Laporan Pendahuluan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

STROKE INFARK DI RUANG AZALEA
RSUP dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Dosen Pembimbing:
Angga Wilandika, S.Kep., Ners., M.Kep

Oleh
Amelia Yulia Ningsih
102018021

Untuk memenuhi tugas Praktik Keperawatan Medikal Bedah II

Program Studi Vokasi Diploma III Keperawatan

PROGRAM STUDI VOKASI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG
BANDUNG
 2020
BAB I

TINJAUAN TEORI

A. KONSEP PENYAKIT
1. Pengertian
Stroke didefinisikan sebagai sebuah sindrom yang memiliki karakteristik tanda
dan gejala neurologis klinis fokal dan/atau global yang berkembang dengan cepat,
adanya gangguan fungsi serebral, dengan gejala yang berlangsung lebih dari 24jam
atau menimbulkan kematian tanpa terdapat penyebab selain yang berasal dari
vaskular. Stroke atau cedera serebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkkan oleh terhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare 2013).
Cedera vaskular serebral (CVS) yang sering disebut stroke atau serangan otak
yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak, Individu yang beresiko
mengalami CVS adalah lansia dengan hipertensi, diabetes, hiperkolesterilmia, atau
penyakit jantung.
Stroke non hemoragik adalah stroke yang di sebabkan karena penyumbatan
pembuluh darah di otak oleh thrombosis maupun emboli sehingga suplai glukosa
dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi kematian sel atau jaringan otak yang
disuplai (Wijaya & Putri 2013).
2. Etiologi
Penyebab terjadinya penyakit stroke yang banyak terjadi adalah pecahnya
pembuluh darah otak yang sebagian besar diakibatkan oleh rendahnya kualitas
pembuluh darah otak.Sehingga dengan adanya tekanan darah yang tinggi
pembuluh darah menjadi rentan pecah. (Padila, 2012).
Stroke dapat disebabkan oleh beberapa faktor yaitu:
a. Trombosis serebri
Aterosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab
yang paling umum terjadi pada penyakit stroke. Trombosis lebih sering
ditemukan sebanyak 40% dari banyaknya kasus stroke, hal ini telah
dibuktikan oleh para ahli patologi. Pada kasus trombosis serebri biasanya
ada kaitannya dengan kerusakan lokal pada dinding pembuluh darah akibat
aterosklerosis.
b. Emboli Serebri
 Embolisme serebri kondisi dimana aliran darah terhambat akibat benda
asing (embolus), seperti bekuan darah yang berada di dalam aliran darah
yang dapat menghambat pembuluh darah. Emboli serebri termasuk dalam
urutan ke dua dari berbagai penyebab utama stroke.Pada penderita stroke
dengan embolisme serebri .penderita biasanya berusia lebih muda
dibandingkan penderita stroke trombosis.

c. Hemoragi (pendarahan)

Hemoragi atau pendarahan saat pecahnya salah satu srteri sehingga aliran

darah pada sebagian otak berkurang atau terputus yang mengakibatkan

pasokan oksigen ke otak menjadi berkurang sehingga fungsi otak dapat

terganggu.Hemoragi dapat terjadi di luar durameter (hemoragi ekstra dural

atau epidural) dibawah durameter (hermoragi subdural), di ruang

subarachnoid (hemoragi subarachnoid atau dalam substansial intra

serebral). (Wijaya & Putri, 2013).

d. Penyumbatan pada Arteri Serebri Media

Arteri Serebri Media inilah yang paling sering mengalami
gangguan.Penyumbatan dan pendarahan pada oksipital kapsul internal.
Gangguan pada arteri serebri media dapat menyebabkan hemiparesis sisi
kontralateral yang lebih sering mengenai lengan, karena pusat motorik
tungkai masih mendapat pasokan darah dari asteriserebri anterior. Pada
gangguan aliran darah di sisi yang dominan akan timbul gejala afasia.
(Irfan, 2010). Faktor penyebab cva dengan hambatan mobilitaa fisik adalah
kondisi hilangnya fungsi neurologis secara cepat karena terganggunya
perfusi darah ke otak akibat dari penyumbatan pembuluh darah maupun
pendarahan yang terjadi di otak. Sehingga vaskularisasi otak ini
memunculkan berbagai kondisi seperti kesulitan berbicara, kesulitan
berjalan, kelemahan otot, dan hilangnya kontrol terhadap gerakan motorik
yang secara umum dapat di manifestasikan dengan disfungsi motorik
seperti, hemiplagia (paralisis pada salah satu sisi tubuh) dan hemiparese
(kelemahan pada salah satu sisi tubuh). (Sari, Agianto, & Wahid, 2015).
3. Klasifikasi
Stroke secara luas diklasifikasikan menjadi stroke iskemik dan hemoragik.Stroke
iskemik merupakan 80% kasus stroke dan dibagi menjadi aterotrombosis arteri,
emboli otak, stroke lakunar, dan hipoperfusi sistemik.Perdarahan otak merupakan
20% sisa penyebab stroke dibagi menjadi perdarahan intraserebral, perdarahan
subarakhnoid, dan hematoma subdural/ ekstradural (Goldszmidt et al., 2003).
a. Stroke iskemik
Disebabkan oleh oklusi arteri di otak, yang disebabkan trombosis maupun
emboli. Trombosis merupakan obstruksi aliran darah akibat penyempitan
lumen pembuluh darah atau sumbatan. Penyebab tersering adalah
aterosklerosis. Gejala biasanya memberat secara bertahap. Emboli
disebabkan oleh sumbatan pembuluh darah dari tempat yang lebih
proksimal. Emboli bukan biasanya beersumber dari jantung atau arteri
besar, seperti aorta. Gejalanya biasanya langsung memberat atau hanya
sesaat untuk kemudian menghilang lagi seketika saat emboli terlepas kearah
distal, seperti TIA
b. Stroke Hemoragik
Disebabkan oleh ruptur arteri, baik intraserebral maupun subarakhnoid.
Perdarahan intraserebral merupakan penyebab tersering, dimana dinding
pembuluh darah keccil yang sudah rusak akibat hipertensi kronik robek.
Hematoma yang terbentuk akan menyebabkan peningkatan tekanan
intrakranial. Perdarahan subarakhnoid disebabkan oleh pecahnya aneurisma
atau malformasi arteri vena yang perdarahannya masuk ke rongga
subarakhnoid, sehingga menyebabkan cairan serebrospinal (CSS) terisi oleh
darah. Darah di dalam CSS akan menyebabkan vasospasme sehingga
menimbulkan gejala sakit kepala hebat mendadak.
4. Patofisiologi
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya
pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai
oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin
lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus, emboli, perdarahan, dan spasme
vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan pant dan
jantung). Aterosklerosis sering sebagai faktor penyebab infark pada otak. Trombus
dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang
stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi turbulensi (Wijaya
& Putri 2013).
Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah, terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah. Trombus mengakibatkan iskemia jaringan otak yang disuplai
oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti di sekitar area.
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar dari pada area infark itu
sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah
beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan.
Oleh karena trombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif.
Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan
nekrosis diikuti trombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding
pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi
berada pada pembuluh darah yang tersumbat, menyebabkan dilatasi aneurisma
pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan serebral, jika aneurisma
pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik
clan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
lebih sering menyebabkan kematian di bandingkan keseluruhan penyakit serebro
vaskulai; karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan
tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada
falk serebri atau lewat foramen magnum. Kematian dapat disebabkan oleh
kompresi batang otak, hernisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau
ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi
pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus, dan pons. Jika
sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral: Perubahan yang
disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk waktu 4-6 menit.
Perubahan ireversibel jika anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat
terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung (Wijaya
& Putri 2013).
Faktor pencetus hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, obesitas, kolesterol yang
meningkat dalam darah merokok,stres, gaya hidup yang tidak bagus

Menjadi kapur / mengandung kolesterol dengan infiltrasi limfosit (trombus)

5. Manifestasi Klinis
Menurut Smeltzer dan Bare, (2013) stroke menyebabkan berbagai deficit
neurologik, gejala muncul akibat daerah otak tertentu tidak berfungsi akibat
terganggunya aliran darah ke tempat tersebut, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori).
Manifestasi klinis stroke menurut Mansjoer (2014) adalah :
a. Defisit Lapang Penglihatan
1) Homonimus hemianopsia ( kehilangan setengah lapang penglihatan).
Tidak menyadari orang atau obyek ditempat kehilangan, penglihatan,
mengabaikan salah satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak.
2) Kesulitan penglihatan perifer Kesulitan penglihatan pada malam hari, tidak
menyadari obyek atau batas obyek.
3) Diplopia Penglihatan ganda
b. Defisit Motorik
1) Hemiparese
Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama. Paralisis wajah
(karena lesi pada hemisfer yang berlawanan)
2) Ataksia
a) Berjalan tidak mantap, tegak.
b) Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas.
3) Disartria
Kesulitan membentuk dalam kata.
4) Disfagia
Kesulitan dalam menelan.
c. Defisit Verbal
1) Afasia Ekspresif
Tidak mampu membentuk kata yang mampu dipahami, mungkin mampu
bicara dalam respon kata tunggal.
2) Afasia Reseptif
Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mampu bicara tetapi
tidak masuk akal.
3) Afasia Global
Kombinasi baik afasia ekspresif dan afasia reseptif
 d. Defisit Kognitif
Pada penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan panjang,
penurunan lapang perhatian, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi,
alasan abstrae buruk, perubahan penilaian.
e. Defisit Emosional
Penderita akan mengalami kehilangan kontrol diri, labilitas emosional,
penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress, depresi, menarik
diri, rasa takut, bermusuhan dan marah, perasaan isolasi.
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Agriografi serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti CVA
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur. Biasanya pada CVA perdarahan
akan ditemukan adanya aneurisma
b. Elektro encefalography
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan
otak
c. Sinar X tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan
dari masa yang luas, klasifikasi karotisinternaterdapat pada trombus
serebral.Klafisikasi parsial dinding, aneurisma pada pendarahan subarachnoid.
d. Ultrasonography Doppler
Menentukan posisi serta besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil
pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat
dari hemoragik
e. CT Scan
Memperhatikan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,adanya jaringan
otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti. Hasil pemerksaan
biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang masuk ke ventrikel atau
menyebar ke permukaan otak
f. MRI
Menentukan posisi serta besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil
pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat
dari hemoragik
 g. Foto thorax
Dengan dilakukannya foto thorax dapat memperlihatkan keadaan jantung,
apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda
hipertensi kronis pada penderita stroke. (Wijaya & Putri, 2013)
7. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Umum CVA Fase Akut :
1) Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi lateral bila di sertai
dengan muntah.
2) Bebaskan jalan napas dan usahakan ventilasi adekuat bila perlu berikan
oksigen 1-2 liter/menit.
3) Memasang kateter untuk jalan buang air kecil.
4) Kontrol tekanan darah pertahankan dalam kondisi stabil dan normal
b. Penatalaksanaan setalah Fase Akut
1) Berikan nutrisi per oral setelah tes fungsi menelan baik. Bila terdapat
gangguan menelan atau pasien mengalami penurunan kasadaran
menurun, anjurkan pasang NGT.
2) Mobilisasi dan rehabilitasi dini jika tidak ada kontraindikasi.
3) Boleh dimulai latihan mobilisasi bila kondisi hemodinamik stabil atau
pada fase rehabilitasi.
c. Penatalaksanan Medis
1) Obatantihipertensi.
Pada penderita stroke baru, biasanya tekanan darah tidak diturunkan
terlalu rendah untuk menjaga suplai darah ke otak
2) Anti platelet
Untuk mencegah pembekuan darah, digunakan obat antiplatelet, seperti
aspirin.
3) Antikoagulan
Untuk mencegah pembekuan darah, pasien dapat diberikan obat-obatan
antikoagulan, seperti heparin yang bekerja dengan cara mengubah
komposisi faktor pembekuan dalam darah. Obat antikoagulan biasanya
diberikan pada penderita stroke dengan gangguan irama jantung
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN

A. KASUS STROKE INFARK

Seorang laki-laki, Tn.Y, 58 tahun, 5 bulan yang lalu terdiagnosa stroke ringan. Pada
tanggal 5 Maret 2020, pasien mengalami serangan stroke. Pasien mengalami
penurunan kesadaran dan didiagnosa stroke infark. Menurut keluarga, pasien
memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu. Namun tidak pernah rutin
meminum obat dan kontrol.
Pada saat pengkajian pasien terlihat lemah dan tidak sadarkan diri dengan GCS 11
(E3M5V2). Tanda-tanda vital: TD 160/80 mmHg; nadi 80 kali/menit; RR 26
kali/menit; suhu 36,0 oC (walaupun suhu badan fluktiatif, pada pagi hari suhu 38,2
oC). Status antoprometri: BB 53 kg; TB 160 cm. Pada pemeriksaan fisik: PCH (-);
frekuensi napas cepat, irama tidak teratur; ronchi (+); pengembangan paru tidak
simetris, terdapat elevasi diafragma kanan; vocal fremitus tidak seimbang. Rentang
gerak tidak dapat dikaji dan keuangan otot terlihat lemah pada seluruh ekstremitas.
Konjunctiva merah muda, ananemis; terdapat kardiomegali; akral hangat; CRT 4
detik; terdapat edema pada bagian ekstremitas atas sebelah kanan; bising usus 12
kali/menit. Pasien terpasang NGT dan dower kateter. Pasien diketahui sudah 3 hari
tidak BAB, haluaran urin 1000 cc/24 jam. Risiko jatuh tinggi (Skor Skala Morse 95)

Pemeriksaan diagnostik:
 CT-Scan kepala menunjukkan infark serebri di daerah lobus temporalis kiri dan
infarks lakuner di daerah lobus temporalis kanan.

 Rongent thorak menunjukkan bronchopneumonia bilateral, kardiomegali,

aterosklerosis aorta.

Pemeriksaan laboratorium:

 Pemeriksaan hematologi: Hemoglobin 15,5 gr/dl; Hematokrit 51,7%; Leukosit

14.880/mm3; Glukosa 2 jam PP 171 gr/dl.

 Pemeriksaan kimia urine: Protein +3 mg/dl; Urobilinogen +1 mg/dl; Eritrosit +1;

Bilirubin (-).

Program terapi:

Terapi diet: susu cair 200 cc, air mineral 250 cc/24 jam.

IVFD NaCl 0,9% 1200 cc/24 jam; Trombospilet 1 x 8 gram (IV); Ceftriaxone 1 x 40
mg (IV); Paracetamol 3 x 500 mg (PO); Amlodhipin 1 x 25 mg (IV).
B. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn.Y
Tanggal Lahir :-
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :-
Pekerjaan :-
Agama :-
Pendidikan :-
Status :-
Nomor RM :-
Diagnosa Medis : Stroke Infark
Tanggal Pengkajian : 09 – 03 – 2021
Tanggal Masuk RS :
2. Identitas Penanggung Jawab Pasien
Nama :-
Jenis Kelamin :-
Pendidikan :-
Hubungan dengan Pasien : -
Alamat :-
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
5 bulan yang lalu terdiagnosa stroke ringan. Pada tanggal 5 Maret 2020, pasien
mengalami serangan stroke. Pasien mengalami penurunan kesadaran dan didiagnosa
stroke infark.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Menurut keluarga, pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu. Namun
tidak pernah rutin meminum obat dan kontrol.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak terkaji
4. Riwayat Psikososial Spiritual
a. Data Psikologis
Tidak terkaji, namun harus ada yang dikaji nyeri dan kenyamanan, integritas ego,
pertumbuhan dan perkembangan
b. Data Sosial
Tidak terkaji, namun harus ada yang dikaji interaksi sosial, keamanan dan proteksi
c. Data Spiritual
a. Praktik ibadah saat di rumah
Tidak terkaji, namun harus ada yang terkaji tentang ketuhanan, sumber harapan dan
kekuatan, praktem agama dan ritual, hubungan antara keyakinan spiritual dengan
kesehatan
b. Praktik ibadah saat di rumah sakit
Tidak terkaji, namun harus ada yang terkaji tentang ketuhanan, sumber harapan dan
kekuatan, praktem agama dan ritual, hubungan antara keyakinan spiritual dengan
kesehatan

5. Pola Aktivitas Sehari – Hari

No Pola aktivitas Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1. Nutrisi Tidak terkaji namun

a. Makan harus ada yang dikaji
1) Jenis jenis, frekuensi, keluhan,
2) Frekuensi dan masalah Pasien terpasang
NGT
3) Jumlah
4) Keluhan Susu cair 200cc

b. Minum Air mineral

250cc/24jam
1) Jenis Tidak terkaji, namun
Nacl 1200cc
2) Jumlah harus ada yang dikaji
3) Frekuensi jenis, frekuensi, keluhan,
4) Keluhan dan masalah
5) Masalah
2. Elimminasi Tidak terkaji, namun Pasien terpasang
a. BAK harus ada yang dikaji kateter
1) Frekuensi frekuensi, warna, bau, Haluaran urin
2) Warna jumlah, konsistensi, dan 1000cc/24 jam
3) Bau keluhan Pasien 3 hari belum
 4) Keluhan BAB

b. BAB
1) Frekuensi
2) Bau
3) Jumlah
4) Konsistensi
5) Warna
6) Keluhan

3. Istirahat tidur Tidak terkaji, namun Tidak terkaji, namun

a. Tidur siang harus ada yang dikaji harus ada yang dikaji
b. Tidur malam istirahat tidur istirahat tidur
c. Keluhan siang,malam,berapa siang,malam,berapa
lama, waktu, dan keluhan lama, waktu, dan
keluhan
4. Peronal hygene Tidak terkaji, namun Tidak terkaji, namun
a. Mandi harus ada yang terkaji harus ada yang terkaji
1) Frekuensi frekuensi mandi, frekuensi mandi,
2) Mandiri/dibantu mandiri/dibantu, keluhan mandiri/dibantu,
3) Keluhan keluhan

b. Mencuci rambut Tidak terkaji, namun Tidak terkaji, namun

1) Frekuensi harus ada yang terkaji harus ada yang terkaji
2) Mandiri / di frekuensi, frekuensi,
bantu mandiri/dibantu, keluhan mandiri/dibantu,
3) Keluhan keluhan

c. Gosok gigi Tidak terkaji, namun Tidak terkaji, namun

1) Frekuensi harus ada yang terkaji harus ada yang terkaji
2) Mandiri / di frekuensi, frekuensi,
bantu mandiri/dibantu, keluhan mandiri/dibantu,
3) Keluhan keluhan
5. Aktivitas Tidak terkaji, namun Tidak terkaji, namun
 harus ada yang dikaji harus ada yang dikaji
aktivitas saat sehat aktivitas saat sakit

6. Pemeriksaan Fisik
a. Status Kesehatan Umum
Penampilan umum :
Kesadaran : Somnolen - GCS 11 (E3M5V2)
Tanda-tanda vital : TD = 160/80 mmHg
HR = 80 kali/menit
RR = 26 kali/menit
S = 36C
Status Antopometri : BB = 53 kg
TB = 160 cm
IMT = 21
b. Sistem Pernapasan
RR 26x/menit, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, frekuensi napas cepat, irama
tidak teratur, terdapat ronchi, pengembangan paru tidak simetris, terdapat elevasi
diafragma kanan, vocal fremitus tidak seimbang
c. Sistem Kardiovaskular
TD 160/80mmHg, HR 80x/menit, Konjungtiva anemis, terdapat kardiomegali, CRT 4
detik, akral hangat.
d. Sistem Pencernaan
Terpasang NGT, bising usus 12x/menit, Warna bibir merah muda, lidah klien bersih,
tidak ada luka pada daerah bibir, bentuk bibir simetris, gigi klien tidak lengkap, terdapat
caries. Abdomen datar lembut, suara perkusi area lambung tympani, tidak terdapat
pembengkakandan nyeri tekan pada hepar dan lien, tidak terdapat asites, pasien tidak
merasa kembung dan mual.
e. Sistem Endokrin
Tidak terkaji namun harus ada yang dikaji Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan
getah bening
f. Sistem Perkemihan
Terpasang kateter, Kandung kemih tidak distensi, tidak ada pembesaran ginjal, tidak ada
rasa nyeri, tidak terjadi inkontensia urine.
g. Sistem Persarafan
Tidak terkaji
 N1 (Olfaktorius) : pasien dapat membedakan bau kopi.
  N2 (Optikus) : pasien mampu membaca papan nama perawat dalam jarak 30 cm
tanpa mengguanakan alat bantu.
 N3, N4, N6 (Okulomotoris, Trokhealis, Abdusen): Gerak bola mata ke segala arah,
respon pupil miosis (mengecil)
 N5 (Trigeminus) : mata klien berkedip saat diberi pilinan kapas yang diusapkan
pada kelopak mata, klien dapat membedakan sensasi kasar, halus, tajam, dan tumpul
pada area wajah. Reflek mengedip (+).
 N7 (Fasialis) : wajah simetris, tidak ada kelumpuhan di muk
 N8 (Auditorius) : kemempuan mendengar (+) namun harus dengan suara dan
intonasi yang jelas dan agak keras agar dapat mendengar dengan baik.
 N9 dan N10 (Glosofaringeus): klien dapat menelan dengan baik saat minum
 N11 (Asesorius) : klien dapat menoleh ke kanan dan ke kiri dengan normal.
Kekuatan otot sternokleidomastoideus dan trapezius (+).
 N12 (Vagus) : klien dapat menggerakan lidahnya ke segala arah dengan bebas
 Pemeriksaan Tanda Meningeal
- Test kaku kuduk (-)
- Test Brudzinski 1 (+)
h. Sistem Muskuloskeletal
Ektremitas atas: Rentang gerak tidak dapat dikaji dan kekuatan otot lemah pada
ekstremitas, terdapat edema pada bagian ekstremitas atas sebelah kanan
Ektremitas bawah: Tidak tearkaji namun harus ada yang dikaji adalah akral hangat, tidak
ada edema, ROM kedua kaki dapat bergerak ke segala arah. Terdapat kelemahan pada
kaki dengan kekuatan otot kaki kanan dan kiri: 5/4.
i. Sistem Integumen
Tidak terkaji namun harus ada yang dikaji, warna kulit, kebersihan kulit, kebersihan kulit
kepala, rambut rontok atau tidak, turgor kulit, ada lesi atau tidak.
j. Sistem Reproduksi
Tidak terkaji. Tidak ada gangguan pada area genital
7. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal Pemeriksaan Hasil
CT Scan Menunjukan infark serebri di daerah lobus
temporalis kiri dan infark lakuner di daerah lobus
temporalis kanan
 Rontgen thoraks Menunjukan bronchoneumonia bilateral,
kardiomegali, aterosklerosis aorta

Pemeriksaan laboraturium

Hasil /
Pemeriksaan tanggal Nilai rujukan

Hb 15,5 13,5 ~ 17,5 g/dl

Leukosit 14.800 4-11 103 µL
Hematokrit 51,7% 140-400 103 µL
Glukosa 171 110 mg/dl
Protein + 3mg/dl 150mg/dl
Urobilinogen +1 mg/dl
Eritrosit +1

Terapi farmakologi
IVFD NaCl 0,9% 1200 cc/24 jam;

Trombospilet 1 x 8 gram (IV);

Ceftriaxone 1 x 40 mg (IV);

Paracetamol 3 x 500 mg (PO);

Amlodhipin 1 x 25 mg (IV).

C. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 Ds: - Riwayat hipertensi Penurunan Curah
Do: Jantung
Peninmbunan lemak
- Konjungtiva
(aterosklerosis) yang meningkat
anemis
dalam darah
- Terdapat edema
di ekstremitas
 atas kanan Pembuluh darah menjadi kaku
- Terdapat
kardiomegali Pecahnya pembuluh darah
- CRT 4 detik
- TD 160/80 Mmhg Peningkatan beban kerja jantung
- Rontgen
menunjukan Suplai oksigen menurun
aterosklerosis
aorta Penurunan curah jantung

2 Ds:- Hipertensi Bersihan Jalan

Do: Napas Tidak
Arterosklerosis Efektif
- Frekuensi napas
cepat
Stroke
- Irama tidak
teratur
Oklusi lumen arteri
- Terdapat ronchi
Penurunan metabolisme aliran
- Pengembangan
darah arteri
paru tidak
simetris
Ketidakseimbangan cairan otak
- Terdapat elevasi
dan suplai oksigen
diafragma kanan
- Vocal fremitus
Otak kekurangan oksigen
tidak seimbang
- RR 26x/menit
Hipoksia

Iskemik otak

Edema otot serebri

Kehilangan kontrol volunter

vasospasme terhadap gerakan
motorik
 Peningkatan serebral
Pusat pernapasan terdapat
lendir/sputum

Bersihan Jalan Napas tidak

efektif
3 Ds:- Arterosklerosis Resiko Perfusi
Do: serebral Tidak
Stroke Efektif
- Pasien terlihat
lemas dan tidak
Oklusi lumen arteri
sadarkan diri
Penurunan metabolisme aliran
- Kesadaran umum
darah arteri
somnolen GCS 11
- Pasien belum bab
Ketidakseimbangan cairan otak
selama 3 hari
dan suplai oksigen
- Ct scan
menunjukan
Otak kekurangan oksigen
infark serebri di
daerah lobus
Hipoksia
temporalis kiri
dan infark lakuner
Iskemik otak
di daerah lobus
temporalis kanan
Edema otot serebri
Resiko Perfusi serebral Tidak
Efektif
4 Ds: - Hipertensi Gangguan
Do: mobilitas Fisik
Arterosklerosis
- Pasien terlihat
lemas dan tidak
Stroke
sadarkan diri
 - Kekuatan otot Proses metabolisme dalam otak
lemah pada terganggu
seluruh
ekstremitas Penurunan suplai darah dan
oksigen ke otak

Arteri vertebro basilaris

Disfungsi N.XI

Penurunan fungsi motorik, anggota

gerak muskuloskeletal

Kelemahan pada satu/keempat

anggota gerak

Gangguan Mobilitas Fisik

5 Ds: - Hipertensi Resiko Jatuh
Do:
Arterosklerosis
- Pasien terlihat
lemas dan tidak
Stroke
sadarkan diri
- Kekuatan otot
Proses metabolisme dalam otak
lemah pada
terganggu
seluruh
ekstremitas
Penurunan suplai darah dan
- Score skala morse
oksigen ke otak
95 resiko jatuh
tinggi
Arteri vertebro basilaris
Disfungsi N.XI

Penurunan fungsi motorik, anggota

gerak muskuloskeletal
 Kelemahan pada satu/keempat
anggota gerak

Resiko jatuh

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Penurunan Curah Jantung b.d Hipertensi

2. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d Aterosklerosis aorta

3. Bersihan Jalan Napas tidak efektif b.d sekresi tertahan

4. Gangguan Mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot

5. Resiko Jatuh b.d imobilisasai

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

o
1 Penurunan Setelah dilakukan Perawatan Jantung - Untuk mengetahui
curah tindakan keperawatan - Identifikasi tanda/ tanda dan gejala
jantung b.d selama 2x24 jam gejala primer dan penurunan curah
Hipertensi diharapkan sekunder penurunan jantung
keadekuatan jantung curah jantung - Untuk memantau
memompa darah (edema,ronchi) tekanan darah pasien
untuk memenuhi - Monitor tekanan - Pemberian kepala
kebutuhan darah lebih tinggi dari
metabolisme tubuh - Monitor intake output tempat tidur dapat
meningkat dengan - Posisikan pasien mempermudah fungsi
kriteria hasil: semi-fowler atau pernapasan dengan
- Tekanan fowler dengan kaki adanya gravitasi
darah kebawah atau posisi - Agar keluarga
membaik nyaman mampu mengukur
menjadi - Ajarkan keluarga intake output pasien
120/80mmhg mengukur intake - Pemberian antiaritmia
- CRT ,<2 detik output cairan harian untuk mengatasi
 - Tidak ada - Kolaborasi pemberian irama jantung
edema antiaritmia, jika perlu
2 Resiko Setelah dilakukan Manajemen Peningkatan - Memantau
perfusi tindakan keperawatan Tekanan Intrakranial perkembangan tanda
serebral selama 2x24 jam - Monitor tanda/gejala dan gejala
tidak efektif diharapkan peningkatan TIK peningkatan TIK
b.d keadekuatan aliran (kesadaran menurun) - Memberikan psien
aterosklerosi darah serebral untuk - Pertahankan suhu rasa nyaman dan
s aorta menunjang fungsi tubuh normal (pad menghindari teknan
otak meningkat pagi hari) - Untuk mencegah
dengan kriteria hasil: - Kolaborasi pemberian terjadinya kejang
- Tingkat sedasi dan anti - Untuk mempelancar
kesadaran konvulsan, jika perlu pasien untuk bab
(GCS) - Kolaborasi pemberian
meningkat pelunak tinja
menjadi 13
- Pasien dapat
bab
3 Bersihan Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas - Penurunan bunyi
jalan napas tindakan keperawatan - Monitor pola napas napas indikasi
tidak efektif selama 2x24 jam - Monitor bunyi napas atelaksis, ronki
b.d sekresi diharapkan - Posisikan semi-fowler indikasi
tertahan kemampuan - Berikan minum akumulasi sekret
membersihkan sekret hangat atau
atau obstruksi jalan - Lakukan pengisapan ketidakmampuan
napas untuk lendir (suction) membersihkan
mempertahankan - Kolaborasi pemberian jalan napas
jalan napas tetap bronkodilator,ekspekt sehingga otot
paten meningkat oran, mukolitik, aksesori
dengan kriteria hasil: jikaperlu digunakan dan
- Tidak ada kerja pernapasan
ronchi meningkat
- Frekuensi - Meningkatkan
napas ekspansi paru dan
 membaik memudahkan
- RR berkurang pernapasan
menjadi - Meminimalkan
22x/menit dan mencegah
(18- sumbatan/obstruk
22x/menit) si saluran
- Irama napas pernapasan
teratur - Menurunkan
kekentalan sekret,
lingkaran ukuran
lumen
trakeabronkeal
berguna jika
terjadi hipoksia
pada kavitas yang
luas
4 Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi - Mengidentifikasi
mobilitas tindakan keperawatan - Identifikasi toleransi fisik kekuatan/kelemahan
fisik b.d selama 2x24 jam melakukan pergerakan dan dapat
penurunan diharapkan - Libatkan keluarga untuk memberikan
kekuatan kemampuan dalam membantu pasien dalam informasi mengenai
otot gerakan fisik dari satu meningkatkan pergerakan pemulihan.
atau lebih eksremitas - Ajarkan mobilisasi - Peran serta keluarga
secara mandiri rentang gerak (ROM sangat membantu
meningkat dengan Pasif) dalam menentukan
kriteria hasil: koping
- Pergerakan - Membantu kembali
ekstemitas jaras saraf,
meningkat meningkatkan respon
- Rentak gerak propioseptif dan
meningkat motorik.
- Kelemahan
fisik
meningkat
5 Resiko jatuh Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh - Untuk mengetahui
b.d tindakan keperawatan - Identifikasi resiko faktor faktor yang
imobilisasi selama 2x24 jam jatuh berpotensi
diharapkan resiko - Pasang Handrail mengakibatkan jatuh
jatuh akibat tempat tidur - Handrail memberi
perubahan kondisi - Tempatkan pasien keamanan dari resiko
fisik atau psikologis beresiko tinggi jatuh jatuh dan dapat
mnururn dengan dekat dengan digunakan untuk
kriteria hasil: pantauan perawat membantu pasien
- Resiko jatuh mengubah posisi
menurun - Untuk memudahkan
perawat memantau
pasien dengan resiko
jatuh tingggi

F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/Tanggal Dx Waktu Implementasi Evaluasi Paraf

10-03-2021 I 08.00 - Memonitor tekanan darah Diagnosa I Ayn

SHIT PAGI R/ TD 150/80mmhg S: -
- Memonitor intake output O: TD 150/80mmhg,
R/ intake IVFD NaCl 0,9% CRT 4 detik, intake-
1200 cc/24 jam, : susu cair output = 650, terlihat
200 cc, air mineral 250 cc/24 masih ada edema
jam. Output 1000cc/24 jam A: Masalah tidak
1650-1000cc = 650cc teratasi
- Mengajarkan keluarga P: Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,6
mengukur intake output
R/ keluarga memahami cara
mengukur intake output
- Memposisikan pasien semi
fowler
R/ pasien tampak lemah
- Memberikan obat
Thrombospilet 1x 8 g dan
amlodhipine 1x 25mg

III 10.00 - Memonitor pola napas Diagnosa III

S: -
R/ pola napas pasien cepat
O: pola napas pasien
 frekuensi napas 26x/menit cepat frekuensi napas
- Memonitor bunyi napas 26x/menit, bunyi napas
R/ bunyi napas terdengar terdengar rochi,
rochi terdapat lendir
- Melakukan suction berwarna kehijauan
(penghisapan lendir) A: Masalah tidak
teratasi
R/ terdapat lendir berwarna
P: Lanjutkan intervensi
kehijauan
1,2,4
- Memberikan air hangat
II/I 11.00 Diagnosa II
V - Memonitor tanda/gejala S: -
peningkatan TIK O: Pasien mengalami
R/ pasien mengalami penurunan kesadaran
penurunan kesadaran dengan GCS 11, pasien
- Mengidentifikasi toleransi belum bab
fisik melakukan pergerakan A: Masalah tidak
teratasi
R/pasien mengalami P: Lanjutkan intervensi
prnurunan kesadaran 1,2,
- Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam Diagnosa IV
S:-
meningkatkan pergerakan O: Pergerakan
R/ keluarga mau terlibat ektremitas meningkat
dan pasien dan
dalam melakukan mobilisasi keluarga mampu
- Ajarkan mobilisasi rentang melakukan pergerakan
rom pasif
gerak (ROM Pasif) A: Masalah teratasi
P: Intervensi
R/ keluarga memahami
dihentikan
bagaimana cara melakaukan
rom pasif
- Pemberian pelunak tinja

14.00 - Mengidentifikasi resiko jatuh

Diagnosa V
V R/ pasien mengalami S: -
O: pasien mengalami
penurunan kesadaram penurunan kesadaran,
- Memasang Handrail tempat resiko jatuh menururn
A: Masalah teratasi
tidur P: intervensi
R/ mencegah terjadi jatuh dihentikan
- Menempatkan pasien
beresiko tinggi jatuh dekat
dengan pantauan perawat
R/ pasien sudah terpantau
10-03-2021 I 14.30 - Mengidentifikasi tanda/ Diagnosa I AYN
SHIFT S: -
gejala primer dan sekunder
SIANG O: edema, td menururn
penurunan curah jantung 130/80mmhg, pasien
sudah buang air besar,
R/ terlihat masih ada edema,
intake output
sudah tidak ada ronchi meningkat
A: Masalah tidak
- Memonitor tekanan darah
teratasi
R/ TD 130/80mmHg P: Lanjutkan intervensi
1,2,3,6
- Memonitor intake output
R/ pasien sudah buang air
besar, 1650-1300= 350
- Memberikan obat
Thrombospilet 1x 8 g dan
amlodhipine 1x 25mg
III 16.30 Diagnosa III
S: -
- Memonitor pola napas
O: pola napas pasien
R/Pola napas pasien membaik dengan
frekuensi napas
membaik, frekuensi napas
24x/menit, tidak ada
24x/menit ronchi
A: Masalah tidak
- Memonitor bunyi napas teratasi
P: Lanjutkan intervensi
R/Bunyi napas pasien sudah
1,2,3
membaik tidak ada ronchi
- Memberikan minum hangat
11-03-2021 I 06.00 - Mengidentifikasi tanda/ Diagnosa I Ayn
SHIFT S: -
gejala primer dan sekunder
MALAM O: tidak ada edema,
penurunan curah jantung tidak ada ronchi,TD
120/80mmHg
R/ tidak ada edema, sudah
A: Masalah teratasi
tidak ada ronchi P: Intervensi
dihentikan
- Memonitor tekanan darah
R/ TD 120/80mmHg
- Memonitor intake output
R/ 1650-1650= 0
- Memberikan obat
Thrombospilet 1x 8 g dan
II 07.00 amlodhipine 1x 25mg Diagnosa II
 - Memonitor tanda/gejala S: -
O: Tingkat kesadaran
peningkatan TIK
membaik dengan GCS
R/ tingkat kesaadaran pasien 13, suhu 36C
A: Masalah teratasi
membaik dengan GCS 13
P: Intervensi
- Mempertahankan suhu tubuh dihentikan
normal (pada pagi hari)
R/ suhu tubuh pasien normal
36C
III 08.00 Diagnosa III
S:-
O: RR 22x/menit, tidak
- Memonitor pola napas ada bunyi ronchi
A: Masalah teratasi
R/Pola napas pasien P: Intervensi
membaik, frekuensi napas dihentikan
22x/menit

- Memonitor bunyi napas

R/Bunyi napas pasien sudah
membaik tidak ada ronchi
- Memberikan minum hangat
 RESUME ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Amelia Yulia Ningsih

NIM : 102018021
Kelompok : VIII/ 8

Resume Analisis Tindakan Keperawatan

Nama Prosedur : Pemasangan NGT
Tujuan Tindakan : Untuk mengeluarkan isi lambung, juga digunakan
untuk memasukan obat-obatan dan makanan. NGT
ini digunakan untuk jangka waktu singkat.
Indikasi Pasien yang
Membutuhkan Tindakan
a. Untuk mengeluarkan isi
lambung (lavase) dengan
cara mengaspirasi atau
mengalirkan isi lambung
b. Untuk memasukan
cairan (memenuhi
kebutuhan cairan, nutrisi
atau pengobatan)
c. Mencegah terjadinya
aspirasi cairan pada klien
muntah, tidak adanya
refleks menelan
Rasionalisasi Prosedur
N RASIONAL
KEGIATAN
O (Integrasi Jurnal)
1. Persiapan alat Persiapan alat, memastikan
1. NGT steril sesuai ukuran peralatan yang dibutuhkan
2. Kassa steril tersedia
3. Sarung tangan steril
4. Bak steril
5. Bengkok
6. Stetoskop
7. Spuit 50 cc
8. Bag penampung
9. Cairan atau obat obatan yayng diperlukan
10. Plester
11. Gunting
12. Kom kecil berisi air
13. Perlak
14.Jelly
2. Langkah kerja:
1. Mencuci tangan 1. Pencegahan terjadinya
2. Lafadzkan basmalah didepan pasien infeksi
3. Atur posisi pasien dalam posisi semi fowler 2. Memulai tindakan agar
4. Siapkan NGT dilancarkan saat melakukan
5. Meletakan perlak dibawah dagu pasien tindakan
6. Dekatkan bengkok dengan pasien 3. membantu mencegah
7. Siapkan jelly penempatan selang di trakea
8. Pakai sarung tangan steril 4. Memudahkan untuk
9. Ukur panjang NGT yang akan dimasukan, pelaksanaan pemasangan
lalu beri tanda 5. Melindungi baju dan
10. Ujung NGT diberi jelly linen dari muntahan
11. Masukan NGT pada salah satu lubang 6. Untuk memudahkan
hidung klien dengan kepala sedikit extensi perawat untuk membuang
12. Bila pasien sadar mintalah pasien untuk alat yang kotor/cairan
menelan 7. Untuk memudahkan saat
13. Masukan NGT sampai tanda yang diberikan pemakaian jelly
14. Cek apakah NGT sudah masuk ke lambung 8. Meminimalkan infeksi
dengan cara masukan udara 5-10 cc dalam silang
spuit, letakkan stetoskop di katup atas 9. Memastikan bahwa
lambung, dorong spuit dengan cepat, lalu panjang selang yang akan
dengarkan apakah terdengar udara masuk ke masuk kelambung benar
lambung 10. Untuk meminimalkan
15. Cek dengan memasukan ujung NGT pada injury pada jalan masuk
kom kecil nerisi air ( jika sudah masuk hidung, menggunakan jelly
lambung, tidak terdapat gelembung) yang bersifat larut air
16. Lakukan fiksasi NGT dengan plester mencegah pneumonia
17. Tutup ujung NGT dengen penutupnya lipoid, yang diakibatkan
18. Cek TTV pasien sari aspirasi jelly yang
19. Rapikan alat- alat mengandung minyak atau
20. Cuci tangan dari kesalahan tak disengaja
21. Lafadzkan hamdallah terselipnya/masuknya
selang ke dalam trakea.
11. Untuk memudahkan
selang masuk
12. Untuk membantu selang
masuk melewati esofagus,
dan menghindari selang
masuk ke mulut
13. Mencegah NGT melipat
dan masuk ke intestinal
14. Mengetahui selang
sudah masuk ke lambung
15. Mengetahui selang
sudah masuk ke lambung
dan bukan ke paru-paru
16. Mencegah pisis selang
NGT berubah atau lepas
17. Mencegah terjadinya
pengeluaran cairan lambung
 18. Untuk mengetahui
kondisi pasien setelah
dilakukan pemasangan
NGT
19. Supaya pasien nyaman
dengan lingkungannya
20. Mencegah terjadinya
infeksi setelah melakukan
tindakan
21. Menandakan tindakan
selesai dengan sesuai.

Referensi
1. Suwignjo, P. 2008. Ketepatan Posisi Naso Gastric Tube (NGT) Menggunakan Metode
Aspirasi, Metode Auskultasi, dan Metode Merendam Ujung Selang NGT ke Dalam Air
Dengan Konfirmasi Rontgen Di UGD RS Dr. Hasan Sadikin Bandung [Tesis]. Depok (ID):
Universitas Indonesia
2. Kresnawati, D. Komplikasi Pemasangan Pipa Nasogastrik dan Penangananya
3.http://repository.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/26680/Chapter%20II.pdf?
sequence=3&isAllowed=y
4.https://youtu.be/6ZwZMkOzNc4
 DAFTAR PUSTAKA

Amin, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Bedasarkan Dengan Diagnosa Medis dan
nanda Nic-Noc Edisi Revisi jilid 3. Jogjakarta: Medication publishing

Arifputera A, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Editor, Tanto C, dkk. Edisi 4. Jakarta: Media
Aesculapius. 2014; jilid 2; 975-981

Corwin, Elizabeth J. 2009. Patofisiologi: Buku Saku. Jakarta: EGC

Erliyana, E., & Suharno, M. (2016). Analisis Pelaksanaan Asuhan Keperawatan pada Pasien
Stroke Infark Cerebri Trombolitik dengan Intervensi Inovasi Pengaturan Elevasi Kepala
15-300 terhadap Masalah KetidakefektifanPerfusi Jaringan Serebral di Ruang ICU
RSUD Taman Husada Kota Bontang.

Nggebu, J. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Ny PS Dengan Stroke Non Hemoragik Di

Ruang Cempaka RSUD Prof. Dr. WZ Johannes Kupang (Doctoraldissertation,
PoltekkesKemenkes Kupang).

Priyanto, A. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Kliencva Dengan Hambatan Mobilitas Fisik
Di Ruang Aster RSUD Harjono Ponorogo (Doctoraldissertation, Universitas
Muhammadiyah Ponorogo).

REDWITRA, R. (2018). Asuhan keperawatan pada klien Ny D dengan stroke iskhemik d

eilayah kerja puskesmas suranti kec. pesisir selatan tahun 2018 (Doctoraldissertation,
STIKes PERINTIS PADANG).