
No. Register : 380979
Diagnosa medis : Tetanus

A. IDENTITAS
1. Nama : Tn .S
2. Umur : 57 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
6. Pendidikan : SMP
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Gumuk Mas
9. Penanggung jawab : Ny. I
B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Saat MRS : mulut dan perut terasa kaku
Saat Pengkajian : tidak nyaman dengan kondisinya
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Pasien pada hari minggu sore tgl. 20/12/2020 pasien pergi ke sawah, dan di sawah
kaki sebelah kiri pasien tertusuk batang pohon jagung. Sesampainya di rumah,
luka dibersihkan dengan air. Malamnya pasien merasakan badannya panas dan
berobat ke perawat terdekat, dan diberi beberapa obat minum. Dan pada tgl
31/12/2020 malam mulut pasien terasa kaku dan sulit dibuka serta perutnya terasa
kaku dan nyeri. Kemudian keluarga memanggil perawat dan disarankan untuk
opname ke RS. Dan pada tgl 01/01/2021 pagi pasien datang ke IGD RSUD dr.
Haryoto Lumajang dan rawat inap di Ruang Asparaga. Pasien mengalami kejang-
kejang dan berhenti dengan sendirinya. Pasien ditempatkan di ruang tersendiri
dengan lampu kamar dimatikan. Saat ini pasien mengatakan mulut dan perutnya
masih terasa kaku tetapi sudah lebih baik, kejang yang dirasakan juga sudah
berkurang. Pasien mengeluhkan tidak nyaman dengan kondisinya saat ini, karena
 tidak bisa bebas bergerak. Pasien juga mengatakan mulai hari sabtu tgl 02/01/2021
pasien tidak bisa makan, hanya minum susu sedikit-sedikit karena mulutnya tidak
bisa membuka lebar.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit darah tinggi maupun kencing
manis.
4. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak punya riwayat alergi
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan ada ibunya menderita penyakit darah tinggi
6. Susunan Keluarga/Genogram (minimal 3 generasi)

Ket :

= Perempuan

= Laki-laki

= Hubungan pernikahan
= Tinggal serumah
= Pasien

C. POLA FUNGSI KESEHATAN (Gordon’s Functional Health)

1. Pola Nutrisi/Metabolik
a) Makan Sebelum MRS Saat ini
Jenis nasi -
Porsi Satu porsi -
Frekuensi 3x sehari -
Diet khusus Tidak ada -
Makanan yang disukai Nasi goreng -
Pantangan Tidak ada -
Nafsu makan Baik Menurun
Kesulitan menelan Tidak ada Ada
Gigi palsu Tidak ada -
Keluhan lain Tidak ada Ada
 b) Minum Sebelum MRS Saat ini
Frekuensi 5-7 x/hari -
Jumlah 7-8 gelas Beberapa tetes
Jenis Air putih, teh hangat Air putih
Keluhan Tidak ada Ada

2. Persepsi/Penatalaksanaan Kesehatan : pasien mengatakan jika sakit akan

memeriksakan ke perawat (mantri)
3. Pola Istirahat Tidur
Sebelum MRS Saat ini

a) Waktu tidur Siang dan malam hari Sebisanya

b) Jumlah Siang=1 jam malam=7 Sebentar-sebentar
jam

c) Keluhan Tidak ada Tidak nyaman

4. Pola Aktivitas dan Kebersihan Diri

Sebelum MRS Saat ini
Alat bantu Tidak ada Dibantu perawat dan
keluarga
Kebersihan diri :
 Mandi 2-3x sehari -
 Gosok gigi 2x sehari -
 Keramas 3x seminggu belum
 Potong kuku Jika panjang belum

Aktivitas sehari-hari : Sebagai petani

Rekreasi : Pasien mengatakan jarang rekreasi

Kemampuan perawatan diri :

Aktivitas Skor
0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasi di tempat tidur √
Pindah √
Ambulasi √
 Naik tangga √

Keterangan skoring :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung/tidak mampu

5. Pola Eliminasi
Sebelum MRS Saat ini
a) BAB
Frekuensi 1x sehari Belum BAB
Konsistensi lunak -
Warna kecoklatan -
Keluhan Kadang sembelit -
Keterangan - -
b) BAK
Frekuensi 6-7 x sehari Terpasang DC
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Jumlah ± 1 gelas tiap kali BAK 800cc/24 jam
Keluhan Tidak ada -
Keterangan -

6. Pola Nilai dan Kepercayaan

Pelaksanaan ibadah : Pasien mengatakan sholat 5 waktu
Larangan agama :-
Keterangan :-

7. Pola Seksual Reproduksi

Pasien mengatakan sebagai suami bagi istrinya dan ayah bagi anak-anaknya

8. Pola Kognitif Perceptual

a) Bicara : Pasien mengatakan bicara lancar tidak pelo
b) Bahasa : Pasien mengatakan menggunakan bahasa jawa sehari
harinya
c) Kemampuan membaca : Pasien mengatakan mampu membaca dan menulis
d) Tingkat ansietas : pasien mengatakan khawatir dengan kondisinya
e) Perubahan sensori : pasien mengatakan tidak bisa bergerak bebas
karena jika bergerak akan menimbulkan kejang

9. Pola Koping
a) Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya : -
 b) Koping adaptasi yang sering dipakai :
Pasien mengatakan bila ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarga
10. Pola Peran Berhubungan
Pasien mengatakan sebagai suami dari istrinya dan sebagai ayah bagi anaknya
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan / penampilan umum : lemah, posisi terlentang
Kesadaran : Composmentis GCS : 456, gelisah
BB sebelum sakit : ± 70 kg TB : -
BB saat ini : Tidak terkaji
Tanda-tanda vital :
TD : 120/78 mmHg, Suhu : 36,5 oC
N : 85 x/ mnt, akral hangat
RR : 20 x/ mnt, irama : Reguler, SpO2 99%
2. Pemeriksaan fisik (head to toe)
a. Kepala
Rambut
 Warna : Hitam
 Distribusi : Lurus
 Kebersihan : Bersih
 Lain-lain :-
Muka
 Raut muka : ekspresi tegang
 Warna : Sawo matang
 Kebersihan : Bersih
 Lain-lain :-
Mata
 Kelopak mata : Tidak ada oedema palpebra
 Konjungtiva : Tidak anemis
 Sklera : Tidak ikterus
 Pupil : Reflek pupil +/+ isokor
 Lain-lain :-
Hidung
 Kebersihan : Bersih
 Sekresi : Tidak ada lendir
 Lain-lain :-
Mulut
  Keadaan bibir : kering, trismus + kemampuan membuka mulut ±2 cm,
membuka gigi ± 1,5 cm, merintih
 Lidah : Tidak kotor ,tidak pucat
 Tonsil : Tidak ada pembesaran tonsil
 Bau mulut : bau mulut +
 Lain-lain : kemampuan menelan berkurang
Gigi
 Keadaan gigi : bersih
 Gusi : tidak ada perdaraha gusi
Telinga
 Keadaan telinga : Bersih
 Sekresi :-
 Gangguan pendengaran : Tidak ada gangguan pendengaran
b. Leher
 Pembesaran kel.Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Pembesaran kel. limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
 Distensi vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis
 Posisi trakea : Normal
 Kaku kuduk :-
c. Dada
Paru
 Inspeksi : Tampak simetris
 Palpasi : Tidak ada benjolan abnormal
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : vesikuler -/-, Rh -/-, Wh -/-
Jantung
 Inspeksi : Tak tampak ictus cordis di ics v,
 Palpasi : Tidak teraba trill
 Perkusi : pekak
 Auskultasi : S1 S2 tunggal
Payudara
 Bentuk payudara : Simetris
 Ukuran payudara : Normal
 Areola :-
d. Abdomen
 Inspeksi : abdomen flat, tidak ada jejas
  Auskultasi : Bu + 8x/mnt
 Perkusi : Timpani
 Palpasi : tidak ada pembesaran hepar atau limfe, nyeri tekan (defans) +
e. Genetalia dan anus
Kebersihan : -
Keadaan :-

f. Ekstremitas
4 4
4 4
 Kekuatan otot :

 Kelainan ekstremitas :
Tidak ada kelainan ekstremitas, terdapat luka di telapak kaki kiri
g. Kulit dan kuku
 Kebersihan kulit : Bersih
 Warna : Tidak pucat
 Turgor : Turgor kulit baik
 Kondisi akral : hangat
 Capilary Refill Time (CRT) : < 2 detik
h. Pemeriksaan neurologis
Rangsangan meningeal : -

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Tanggal Hasil Pemeriksaan
Laboratoriu 01/01/2021 Darah lengkap :
m Hb : 15,6
Lekosit : 7.510
Eritrosit : 5,33
LED : 15
Hematokrit : 44
Trombosit : 337.000
Diffcount :1/1/0/33/35/10
CRP Kualitatif : negatif
Rapit test : Non reaktif

Rὂ - -
 Jenis Tanggal Hasil Pemeriksaan

USG - -

EKG - -

F. TERAPI
Tanggal 01/01/2021
Line 1 : Inf. RL 500 cc + D5% 1000 cc /24 jam
Line 2 : NaCl 0,9 % 500 cc drip Diazepam 40 mg /24 jam
Injeksi Paracetamol 3x1 g
Injeksi Ceftriaxone 1x2 g
Lumajang, 04 Januari 2021
Perawat

Farid Setiyaningrum

ANALISA DATA

Nama : Tn. S
No. Register : 380979

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS = pasien mengatakan tidak Gejala penyakit Gangguan rasa nyaman
nyaman dengan kondisinya,
tidak bisa bebas bergerak
karena menimbulkan kejang
DO = pasien tidur terlentang,
pasien terlihat gelisah, tampak
merintih, ekspresi wajah
tegang, kejang +, defans +,
trismus +
TD = 120/78 mmHg HR=
85x/menit RR= 20x/menit

DS = pasien mengatakan tidak Ketidakmampuan menelan Resiko defisit nutrisi

bisa makan makanan (trismus)
DO = trismus +, kemampuan
membuka mulut ±2cm,
kemampuan membuka gigi
±1,5 cm, defans +

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman berhubungan

dengan gejala penyakitnya ditandai dengan DS = pasien mengatakan tidak nyaman
 dengan kondisinya, tidak bias bergerak bebas karena menimbulkan kejang DO= posisi
pasien tidur terlentang, pasien terlihat gelisah, tampak merintih, ekspresi wajah tegang,
kejang +, defans +, trismus + TD = 120/78 mmHg HR= 85x/menit RR= 20x/menit
2. Resiko deficit nutrisi dibuktikan dengan
ketidakmampuan menelan makanan (trismus) ditandai dengan DS= pasien mengatakan
tidak bias makan DO = trismus +, kemampuan membuka mulut ±2cm, kemampuan
membuka gigi ±1,5 cm, defans +

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tanggal Nama &

Diagnosa Keperawatan Ditemukan Teratasi
. Paraf
1 Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan 04/01/2021
gejala penyakitnya

2 Resiko deficit nutrisi dibuktikan dengan 04/01/2021

ketidakmampuan menelan makanan (trismus)

5
 NURSING CARE PLAN (NCP)

Nama : Tn. S
No. Register : 380979

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

1 Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan 1. Keluhan tidak nyaman menurun A. Manajemen nyeri
berhubungan dengan tindakan 2. Gelisah menurun 1. Observasi
gejala penyakitnya keperawatan selama 3. Merintih menurun a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
ditandai dengan 2x24 jam, status 4. Keluhan sulit tidur menurun kualitas, intensitas nyeri
DS = pasien kenyamanan pasien b. Identifikasi skala nyeri
mengatakan tidak meningkat c. Identifikasi respon nyeri non verbal
nyaman dengan d. Identifikasi faktor yg memperberat dan memperingan
kondisinya, tidak bisa nyeri
bebas bergerak bebas 2. Terapiutik
karena menimbulkan a. Kontrol lingkungan yg memperberat rasa nyeri(suhu
kejang ruangan,kebisingan)
DO = pasien tidur b. Fasilitasi istirahat dan tidur
terlentang, pasien 3. Edukasi
terlihat gelisah, tampak a. Jelaskan penyebab,periode,dan pemicu nyeri
merintih, ekspresi b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
wajah tegang, kejang 4. Kolaborasi
+, defans +, trismus + a. Kolaborasi pemberian analgetika ,jika perlu
TD = 120/78 mmHg
HR= 85x/menit RR= B. Terapi relaksasi
20x/menit 1. Observasi
a. Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau gejala lain yg mengganggu
kemampuan kognitif
b. Identifikasi teknik relaksasi yg pernah efektif digunakan
c. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah
dan suhu sebelum dan sesudah latihan
d. Monitor respon terhadap relaksasi
2. Terapiutik
a. Ciptakan lingkungan yg tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan
b. Gunakan pakaian longgar
c. Gunakan nada lembut dengan irama lambat dan beirama
3. Edukasi
a. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yg
tersedia ( mis. musik, meditasi, napas dalam, relaksasi
otot progresif)
b. Anjurkan mengambil posisi yg nyaman
c. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
C. Pemantauan tanda vital
1. Observasi
a. Monitor tekanan darah
b. Monitor nadi
 c. Monitor pernapasan
d. Monitor suhu tubuh
2. Terapeutik
a. Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
b. Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan,jika perlu
2 Resiko deficit nutrisi Setelah dilakukan 1. Kekuatan otot pengunyah A. Manajemen nutrisi
dibuktikan dengan tindakan meningkat 1. Observasi
ketidakmampuan keperawatan selama 2. Nafsu makan membaik a. Identifikasi makanan yang disukai
menelan makanan 2 x 24 jam status 3. Kekuatan otot menelan b. Monitor asupan nutrisi
ditandai dengan nutrisi pasien meningkat c. Monitor berat badan
DS = pasien meningkat 4. Nyeri abdomen menurun d. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
mengatakan tidak bisa 2. Terapiutik
makan a. Lakukan oral hygiene sebelum makan
DO = trismus +, b. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
kemampuan membuka c. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipati
mulut ±2cm, 3. Edukasi
kemampuan membuka a. Anjurkan makan posisi duduk jika mampu
gigi ±1,5 cm, defans + b. Ajarkan diit yang diprogramkan
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (anti
emetik)
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
 kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan

B. Manajemen cairan
1. Observasi
a. Monitor status hidrasi ( mis. Frekuensi nadi, kekuatan
nadi, akral, turgor kulit, kelembapan mukosa)
b. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium ( hematokrit, Na,
K, CL, )
2. Terapiutik
a. Catat intake dan out put dan hitung balance cairan 24 jam
b. Berikan cairan intravena jika perlu
3. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian diuretik,jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Tn. S
No. Register : 380979

No. Dx. Tgl/jam Implementasi Paraf Tgl/jam Evaluasi Paraf

Kep.
1 04/01/21 1. Mengidentifikasi faktor yg memperberat 01/01/21 S= pasien mengatakan masih tidak nyaman dengan
Jam 08.00 dan memperingan nyeri Jam 11.00 kondisinya
R/ pasien mengatakan masih tidak O= pasien terlihat sering terbangun, pasien tampak
nyaman dengan kondisinya, karena tidak gelisah, pasien terlihat merintih TD= 128/78 mmHg
bias bergerak bebas HR= 80x/menit RR= 16x/menit t⁰= 37,3⁰C
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal A= masalah belum teratasi
R/ pasien terlihat tegang dan merintih P= lanjutkan implementasi no. 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10
3. Memfasilitasi istirahat dan tidur
R/ memberikan lingkungan yang tenang
4. Melaksanakan kolaborasi pemberian
injeksi Paracetamol 1 g
R/ pasien kooperatif dan tidak ada reaksi
alergi
5. Menciptakan lingkungan yg tenang dan
tanpa gangguan dengan pencahayaan dan
suhu ruang nyaman
R/ menempatkan pasien di kamar
 tersendiri dan mematikan lampu
6. Menjelaskan tujuan, manfaat, batasan,
dan jenis relaksasi yg tersedia
09 R/ pasien kooperatif dan mengerti
dengan penjelsan perawat
7. Menganjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
R/ pasien kooperatif dan mengerti
dengan penjelasan perawat
8. Memonitor tekanan darah, nadi,
pernapasan dan suhu tubuh
R/ TD=128/78 mmHg HR=80x/menit
RR=16x/menit t⁰=37,3⁰C
9. Mengatur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
R/melakukan pemantauan TTV sekali
tiap shift
10.Mendokumentasikan hasil pemantauan
R/ mendokumentasikan di lembar CPPT
di RM pasien
2 04/01/21 1. Memonitor asupan nutrisi 04/01/21 S= pasien mengatakan masih belum bias makan karena
Jam 08.00 R/ pasien mengatakan tidak bias makan Jam 11.00 mulutnya masih belum bias terbuka dan kaku
karena mulutnya tidak bias membuka O= pasien tampak kesulitan menelan, Nafsu makan
dan kaku menurun, kekuatan otot menelan masih lemah, perut
2. Mengajarkan diit yang diprogramkan terasa kaku
 dengan mengajarkan untuk mengoleskan A= masalah belum teratasi
air putih atau madu di area bibir P= lanjutkan imblementasi no. 1, 2, 3, 4
R/ pasien tampak masih kesulitan untuk
menelan, dan perutnya masih terasa kaku
3. Memonitor status hidrasi
R/ tekanan nadi cukup, akral hangat,
mukosa bibir cukup
4. Memberikan cairan intravena
R/ mengatur pemberian cairan infuse tiap
8 jam (20 tpm)

1 05/01/21 1. Mengidentifikasi faktor yg memperberat 05/01/21 S= pasien mengatakan masih tidak nyaman dengan
Jam 08.00 dan memperingan nyeri Jam 11.00 kondisinya
R/ pasien mengatakan masih tidak O= pasien terlihat sering terbangun, pasien tampak
nyaman dengan kondisinya, karena tidak gelisah, pasien terlihat merintih TD= 130/86 mmHg
bias bergerak bebas HR= 92x/menit RR= 18x/menit t⁰= 37⁰C
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal A= masalah belum teratasi
R/ pasien terlihat tegang dan merintih P= lanjutkan implementasi no. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,
3. Memfasilitasi istirahat dan tidur
R/ memberikan lingkungan yang tenang,
pasien terlihat sering terbangun
4. Melaksanakan kolaborasi pemberian
injeksi Paracetamol 1 g
R/ pasien kooperatif dan tidak ada reaksi
 alergi
5. Menjelaskan tujuan, manfaat, batasan,
dan jenis relaksasi yg tersedia
R/ pasien kooperatif dan mengerti
dengan penjelsan perawat
6. Menganjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
R/ pasien kooperatif dan mengerti
dengan penjelasan perawat
7. Memonitor tekanan darah, nadi,
pernapasan dan suhu tubuh
R/ TD=130/86 mmHg HR=92x/menit
RR=18x/menit t⁰=37⁰C
8. Mengatur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
R/melakukan pemantauan TTV sekali
tiap shift
9. Mendokumentasikan hasil pemantauan
R/ mendokumentasikan di lembar CPPT
di RM pasien
2 05/01/21 1. Memonitor asupan nutrisi 05/01/21 S= pasien mengatakan masih belum bias makan karena
Jam 08.00 R/ pasien mengatakan tidak bias makan Jam 11.00 mulutnya masih belum bias terbuka dan kaku
karena mulutnya tidak bias membuka O= pasien tampak kesulitan menelan, Nafsu makan
dan kaku menurun, kekuatan otot menelan masih lemah, perut
2. Mengajarkan diit yang diprogramkan terasa kaku
 dengan mengajarkan untuk mengoleskan A= masalah belum teratasi
air putih atau madu di area bibir P= lanjutkan imblementasi no. 1, 2, 3, 4
R/ pasien tampak masih kesulitan untuk
menelan, dan perutnya masih terasa kaku
3. Memonitor status hidrasi
R/ tekanan nadi cukup, akral hangat,
mukosa bibir cukup
4. Memberikan cairan intravena
R/ mengatur pemberian cairan infuse tiap
8 jam (20 tpm)