LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN TETANUS
DI RUANG ICU RUMAH SAKIT DR MOEWARDI SURAKARTA

Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Praktik Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh :
1. Novadilla Arifia 22020114210109
2. Nur Hidayati 22020114210096
3. Prapti Rahayuningsih 22020114210094

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXIV

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2014

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Tetanus adalah suatu toksemia akut yang disebabkan oleh neurotoksin yang
dihasilkan oleh clostridium tetani ditandai dengan spasme otot yang periodik dan
berat.1 Insiden tetanus 500.000-1.000.000 kasus per tahun diseluruh dunia.4,5
mayoritas kasus tetanus terjadi dinegara-negara berkembang yang melibatkan 50%
dari neonates. Kebanyakan kasus di Negara maju terjadi pada orang dewasa yang
lebih tua, dimana laki-laki lebih sering daripada wanita.6,7
Tetanus biasanya akut dan menimbulkan paralitik spastic yang disebabkan
tetanospasmin. Tetanospasmin merupakan neurotoksin yang diproduksi oleh
clostridium tetani.2,3 Biasanya toksin tersebut dihasilkan oleh bentuk vegetative
organisme tersebut pada tempat terjadinya perlukaan selanjutnya diangkut serta
difiksasi didalam susunan saraf pusat, ditandai dengan peningkatan kekakuan umum
dan kejang-kejang otot rangka tanpa gangguan kesadaran.
Gambaran klinis tetanus awalnya timbul kejang otot sekitar luka, gelisah,
lemah, cemas, mudah tersinggung dan sakit kepala. Kemudian kaku pada rahang,
perut dan punggung mengeras dan kesukaran untuk menelan. Diagnosis tetanus
adalah berdasarkan riwayat/anamnesis dan tanda klinis saja, tidak ada tes
laboratorium yang spesifik untuk penyakit ini, namun basil tetanus ditemukan hanya
pada sekitar 30% pada kultur anaerob dari luka yang dicurigai.8,9,10
Tn. S dengan diagnosa medis tetanus 3 hari sebelum masuk rumah sakit
berobat ke dokter dengan keluhan mulut kaku tidak dapat dibuat bicara dan terdapat
luka tertusuk paku pada kaki kanan, dibawa ke IGD rumah sakit Moewardi dan
dirawat di ruang ICU, dengan kondisi KU lemah, sesak nafas, terpasang ventilator
dengan mode spontan, peep 5, FiO2 40%, RR 30 kali permenit, kesadaran klien
compos mentis dengan GCS E4VxM6. Klien dengan tetanus dapat menimbulkan
komplikasi bahkan berdampak pada kematian, untuk itu dibutuhkan perawatan khusus
dan intensive agar keadaan klien dapat stabil. dengan demikian peraanan perawat
sangat penting dalam mengatasi dan menanggulangi masalah tersebut. Untuk kami
ingin mengetahui asuhan keperawatan pada Tn. S dengan Tetanus yang di rawat di
Ruang ICU rumah sakit dr Moewardi Solo.

2
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada Tn. S dengan Tetanus yang di rawat
di ruang ICU rumah sakit dr Moewardi Solo
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui pengertian tetanus
b. Untuk mengetahui tanda dan gejala tetanus
c. Untuk mengetahui patofisiologi tetanus
d. Untuk mengetahui masalah keperawatan pada klien dengan tetanus
e. Untuk mengetahui intervensi keperawatan pada klien dengan tetanus
f. Untuk mengetahui implementasi dan evaluasi keperawatan pada klien
dengan tetanus

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian
Tenanus adalah penyakit akut yang menyerang susunan saraf pusat yang disebabkan
oleh racun tetanospasmin yang dihasilkan clostridium tetani. Penyakit ini timbul jika
kuman tetanus masuk ke dalam tubuh melalui luka, gigitan serangga, infeksi gigi,
bekas suntikan dan pemotongan tali pusat.1,2
B. Etiologi
Tetanus disebabkan oleh bakteri gram positif; Cloastridium tetani Bakteri ini
berspora, dijumpai pada tinja binatang terutama kuda, juga bisa pada manusia dan
juga pada tanah yang terkontaminasi dengan tinja binatang tersebut. Spora ini bisa
tahan beberapa bulan bahkan beberapa tahun, jika ia menginfeksi luka seseorang atau
bersamaan dengan benda daging atau bakteri lain, ia akan memasuki tubuh penderita
tersebut, lalu mengeluarkan toksin yang bernama tetanospasmin. Tetanus sering juga
dijumpai pada neonatus, bakteri masuk melalui tali pusat sewaktu persalinan yang
tidak baik, tetanus ini dikenal dengan nama tetanus neonatorum.1,2,3

4
 C. Patofisiologi/Pathways

organism anaerob Clostridium tetani berpoliferasi karena

luka tusuk dalam dan kotor serta belum terimunisasi, luka
karena lalu lintas, luka bakar, luka tembak

Eksotoksin

Pengangkutan toksin
melewati saraf motorik

Ganglion Otak Saraf

sumsum otonom
tulang
belakang
Mengenai saraf
simpatis
- Keringat
Menempel
Tonus otot pada berlebih
meningkat cerebral - Hipertermi
gangliosides - Hipotermi
Hilangnya
- Aritmia
Menjadi keseimbangan
- Takikardi
kaku tonus otot Hipoksia berat

Menurunnya
System System oksigen di otak
pencernaan Kekakuan dan kejang
persarafan
khas tetanus
- Ketidakefekti
Kekakuan otot Kesadaran
fan bersihan menurun
jalan nafas
- Hipoksemia
- Gangguan
- Gangguan
komunikasi
perfusi
verbal
jaringan
- Gangguan
- Gangguan
pertukaran
eliminasi
gas
- Gangguan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan

5
D. Tanda dan Gejala9
Masa inkubasi 5-14 hari, tetapi bisa lebih pendek (1hari atau lebih lama 3 atau
beberapa minggu)
Terdapat 3 bentuk tetanus yaitu :
1. Localited tetanus (tetanus lokal)
2. Cephalic tetanus
3. Generalized tetanus
Karakteristik tetanus yaitu
1. Kejang bertambah berat selama 3 hari pertama, dan menetap selama 5-7 hari
2. Setelah 10 hari kejang mulai berkurang frekuensinya
3. Setelah 2 minggu kejang mulai hilang
4. Biasanya didahului dengan ketegangan otot terutama pada rahang dari leher.
Kemudian timbul kesukaran membuka mulut (trismus, lockjaw) karena karena
spasme otot masetter
5. Kejang otot berlanjut ke kaku kuduk (opistotonus, nuchal rigidity)
6. Risus sardonicus karena spasme otot muka dengan gambaran alis tertarik keatas,
sudut mulut tertarik keluar dan kebawah, bibir tertekan kuat
7. Gambaran umum yang khas berupa badan kaku dengan opistotonus, tungkai
8. Eksistensi, lengan kaku dengan mengepal, biasanya kesadaran tetap baik
9. Karena kontraksi otot yang sangat kuat dapat terjadi asfiksia dan sianosis, retensi
urin bahkan dapat terjadi fraktur collumna vertebralis (pada anak)
E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pada pasien dengan tetanus yaitu
1. Pemeriksaan cultur : C. tetani (+)
2. Pemeriksaan laboratorium : SGOT, CPK meninggi serta dijumpai
myoglobinuria
3. Pemeriksaan EKG dapat terlihat aritmia ventrikuler
F. Pengkajian Primer
Pengkajian primer dilakukan dengan menilai ABCD dan harus selesesai dlaam 2-5
menit, penilaian yang dilakukan pada pasien dengan tetanus yaitu :
a. Airway
Menilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat bicara dan bernafas dengan
bebas. Jika ada obstruksi maka lakukan :

6
  Chin lift / jaw thrust (lidah itu bertaut pada rahang bawah)
 Suction / hisap (jika alat tersedia)
 Guedel airway / nasopharyngeal airway
 Intubasi trakhea dengan leher di tahan (imobilisasi) pada posisi netral
b. Breathing
Menilai pernafasan cukup. Sementara itu nilai ulang apakah jalan nafas bebas.
Jika pernafasan tidak memadai maka lakukan :
 Dekompresi rongga pleura (pneumotoraks)
 Tutuplah jika ada luka robek pada dinding dada
 Pernafasan buatan
c. Circulation
Menilai sirkulasi / peredaran darah. Sementara itu nilai ulang apakah jalan nafas
bebas dan pernafasan cukup. Jika sirkulasi tidak memadai maka lakukan :
 Hentikan perdarahan eksternal
 Segera pasang dua jalur infus dengan jarum besar (14 - 16 G)
 Berikan infus cairan
d. Disability
Menilai kesadaran dengan cepat, apakah pasien sadar, hanya respons terhadap
nyeri atau sama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur Glasgow Coma
Scale
AWAKE =A
RESPONS BICARA (verbal) = V
RESPONS NYERI =P
TAK ADA RESPONS =U
e. Eksposure
Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cedera yang
mungkin ada. Jika ada kecurigaan cedera leher atau tulang belakang, maka
imobilisasi in-line harus dikerjakan.

7
G. Pengkajian Sekunder
a. Dapat ditemukan: kekakuan otot setempat, trismus sampai kejang yang hebat.
Pada tetanus lokal ditemukan kekakuan dan spasme yang menetap.
b. Pada tetanus sefalik ditemukan trismus, rhisus sardonikus dan disfungsi nervus
c. Pada tetanus umum/generalisata adanya: trismus, kekakuan leher, kekakuan
dada dan perut (opisthotonus), fleksi-abduksi lengan serta ekstensi tungkai,
kejang umum yang dapat terjadi dengan rangsangan ringan seperti sinar, suara
dan sentuhan dengan kesadaran yang tetap baik.
d. Pada tetanus neonatorum ditemukan kekakuan dan spasme dan posisi tubuh
klasik: trismus, kekakuan pada otot punggung menyebabkan opisthotonus
yang berat dengan lordosis lumbal.
e. Bayi mempertahankan ekstremitas atas fleksi pada siku dengan tangan
mendekap dada, pergelangan tangan fleksi, jari mengepal, ekstremitas bawah
hiperekstensi dengan dorsofleksi pada pergelangan dan fleksi jari-jari kaki.
H. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan tetanus yaitu :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sputum
pada trakea dan spasme otot pernafasan
2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme
otot-otot pernafasan
3. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot
pengunyah
4. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka, leukosit naik
I. Penatalaksanaan Umum
Penatalaksanaan umum pada pasien dengan tetanus bertujuan untun mengeliminasi
kuman tetani, menetralisirkan peredaran toksin, mencegah spasme otot dan
memberikan bantuan pernafasan sampai pulih. Penatalaksanaan pasien tetanus secara
umum yaitu :9
a. Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya dengan cara membersihkan
luka, irigasi, debridement luka (eksisi jaringan nekrotik), membuang benda
asing dalam luka serta kompres, dalam hal ini piñatalaksanaan terhadap luka
dilakukan 1-2 jam setelah ATS dan pemberian antibiotic.

8
 b. Diet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung kemampuan
membuka mulut dan menelan. Bila ada trimus, makanan dapat diberikan
personde atau parental
c. Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tindakan terhadap
penderita
d. Oksigen, pernafasan buatan dan tracheostomi bila perlu
e. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit
J. Intervensi Keperawatan10
No Diagnosa Keperawatan T u j u a n Intervensi Keperawatan
1 Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum pada trakea dan spasme otot pernafasan N O C N I C
N O C : ▪ Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
❖ Respiratory status : Ventilatio n▪ B e r i k a n O 2
❖ Respiratory status : Airway patency▪ Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
❖A s p i r a t i o n C o n t r o ● l Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil : ● Lakukan fisioterapi dada jika perlu
❖ Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed●
lips) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
❖ Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal●) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
❖ Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.● B e r i k a n b r o n k o d i l a t o r :
❖ Saturasi O2 dal am batas norm a●l Monitor status hemodinamik
Foto thorak dalam batas norma l ● Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
●B e r i k a n a n t i b i o t i k :
● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
● Monitor respirasi dan status O2
● Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret
● Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

2 Resiko infeksi berhubungan tinggi terpaparnya luka N O C : N I C :

 I m m u n e S t a t u s Pertahankanteknikasepti f
 Kno wl e d ge : In fe ct i on co nt ro l Batasipengunjung bila perlu
 R i s k c o n t r o l Cucitangansetiapsebelum dan sesudahtindakankeperawatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jampasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
 Jumlahleukositdalambatas normal Tingkatkan intake nutrisi
 Menunjukkanperilakuhidupsehat Berikan terapi antibioti k
 Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
 Monitor adanya luka
 Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
3 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan jalan nafas tergang u akibat spasme otot-otot pernafasan N O C : N I C :
❖Respiratory status : Ventilatio n ● Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

9
❖Respiratory status : Airway patency ● P a s a n g m a y o b i l a p e r l u
❖V i t a l s i g n S t a t u s ● Lakukan fisioterapi dada jika perlu
● Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: ● Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
❖Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips) ● B e r i k a n b r o n k o d i l a t o r :
❖Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) -…………………..
Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan) …………………….
● Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
● Monitor respirasi dan status O2
❖ Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
❖ Pertahankan jalan nafas yang paten
❖ Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
❖ Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
❖M o n i t o r v i t a l s i g n
❖ Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
❖ Ajarkan bagaimana batuk efektif
❖M o n i t o r p o l a n a f a s

10
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk ICU : 21 Februari 2015
Tanggal Pengkajian : 02 Maret 2015/ 15.00 WIB
Identitas Pasien
1. Nama : Tn. S
2. Usia : 78 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Alamat : Mojogedang, Karanganyar jawa tengah
6. Diagnosa Medis : Tetanus, Gagal Nafas
7. No Registrasi : 01-29-05-44
Identitas Penanggungjawab
 Nama : Ny. R
 Usia : 50 tahun
 Hubungan dengan Klien : Anak
1. Pengkajian Primer
a. Airway
Terdapat sumbatan pada jalan nafas klien berupa sekret dan lendir pada ETT
dan mulut, terdengar suara gurgling, terdengar suara ronchi di apeks paru kiri
dan kanan.
b. Breathing
Nafas klien cepat dalam, klien bernafas menggunakan ventilator mekanik
dengan mode spontan Frekuensi nafas klien 30 kali/menit, terpasang ventilator
dengan mode spontan dengan volume tidal 360, PEEP 5 cmH2O, FiO2 40 %, I
: E = 1 : 1,9.
c. Circulation
Tekanan darah klien : 150/90 mmHg, frekuensi nadi : 80 x/menit, CRT : >3
detik, mukosa bibir kering, wajah pucat.

11
 d. Disability
Kesadaran composmentis, GCS E4VxM6, ukuran pupil 3/3 mm, kekuatan otot
ekstremitas atas 5/5, ektremitas bawah 3/3
e. Exposure
Suhu tubuh klien 370C dengan akral hangat

2. Pengakajian Sekunder
a. Anamnesis
1) Symptom
Klien merasakan sesak nafas ditandai dengan ketika produksi sekret
berlebih, klien memberi isyarat untuk disuction (GCS E4VxM6)
2) Alergi
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi baik terhadap
obat-obatan maupun makanan yang dikonsumsi
3) Medication
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah mengkonsumsi obat-
obatan sebelum sakit ini
4) Past Medical History
Keluarga klien mengatakan sebelumnya tidak memiliki riwayat jantung ,
asma atau penyakit menular lainnya, keluarga tidak mengetahui tentang
penyakit DM yang dialami klien
5) Last Oral Intake
Sebelum sakit klien makan nasi, lauk dan sayur, selama sakit diberikan
makanan berupa susu cair
6) Event leading Up to illness or Injury
Keluarga klien mengatakan klien mengalami kaku pada mulut dan
rahang sampai tidak bisa bicara, sebelumnya klien tertusuk paku

12
b. Vital Sign
1. Keadaan Umum : KU klien lemah
2. Tanda-tanda vital tanggal 02 Maret 2015
J a m TD (mmHg) HR (x/menit) RR (x/menit) SPO2 (%) Suhu (0C)
14.00 1 4 5 / 8 0 8 0 2 4 9 5 3 7
15.00 1 4 0 / 7 6 1 0 0 2 2 9 7 3 6 , 8
16.00 1 5 2 / 7 9 8 2 3 2 9 7 3 6 , 8
17.00 1 2 7 / 8 0 7 6 2 8 9 7 3 6 , 7
18.00 1 6 0 / 7 4 8 3 3 0 9 8 3 7
19.00 1 4 0 / 9 2 8 0 2 1 9 8 3 6 , 5
20.00 1 3 7 / 8 0 7 4 2 0 9 9 3 6
21.00 1 4 0 / 9 9 7 0 2 4 9 7 3 7

c. Pemeriksaan Head to toe

1. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala mesochepal, kulit kepala kotor, rambut pendek
bergelombang, dan beruban, pada kulit kepala tidak ada lesi,
kulit wajah berwarna sawo matang
Palpasi : tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan
2. Mata
Inspeksi : konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, tidak ada lesi disekitar
mata
Palpasi : tidak ada benjolan disekitar mata, tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
Inspeksi : telinga simetris kanan-kiri, tidak ada lesi, telinga kotor, tidak
ada pembengkakan, pendengaran baik
Palpasi : tidak ada benjolan dan ttidak ada nyeri tekan
4. Hidung
Inspeksi : tidak ada lesi pada area sekitar hidung, lubang hidung simetris
kanan dan kiri, tidak ada nafas cuping hidung, terpasang
selang NGT
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan di sekitar hidung
5. Mulut

13
 Inspeksi : mukosa bibir kering, mulut simetris, tidak ada trismus (-),
tidak ada lesi, ETT dengan ventilator, terdapat sekret pada
ETT, terdapat kumis berwarna putih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan diarea sekitar mulut
6. Leher
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan,
7. Dada
a. Paru-paru
Inspeksi : pengembangan dada kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi,
warna kulit sawo matang, tidak terdapat gerakan otot
bantu pernafasan
Palpasi : taktil fremitus tidak terkaji
Perkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang dada
Auskultasi : terdengar suara ronkhi pada apeks paru kanan dan kiri
b. Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat , tidak ada lesi
Palpasi : Ictus cordis teraba pada rongga intercostal kelima kiri pada
garis medio-klavikularis (LMCS)
Perkusi : terdengar bunyi pekak pada
Batas atas : IC II
Batas bawah : IC V
Bagian kiri : media clacicularis sinistra
Bagaian kanan : mediaclavicularis paraternalis dextra
Auskultasi : BJ I & BJ II normal, tidak ada suara murmur
8. Abdomen
Inspeksi : bentuk perut datar, tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut,
perut papan (-)
Auskultasi : peristaltic usus 6 kali/menit
Perkusi : terdengar bunyi timpani
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
9. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas

14
 Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut,
kekuatan otot kanan/kiri 5/5
b. Ekstremitas bawah
Warna kulit sawo matang, kekuatan otot kaki kanan kiri 5/5, terdapat
luka kaki sebelah kanan dengan ukuran 1x1x1/2 tidak ada pus, tidak
ada kemerahan dan kering
10. Genitalia
Jenis kelamin laki-laki, tidak ada lesi, terpasang kateter, warna sama
dengan kulit lain, skrotum kotor
d. Kebutuhan Dasar manusia
1. Oksigenasi
Pasien bernafas menggunakan ventilator dengan mode spontan, PEEP 5,
Volume tidal 360, frekuensi nafas 30 kali/menit, FiO2 40 %, I : E = 1 :
1,9
2. Cairan dan Nutrisi
a. Antropometri
BB : 55 kg
TB : 160 cm
IMT : = 21,48 (normal)
b. Biokimia
Keluarga mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien makan
dengan nasi, sayur dan lauk sehari 3 kali
Nilai Hb : 10,2 g/dL
Nilai Hematokrit : 30,7 g/dL
c. Clinical
- KU : lemah
- Kesadaran : compos mentis, GCS : E4VETTM6
- Mukosa bibir kering
- Konjungtiva anemis
d. Diit
Selama sakit : klien mendapatkan diit cair tinggi kalori tinggi protein
melalui NGT
Kalori : BBx30 kalori = 55 x 30 = 1650 kalori
Balance Cairan dalam 7 jam
15
 I n p u t O u t p u t
O b a t U r i n e
Aminofluid 500 15.00 : 50 cc
14.00 : 200 cc 19.00 : 150 cc
15.00 : 50 cc I W L
17.00 : 100 cc 2 4 0
18.00 : 50 cc
19.00 : 150 cc
Paracetamol
16.00 : 100 cc
I n f u s
A s e r i n g
21.00 : 100 cc
S o n d e
16.00 : 200 cc
20.00 : 200 cc
T o t a l 1 0 5 0 T o t a l 4 4 0
Balance cairan : 1050 – 440 = +610
3. Eliminasi
Pada klien terpasang DC, urin berwarna kuning pekat. Jumlah urin :
cc/KgBB/jam = 200/55/7 dalam 7 jam adalah 0.51 cc/jam, terpasang
pampers, BAB (-)
4. Istirahat dan tidur
Keluarga klien mengatakan klien tidur 5-6 jam per hari

5. Aktifitas dan latihan (ADL)

16
 B A R T E L I N D E K S Skor
F E E D I N G 0
0 = T i d a k m a m p u
5 = Dengan bantuan memotong, mengoleskan selai, meminta diet
1 0 = M a n d i r i
B A T H I N G 0
0 = T e r g a n t u n g
5 = Mandiri (atau dengan shower)

G R O O M I N G 0
0 = B u t u h b a n t u a n
5 = Mandiri dandan, menyisir rambut, memotong kuku, dll
D R E S S I N G 0
0 = T e r g a n t u n g
5 = Butuh bantuan tetapi dapat melakukan sebagian sendiri
10 = Mandiri (termasuk memasukan kancing, hak,dll. )
B O W E L S 0
0 = Tidak mampu/inkontinen (butuh pemberian enema )
5 = B u t u h b a n t u a n
1 0 = D a p a t / k o n t i n e n / m a n d i r i
B L A D D E R 0
0 = inkontinen, atau dikateter dan tidak dapat mengatur sendiri
5 = B u t u h b a n t u a n
1 0 = D a p a t m e l a k u k a n s e n d i r i
T O I L E T U S E 0
0 = T e r g a n t u n g
5 = Butuh bantuan, tetapi kadang dapat melakukan sendiri
10 = Mandiri (memakai dan melepas pakaian)
TRANSFERS (BED TO CHAIR AND BACK) 0
0 = Tidak mampu, tidak ada keseimbangan saat dudu k
5 = mayoritas dengan bantuan (1 atau 2 orang), dapat duduk
10 = sedikit bantuan (verbal dan fisik)
1 5 = m a n d i r i
MOBILITY (ON LEVEL SURFACES) 0
0 = Ti dak m a m pu at au < 5 0 ya rd s
5 = Tergantung kursi roda, > 50 yards
10 = Berjalan dengan dibantu 1 orang (verbal atau fisik) > 50 yards
15 = Mandiri (tapi menggunakan batuan seperti tongkat) > 50 yards
S T A I R S ( N A I K T A N G G A ) 0
0 = T i d a k m a m p u
5 = But uh bant uan (v erbal , fi si k , m em ba wa t ongk at )
1 0 = M a n d i r i
T O T A L S K O R 0
Klasifikasi penilaian:
0-20: dependen total
21-40: dependen berat
41-60: dependen sedang
61-90: dependen ringan
17
 91-100: independen/mandiri
Total skor indeks Barthel Tn. S = 0 dengan kriteria dependen total.
Semua aktivitas klien dibantu oleh perawat.
6. Hygiene
Selama sakit, klien tidak mampu melakukan perawatan diri secara
mandiri, kebersihan diri dibantu oleh perawat, disibin setiap pagi dan
sore.
7. Seksualitas
Klien merupakan seorang laki-laki yang sekarang menjadi duda setelah
ditinggal istrinya
8. Stress koping
Tidak terkaji
9. Spiritualitas
Berdasarkan hasil observasi, keluarga klien memenuhi kebutuhan
spiritual klien dengan cara berdoa pada saat menjenguk klien.
10. Informasi
Tidak terkaji
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Nilai Rujukan 02/03/2014 01/ 0 3/ 201 4
Hematologi Paket
H b 12,00 - 15,00 g/dl 10,2 (L) 10,0 (L)
H t 3 5 - 4 7 % 30,7 (L) 29,7 (L)
E r i t r o s i t 4,4 - 5,9 10 ⁶/ u L 3,47 (L) 3,50 (L)
M C H 27,00 - 32,00 pg 2 9 , 3 2 8 , 7
M C V 7 6 - 9 6 f L 8 8 , 6 8 5 , 5
M C H C 29,00 - 36,00 g/dL 3 3 , 1 3 3 , 6
L e u k o s i t 3,6 - 11 103 9 , 2 8 8 , 5 ( L )
T r o m b o s i t 150 - 400 10 3 /uL 1 7 1 149,1 (H)
R D W 11, 60 - 1 4,8 0 % 1 5 , 3 1 6 , 5
M P V 4,00 - 11,00 fL 6 , 9 2 9
Kimia klinik
Asam laktat 0,4 - 2,0 mmol/L 13,4 (H) 17,2 (H)
N b 3 , 4 - 5 , 0 3,1 (L) 2 , 6 ( L )
Magnesium 0,74 - 0,99 mmol 0,68 (L) 4 8 ( L )
C a l c i u m 2,1 - 2,5 mmol/L 2,0 (L) 0 , 6 8
Elektrolit
N a t r i u m 136 - 145 mmol/L 1 4 3 1 3 9

18
 K a l i u m 3,5 5,1 mmol/L 3 , 2 ( L ) 2 , 9 ( L )
C h l o r i d a 9 8 – 1 0 4 1 0 1 1 0 0
KIMIA KLINIK
Analisa Gas Darah
P h 7,37 – 7,45 7 , 4 3 3 7,47 (H)
B E - 2 - + 3 - 0 , 4
p C O ₂ 27,0 – 41,0 mmHg 3 5 , 9
p O ₂ 70,0 – 108,0mmHg 9 6 , 0 8 6
Hematokrit 3 7 - 5 0 % 3 4 7,48 (H)
H C O ₃ ⁻ 21 – 2 6 m m ol / L 2 4 29,1 (H)
T C O ₂ 19,0 -24,0 mmol/L 2 1 , 3 3 0 , 3

4. Terapi Medis
Nama obat, dosis, cara pemberian I n d i k a s i Kontraindikasi Efek samping
Salbutamol 3 x ½ tab Bronkitis kronis dan emphysema Penderita yang hipersensitif terhadap obat ini Tremor halus pada otot skelet (biasanya tangan)
O r a l K e j a n g o t o t
Takikardi, sakit kepala
Candesartan 4 mg/ 24 jam Hipertensi, pengobatan pada pasien gagal jantung dengan gang uan fungsi sistolik ventrikel kiri ketika obat ACE tidak ditoleransi Pasien yang hipersensitif dengan candesartan, wanita hamil dan menyusui, gangguan hati berat, ketoasidosis Infeksi saluran pernafasan bagian atas
O r a l Nyeri punggung
P u s i n g
Tamoliv 50 mg/ 8 jam D e m a m Hipersensitifitas terhadap obat ini, Gangguan hati berat M a l a i s e
Jika T > 37,50C Nyeri derajat sedang, ringan Kadar transaminase naik
Hepatotoksik
Cefixime 2 gr/ 8 jam Bronkitis akut dan kronis eksaserbasi akut yang disebabkan oleh streptococcus pneumoniae Penderita dengan riwayat syok atau hipersensitif terhadap obat ini S y o k
I V ISK tanpa komplikasi yang disebabkan Escherichia coli dan proteus mirabilis Hematologic
Nyeri lambung
D i a r e
Ca gluconas 1 gr/ 12 jam Kekurangan kalsium Kelebihan kalsium dalam darah dan urin Gangguan pencernaan
I V Alergi, haemoptysis N a d i l e m a h
Keracunan oleh timbal A r i t m i a

Infus RL 20 tpm (1300 cc/ 24 jam) R e s u s i t a s i Hipernatremia P a n a s

I V Suplai ion bikarbonat Kelainan ginjal F l e b i t i s
Asidosis metaboli k Asidosis laktat Exstravasasi
Nebulizer Berotec : terapi sintomatic, asma bronkial, penyempitan saluran pernafasan (bronkitis, obst. Kronis) Kardiomiopati, taki aritmia Gemetar, takikardi, pusing, mual, muntah

19
(berotec : pulmicort) Pulmicort : asma broncial
1 : 1

hipersensitifitas Iritasi ringan pada tenggorokan, lidah, mulut, kandidasis oral

Fentanyl Suplemen analgesic narkotik pada anestesi regional atau generalisasi Depresi pernafasan, cedera kepala, serangan asma akut Kekakuan otot, bradikardi, menggigil
Syringe pump
1.5 cc/jam
Meropenem 1gr/8jam Untuk pasien dengan pneumoni nosokomial, ISK, infeksi ntra bdominal, infeksi ginekologi, pengobatan empir c pada pasien dengan febrile neutropenia Hipersensitif terhadap meropenem
OMZ 400mg/12jam Terapi jangka pendek ulkus duodenal dan lambung, refluks esofagitis Kontraindikasi jika ada keganasan pada ulkus gaster Sakit kepala, gangguan gastrointestinal, ruam kulit
Paracetamol 1gr/8 jam Diinkasikan untuk mengurangi nyeri ringan sampai sedang seperti sakit kepala, sakit gigi serta menurunkan demam, selain itu juga untuk antiradang Parasetamol tidak boleh diberikan pada orang yang alergi terhadap obat anti nflamasi non streroid, menderita hepati s, gang uan hati atau ginjaldan alkoholisme Efeksamping parasetamol jarang ditemukan, efek samping dapat berupa gejala ringan seperti pusing sampai efek berat seperti gang uan ginjal, gang uan hati, reaksi alergi dan gang uan darah
Livofloxacin Untuk pengobatan infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang peka terhadap levofloxacin seperti, sinusit s maxilaris akut, eksaserbasi akut bronchit s kronik, communityPeacqnudeiredriptnaeuyamoniga hipersensitif terhadap levofloxacin, antimikroba golongan kuinolon dan komponen dari obat ini Efeksamping yang dapat erjadi : diare, mual, kembung, konstipasi, nyeri perut, sakit kepala, insomnia, agitasi, anorexia, ansietas
Metronidazol 500mg/8jam Pengobatan dan pencegahan infeksi jika diduga disebabkan oleh bakteri anaerob Hipersensitifitas terhadap metronidazole, kehamilan trimester 1 Gangguan intestinal, somnolen, vertigo, sakit kepala
Amiodaron 3x1 Indikasi untuk gangguan kardiovaskuler S in u s b r a d i k a rd i , s i n o a tri a l h e a rt b lo c k , k e c u a li p a c e m a k e r fit e d , c e g a h p a d a g a n g u a n k o n d u k s i y a n g p a r a h , d is fu n g s i t iro id Mual, muntah, mulut berubah rasa, gangguan tidur, hipertiroid, fototoksitas, aritmia bertambah parah
Bisolvon 3x1 Obat batuk pengencer dahak Hindari penggunaan Bisolvon pada tiga bulan pertama kehamilan dan pada masa menyusui Bisolvon pada umumnya dapat ditoleransi dengan baik. Efek samping diare, mual, muntah, dan efek samping gastrointestinal ain ya
Kalmetason 1 gr/8jam Digunakan terutama dalam pengobatan inflamasi dan kondisi alergi dan penyakit lain yang responsive terhadap glucocorticoi d Seperti persiapan glukokortikoid tidak boleh digunakan pada pasien dengan herpes impleks okuler. Tidak boleh digunakan sendir tanpa bersama n pemberian terapi kasual yang tepatDapat
pada pasien denmenyebabkan
gan piogenik atau infeksi jamur demam, myalgia, arthralgia, dan malaise

20
B. ANALISA DATA
NO HARI/TANGGAL D A T A M A S A L A H E T I O L O G I
1 Senin, 2 Maret 2015 D S : - Ketidakefektifan Bersihan Jalan nafas penumpukan sputum
D O :
a. S p O 2 : 9 8 %
b. Terdapat sumbatan pada jalan nafas klien berupa sekret pada ETT dan mulut
c. T e r d e n g a r s u a r a g u r g l i n g
d. Dahak lengket dan sulit untuk dikeluarkan, warna putih kenta l

2 Senin, 2 Maret 2015 D S : - Ketidakefektifan pola nafas Spasme otot-otot pernafasan

D O : R R : 3 0 k a l i / m e n i t
a. Nafas cepat, dalam klien terlihat kesulitan bernafas, akral teraba hangat bagian ekstremitas atas dan bawah
b. K l i e n t e r l i h a t g e l i s a h
c. T e r d a p a t r e t r a k s i d a d a p a s i e n
d. T e r l i h a t s e k r e t d i s e k i t a r m u l u t d a n E T T k l i e n
e. Terdengar bunyi ronki pada bagian apeks kanan dan kir i
3 Senin, 2 Maret 2015 D S : - Risiko infeksi Adanya tindakan prosedur invasif
D O :
a. K l i e n t e r p a s a n g E T T : 2 1 F e b u a r i 2 0 1 5
b. K l i e n t e r p a s a n g f o l l e y c a t h e t e r 2 8 F e b u a r i 2 0 1 5
c. K l i e n t e r p a s a n g N G T 2 1 F e b u a r i 2 0 1 5
d. P e n i n g k a t a n l e u k o s i t t a n g g a l 1 M a r e t 2 0 1 5 : 2 2 r i b u / u L
0
e. S u h u k l i e n 3 7 C
f. Terdapat luka bekas tertusuk paku di kaki kanan dengan ukuran 1x1x1/2, luka tidak kemerahan, tidak ada pus, kering

C. RENCANA KEPERAWATAN

21
TANGGAL N O D X T U J U A N R E N C A N A T I N D A K A N
03/03/2015 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 10 menit, bersihan jalan nafas efektif dengan kriteria hasil: A i r w a y M a n a g e m e n t ( 3 1 4 0 )
a. Tidak terjadi penumpukan sekret pada jalan nafas klien1. Berikan klien posisi semifowler untuk memaksimalkan ventilasi
b. Tidak ada bunyi nafas abnormal, seperti : gurgling2. Identifikasi jalan nafas klien apakah ada sumbatan atau tida k
c. Frekuensi nafas dalam batas normal (RR : 16-24 x/menit)3. Auskultasi bunyi nafas, perhatikan bunyi ada saat inspirasi atau ekspirasi
4. B e r i k a n t e r a p i O 2

R e s p i r a t o r y M o n i t o r i n g ( 3 3 5 0 )
1. M o n i t o r f r e k u e n s i d a n i r a m a n a f a s k l i e n
2. M o n i t o r a d a n y a b u n y i s u a r a n a f a s t a m b a h a n

A i r w a y s u c t i o n i n g ( 3 1 6 0 )
1. Auskultasi pernapasan sebelum dan sesudah melakukan suction
2. Lakukan hiperoksigen dengan 100% oksigen, menggunakan setting ventilator
3. Gunakan peralatan steril sekali pakai untuk setiap prosedur suction
4. Monitor status oksigenasi dan status hemodinamik segera, sebelum dan sesudah suction

A s p i r a t i o n P r e c a u t i o n s
1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, muntah dan kemampuan menelan.
2. P osisikan kl i en s emi-fowl er untuk m engurangi d ys pnea

03/03/2015 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: N I C :

a. Tanda-tanda vital dalam batas normal = TD: 120/80 mmHg, HR: 60-100 x/menit, RR : 16-24 x/menit, T: 36,5-37,5 oC● Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
b. Iram a j ant ung : si nus rhyt hm● K e l u a r k a n s e k r e t d e n g a n s u c t i o n
c. Menunjuk an ventilasi adekuat (RR normal 16-24 x/menit, ekspansi dinding dada simetris, suara nafas bersih, tidak ada : peng una n otot-otot nafas tambahan, retraksi dinding dada, nafas cuping hidung, dyspnea, taktil fremitus) ● A u s k u l t a s i s u a r a n a f a s , c a t a t a d a n ya s u a r a t a m b a h a n
● B e r i k a n b r o n k o d i l a t o r :
d. GDA dalam batas normal = PH: 7.35-7.45, PCO2: 35-45 mmHg, PO2: 83-108 mmHg, HCO3: 18-23 mmol/L, BE: -2- (+2) mmol/L.
● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan .
● M o n i t o r r e s p i r a s i d a n s t a t u s O 2

22
 ● Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
● P ert ahankan j al an nafas ya n g p at e n
● Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi\
● M o n i t o r a d a n ya k e c e m a s a n p a s i e n t e r h ad a p o k s i ge n a s i
● M o n i t o r v i t a l s i g n
● Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
● M o n i t o r p o l a n a f a s

03/03/2015 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil : I n f e c t i o n C o n t r o l ( 6 5 4 0 )
0
1. S u h u n o r m a l : 3 6 , 5 - 3 7 , 5 C 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan pada klien
2. Nilai hemoglobin dalam batas normal 12-15 g/dl, leukosit 4-11 ribu/mmk 2. Beri t ahu k el uar ga u nt uk m em bat as i j um l ah pen gunj un g
3. Luka operasi tidak ada tanda-tanda infeksi (tubor, kalor, dolor, tumor, fungsio laesa)
3. Bersihkan peralatan setelah digunakan untuk pada pasien
4. Gunakan sarung tangan, masker dan pakaian pelindung untuk mencegah infeksi
5. Anjurkan pengunjung pasien untuk cuci tangan pada saat masuk dan keluar ruang ICU.
6. L a k u k a n p e r a w a t a n l u k a a s e p t i c p a d a k l i e n
7. Gunakan kateter intermiten untuk untuk menurunkan kejadian blader infeksi
8. Kolaborasi dal am observasi hasil pemeri ksaan leukosit .
9. K o l a b o r a s i p e m b e r i a n a n t i b i o t i k

I n f e c t i o n P r o t e c t i o n ( 6 5 5 0 )
1. M o n i t o r t a n d a g e j a l a i n f e k s i
2. M o n i t o r W B C
3. Inspeksi mulut dan membrane mukosa( adanya kemerahan, panas, atau adanya drainase
4. Inspeksi area luka klien, apakah ditemukan tanda-tanda infeksi
5. K o l a b o r a s i p e m e r i k s a a n k u l t u r

23
D. IMPLEMENTASI dan EVALUASI
T a n g g a l No. Dx W a k t u I m p l e m e n t a s i E v a l u a s i T T D

3/3/15 1 2 1 . 3 0 1. M e m o n i t o r T T V S : - Novadilah
O : TD : 161/80 mmHg, RR : 23x/menit, Nadi : 88x/menit N u r H i d a ya t i
P r a p t i
S : -
1 2 2 . 0 0 2. M e l a k u k a n s u c t i o n O : sekret keluar, pasien tidak gelisah, RR: 23x/mnt.

S : -
O : TD : 128/79 mmHg, Sp02 97%, RR 22x/mnt, Nadi : 76x/menit
1 , 2 , 3 2 3 . 0 0 3. Memberikan terapi injeksi
- N e r o p e n e m 1 g Sr : -
- T o m a l i v : 1 0 0 cO
c : RR : 24x/menit SpO2 : 98%

1 , 2 2 3 . 0 5 4. M e m b e r i k a n n e b u l i z e r
- Atrovent : 16 tts
- Birotec : 16 tts
- N a C l : 1 m Sl : -
O: cl i ni m ix 200cc m asu k

1 , 2 , 3 0 1 . 0 0 5. Memberi diit yang sesuai dengan klien

S : -
O : TD : 116/56 mmHg, Nadi :72x/menit, RR : 20x/menit E 4VETM5,

24
 6. M o n i t o r v i t a l s i g nS : -
1,2,3 04.00 O :
I PN U T
7. Menghitung balance cairan - T a m o l i v : 1 0 0 c c
1,2,3 06.10 - A s e r i n g : 1 5 0 c c
- S o n d e : 2 0 0 c c
O U T P U T
- U r i n e : 4 0 0 c c
Balance cairan : Input-Output = -50 cc

5-03-15 3 1 4 . 1 0 1. Membantu personal hygene klienS : - Novadilah

O : k l i e n t a m p a k b e r s i h P r a p t i
2. Mempertahankan patensi jalan nafas Nurhidayati
1 , 2 14..15 S : -
3. Mengatur dan mengelola peralatan oksigenasiO : P o s i s i s e m i f o w l e r , S p 0 2 : 1 0 0 %

1 1 4 . 1 6 4. M e l a k u k a n s u c t i o nS : -
O: Ventilator terpasang,Mode Ventilator SimV-PC nilai VT: 375, PEEP: 5, FiO2 50%

2 1 4 . 1 7 5. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiS : -

O: sekret keluar, Sp02 97%, RR 21x/mnt
6. M e m b e r i k a n n e b u l i z e r
1 14.18 S : -
O : p o s i s i s e m i f o w l e r

S : -
2 1 5 . 0 0 7. M e m o n i t o r K U d a n T T VO: obat berotec dan atrovent masuk, sekret keluar

S : -
O: kesadaran composmentis, GCS E4M6VET TD 165/73 mmHg, HR 110 x/mnt, RR 27 x/mnt, T: 36,7 C

25
1 , 2 , 3 1 6 . 0 0 8. Memberikan terapi injeksi IV
- N e r o p e n e m 1 g Sr : -
- Tamoliv 100cO c : klien terlihat gelisah
Memberikan obat oral
- A m i d o r o n
1,2,3 16.30 - B i s o l v o n
- Kalmetason

9. M e m b e r i k a n dii t

S : -
O: clinimix 200 cc masuk, residu berisi cairan putih bening

1 , 2 , 3 1 7 . 0 0 10. M o n i t o r v i t a l s i g n
S :
0
O : kesadaran composmentis, GCS E4M6VET TD 138/73 mmHg, HR 65 x/mnt, RR 27 x/mnt, T: 36,5 C
S : -
11. M o n i t o r h a s i l A G DO : P H : 7 . 4 3 3
B E : - 0 . 4 ( N )
1,2,3 17.10 P C O 2 : 3 5 . 9 m m H g
P O 2 : 9 6 . 0 m m H g
H e m a t o k r i t : 3 4 %
H C O 3 : 2 4 . 0 m m o l / L
1 , 2 17.20 Total CO2 : 21.3 mmol/ L
O 2 S a t u r a s i : 9 7 . 6 %

S :
12. M e l a k u k a n s u c t i o n O : s e k r e t k e l u a r , S p O 2 9 8 %

26
 S :
13. Mencatat intake dan output cairanI N P U T
- A m i n o f l u i d : 2 5 0 c c
1,2,3 18.00 - S o n d e : 4 0 0 c c
- T a m o l i v : 1 0 0 c c
O U T P U T
- 2 0 0 c c
19.00 BALANCE CAIRAN : Input-Output = 750-200 = 550 cc

6-03-2015 1 1 4 . 0 0 1. Membantu kebutuhan dasar manusia (personal hygene)S : - Novadilah

O : Klien terlihat badannya bersih, linen bersih dan sudah dilakukan penggantian pampers N u r
2. M e m o n i t o r R R P r a p t i
S : -
1 14.10 O : R R : 2 4 x / m n t
3. Memonitor adanya penggunaan otot bantu pernafasan
S : -
1 14.30 O: tidak ada otot bantu pernafasan
4. M e l a k u k a n s u c t i o n

5. Mengatur dan mengelola peralatan oksigenasiS : -

1 15.00 O: produksi sekret berkurang, RR 23x/mnt

6. M e m o n i t o r h a s i l A G DS : -
1 , 2 15.10 O: ventilator terpasang, VT 270, PEEP 5 FiO2 50%

S : -
O : pH :7,476 (H), pCO2 : 29.9 mmHg (N), BE : -1.3 (N) HCO3 23,3 mmol/L (N), pO2 128.3 (H) Hematokrit : 30% (L), FiO2 50,0%, O2 Saturasi : 99.1%
1 , 2 15.15
7. M e n g o b s e r v a s i s i a n o s i Ss : -

27
 O: tidak ada sianosis, membran mukosa tampak kering

S : -
8. Memberikan diit makanan
O: cl i ni m ix 200 cc m asu k
1 , 2 15.16
S : -
9. Memberikan terapi injeksi IVO: tidak terlihat kemerahan, mual muntah pada klien
- Neropenem 1gr
3 16.00 - Tamoliv 100cc
Memberikan obat oral
- A m i d o r o n
1,2,3 16.10 - B i s o l v o n
- Kalmetason
S :
10. Melakukan perawatan luka aseptic pada klienO : Telah dimotivasi kepada keluarga untuk dilakukan tracheostomy
S : -
11. M e m o n i t o r T T V O: HR 105 x/mnt, TD 156/86 mmHg, RR: 21 x/mnt, T: 36,5

S : -
3 16.20 O : berotec dan atrovent masuk 16 tts, NaCl 1 cc
12. M e m b e r i k a n n e b u l i z e r

1 , 2 17.00

1,2,3 17.10

28
29
E. EVALUASI SUMATIF

T G L DX. KEPERAWATAN EVALUASI SUMATIF T T D

07/03/15 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sputum pada endotrachealtube S : - Novadilah
14.00 P r a p t i
O : Nur Hidayati
R R : 2 1 k a l i / m e n i t
Produksi sekret berkurang
R o n k h i ( + )
Terpasang mekanika ventilator mode simV-PC dengan volume tidal 375, PEEP 5, FiO2 50%

A :
Masalah ketidakbersihan jalan napas teratasi sebagian ditandai dengan RR dalam batas normal dan produksi sekret berkurang

P :
Lanjutkan intervensi dengan tetap melakukan pemantauan RR dan bunyi napas tambahan. Lakukan terapi nebulizer sesuai program dan suction jika perlu
07/03/15 Ketidakefektifan pola nafas berhubugan dengan spasme otot-otot pernafasan S : - Novadilah
14.00 P r a p t i
O : Nur Hidayati
T i d a k a d a t a n d a - t a nd a s i a n o s i s
Mulut terlihat kering
Klien tidak terlihat sesak
T D : 1 5 0 / 8 6 m m H g
H R : 1 0 5 k a l i / m n t
R R : 1 7 k a l i / m n t
S p 0 2 : 9 7 %
p H : 7 , 4 4 9 ( H )
P O 2 : 1 6 2 . 5 ( H )
BE : -2.1 m mHg (L)
PCO2 : 31.4 mmHg (N)
HCO3 : 22.6 mmol/L (N)
Total CO2 19.7 mmol/L
H e m a t o k r i t : 3 0 %
O 2 s a t u r a s i 9 9 , 5 %

A :
Masalah gangguan pola nafas teratasi sebagian ditandai dengan klien tidak terlihat sesak napas dan tidak ada tanda-tanda sianosis

P :
Lanjutkan intervensi dengan tetap melakukan pemantau BGA dan posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
07/03/15 Risiko infeksi berhubungan dengan adanya tindakan prosedur invasif S : - Novadilah
06.00 P r a p t i
O : Nur Hidayati
S u h u : 3 6 . 6 C
Akral pada ekstremitas hanga t

30
 Masih terpasang ET, folley cateter, , selang NGT,
Klien tidak mengekspresikan nyeri

A :
Masalah teratasi sebagian ditandai dengan tidak adanya tanda-tanda infeksi pada klien

P :
Lanjutkan intervensi dengan melakukan monitor hemodinamik, observasi tanda-tanda infeksi, dan lakukan personal hygiene, perawatan alat-alat dan kolaborasi pemberian antibiotik setiap hari

BAB IV
PEMBAHASAN

Asuhan keperawatan pada Tn.S dengan tetanus, gagal nafas dilakukan

pada tanggal 2 Maret 2015 di ruang ICU RSDM Dr. Moewardi Solo. Keluarga
klien mengatakan kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit klien
diperiksakan ke dokter dengan keluhan mulut kaku tidak dapat bicara dan kaki
klien tertusuk paku. Karena tidak kunjung sembuh akhirnya dibawa ke rumah
sakit, klien sesak nafas dengan RR 30 kali/menit, dibawa ke ICU dan terpasang
ventilator dengan mode spontan, terpasang NGT, infuse pump, terdapat luka pada
bagian kaki sebelah kanan.
Berdasarkan hasil pengkajian pada Tn. S didapatkan 3 diagnosa
keperawatan yaitu ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
penumpukan sputum, pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Spasme otot-otot
pernafasan, dan resiko infeksi berhubungan dengan adanya tindakan prosedur invasif.
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas, ketidakefektifan pola nafas
merupakan 2 masalah pernafasan pada Tn. S yang harus segera diselesaikan.

31
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas merupakan kondisi yang tidak normal akibat
ketidakmampuan batuk secara efektif, dapat disebabkan oleh sekresi yang kental
atau berlebihan akibat penyakit infeksi, imobilisasi dan batuk tidak efektif.
Tindakan keperawatan yang dilakukan pada Tn. S adalah dengan memberikan
posisi semifowler, nebulizer dan melakukan suction. Posisi semifowler adalah
pemberian posisi dengan derajat kemiringan 450C dengan menggunakan
bantal/memposisikan tinggi untuk menyangga punggung sehingga dapat
memberikan kenyamanan. Pemberian posisi semifowler ini diterapkan pada Tn. S
untuk mengurangi sesak nafas, karena posisi ini menggunakan gaya grafitasi
untuk membantu pengembangan paru dan mengurangi tekanan dari abdomen pada
diafragma. Hasil penelitian yang dilakukan di RS Moewardi Solo oleh Refi dan
Annisa, didapatkan hasil jika pemberian posisi semifowler dapat mengurangi
sesak nafas.12
Terapi inhalasi adalah pemberian obat secara langsung ke dalam saluran nafas
melalui penghisapan. Terapi inhalasi ini bekerja dengan cepat pada saluran nafas
sehingga memberikan efek lebih cepat karena akan langsung menuju paru-aru
untuk melonggarkan saluran pernafasan yang menyempit dan mengencerkan
sekret sehingga pasien menjadi lebih lega untuk bernafas.
Tindakan suction merupakan salah satu penanganan obstruksi jalan nafas
akibat akumulasi sekret, yaitu dengan melakukan tindakan pengisapan lender
dengan memasukan selang kateter melalui hidung/mulut/ETT. Jika sekret
terakumulasi banyak namun tidak dilakukan tindakan suction maka pasien akan
mengalami kekurang suplai oksigen (hipoksemia) dan apabila suplai O2 tidak
terpenuhi maka dapat menyebabkan kerusakan otak permanen. Tn. S mengalami
penumpukan sekret baik pada ETT maupun mulutnya untuk itu klien diberikan
tindakan suction sehingga jalan nafas klien bersih dan tidak sesak. Penelitian yang
dilakukan Berty dkk didapatkan hasil jika tindakan pengisapan (suction) lender
endotrakeal tube (ETT) berpengaruh terhadap kadar saturasi oksigen pada pasien
yang di rawat di ruang ICU.11
Masalah Keperawatan yang terakhir adalah resiko infeksi. Pemberian
tindakan untuk mengatasi resiko infeksi adalah dengan perawatan alat-alat yang

32
 masuk ke dalam tubuh pasien seperti perawatan kateter, NGT, dan juga ventilator.
Selain itu juga dialkukan tindakan kolaborasi yaitu dengan memberikan obat
antibiotik untuk mencegah infeksi terjadi pada pasien.

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan
Masalah keperawatan yang dialami Tn. S adalah ketidakefektifan
bersihan jalan nafas, ketidakefektifan pola nafas, dan resiko infeksi. Masalah
keperawatan ketidakefektidan jalan nafas dan ketidakefektifan pola nafas
diberikan tindakan untuk mengatasi masalah tersebut adalah dengan
memberikan posisi semifowler, memberikan inhalasi dengan nebulizer dan
memberikan tindakan suction pada ETT dan mulut jika produksi mukus
banyak, dari hasil tindakan terasi sebagian yang ditandai dengan Masalah
ketidakbersihan jalan napas teratasi sebagian ditandai dengan RR dalam batas
normal dan produksi sekret berkurang pemantauan RR dan bunyi napas
tambahan. Lakukan terapi nebulizer sesuai program dan suction jika perlu.
Masalah keperawatan yang ketiga yaitu resiko infeksi, tindakan
keperawatan yang dilakukan adalah dengan merawat dan menjaga kebersihan

33
 alat-alat yang ada pada pasien seperti pemasangan kateter, NGT, ETT dan
juga kolaborasi dengan tenaga medis untuk pemberian antibiotik. Evaluasi
dari asuhan keperawatan yang dilakukan didapatkan hasil jika masalah belum
teratasi untuk itu dilakukan tindakan lanjut untuk pemantauan leukosit,
pemantauan alat-alat yang terpasang pada pasien, dan juga pemberian
antibiotik. Masalah teratasi sebagian ditandai dengan tidak adanya tanda-tanda
infeksi pada klien monitor hemodinamik, observasi tanda-tanda infeksi, dan
lakukan personal hygiene, perawatan alat-alat dan kolaborasi pemberian
antibiotik.

B. Saran
1. Institusi Pendidikan
Diharapkan agar mahasiswa mempunyai motivasi untuk mengetahui lebih
banyak tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan tetanus beserta
cara penanganannya
2. Saran Untuk Rumah sakit
Perawatan untuk tetanus sudah baik, dan diharapkan semua pelayan medis
di rumah sakit dapat meningkatkan tindakan perawatan pada pasien
dengan tetanus
3. Bagi pasien dan Keluarga
Diharapkan pasien dan keluarga dapat mengetahui tanda dan gejala tetanus
dan penanganannya sehingga tidak lagi terjadi komplikasi

34
 Daftar Pustaka

1. Gilroy, John MD, et al. Tetanus in : Basic Neurology, ed.1.982, 229-230

2. Harrison. Tetanus in :Principles of lnternal Medicine. volume 2, ed. 13 th,
McGrawHill. Inc,New York, 1994, .577-579.
3. Hendarwanto: llmu Penyakit Dalam, jilid 1. Balai Penerbit FK UI, Jakarta,
1987, 49- 51.
4. Farrar J, Yen l, Cook T, Fairweather N, Binh N, Parry J. Tetanus. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2000;69:292–301.
5. Ataro P, Mushatt D, Ahsan S. Tetanus: a review. South Med. J. 2011;104:
613-617.
6. Samuel S, Groleau G. Tetanus in the emergency department: A current
review. The journal of emergency Medline 2001;20: 357-365.
7. Thwaites L, Farrar J.Preventing and treating tetanus. BMJ 2003;326, 117–
118.
8. Putu, Ngurah Puja Astawa. Tetanus geralisata dengan jaringan nekrotik digiti
III Pedis Sinistra: Sebuah Laporan Kasus. Jurusan Pendidikan dokter, fakultas
kedokteran Universitas Udayana.

35
9. Ritarwan, Kiking. Tetanus. Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran USU/RSU
H. Adam Malik. USU digital library 2004.
10. Wilkinson, J.M., & Ahern N.R.,(2012). Buku Saku Diagnosis Keperawatan
Diagnosa NANDA Intervensi NIC Kriteria Hasil NOC Edisi kesembilan.
Jakarta: EGC.
11. Irwan, Berty Irwan. Pengaruh Tindakan Pengisapan Lendir Endotrakeal Tube
(ETT) Terhadap Kadar Saturasi Oksigen Pada Pasien Yang dirawat Di Ruang
ICU RSUP Prof. DR. R.D Kandou Manado. Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado.
12. Safitri, Refi dkk. Keefektifan Pemberian Posisi Semifowler Terhadap Sesak
Nafas Pada Pasien Asma di ruang Rawat Inap kelas III RSUD Dr. Moewardi
Surakarta. Gaster, Vol. 8, No 2 Agustus 2011 (783-792)

36