ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

B TETANUS
Untuk memenuhi tugas Praktik Keperawatan Medikal Bedah II
Program Studi Vokasi Diploma III Keperawatan

Dosen Pembimbing:
Angga Wilandika, S.Kep., Ners., M.Kep

Oleh
Salwa Agri Nursyamsiah
102018013

PROGRAM STUDI VOKASI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERISTAS ‘AISYIYAH BANDUNG
BANDUNG
2021
1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah Yang Maha Kuasa karena atas
izin-Nya lah penulis dapat menyelesaikan penyusunan makalah ini tepat pada
waktunya.
Tak lupa pula Salawat serta salam selalu terlimpah curahkan kepada
junjungan kita Nabi besar Muhammad SAW yang telah membawa Umatnya
keluar dari zaman kegelapan menuju zaman terang menderang saat ini,semoga apa
yang beliau perjuangkan dapat kita tegakkan untuk pedoman kita umat manusia.
Syukur allahamdulilah penulis mampu menyelesaikan Makalah yang berjudul
“ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.B TETANUS”
Yang semoga bermanfaat bagi semua belah pihak yang telah membacanya
dan ingin menabah ilmu pengetahuan. Penulis sadar di dalam pembuatan makalah
ini masih jauh dari kata sempurna dan begitu banyak kekurangan. Oleh kerena itu
penulis mengharapkan kepada para pembaca untuk memberikan masukan-
masukan yang bersifat membangun demi kesempurnaan makalah yang akan
penulis buat pada berikutnya.

Bandung, Maret 2020

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Tetanus merupakan masalah kesehatan masyarakat yang terjadi di seluruh
dunia. Diperkirakan angka kejadian pertahunnya sekitar satu juta kasus dengan
tingkat mortalitas yang berkisar dari 6% hingga 60%. Selama 30 tahun terakhir,
hanya terdapat sembilan penelitian RCT (Randomized Controlled Trials)
mengenai pencegahan dan tata laksana tetanus. Pada tahun 2000, hanya 18.833
kasus tetanus yang dilaporkan ke WHO. Berdasarkan data dari WHO, data dari
Vietnam diperkirakan insidens tetanus di seluruh dunia adalah sekitar 700.000-
1.000.000 kasus per tahun. (Dire, 2009)
Tetanus yang juga dikenal sebagai lockjaw (kejang mulut), merupakan
infeksi termediasi-eksotoksin akut yang disebabkan oleh basilus anaerobik
pembentuk spora, Clostridium tetani. Tetanus bersifat fatal pada hampir 60%
orang yang tidak terimunisasi, biasanya dalam 10 hari setelah serangan.
Komplikasinya antara lain atelektasis, pneumonia, emboli pulmoner, ulser
gastrik akut, kontraktur fleksi dan aritmia kardiak. Jika gejala berkembang
dalam waktu 3 hari setelah paparan, prognosisnya buruk. Setelah masuk ke
tubuh, Clostridium tetani menyebabkan infeksi lokal dan nekrosis jaringan.
Clostridium tetani memproduksi toksin yang menyebar menuju jaringan sistem
saraf pusat. (Tim Indeks, 2011)

B. RUMUSAN MASALAH
Rumusan masalah merupakan rumusan pertanyaan yang akan diajukan
dalam makalah. Adapun rumusan masalah dalam makalah ini sebagai berikut.
1. Apa pengertian tetanus ?
2. Apa etiologi tetanus ?
3. Apa saja manifestasi klinis atau tanda dan gejala tetanus ?
4. Bagaimana patofisiologi tetanus ?
5. Bagaimana pathway tetanus ?
6. Apa saja pemeriksaan penunjang tetanus ?
 7. Apa saja penatalaksanaan pada pasien tetanus ?
8. Apa saja komplikasi pada pasien tetanus ?
9. Bagaimana pencegahan penyakit tetanus ?
10. Konsep asuhan keperawatan pada pasien ca paru ?

C. TUJUAN MASALAH
Tujuan merupakan sesuatu yang ingin dicapai dari suatu makalah. Adapun
tujuan penulisan dalam makalah ini sebagai berikut:
1. Untuk mengetahui pengertian tetanus;
2. untuk mengetahui etiologi tetanus;
3. untuk mengetahui manifestasi klinis atau tanda dan gejala tetanus;
4. untuk mengetahui patofisiologi tetanus;
5. untuk mengetahui pathway tetanus;
6. untuk mengetahui pemeriksaan penunjang tetanus;
7. untuk mengetahui penatalaksanaan pada pasien tetanus;
8. untuk mengetahui komplikasi pada pasien tetanus;
9. untuk mengetahui pencegahan penyakit tetanus;
10. untuk mengetahui konsep asuhan keperawatan pada pasien ca paru.
 BAB II
LANDASAN TEORI

A. LAPORAN PENDAHULUAN
1. Pengertian
Tetanus penykit dengan utama kekakua otot (spasme) tanpa disertai
gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan kuman secara
langsung,tetapi sebagai dampak eksotoksin (tetonoplasmin) yang dihasilkan
oleh kuman pda sinaps ganglion sambungan sumsum tulang belakang,
sambungan neuro muscular (neuro muscular jungtion)dan saraf autonom.
( Smarno 2010).
Tetanus adalah penyakit yang disebabkan oleh tetonospasmin yang
diproduksi oleh clostridium tetani yang menginfeksi system urat saraf dan
otot sehingga otot menjadi kaku ( Widjoseno 2011). Penyakit tetanus adalah
penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman clostridium
tetanibermanifestasi sebagai kejang otot paroksimal, diikuti kekakuan otot
massater dan otot-otot rangka .( Sjaifoellah Noer,2013).
Klasifikasi tetanus berdasarkan bentuk klinis yaitu : (Sudoyo Aru,2011)
a. Tetanus local: Biasanya ditandai dengan otot terasa sakit, lalu timbul
rebiditas dan spasme pada bagian proksimal luar. Gejala itu dapat
menetap dalam beberapa minggu dan menghilang.
b. Tetanus sefalik: Varian tetanus local yang jarang terjadi. Masa inkubasi
1-2 hari terjadi sesudah otitis media atau luka kepala dan muka. Paling
menonjol adalah disfungsi saraf III, IV, VII, IX, dan XI tersering saraf
otak VII diikuti tetanus umum.
c. Tetanus general : yang merupakan bentuk paling sering. Spasme otot,
kaku kuduk, nyeri tenggorokan, kesulitan membuka mulut, rahang
terkunci (trismus), disfagia. Timbul kejang menimbulkan aduksi lengan
dan ekstensi ekstremitas bagian bawah. Pada mulanya, spasme
berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh
periode relaksaksi.
 d. Tetanus neonatorum: biasanya terjadi dalam bentuk general dan fatal
apabila tidak ditanggani, terjadi pada anak-anak yang dilahirkan dari ibu
yang tidak iminisasi secara ade kuat, rigiditas, sulit menenlan ASI,
iritabilitas, spasme.
Klasifikasi beratnya tetanus oleh Albret (SudoyoAru,2011):
a. Derajat I (ringan): trismus (kekakuan otot mengunyah) ringan sampai
sedang, spasitas general, tanpa ggangguan pernafasan, tanpa spasme
sedikit atau tanpa disfagia
b. Derajat II (sedang): trismus sedang, rigiditas yang nampak jelas, spasme
singkat ringan sampai sedang, gangguan pernafasan sedang RR ≥ 30 x/
menit, disfagia ringan.
c. Dejat III (berat): trismus berat, spastitas generaisata, spasme reflek
berkepanjangan, RR ≥ 40x/ menit, serangan apne, difagea berat,
takikardia ≥ 120.
d. Derajat IV (sangat berat): derajat III dengan otomik berat melibatkan
sistem kardiovaskuler. Hipotensi berrat dan takikardia terjadi perselingan
dengan hipotensi dan bradikardia, salah satunya dapat menetap.

2. Penyebab
Tetanus disebabkan neourutoksin (tetanospasmin) dari bakteri Gram
positif annerob, clostridium tetani, dengan mula-mula1 hingga 2 minggu
setelah inokulasi bentuk spora ke dalam darah tubuh yang mengalami cedera
(periode inkubasi) (Brennen U. 2012).
Pada keadaan anaerobik, sppra bakteri ini bergerminasi menjadi sel
vegetatif. Selanjutnya, toksin akan diproduksi dan menyebar kebagian seluruh
tubuh melalui peredaran darah dan sistem limpa. Toksin tersebut akan
beraktivitas pada tempat-tempat tertentu seperti pusat sistem saraf termasuk
otak. Gejala klonis yang di timbulkan dari toksin tersebut adalah dengan
memblok pelepasan dari neurotranmiter sehingga terjadi kontraksi otot yang
tidak terkontrol. Akibat dari tetanus adalah rigid paralysisi (kehilangan
kemampuan untuk bergerak) pada voluntary muscles (otot yang geraknya
dapat dikontrol), sering disebut lockjaw karena biasanya pertama kali mucul
 pada otot rahang dan wajah. Kematian biasanya disebabkan oleh ke gagalan
pernafasan dan resiko kematian sangat tinggi (Martinko JM, dkk.2012).

3. Tanda dan Gejala

Periode inkubasi (rentang waktu antara trauma dengan gejala pertama)
rata-rata 7-10 hari dengan rentang 1-60 hari. Onset (rentang waktu antara
gejala pertama dengan spasme pertama) bervariasi anatara 1-7 hari. Minggu
pertama: Regiditasi spasme otot. Gangguan otonomik biasanya dimulai
beberapa hari setelah spasme dan bertahan sampai 1-2 minggu teteapi
kekakuan tetep bertahan lebih lama.pemulihan bisa diperlukan waktu 4
minggu (Sudoyo, Aru 2010).
Pemeriksaan fisis (Sumarno,2013)
a. Trismus adalah kekakuan otot mengunyah sehingga sukar membuka
mulut
b. Risus sardonicus, terjadi sebagai kekakuan otot mimic, sehingga tampak
dahi mengkerut, matak agak tertutup, dan sudut mulut tertarik keluar
kebawah.
c. Opistotonus adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti: otot
punggung, otot leher, otot badan, dan trunk mucle, kekakuan yang sangat
berat dan menyebabkan tubuh melengkung seperti busur.
d. Otot dinding perut kaku sehingga dinding perut seperti papan
e. Bila kekakuan semakin berat, akan timbul kejang umum yang awlnya
hanya terjadi setelah dirangsang misalnya dicubit, digerakan secara
kasar, atau terkena sinar yang kuat.
f. Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernafasan akibat kejang
yangterus menerus atau oleh kekuatan otot laring yang dapat
menimbulkan anoksia dan kematian.
Secara umum tanda dan gejala yang akan muncul:
a. Spasme dan kaku otot rahang (masseter) menyebabkan kesukaran
membuka mulut (trismus)
b. Pembengkakan, rasa sakit dan kaku berbagai otot:
1) Otot leher
 2) Otot dada
3) Merambat ke otot perut
4) Otot lengan dan paha
5) Otot punggung, seringnya epistotonus
c. Tetanik seizures (nyeri, kontraksi otot yang kuat)
d. Iritabilitas
e. Demam
Gejala penyerta lainya:
a. Keringat berlebihan
b. Sakit menelan
c. Spasme tanggan dan kaki
d. Produksi air liur
e. BAB dan BAK tidak terkontrol
f. Terganggunya pernafasan karena otot laring terserang.

4. Patofisiologi
Clostridium tetani masuk kedalam tubuh manusia biasanya melalui luka
dalam bentuk spora. Penyakit akan muncul apabila spora tumbuh pada
keadaan tekanan oksigen rendah, nekrosis jaringan atau berkurangnya potensi
oksigen.
Masa inkubasi dan beratnya penyakit terutama di tentukan oleh kondisi
luka. Beratnya penyakit terutama berhubungan dengan jumlah dan kecepatan
produksi toksin serta jumlah toksin yang mencapai susunan saraf pusat.
Faktor – faktor tersebut selain ditentukan oleh kondisi luka, mungkin juga
ditentukan oleh strain Clostridium tetani.Pengetahuan tentang patofisiologi.
Toksin yang dikeluarkan Clostridium tetani menyebar dengan berbagai
cara, sebagai berikut:
a. Masuk kedalam otot yang terletak dibawah atau sekitar luka, kemudian
ke otot-otot sekitarnya dan seterusnya secara ascenden melalui sinap
kedalam susunan saraf pusat.
b. Penyebaran sistem limfatik
 Toksin yang berada dalam jaringan akan secara cepat masuk kedalam
nodus limafatikus selanjutnya melalui sistem limfatik masuk keperedaran
darah sistemik.
c. Penyebaran kedalam pembuluh darah
Toksin masuk kedalam pembuluh darah terutama melalui sistem limfatik,
namun dapat pula melalui sistem kapiler di sekitar luka. Penyebaran
melalui pembulu darah merupakan cara yang penting sekalipun tidak
menentukan beratnya penyakit. Pada manusia sebagian besar toksin
diabsorsi kedalam penbuluh darah, sehingga memungkinkan untuk
dinetralisasi atau ditahan dengan pemberian antitoksin dengan dosis
optimal yang diberikan secara intervena. Toksin tidak masuk kedalam
susunan saraf pusat melalui peredaran darah karena sulit menembusa
sawar otak. Sesuatu yang sangat penting toksin bisa menyebar ke otot-
otot lain bahkan ke organ lain melalui peredaran darah, secara tidak
langsung meningkatkan transport toksin kedalam susunan saraf pusat.
d. Toksin masuk ke susunan saraf pusat (SSP)
Toksin masuk kedalam SSP dengan penyebaran melalui serabut saraf,
secara retrograd toksin mencapai SSP melalui sistem saraf motorik,
sensorik dan autonom. Toksin yang mencapai komu anterior medula
spinalis atau nukleus motorik batang otak kemudian bergabung dengan
reseptor presinaptik dan saraf inhibitor.(Parry CM dkk.2013)
 5. Pathway
Faktor prediposisi (luka tusuk dalam dan kotor serta belum
terimunisasi,luka karena lalu lintas ,luka tembak,luka bakar

Clostridium tetani masuk kedalam tubuh dan

berpoliferasi

Clostridium tetani mengeluarkan toksik yang

bersifat neurotoksik (tetanospasmin)

TETANUS
Menempel pada cerebral Respon inflamasi pada jaringan otak
gangion side

Suhu tubuh
Kekakuan dan kejang otot
Dirangsang oleh cahaya,suara meningkat
yang khas pada tetanus

Hipertermi
Kejang berulang

Kekakuan dan kejang otot

yang khas pada tetanus

Otot mas tikatorius Otot-otot erector pada Otot pernapasan dan laring
batang tubuh

Trismus
Penurunan Suplai 02 cerebral
Kaku kuduk
kemampuan batuk menurun
Sulit menelan
Gangguan
mobilitas Penumpukan Sulit bernapas Hipoksia berat
Intake nutrisi tidak adekuat fisik secret

Sesak napas Kesadaran

Kebutuhan nutrisi Bersihan jalan menurun
kurang dari napas
kebutuhan tubuh Tidak efektif Pola nafas
tidak efektif Gangguan
perfusi jaringan
serebral
6. Pemeriksaan penunjang
a. EKG: interval CT memanjang karena segmen ST. Bentuk takikarda
ventrikuler
b. Pada tetanus kadar serum 5-6 mg/atau 1,2-1,5, mmol/L atau lebih rendah
kadar fosfat dalam serum meningkat.
c. Sinar X tulang tampak peningkatan denitas foto rontgen pada jaringan
subkutan atau batas ganglia otak menunjukan klasifikasi

7. Penatalaksanaan
a. Netralisasi toksin dengan tetanus antitoksin (TAT)
1) Hiperimun globulin (paling baik)
Dosis : 3.000-6.000 unit IM
Waktu paruh: 24 hari jadi dosis ulang tidak diperlukan
Tidak berefek pada toksin yang terikan dijaringan saraf; tidak dapat
menembus barier darah otak.
2) Pemberian ATS (anti tetanus)
ATS profilaksis diberikan untuk (luka yang kemungkinan terdapat
clostridium: luka paku berkarat),luka yang besar, luka yang terlambat di
rawat, luka tembak, luka yang terdapat diregio leher dan muka, dan luka-
luka tusuk atau gigitan yang dalam) yaitu sebanyak 1500 IU-4500 IU
ATS terapi sebanyak > 1000 IU, ATS ini tidak berfungsi membunuh
kuman tetanus tetapi untuk menetralisir eksotoksin yang dikeluarkan
clostridium tetani disekitar lukayang kemudian menyebarmelalui
sirkukasi menuju otak. Untuk terapi UTS ada 3 cara yaitu :
a) Disuntik disekitar luka 10.000 IU (1 ampul)
b) IV 200.000 IU (10 ampul lengan kanan dan 10 ampul lengan kiri)
c) IM di region gluteal 10.000 IU
3) Perawatan luka
 4) Bersihkan, kalau perlu didebridemen, buang benda asing, biarkan terbuka
(jaringan nekrosis atau pus membuat kondisi baik C. Tetani untuk
berkembang biak)
5) Penicilin G 100.000 U/kg BB/6 jam IV ( atau 2.000.000 U/kg BB/24 IV)
selama 10 hari
6) Alternativ
Tetrasiklin 25-50 mg/kg BB/hari (max 2 gr) terbagi 3 atau 4 dosis
metronidazol yang merupakan agent anti mikribial.
Kuman penyebab tetanus terus memproduksi eksotoksin yang hanya
dapat dihentikan dengan membasmi kuman tersebut.
7) Berantas kejang
a) Hindari rangsan, kamar terang/silau, suasana terang
b) Preparat anti kejang
c) Barbiturat dan phenotiazim
 Sekobarbital/pentobarbital 6-10 mg/kg BB IM jika perlu tiap 2
jam untuk optimum level, yaitu pasien tenang setengah tidur tapi
berespon segera bila terangsang
 Chlorpromazim efektif terhadap kejang pada tetanus
 Diazepam 0,1-0,2 mg/kg BB/3-6 jam IV kalu perlu10-15 mg/kg
BB/24 jam: mungkin 2-6 minggu
8) Terafi suportif
a) Hindari rangsang suara, cahaya, manipulasi yang merangsang
b) Perawatan umum, oksigen
c) Bebas jalan nafas dari lendir, bila perlu trakeostomi
d) Diet TKTP yang tidak merangsang, bila perlu nutri parental, hindari
dehidrasi. Sekama pasase usus baik, nutrisi interal merupakan pilihan
selain berfungsi untuk mencegah antropi saluran cerna.
e) Kebersihan mulut, kulit, hidrasi obstipasi, retensi urin

8. Komplikasi
 a. Hipertensi
b. Kelelahan
c. Asfiksia
d. Aspiransi pneunomia
e. Fraktur dan robekan otot

9. Pencegahan
a. Imunisasi tetanus
Dipertimbangkan proteksi terhadap tetanus selama 10 tahun setelah suntikan
a. DPT vaksin pada bayi dan anak-anak
b. Td vaksin digunakan pada booster untuk remaja dan dewasa.
b. Membersihkan semua jenis lukaa setelah injuri terjadi, sekecil apapun

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit sekarang
Faktor riwayat penyakit sangat penting diketahui karena untuk
mengetahui predisposisi penyebab sumber luka. Biasanya pasien tetanus
sering menimbulkan kejang, dan harus diberikan tindakan untuk
menurunkan keluhan kejang tersebut (Muttaqin, 2008, p.221).
3) Riwayat penyakit dahulu
4) Riwayat psikososial
Psikososial tetanus biasanya timbul ketakutan akan ke cacatan, rasa
cemas, rasa ketidak mampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal,
dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguancitra tubuh).
(Muttakin,2008, p. 222).
5) Pemeriksaan fisik
 a) Keadaan umum
b) Kesadaran : Kesadaran klien biasanya composmetis, pada keadaan
lanjut tingkat kesadaran klien tetanus mengalami penurunan pada
tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa. Apabila klien sudah
megalami koma maka penilaian GCS sangat penting untuk melihat
kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk monitoring pemberian
asuhan (Muttakin,2008, p.223).
c) Sistem pernafsan : inspeksi apakah klien terdapat batuk, produksi
sputum, sesak nafas, penggunaan otot pernafasan yang sering di
dapatkan pada klien tetanus yang disertai adanya ketidakaefektifan
bersihan jalan nafas. Auskultasi bunyi nafas tambahan seperti ronchi
pada klien peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang
menurun (Muttakin,2008, p. 223).
d) Sistem kardiovaskuler : pengkajian paada system kardiovaskuler
terdapat syok hipovolemik yang sering pada klien tetanus. Peningkatan
hear rate, adanya anemis, karena hancurnya eritrosit (Muttakin, Arif,
2012, p.138)
e) Sistem persarafan
f) Sistem motorik : kekuatan otot menurun, kontrol keseimbangan dan
koordinasi pada tetanus tahap lanjut mengalami perubahan
g) Pemeriksaan refleks
h) Sistem sensorik
i) Sistem perkemihan
j) Sistem pencernaan
k) Sistem integumen
l) Sistem muskuloskeletal
m)Sistem endokrin
c. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah: Biasanya tekanan darah pada pasien tetanus normal
(Muttakin, 2008, p.223).
 2) Nadi : penurunan denyut nadi terjadi berhubungan dengan perfusi
jaringan di otak (Muttakin,2008, p. 222).
3) RR : Frekuensi pernapasan pada pasien tetanus meningkat karena
berhubungan dengan peningkatan meju metabolisme umum (Baticca,
2012, p.127).
4) Suhu

2. Diagnosa Keperawatan
Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada klien tetanus antara lain:
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif
b. Resiko infeksi
c. Ketidak seimbangan nut2risi
d. Defisit perawatan diri
e. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum
 BAB III
ANALISIS KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.B TETANUS

Seorang laki-laki, Tn.B, 40 tahun, mengeluh sesak napas. Keluhan sesak napas
dirasakan jika beraktivitas berat, sesak kadang-kadang muncul. Keluhan sesak juga
disertai batuk berdahak. Keluhan sesak meningkat ketika setelah batuk. Pasien
bekerja sebagai supir taksi online.
Pada saat pengkajian pasien terlihat lemah dan kesadaran compos mentis GCS 15
(E4M6V5). Tanda-tanda vital: TD 110/80 mmHg; nadi 80 kali/menit; RR 26
kali/menit; suhu 36,3 oC. Status antoprometri: BB 59,5 kg; TB 178 cm. Pada
pemeriksaan fisik: terpasang tracheostomy, kulit sekitar luka tracheostomy tidak
berwarna kemerahan dan tidak terdapat tanda-tanda infeksi. PCH (-). Napas terlihat
cepat, terdapat otot bantu pernapasan, pengembangan dada simetris, tidak terdengar
ronchi. Konjunctiva anemis; tidak terdapat peningkatan JVP; tidak terdapat
kardiomegali; akral hangat; CRT < 2 detik. Warna bibir sedikit hitam, mulut pasien
kotor, bentuk bibir simeris, dan terdapat karies. Bising usus 10 kali/menit.
Ekstremitas atas terasa kaku, ROM ekstremitas atas dapat bergerak ke segala arah.,
kekuatan otot ekstremitas atas 4/5. ROM ekstremitas bawah dapat bergerak ke segala
arah tetapi sedikit lemah, kekuatan otot ekstremitas bawah 4/4 Turgor kulit elastis.
Rambut terlihat lengket dan kusam; badan terasa lengket.
Riwayat ADL selama sakit: bubur 3 kali sehari, makan habis 1 porsi, minur air dan
jus 3 kali sehari. BAB 2 kali sehari, warna coklat, konsistensi lunak. BAK terpasang
kateter, warna kuning jernih, jumlah 400 cc/24 jam. Pasien mengatakan sulir tidur
pada malam hari. Risiko jatuh sedang (Skor Skala Morse 30)
 Pemeriksaan laboratorium: Pemeriksaan kimia klinik: Creatinin Kinase (CK)
2550 U/L; Ureum 18,0 mg/dl; Kreatinin 0,81 mg/dl; Natrium 137 mEq/L;
Kalium 3,8 mEq/L.
  Pemeriksaan AGD: pH 7,425; PCO2 32,2 mmHg; PO2 90,8 mmHg; HCO3
21,4 mmol/L; TCO2 22,4 mmol/L; Base Excess -1,6 mmol/L; Saturasi O2
96,6%.
Program terapi: IVFD RL dan Dextrose 3000 cc/24 jam; Omeprazole 2 x 40 mg
(IV); Lactulac 1 x 15 cc (IV); N-Coltylsistein 2 x 200 mg (PO); Paracetamol 3 x
500 mg (PO) jika demam;

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn.B
Umur : 40 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : -
Pekerjaan : Sebagai supir taksi online
Agama : -
Pendidikan : -
Status : -
Nomor RM : -
Diagnosa Medis : Tetanus
Tanggal Pengkajian : 9 Maret 2021
Tanggal Masuk RS : 8 Maret 2021

2. Identitas Penanggung Jawab Pasien

Nama : -
Jenis Kelamin : -
Pendidikan : -
Hubungan dengan Pasien : -
Alamat : -

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak napas
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh sesak nafas, keluhan sesak nafas dirasakan jika
beraktivitas berat, sesak kadang-kadang muncul. Keluhan sesak juga
 disertai batuk berdahak. Keluhan sesak meningkat ketika setelah batuk.
Pada saat pengkajian pasien terlihat lemah dan terpasang tracheostomi
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
-
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita tetanus
4. Riwayat Psikososial Spiritual
a. Data Psikologis
………………
b. Data Sosial
………………
c. Data Spiritual
a. Praktik ibadah saat di rumah

b. Praktik ibadah saat di rumah sakit

5. Riwayat Activity Daily Living (ADL)

No Kebiasaan di rumah di rumah sakit
1 Nutrisi
Makan
 Jenis  Nasi,sayur  Bubur
 Frekuensi dan lauk pauk  3x sehari
 Porsi  3x sehari  1 porsi
 Keluhan  1 piring  Tidak ada
 Tidak ada
Minum
 Jenis  Air putih,  Air putih dan jus
 Frekuensi Susu  Air putih dan jus 3x
 Jumlah (cc)  6x sehari sehari
 Keluhan  6 gelas  600+1200=1800cc
  Tidak ada  Tidak ada
2 Eliminasi
BAB
 Frekuensi  1 hari sekali  BAB 2x sehari
 Warna  Coklat  Coklat
 Konsistensi  Lunak  Lunak
 Keluhan  Tidak ada  Tidak ada
BAK
 Frekuensi  2x sehari  4x
 Warna  Kuning jernih  Kuning jernih
 Jumlah (cc)  Kurang lebih  400 cc/24 jam
 Keluhan  Tidak ada  Kurang nyaman
karena
menggunakan
kateter
3 Istirahat dan tidur
 Waktu tidur
o Malam, pukul  22:00- 4:00  21:00-04:00
o Siang, pukul  11:00-12:00
 Lamanya  8jam
 Keluhan  Tidak ada Sulit tidur di malam
hari

4 Kebiasaan diri
 Mandi  2 kali sehari  1 kali sehari (di
 Perawatan kuku  1 minggu washlap)
 Perawatan gigi sekali  belum
 Perawatan rambut  2 kali sehari  belum
 Ketergantungan  2 hari sekali  Belum keramas
 Keluhan/gangguan  Mandiri  Ketergantungan
  Tidak ada  Badan terasa lengket
dan rambut kusam

6. Pemeriksaan Fisik
a. Status Kesehatan Umum
Penampilan umum :
Kesadaran : Compos mentis - GCS 15 (E4M6V5)
Tanda-tanda vital : TD = 110/80 mmHg
N = 80 kali/menit
RR = 26 kali/menit
S = 36,3 OC
Status Antopometri : BB = 59,5 kg
TB = 178 cm
IMT = 18,6 ( cukup)

b. Sistem Pernapasan
Nafas klien terlihat cepat, terdapat otot bantu pernafasan,pengembangan
dada simetris, tidak terdengar ronchi Tidak terkaji namun harus ada
yang dikaji adalah Hidung pasien bersih, tidak terdapat pernapasan
cuping hidung, irama napas reguler, vocal fremitus seimbang kanan
kiri.Terdapat nyeri tekan di area dada. Terdengar suara resonan di area
dada, terdengar bunyi vesikuler di sekitar area paru, saat di auskultasi
tidak terdengar wheezing (-/-)
c. Sistem Kardiovaskular
Konjungtiva anemis. Tidak terdapat peningkatan JVP, tidak terdapat
kardiomegali, Akral pasien hangat. CRT < 2 detik. Tidak terkaji namun
harus ada yang dikaji adalah tidak terlihat kebiruan pada bagian
dada/jantung, saat di perkusi pada daerah lapang jantung terdengar suara
dullness, saat dipalpasi tidak terdapat pulsasi di 4 area katup jantung,
bunyi antung S1 dan S2 terdengar lub dub
d. Sistem Pencernaan
 Warna bibir sedikit hitam, mulut klien kotor, bentuk bibir simetris,
terdapat caries. bising usus 10 kali/menit. Tidak terkaji namun harus ada
yang dikaji adalah lidah klien bersih, tidak ada luka pada daerah bibir,
gigi klien tidak lengkap Abdomen datar lembut, suara perkusi area
lambung tympani, tidak terdapat pembengkakandan nyeri tekan pada
hepar dan lien, tidak terdapat asites, pasien tidak merasa kembung dan
mual.
e. Sistem Endokrin
Tidak terkaji namun harus ada yang dikaji Tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid dan getah bening
f. Sistem Perkemihan
terpasang kateter Tidak terkaji namun harus ada yang dikaji adalah
Kandung kemih tidak distensi, tidak ada pembesaran ginjal, tidak ada
rasa nyeri.
g. Sistem Persarafan
 N1 (Olfaktorius): pasien dapat membedakan bau kopi.
 N2 (Optikus): pasien mampu membaca papan nama perawat dalam
jarak 30 cm tanpa mengguanakan alat bantu.
 N3, N4, N6 (Okulomotoris, Trokhealis, Abdusen): Gerak bola mata
ke segala arah, respon pupil miosis (mengecil)
 N5 (Trigeminus): mata klien berkedip saat diberi pilinan kapas yang
diusapkan pada kelopak mata, klien dapat membedakan sensasi
kasar, halus, tajam, dan tumpul pada area wajah. Reflek mengedip
(+).
 N7 (Fasialis): wajah simetris, tidak ada kelumpuhan di muka
 N8 (Auditorius): kemempuan mendengar dapat mendengar dengan
baik.
 N9 dan N10 (Glosofaringeus): klien sedikit kesulitan untuk makan
dan minum karena terpasang tracheostomy
  N11 (Asesorius): terasa kaku
 N12 (Vagus): klien dapat menggerakan lidahnya ke segala arah
dengan bebas.
 Pemeriksaan Tanda Meningeal
h. Sistem Muskuloskeletal
Ektremitas atas: terasa kaku, ROM kedua tangan kiri dan kanan dapat
digerakan dengan bebas ke segala arah. Dapat melakukan fleksi dan
ekstensi pada persendian tidak ada nyeri pada area tangan. Kekuatan
otot kanan dan kiri: 4/5
Ektremitas bawah: ROM ekstremitas bawah dapat bergerak ke segala
arah tetapi sedikit lemah, kekuatan otot ekstremitas bawah 4/4 turgor
kulit elastis.
i. Sistem Integumen
Kulit elastis, rambut terlihat lengket dan kusam, badan lengket.
j. Sistem Reproduksi
Terpasang kateter

7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Tanggal 9 maret 2021
 Kimia klinik
Creatinin Kinase 2550 20-200 U/L
Ureum 18,0 Mg/dl
Kreatinin 0,81 Mg/dl
Natrium 137 mEq/L
Kalium 3,8 Mg/dl
Pemeriksaan AGD
pH 7,425 7,35-7,45
PCO2 32,2
mmHg; PO2 90,8
mmHg; HC03 21,4 20-26 mEq/I
TCO2 22,4
Base Excess -1,6
Saturasi O2 96,6%

b. Program Terapi
Tanggal 9 maret 2021
 IVFD RL dan Dextrose 3000cc/24  Paracetamol 3x 500 mg (PO)
jam  Ceftriaxson 2 x 1grv(IV)
 Omeprazole 2x40 mg (IV)  Diazepam 1 x 10 mg (PO)
 Lactulac1x15 cc (IV)
 N-Coltylsistein 2x200 mg (PO)

B. ANALISA DATA
No. Data Fokus Etilogi Masalah
1. Ds: faktor predisposisi Bersihan jalan
1. Klien mengeluh sesak (mis, luka tusuk,luka nafas tidak
nafas bakar,luka tembak efektif
2. Klien mengeluh sesak belum terimunisasi )
napas dirasakan jika
 beraktivitas berat clostridium tetani
3. Klien mengatakan masuk kedalam tubuh
sesak dan disertai dan berfoliferasi
batuk berdahak
Do: clostridium tetani
1. Nafas terlihat cepat masuk kedalam ubuh
2. Terdapat otot bantu dan berfoliferasi
pernafasan
3. Terpasang TETANUS
tracheostomy
4. RR : 26 x/menit Kekakuan dan kejang
otot yang khas pada
tetanus

otot pernapasan dan

laring

penurunan kemampuan
batuk

penumpukan secret

Bersihan jalan nafas

tidak efektif
2. DS: - TETANUS Gangguan
mobilitas fisik
DO : Kekakuan dan kejang
1. Ekstremitas atas otot yang khas pada
terlihat kaku tetanus
2. Kekuatan ROM
 ekstremitas atas 4/5 Otot-otot erector pada
3. ROM ekstremitas batang tubuh
bawah dapat bergerak
kesegala arah tetapi Gangguan mobilitas
sedikit lemah fisik
4. Kekuatan ROM
ekstremitas atas 4/4
3. DO: Status kesehatan Defisit
1. Warna mulut sedikit menurun perawatan diri
hitam, mulut klien b.d kelemahan
terlihat kotor Mengakibatkan umum
2. Rambut terlihat kemampuan perawatan
lengket dan kusam diri berkurang
3. Badan terasa lengket
DS:- Mengakibatkan mulut
kotor, badan lengket
dan kusam

Defisit perawatan diri

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d adanya jalan nafas buatan
2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
3. Deficit perawatan diri b.d kelemahan umum
 D. RENCAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn.B Ruangan :
No. Medrek : Diagnosa Medis : Tetanus

No Diagnosa Tujuan Intervensi (SDKI) Rasional

Keperawatan
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan Manejemen jalan nafas
nafas tidak tindakan 2 x 24 Jam Observasi : 1. Untuk mengetahui
efektif b.d kemampuan 1. Monitor pola napas (frekuensi,kedalaman,usaha napas)
adanya jalan membersihkan secret (frekuensi,kedalaman,usaha 2. Untuk mengetahui adaanya bunyi
nafas buatan atau obstruksi jalan napas) napas tambahan
napas untuk 2. Monitor bunyi napas tambahan 3. Untuk mengetahui adanya sputum
mempertahankan jalan 3. Monitor sputum 4. Untuk mengetahui kepatenan jalan
napas tetap paten Terapeutik : nafas dengan head-tilt dan chin-lift
dengan kriteria hasil: 4. Pertahankan kepatenan jalan nafas 5. Agar pasien nyaman di Posisikan
1. Sesak nafas dengan head-tilt dan chin-lift semifowler. posisi semi fowler
klien berkurang 5. Posisikan semifowler dengan derajat kemiringan 45°,
2. Produksi sputum yaitu dengan menggunakan gaya
berkurang gravitasi untuk membantu
3. Frekuensi nafas pengembangan paru dan
dalam rentang mengurangi tekanan dari abdomen
normal 16- pada diafragma.[ CITATION Ref11 \l
 22x/menit 6. Ajarkan latihan nafas dalam 1057 ]
4. Rentang normal 6. Agar pasien lebih rilex saat latihan
(RR16x/menit nafas dalam
7. Berikan minum hangat
sampai 7. Pemberian minum air putih hangat
20x/menit ) memberikan efek hidrostatik dan
5. Tidak Terdapat hidrodinamik dan hangatnya
otot bantu membuat sirkulasi peredaran darah
pernafasan (-) khususnya pada daerahparu-paru
agar menjadi lancar.
Secarafisiologis, air hangat juga
memberi pengaruh oksigenisasi
dalam jaringan tubuh. minum air
hangat dapat memperlancar proses
pernapasan, karena pada
pernapasan pasien asma
membutuhkan suasana yang encer
8. Lakukan fisioterapi dada dan cair.[ CITATION Sri191 \l 1057 ]
8. Untuk membantu pengeluaran
sputum dengan cara diberikan
getaran dibagian dada
9. Lakukan penghisapan lendir
9. Untuk mengeluarkan sputum atau
dengan suction
sekret bila dengan cara fisioterapi
Edukasi :
 10. Anjurkan asupan cairan 2000 dada tidak bisa keluar sputumnya
ml/hari jika tidak kontraindikasi 10. Untuk memenuhi kebutuhan cairan
pasa pasien dengan sesak nafas.
Defisit cairan 1% dari berat badan
dapat menurunkan fungsi
metabolisme sebesar 5%. Sehingga
diperlukna asupan cairan sesuai
11. Ajarkan teknik batuk efektif kebutuhna klien. [ CITATION Ris19 \l
1057 ]
11. Manfaat batuk efektif untuk
melonggarkan dan melegakan
saluran pernapasan maupun
mengatasi sesak napas akibat
adanya lendir yang memenuhi
saluran pernapasan. Lendir, baik
dalam bentuk dahak (sputum)
maupun sektet dalam hidung,
timbul akibat adanya infaksi pada
saluran pernapasan maupun karena
Kolaborasi : jumlah penyakit yang diderita
12. Pemberian bronkodilator, seseorang. [ CITATION End20 \l 1057 ]
ekspektoran, mukolitik jika perlu 12. Menurunkan kekentalan secret dan
 meningkatkan diameter lumen
percabangan trakeobronkial serta
untuk keterlibatan luas pada
hipoksemia dan bila reaksi
inflamasi mengancam
2. Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi 1. Mengidentifikasi
mobilitas fisik tindakan 2 x 24 Jam Observasi : kekuatan/kelemahan dan dapat
b.d penurunan kemampuan dala 1. Identifikasi toleransi fisik memberikan informasi mengenai
kekuatan otot gerakan fisik dari satu melakukan pergerakan pemulihan.
atau lebih ekstremitas Teurapeutik : 2. Membantu dalam peningkatan
secara mandiri dengan 2. Fasilitasi aktivitas mobilisasi aktifitas dengan menggunkan alat
kriteria hasil : dengan alat bantu (mis. Pagar bantu.
1. Pergerakan tempat tidur) 3. Peran serta keluarga sangat
ekstremitas klien 3. Libatkan keluarga untuk membantu dalam menentukan
meningkat membantu pasien dalam koping
2. Kekuatan otot meningkatkan pergerakan
klien meningkat Edukasi :
3. Rentang gerak 4. Ajarkan mobilisasi rentang gerak 4. Membantu kembali jaras saraf,
(rom) klien (ROM Pasif) pada ektremitas atas meningkatkan respon propioseptif
membaik dengan tangan kanan kekuatan dan motorik. Latihan ROM juga
ROM 4, kaki kanan kekuatan sangat efektif dilakukan untuk
ROM 4, kaki kiri kekuatan ROM meningkatkan kekuatan otot,
4 dimana latihan ini dapat dilakukan
 3-4 kali sehari oleh perawat atau
keluarga pasien tanpa harus
disediakan tempat khusus atau
tambahan biaya bagi pasien.
(Wahdaniyah, 2019)
3. Defisit Setlah dilakukan Dukungan perawatan diri : Mandi
perawatan diri perawatan 2x24 jam Observasi :
b.d kelemahan kemampuan melalkukan 1. Monitor kebersihan tubuh 1. Untuk mengetahui bagian yag
umum atau menyelesaikan 2. Monitor integritas kulit kotor dan bersih di baian tubuh
aktivitas perawata diri 2. Agar bisa menyesuaikan pada
dengan kriteria hasil: Terapeutik : tahap pembersihan badan
1. Klien dapat 3. Siapkan keperluan pribadi misal 3. Untuk memenuhi kebutuhan pasien
melakukan (parfum, sikat gigi dan sabun saat akan melakukan pembersihan
aktivitas sehari- mandi) badan
hari 4. Sediakan lingkungan yang aman 4. Untuk menjaga keselamatan pasien
2. Kemampuan dan nyaman saat melakukan pembersihan badan
mandi bisa 5. Pertahankan kebiasaan kebersihan 5. Untuk menjaga kebersihan diri da
sendiri diri terhindar dari kuman. mencuci
3. Melakukan tangan dengan ir dan sabun secara
perawatan diri teratur, menjaga jarak dengan
secara mandiri. orang lain minimal dua meter,
mengindari menyentuh mata,
hidung dan mulut, menutup mulut
 dan hidung saat batuk dan bersin
menggunakan siku dan tisu,
mengkonsumsi makanan dengan
gizi seimbang serta menjaga
kebersihan diri (personal hygiene)
(Gani, T. A., Wahyuni, P., &
Edukasi Fahrina, A. (Eds.).2020)
6. Jelaskan manfaat mandi dan 6. Untuk menjaga sirkulasi darah dan
dampak tidak mandi terhadap meningkatkan sel darah putih juga
kesehatan agar badan menjadi lebih sehat dan
bersih. Personal Hygiene adalah
kebersihan yang dilakukan oleh
klien untuk mengurangi
kemungkinan infeksi karena badan
kotor yang banyak mengandung
kuman – kuman. Tujuan dari
personal hygiene adalah
memelihara kebersihan diri,
mencegah penyakit serta klien akan
merasa nyaman (Lusiana Gultom,
S. S. T., Hutabarat, J., Psi, S., &
Keb.2020)
 E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Tn. B Ruangan : -

No. Medrek : - Diagnosa Medis : TETANUS

Hari/Ta
DX Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf
nggal
Senin, I, II, 08.00 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, Diagnosa Keperawatan 1 Salwa
31 III usaha napas) S:
Maret R : usaha nafas masih berat 1. Pasien mengeluh sesak disertai batuk
2021 berdahak
2. Monitor bunyi napas tambahan
(Shift O:
R : tidak terdapat bunyi suara nafas
Pagi) 1. RR 26 x/menit
tambahan
2. Napas terlihat cepat sesak batuk dan
3. Monitor sputum
Sputum berlebih
R : Sputum masih terasa banyak dan kental A : Masalah belum teratasi
08.30 4. Posisikan semifowler P : Lanjutkan intervensi: 1, 2, 3, 4
R : Pasien terlihat tidak terlalu sesak. RR
26x/menit
5. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan Diagnosa Keperawatan 2
10.00 pergerakan S:

R: klien mengatakan ROM ekstremitas 1. Pasien mengatakan esktremitas bawah

brgerak kesegala arah tetapi sedikit lemah
bawah dapat bergerak kesegala arah tetapi
2. Keluarga klien mengatakan mau
sedikit lemah
terlibat dalam melakukan mobilisasi
6. memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
Hari/Ta
DX Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf
nggal
alat bantu (mis. Pagar tempat tidur) O : Pergerakan ektremitas meningkat dan
R: Sudah terfasilitasi pasien dan keluarga mampu melakukan
7. Melibatkan keluarga untuk membantu pergerakan rom pasif
pasien dalam meningkatkan pergerakan A : Masalah teratasi
10.30
R: Keluarga mau terlibat dalam melakukan P : intervensi dihentikan
mobilisasi
8. Mengajarkan mobilisasi rentang gerak
Diagnosa Keperawatan 3
10.40
(ROM Pasif)
S:
R: pasien dan keluarga sudah bisa
1. klien mengatakan sudah menyikat gigi
melakukan rom pasif
dan di bantu oleh istrinya karena
11.00 9. Monitor kebersihan tubuh
masih lemas
R : Pasien terlihat kotor, rambut lengket
2. klien mengatakan bersemangat untuk
10. Monitor integritas kulit
sembuh dari penyakitnya dan mau
R : Integritas kulit pasien kotor dan lengket
melakukan tindakan personal hygiene
11. Siapkan keperluan pribadi misal (parfum,
secara mandiri dirumah
sikat gigi dan sabun mandi)
3. Pasien mengatakan membawa sendiri
R : Pasien mengatakan membawa sendiri
peralatan mandinya
peralatan mandinya
4. Pasien mengatakan akan
12. Sediakan lingkungan yang aman dan
mempertahankan kebersihannya
nyaman
O:
R : Pasien mengatakan sudah nyaman
Hari/Ta
DX Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf
nggal
dengan kondisi dan lingkungannya saat ini 1. klien tampak lemas
13. Pertahankan kebiasaan kebersihan diri 2. Tubuh klien lebgket dan kotor
R : Pasien mengatakan akan 3. Rambut klien kotor
mempertahankan kebersihannya 4. Integritas kulit klien lengket
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,2 dam 5
Senin, I dan 14.30 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, Diagnosa Keperawatan 1
31 II usaha napas) S:
Maret R : usaha nafas sedikit ringan 1. Pasien mengeluh sesak sedikit berkurang
2021 2. Pasien mengatakan sputum lebih sedikit
2. Monitor bunyi napas tambahan
(Shift encer
R : tidak terdapat bunyi suara nafas
Siang) O:
tambahan
1. RR 25 x/menit
3. Monitor sputum
2. Pasien tidak terlihat terlalu sesak
R : Sputum masih terasa sedikir encer 3. Batuk dan Sputum berlebih
4. Posisikan semifowler 4. Tidak terdapat bunyi suara nafas
15.00 R : Pasien terlihat tidak terlalu sesak. RR tambahan
25x/menit 5. Lendir terhisap semuanya menggunakan
15.30 5. Lakukan penghisapan lendir dengan suction suction
R : lendir terhisap semuanya dan keluar A : Masalah belum teratasi
semuanya pada klien P : Lanjutkan intervensi: 1, 2, 3, 4

6. Pemberian bronkodilator, ekspektoran,

Diagnosa Keperawatan 3
Hari/Ta
DX Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf
nggal
mukolitik jika perlu S:
R : dahak pasien sedikit encer 1. Keluarga pasien dan pasien dapat
18.00 7. Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak menjelaskan kembali manfaat mandi
mandi terhadap kesehatan bagi kesehatan
R : Keluarga pasien dan pasien dapat 2. Pasien mengatakan akan
menjelaskan kembali manfaat mandi bagi mempertahankan kebersihannya
kesehatan O:

8. Monitor kebersihan tubuh 1. Pasien terlihat bersih dan harum

R : Pasien terlihat bersih dan harum 2. Integritas kulit pasien bagus dan

9. Monitor integritas kulit bersih

R : Integritas kulit pasien bagus dan bersih A : Masalah teratasi

20.00 P : intevensi dihentikan

10. Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
R : Pasien mengatakan akan
mempertahankan kebersihannya
Senin, 21.30 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, Diagnosa Keperawatan 1
31 usaha napas) S:
Maret R : usaha nafas sedikit ringan 1. Pasien mengeluh sesak sedikit berkurang
2021 2. Pasien mengatakan sputum sudah tidak
2. Monitor bunyi napas tambahan
(Shift ada namun masih terasa sedikit sesak
R : tidak terdapat bunyi suara nafas
Malam) O:
tambahan
1. RR 23 x/menit
3. Monitor sputum
22.30 2. Pasien tidak terlihat terlalu sesak
Hari/Ta
DX Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf
nggal
R : Sputum masih terasa sedikir encer 3. Tidak terdapat bunyi suara nafas
4. Posisikan semifowler tambahan

R : Pasien terlihat tidak terlalu sesak. RR 4. Tidak tedapat lendir

A : Masalah belum teratasi
23x/menit
P : Lanjutkan intervensi: 1, 2, 3, 4
01 April 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, Diagnosa keperawatan 1
2021 usaha napas) S : Pasien mengatakan tidak sesak
(Shift R : usaha nafas sedikit ringan, RR O :
Pagi)
21x/menit 1. RR 21x/menit,
2. Monitor bunyi napas tambahan 2. tidak ada sekret,
R : tidak terdapat bunyi suara nafas 3. tidak ada otot bantu pernapasan
tambahan A : Masalah teratasi
3. Monitor sputum P : Hentikan Intervensi
R : Sputum masih terasa sedikir encer
 RESUME ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Salwa Agri Nursyamsiah

NIM : 102018013
Kelompok : I

Resume Analisis Tindakan Keperawatan

Nama Prosedur : SUCTIONING (penghisapan lendir/secret)
Tujuan Tindakan : Suctioning atau penghisapan merupakan tindakan
untuk mempertahankan jalan napas sehigga
memungkinkan terjadinya proses pertukaran gas
yang adekuat dengan cara mengeluarkan secret pada
klien yang tidak mampu mengeluarkannya sendiri.
Tindakan suction merupakan suatu prosedur
penghisapan lendir, yang dilakukan dengan
memasukkan selang catheter suction melalui selang
endotracheal.
Indikasi Pasien yang Membutuhkan Tindakan
a. Menjaga jalan napas tetap bersih apabila:
 Pasien tidak mampu batuk efektif
 Di duga aspirasi
b. Membersihkan jalan napas apabila ditemukan:
 Pada auskultasi terdengar suara napas kasar atau ada suara napas
tambahan
 Diduga ada sekresi mucus pada saluran pernafasan
c. Pengambilan specimen untuk pemeriksaan laboratorium
d. Sebelum dilakukan radiologis untuk evaluasi
e. Mengetahui kepatean dari pipa endotrakeal
Kontra Indikasi :
a. peningkatan tekanan intrakranial karena akan mempengaruhi/ meningkatkan
 tekanan intracranial
b. tekanan darah, dan denyut jantung secara signifikan

Rasionalisasi Prosedur
N RASIONAL
KEGIATAN
O (Integrasi Jurnal)
1. Persiapan alat Untuk kelancaran dalam
Alat-alat steril pelaksanaan memastikan
1. Kateter dengan ukuran sesuai peralatan yang dibutuhkan
kebutuhan pasien tersedia
2. Sarung tangan steril
3. Container steril
4. Nacl steril
5. Tongue steril
6. Kassa steril
Alat-alat non steril
1. Tabung oksigen dan isinya
2. Mesin suction
3. Stetoskop
4. Pengalas/handuk
5. Bengkok
6. Tissue
7. Masker
8. Larutan desinfektan dalam tempat
yang agak besar
9. Lidi watten atau cotton bud
10. Pelumas larut air
11. Barack scort

2. Langkah kerja: 1.Memulai tindakan agar

1. Lafadzkan basmalah didepan pasien dilancarkan saat melakukan
2. Menaikkan tempat tidur dengan tindakan
ketinggian yang sesuai (posisi semi 2. Memudahkan untuk
fowler bila memungkinkan),beri pelaksanaan pemasangan
pengalas didada pasien 3. Mencegahan terjadinya
3. Mencuci tangan dan gunakan sarung mikoorganisme atau infeksi
tangan bersih,siapkan air bersih dalam 4. mempertahakan sterilisasi
com/gelas 5. Mencegahan terjadinya
4. Menginpeksi cavum oral/faringeal , mikoorganisme atau infeksi
siapkan selang suction steril 6. mempertahankan asepsis
5. Mencuci tangan dan memakai sarung saat kateter dimasukan
tangan steril kedalam mulut agar tetap steril
6. Menghubungkan suction tip,tubing dan 7. meningkatkan mobilitas
mesin penghisap, tangan dominan secret ke jalan napas atas,
memegang tip steril dan tangan non tempat secret dapat diangkat
dominan memegang tip yang berasal dengan kateter. Bila klien
dari mesin (on steril). Mempertahankan mampu untuk batuk secara
tangan dominan tetap steril. Menguji produktif penghisapan
mesin penghisap dengan mencoba selanjutnya tidak diperlukan
menghisap air. sepanjang jalan napas bersih
7. Meminta pasien untuk menarik nafas pada saat di auskultasi
panjang beberapa kali atau memberi 8. mempertahankan aseptis
oksigen steril.
8. Dengan tangan dominan memasukkan 9. mempertahankan aseptis
kateter tanpa menutup tubing steril, mulut harus dihisap
9. Memasukan kateter melalui mulut setelah area steril telah dihisap
sampai ada halangan dan timbul secara keseluruhan
stimulasi batuk. Vacuum suction ditutup 10. mengurangi penyebaran
tubingnya lalu keluakan dengan cara bakteri dari kateter penghisap
berputar (jangan>15”) 11. Supaya pasien nyaman
10. Melepaskan sarung tangan dengan 12. untuk meringankan
 kateter lalu buang ke tempat sampah ekspansi paru dan
infection (bila kateter masih digunakan memudahkan pernapasan
rendam dalam cairan desinfektan) 13. Menandakan tindakan
11. Memberikkan perawatan mulut dan selesai dengan sesuai.
mengembalikan pasien pada posisi yang 14. Supaya pasien nyaman
aman dan nyaman dengan lingkungannya
12. Periksa respirasi rate dan adanya tanda- 15. mencegah terjadinya
tanda sesak nafas,bila tidak ada infeksi atau virus
kembalikan konsentrasi oksigen yang
digunakan sesuai order
13. Baca hamdalah
14. Bereskan alat,rapikan lingkungan dan
klien
15. Cuci tangan
 BAB IV
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Tetanus adalah penyakit yang disebabkan oleh tetonospasmin yang diproduksi
oleh clostridium tetani yang menginfeksi system urat saraf dan otot sehingga otot
menjadi kaku ( Widjoseno 2011). Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang
diakibatkan toksin kuman clostridium tetanibermanifestasi sebagai kejang otot
paroksimal, diikuti kekakuan otot massater dan otot-otot rangka .( Sjaifoellah
Noer,2013).
 DAFTAR PUSTAKA

NANDA international.2012.Diagnosa Keperawatan : Definisi Dan Klasifikasi 2012-

2014.jakarta : EGC
Bayu Irawan, S. K. (2017) Pengaruh Tindakan Suction Terhadap Perubahan Saturasi
Oksigen Perifer Pada Pasien Yang Di Rawat Di Ruang Icu Rsud Abdul
Wahab Samarinda. Jurnal Ilmiah Sehat Bebaya, 1(2).
Saifudin zukri, D. (2017) . Pengaruh isap lendir (suction) sistem terbuka terhadap
saturasi oksigen pada pasien terpasang ventilator.
https://youtu.be/2ITmxMpQVVo

Corwin, Elizabeth J. (2009). Buku Saku Patofisiologi. Alih bahasa, Nike Budhi ;
editor edisi bahasa indonesia, Egi Komara. Jakarta : EGC.

Chris Tanto. (2014). Kapita Selekta Kedokteran Edisi I. Jakarta : Media Aesculapius.

Nurarif, Amin Huda, dkk. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis dan NANDA NIC NOC. Yogyakarta: Media Action
Publishing.

PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.