ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

B TETANUS

Untuk memenuhi tugas Praktik Keperawatan Medikal Bedah II

Program Studi Vokasi Diploma III Keperawatan

Dosen Pembimbing:
Angga Wilandika, S.Kep., Ners., M.Kep

Oleh
Nenden Syalma Munggaran Asih
102018043

PROGRAM STUDI VOKASI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERISTAS ‘AISYIYAH BANDUNG
BANDUNG
2021

1
 BAB I

A. Pengertian

Tetanus penykit dengan utama kekakua otot (spasme) tanpa disertai gangguan
kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan kuman secara langsung,tetapi sebagai
dampak eksotoksin (tetonoplasmin) yang dihasilkan oleh kuman pda sinaps
ganglion sambungan sumsum tulang belakang, sambungan neuro muscular (neuro
muscular jungtion)dan saraf autonom. ( Smarno 2010).

Tetanus adalah penyakit yang disebabkan oleh tetonospasmin yang diproduksi

oleh clostridium tetani yang menginfeksi system urat saraf dan otot sehingga otot
menjadi kaku ( Widjoseno 2011).
Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman
clostridium tetanibermanifestasi sebagai kejang otot paroksimal, diikuti kekakuan
otot massater dan otot-otot rangka .( Sjaifoellah Noer,2013).

Klasifikasi tetanus berdasarkan bentuk klinis yaitu : (Sudoyo Aru,2011)

1. Tetanus local: Biasanya ditandai dengan otot terasa sakit, lalu timbul
rebiditas dan spasme pada bagian proksimal luar. Gejala itu dapat menetap
dalam beberapa minggu dan menghilang.
2. Tetanus sefalik: Varian tetanus local yang jarang terjadi. Masa inkubasi 1-
2 hari terjadi sesudah otitis media atau luka kepala dan muka. Paling
menonjol adalah disfungsi saraf III, IV, VII, IX, dan XI tersering saraf
otak VII diikuti tetanus umum.
3. Tetanus general : yang merupakan bentuk paling sering. Spasme otot,
kaku kuduk, nyeri tenggorokan, kesulitan membuka mulut, rahang
terkunci (trismus), disfagia. Timbul kejang menimbulkan aduksi lengan
dan ekstensi ekstremitas bagian bawah. Pada mulanya, spasme
berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh
periode relaksaksi.
4. Tetanus neonatorum: biasanya terjadi dalam bentuk general dan fatal
apabila tidak ditanggani, terjadi pada anak-anak yang dilahirkan dari ibu
 yang tidak iminisasi secara ade kuat, rigiditas, sulit menenlan ASI,
iritabilitas, spasme.

Klasifikasi beratnya tetanus oleh Albret (SudoyoAru,2011):

1. Derajat I (ringan): trismus (kekakuan otot mengunyah) ringan sampai

sedang, spasitas general, tanpa ggangguan pernafasan, tanpa spasme
sedikit atau tanpa disfagia
2. Derajat II (sedang): trismus sedang, rigiditas yang nampak jelas,
spasme singkat ringan sampai sedang, gangguan pernafasan sedang
RR ≥ 30 x/ menit, disfagia ringan.
3. Dejat III (berat): trismus berat, spastitas generaisata, spasme reflek
berkepanjangan, RR ≥ 40x/ menit, serangan apne, difagea berat,
takikardia ≥ 120.
4. Derajat IV (sangat berat): derajat III dengan otomik berat melibatkan
sistem kardiovaskuler. Hipotensi berrat dan takikardia terjadi
perselingan dengan hipotensi dan bradikardia, salah satunya dapat
menetap.
B. Penyebab
Tetanus disebabkan neourutoksin (tetanospasmin) dari bakteri Gram
positif annerob, clostridium tetani, dengan mula-mula1 hingga 2 minggu setelah
inokulasi bentuk spora ke dalam darah tubuh yang mengalami cedera (periode
inkubasi) (Brennen U. 2012).
Pada keadaan anaerobik, sppra bakteri ini bergerminasi menjadi sel
vegetatif. Selanjutnya, toksin akan diproduksi dan menyebar kebagian seluruh
tubuh melalui peredaran darah dan sistem limpa. Toksin tersebut akan beraktivitas
pada tempat-tempat tertentu seperti pusat sistem saraf termasuk otak. Gejala
klonis yang di timbulkan dari toksin tersebut adalah dengan memblok pelepasan
dari neurotranmiter sehingga terjadi kontraksi otot yang tidak terkontrol. Akibat
dari tetanus adalah rigid paralysisi (kehilangan kemampuan untuk bergerak) pada
voluntary muscles (otot yang geraknya dapat dikontrol), sering disebut lockjaw
karena biasanya pertama kali mucul pada otot rahang dan wajah. Kematian
 biasanya disebabkan oleh ke gagalan pernafasan dan resiko kematian sangat
tinggi (Martinko JM, dkk.2012).
C. Tanda dan Gejala

Periode inkubasi (rentang waktu antara trauma dengan gejala pertama)

rata-rata 7-10 hari dengan rentang 1-60 hari. Onset (rentang waktu antara gejala
pertama dengan spasme pertama) bervariasi anatara 1-7 hari. Minggu pertama:
Regiditasi spasme otot. Gangguan otonomik biasanya dimulai beberapa hari
setelah spasme dan bertahan sampai 1-2 minggu teteapi kekakuan tetep bertahan
lebih lama.pemulihan bisa diperlukan waktu 4 minggu (Sudoyo, Aru 2010).

Pemeriksaan fisis (Sumarno,2013)

1. Trismus adalah kekakuan otot mengunyah sehingga sukar membuka mulut

2. Risus sardonicus, terjadi sebagai kekakuan otot mimic, sehingga tampak
dahi mengkerut, matak agak tertutup, dan sudut mulut tertarik keluar
kebawah.
3. Opistotonus adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti: otot
punggung, otot leher, otot badan, dan trunk mucle, kekakuan yang sangat
berat dan menyebabkan tubuh melengkung seperti busur.
4. Otot dinding perut kaku sehingga dinding perut seperti papan
5. Bila kekakuan semakin berat, akan timbul kejang umum yang awlnya
hanya terjadi setelah dirangsang misalnya dicubit, digerakan secara kasar,
atau terkena sinar yang kuat.
6. Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernafasan akibat kejang
yangterus menerus atau oleh kekuatan otot laring yang dapat
menimbulkan anoksia dan kematian.

Secara umum tanda dan gejala yang akan muncul:

1. Spasme dan kaku otot rahang (masseter) menyebabkan kesukaran

membuka mulut (trismus)
2. Pembengkakan, rasa sakit dan kaku berbagai otot:
a. Otot leher
 b. Otot dada
c. Merambat ke otot perut
d. Otot lengan dan paha
e. Otot punggung, seringnya epistotonus
3. Tetanik seizures (nyeri, kontraksi otot yang kuat)
4. Iritabilitas
5. Demam

Gejala penyerta lainya:

1. Keringat berlebihan
2. Sakit menelan
3. Spasme tanggan dan kaki
4. Produksi air liur
5. BAB dan BAK tidak terkontrol
6. Terganggunya pernafasan karena otot laring terserang.
D. Patofisiologi
Clostridium tetani masuk kedalam tubuh manusia biasanya melalui luka dalam
bentuk spora. Penyakit akan muncul apabila spora tumbuh pada keadaan tekanan
oksigen rendah, nekrosis jaringan atau berkurangnya potensi oksigen.
Masa inkubasi dan beratnya penyakit terutama di tentukan oleh kondisi
luka. Beratnya penyakit terutama berhubungan dengan jumlah dan kecepatan
produksi toksin serta jumlah toksin yang mencapai susunan saraf pusat. Faktor –
faktor tersebut selain ditentukan oleh kondisi luka, mungkin juga ditentukan oleh
strain Clostridium tetani.Pengetahuan tentang patofisiologi.

Toksin yang dikeluarkan Clostridium tetani menyebar dengan berbagai cara,

sebagai berikut:
1. Masuk kedalam otot yang terletak dibawah atau sekitar luka, kemudian ke
otot-otot sekitarnya dan seterusnya secara ascenden melalui sinap kedalam
susunan saraf pusat.
2. Penyebaran sistem limfatik
 Toksin yang berada dalam jaringan akan secara cepat masuk kedalam
nodus limafatikus selanjutnya melalui sistem limfatik masuk keperedaran
darah sistemik.
3. Penyebaran kedalam pembuluh darah
Toksin masuk kedalam pembuluh darah terutama melalui sistem limfatik,
namun dapat pula melalui sistem kapiler di sekitar luka. Penyebaran
melalui pembulu darah merupakan cara yang penting sekalipun tidak
menentukan beratnya penyakit. Pada manusia sebagian besar toksin
diabsorsi kedalam penbuluh darah, sehingga memungkinkan untuk
dinetralisasi atau ditahan dengan pemberian antitoksin dengan dosis
optimal yang diberikan secara intervena. Toksin tidak masuk kedalam
susunan saraf pusat melalui peredaran darah karena sulit menembusa
sawar otak. Sesuatu yang sangat penting toksin bisa menyebar ke otot-otot
lain bahkan ke organ lain melalui peredaran darah, secara tidak langsung
meningkatkan transport toksin kedalam susunan saraf pusat.
4. Toksin masuk ke susunan saraf pusat (SSP)
Toksin masuk kedalam SSP dengan penyebaran melalui serabut saraf,
secara retrograd toksin mencapai SSP melalui sistem saraf motorik,
sensorik dan autonom. Toksin yang mencapai komu anterior medula
spinalis atau nukleus motorik batang otak kemudian bergabung dengan
reseptor presinaptik dan saraf inhibitor.(Parry CM dkk.2013)
 E. Pathway
Faktor prediposisi (luka tusuk dalam dan kotor serta belum
terimunisasi,luka karena lalu lintas ,luka tembak,luka bakar

Clostridium tetani mengeluarkan toksik yang bersifat

neurotoksik (tetanospasmin)

TETANUS

Menempel pada cerebral gangion Respon inflamasi pada jaringan otak

side

Suhu tubuh meningkat

Kekakuan dan kejang otot yang Dirangsang oleh cahaya,suara
khas pada tetanus

HIPERTERMI
Kejang berulang

Resiko injury
 Kekakuan dan kejang otot yang
khas pada tetanus

Otot-otot erector
Otot mas tikatorius pada batang tubuh Otot pernapasan dan laring

Trismus
Kaku kuduk Suplai 02 cerebral
Penurunan kemampuan Sulit bernapas
batuk menurun

Sulit menelan
Gangguan
mobilitas fisik Penumpukan secret Sesak napas Hipoksia berat

Intake nutrisi tidak adekuat

Bersihan jalan napas Pola nafas tidak Kesadaran menurun

efektif
Kebutuhan nutrisi kurang Tidak efektif
dari kebutuhan tubuh

Gangguan perfusi
jaringan serebral
F. Pemeriksaan penunjang
1. EKG: interval CT memanjang karena segmen ST. Bentuk takikarda ventrikuler
2. Pada tetanus kadar serum 5-6 mg/atau 1,2-1,5, mmol/L atau lebih rendah kadar
fosfat dalam serum meningkat.
3. Sinar X tulang tampak peningkatan denitas foto rontgen pada jaringan subkutan
atau batas ganglia otak menunjukan klasifikasi
G. Penatalaksanaa
1. Netralisasi toksin dengan tetanus antitoksin (TAT)
a. Hiperimun globulin (paling baik)
Dosis : 3.000-6.000 unit IM
Waktu paruh: 24 hari jadi dosis ulang tidak diperlukan
Tidak berefek pada toksin yang terikan dijaringan saraf; tidak dapat
menembus barier darah otak.
b. Pemberian ATS (anti tetanus)
ATS profilaksis diberikan untuk (luka yang kemungkinan terdapat
clostridium: luka paku berkarat),luka yang besar, luka yang terlambat di
rawat, luka tembak, luka yang terdapat diregio leher dan muka, dan luka-
luka tusuk atau gigitan yang dalam) yaitu sebanyak 1500 IU-4500 IU ATS
terapi sebanyak > 1000 IU, ATS ini tidak berfungsi membunuh kuman
tetanus tetapi untuk menetralisir eksotoksin yang dikeluarkan clostridium
tetani disekitar lukayang kemudian menyebarmelalui sirkukasi menuju
otak. Untuk terapi UTS ada 3 cara yaitu :
1) Disuntik disekitar luka 10.000 IU (1 ampul)
2) IV 200.000 IU (10 ampul lengan kanan dan 10 ampul lengan kiri)
3) IM di region gluteal 10.000 IU
c. Perawatan luka
d. Bersihkan, kalau perlu didebridemen, buang benda asing, biarkan
terbuka (jaringan nekrosis atau pus membuat kondisi baik C. Tetani
untuk berkembang biak)
 e. Penicilin G 100.000 U/kg BB/6 jam IV ( atau 2.000.000 U/kg BB/24
IV) selama 10 hari
f. Alternativ
Tetrasiklin 25-50 mg/kg BB/hari (max 2 gr) terbagi 3 atau 4 dosis
metronidazol yang merupakan agent anti mikribial.
Kuman penyebab tetanus terus memproduksi eksotoksin yang hanya dapat
dihentikan dengan membasmi kuman tersebut.
g. Berantas kejang
1) Hindari rangsan, kamar terang/silau, suasana terang
2) Preparat anti kejang
3) Barbiturat dan phenotiazim
a) Sekobarbital/pentobarbital 6-10 mg/kg BB IM jika perlu tiap 2 jam
untuk optimum level, yaitu pasien tenang setengah tidur tapi
berespon segera bila terangsang
b) Chlorpromazim efektif terhadap kejang pada tetanus
c) Diazepam 0,1-0,2 mg/kg BB/3-6 jam IV kalu perlu10-15 mg/kg
BB/24 jam: mungkin 2-6 minggu
h. Terafi suportif
1) Hindari rangsang suara, cahaya, manipulasi yang merangsang
2) Perawatan umum, oksigen
3) Bebas jalan nafas dari lendir, bila perlu trakeostomi
4) Diet TKTP yang tidak merangsang, bila perlu nutri parental,
hindari dehidrasi. Sekama pasase usus baik, nutrisi interal
merupakan pilihan selain berfungsi untuk mencegah antropi
saluran cerna.
5) Kebersihan mulut, kulit, hidrasi obstipasi, retensi urin
H. Komplikasi
1. Hipertensi
2. Kelelahan
3. Asfiksia
4. Aspiransi pneunomia
 5. Fraktur dan robekan otot
I. Pencegahan
1. Imunisasi tetanus
Dipertimbangkan proteksi terhadap tetanus selama 10 tahun setelah suntikan
a. DPT vaksin pada bayi dan anak-anak
b. Td vaksin digunakan pada booster untuk remaja dan dewasa.
2. Membersihkan semua jenis lukaa setelah injuri terjadi, sekecil apapun
 BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
2. Identitas
3. Riwayat Kesehatan
- Keluhan utama
- Riwayat penyakit sekarang
Faktor riwayat penyakit sangat penting diketahui karena untuk mengetahui
predisposisi penyebab sumber luka. Biasanya pasien tetanus sering
menimbulkan kejang, dan harus diberikan tindakan untuk menurunkan
keluhan kejang tersebut (Muttaqin, 2008, p.221).
- Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat psikososial
Psikososial tetanus biasanya timbul ketakutan akan ke cacatan, rasa
cemas, rasa ketidak mampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal,
dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguancitra tubuh).
(Muttakin,2008, p. 222).
4. Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum
- Kesadaran : Kesadaran klien biasanya composmetis, pada keadaan lanjut
tingkat kesadaran klien tetanus mengalami penurunan pada tingkat letargi,
stupor, dan semikomatosa. Apabila klien sudah megalami koma maka
penilaian GCS sangat penting untuk melihat kesadaran klien dan bahan
evaluasi untuk monitoring pemberian asuhan (Muttakin,2008, p.223).
- Sistem pernafsan : inspeksi apakah klien terdapat batuk, produksi sputum,
sesak nafas, penggunaan otot pernafasan yang sering di dapatkan pada
klien tetanus yang disertai adanya ketidakaefektifan bersihan jalan nafas.
Auskultasi bunyi nafas tambahan seperti ronchi pada klien peningkatan
 produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun (Muttakin,2008, p.
223).
- Sistem kardiovaskuler : pengkajian paada system kardiovaskuler terdapat
syok hipovolemik yang sering pada klien tetanus. Peningkatan hear rate,
adanya anemis, karena hancurnya eritrosit (Muttakin, Arif, 2012, p.138)
- Sistem persarafan
- Sistem motorik : kekuatan otot menurun, kontrol keseimbangan dan
koordinasi pada tetanus tahap lanjut mengalami perubahan
- Pemeriksaan refleks
- Sistem sensorik
- Sistem perkemihan
- Sistem pencernaan
- Sistem integumen
- Sistem muskuloskeletal
- Sistem endokrin
5. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah: Biasanya tekanan darah pada pasien tetanus normal
(Muttakin, 2008, p.223).
- Nadi : penurunan denyut nadi terjadi berhubungan dengan perfusi jaringan
di otak (Muttakin,2008, p. 222).
- RR : Frekuensi pernapasan pada pasien tetanus meningkat karena
berhubungan dengan peningkatan meju metabolisme umum (Baticca,
2012, p.127).
- Suhu
J. Diagnosa Keperawatan
Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada klien tetanus antara lain:
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif
2) Resiko infeksi
3) Ketidak seimbangan nut2risi
4) Defisit perawatan diri
5) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.B TETANUS

Seorang laki-laki, Tn.B, 40 tahun, mengeluh sesak napas. Keluhan sesak napas dirasakan jika
beraktivitas berat, sesak kadang-kadang muncul. Keluhan sesak juga disertai batuk berdahak.
Keluhan sesak meningkat ketika setelah batuk. Pasien bekerja sebagai supir taksi online.

Pada saat pengkajian pasien terlihat lemah dan kesadaran compos mentis GCS 15 (E4M6V5).
Tanda-tanda vital: TD 110/80 mmHg; nadi 80 kali/menit; RR 26 kali/menit; suhu 36,3 oC. Status
antoprometri: BB 59,5 kg; TB 178 cm. Pada pemeriksaan fisik: terpasang tracheostomy, kulit
sekitar luka tracheostomy tidak berwarna kemerahan dan tidak terdapat tanda-tanda infeksi. PCH
(-). Napas terlihat cepat, terdapat otot bantu pernapasan, pengembangan dada simetris, tidak
terdengar ronchi. Konjunctiva anemis; tidak terdapat peningkatan JVP; tidak terdapat
kardiomegali; akral hangat; CRT < 2 detik. Warna bibir sedikit hitam, mulut pasien kotor, bentuk
bibir simeris, dan terdapat karies. Bising usus 10 kali/menit. Ekstremitas atas terasa kaku, ROM
ekstremitas atas dapat bergerak ke segala arah., kekuatan otot ekstremitas atas 4/5. ROM
ekstremitas bawah dapat bergerak ke segala arah tetapi sedikit lemah, kekuatan otot ekstremitas
bawah 4/4 Turgor kulit elastis. Rambut terlihat lengket dan kusam; badan terasa lengket.

Riwayat ADL selama sakit: bubur 3 kali sehari, makan habis 1 porsi, minur air dan jus 3 kali
sehari. BAB 2 kali sehari, warna coklat, konsistensi lunak. BAK terpasang kateter, warna kuning
jernih, jumlah 400 cc/24 jam. Pasien mengatakan sulir tidur pada malam hari. Risiko jatuh
sedang (Skor Skala Morse 30)

 Pemeriksaan laboratorium: Pemeriksaan kimia klinik: Creatinin Kinase (CK) 2550 U/L;
Ureum 18,0 mg/dl; Kreatinin 0,81 mg/dl; Natrium 137 mEq/L; Kalium 3,8 mEq/L.
 Pemeriksaan AGD: pH 7,425; PCO2 32,2 mmHg; PO2 90,8 mmHg; HCO3 21,4
mmol/L; TCO2 22,4 mmol/L; Base Excess -1,6 mmol/L; Saturasi O2 96,6%.

Program terapi: IVFD RL dan Dextrose 3000 cc/24 jam; Omeprazole 2 x 40 mg (IV);
Lactulac 1 x 15 cc (IV); N-Coltylsistein 2 x 200 mg (PO); Paracetamol 3 x 500 mg (PO) jika
demam;
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn.B
Umur : 40 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : -
Pekerjaan : Sebagai supir taksi online
Agama : -
Pendidikan : -
Status : -
Nomor RM : -
Diagnosa Medis : Tetanus
Tanggal Pengkajian : 9 Maret 2021
Tanggal Masuk RS : 8 Maret 2021

2. Identitas Penanggung Jawab Pasien

Nama : -
Jenis Kelamin : -
Pendidikan : -
Hubungan dengan Pasien : -
Alamat : -

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak napas
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh sesak nafas, keluhan sesak nafas dirasakan jika beraktivitas berat,
sesak kadang-kadang muncul. Keluhan sesak juga disertai batuk berdahak. Keluhan
sesak meningkat ketika setelah batuk. Pada saat pengkajian pasien terlihat lemah
dan terpasang tracheostomi
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
-
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita tetanus
4. Riwayat Psikososial Spiritual
 a. Data Psikologis
………………
b. Data Sosial
………………
c. Data Spiritual
a. Praktik ibadah saat di rumah

b. Praktik ibadah saat di rumah sakit

5. Riwayat Activity Daily Living (ADL)

No Kebiasaan di rumah di rumah sakit
1 Nutrisi
Makan
 Jenis  Nasi,sayur dan  Bubur
 Frekuensi lauk pauk  3x sehari
 Porsi  3x sehari  1 porsi
 Keluhan  1 piring  Tidak ada
 Tidak ada
Minum
 Jenis  Air putih, Susu  Air putih dan jus
 Frekuensi  6x sehari  Air putih dan jus 3x
 Jumlah (cc)  6 gelas sehari
 Keluhan  Tidak ada  600+1200=1800cc
 Tidak ada
2 Eliminasi
BAB
 Frekuensi  1 hari sekali  BAB 2x sehari
 Warna  Coklat  Coklat
 Konsistensi  Lunak  Lunak
 Keluhan  Tidak ada  Tidak ada
BAK
 Frekuensi  2x sehari  4x
  Warna  Kuning jernih  Kuning jernih
 Jumlah (cc)  Kurang lebih  400 cc/24 jam
 Keluhan  Tidak ada  Kurang nyaman
karena menggunakan
kateter
3 Istirahat dan tidur
 Waktu tidur
o Malam, pukul  22:00- 4:00  21:00-04:00
o Siang, pukul  11:00-12:00
 Lamanya  8jam
 Keluhan  Tidak ada Sulit tidur di malam hari

4 Kebiasaan diri
 Mandi  2 kali sehari  1 kali sehari (di
 Perawatan kuku  1 minggu sekali washlap)
 Perawatan gigi  2 kali sehari  belum
 Perawatan rambut  2 hari sekali  belum
 Ketergantungan  Mandiri  Belum keramas
 Keluhan/gangguan  Tidak ada  Ketergantungan
 Badan terasa lengket
dan rambut kusam

6. Pemeriksaan Fisik
a. Status Kesehatan Umum
Penampilan umum :
Kesadaran : Compos mentis - GCS 15 (E4M6V5)
Tanda-tanda vital : TD = 110/80 mmHg
N = 80 kali/menit
RR = 26 kali/menit
S = 36,3 OC
Status Antopometri : BB = 59,5 kg
TB = 178 cm
 IMT = 18,6 ( cukup)

b. Sistem Pernapasan
Nafas klien terlihat cepat, terdapat otot bantu pernafasan,pengembangan dada
simetris, tidak terdengar ronchi Tidak terkaji namun harus ada yang dikaji adalah
Hidung pasien bersih, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, irama napas
reguler, vocal fremitus seimbang kanan kiri.Terdapat nyeri tekan di area dada.
Terdengar suara resonan di area dada, terdengar bunyi vesikuler di sekitar area
paru, saat di auskultasi tidak terdengar wheezing (-/-)

c. Sistem Kardiovaskular
Konjungtiva anemis. Tidak terdapat peningkatan JVP, tidak terdapat kardiomegali,
Akral pasien hangat. CRT < 2 detik. Tidak terkaji namun harus ada yang dikaji
adalah tidak terlihat kebiruan pada bagian dada/jantung, saat di perkusi pada
daerah lapang jantung terdengar suara dullness, saat dipalpasi tidak terdapat pulsasi
di 4 area katup jantung, bunyi antung S1 dan S2 terdengar lub dub
d. Sistem Pencernaan
Warna bibir sedikit hitam, mulut klien kotor, bentuk bibir simetris, terdapat caries.
bising usus 10 kali/menit. Tidak terkaji namun harus ada yang dikaji adalah lidah
klien bersih, tidak ada luka pada daerah bibir, gigi klien tidak lengkap Abdomen
datar lembut, suara perkusi area lambung tympani, tidak terdapat
pembengkakandan nyeri tekan pada hepar dan lien, tidak terdapat asites, pasien
tidak merasa kembung dan mual.
e. Sistem Endokrin
Tidak terkaji namun harus ada yang dikaji Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
dan getah bening
f. Sistem Perkemihan
terpasang kateter Tidak terkaji namun harus ada yang dikaji adalah Kandung kemih
tidak distensi, tidak ada pembesaran ginjal, tidak ada rasa nyeri.
g. Sistem Persarafan
 N1 (Olfaktorius): pasien dapat membedakan bau kopi.
  N2 (Optikus): pasien mampu membaca papan nama perawat dalam jarak 30 cm
tanpa mengguanakan alat bantu.
 N3, N4, N6 (Okulomotoris, Trokhealis, Abdusen): Gerak bola mata ke segala
arah, respon pupil miosis (mengecil)
 N5 (Trigeminus): mata klien berkedip saat diberi pilinan kapas yang diusapkan
pada kelopak mata, klien dapat membedakan sensasi kasar, halus, tajam, dan
tumpul pada area wajah. Reflek mengedip (+).
 N7 (Fasialis): wajah simetris, tidak ada kelumpuhan di muka
 N8 (Auditorius): kemempuan mendengar dapat mendengar dengan baik.
 N9 dan N10 (Glosofaringeus): klien sedikit kesulitan untuk makan dan minum
karena terpasang tracheostomy
 N11 (Asesorius): terasa kaku
 N12 (Vagus): klien dapat menggerakan lidahnya ke segala arah dengan bebas.
 Pemeriksaan Tanda Meningeal
h. Sistem Muskuloskeletal
Ektremitas atas: terasa kaku, ROM kedua tangan kiri dan kanan dapat digerakan
dengan bebas ke segala arah. Dapat melakukan fleksi dan ekstensi pada persendian
tidak ada nyeri pada area tangan. Kekuatan otot kanan dan kiri: 4/5
Ektremitas bawah: ROM ekstremitas bawah dapat bergerak ke segala arah tetapi
sedikit lemah, kekuatan otot ekstremitas bawah 4/4 turgor kulit elastis.
i. Sistem Integumen
Kulit elastis, rambut terlihat lengket dan kusam, badan lengket.
j. Sistem Reproduksi
Terpasang kateter

7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Tanggal 9 maret 2021
 Kimia klinik
Creatinin Kinase 2550 20-200 U/L
Ureum 18,0 Mg/dl
Kreatinin 0,81 Mg/dl
Natrium 137 mEq/L
Kalium 3,8 Mg/dl
Pemeriksaan AGD
pH 7,425 7,35-7,45
PCO2 32,2
mmHg; PO2 90,8
mmHg; HC03 21,4 20-26 mEq/I
TCO2 22,4
Base Excess -1,6
Saturasi O2 96,6%

b. Program Terapi
Tanggal 9 maret 2021
 IVFD RL dan Dextrose 3000cc/24  Paracetamol 3x 500 mg (PO)
jam  Ceftriaxson 2 x 1grv(IV)
 Omeprazole 2x40 mg (IV)  Diazepam 1 x 10 mg (PO)
 Lactulac1x15 cc (IV)
 N-Coltylsistein 2x200 mg (PO)
B. ANALISA DATA
No Data Fokus Etilogi Masalah
.
1. Ds: faktor predisposisi (mis, luka Bersihan jalan
1. Klien mengeluh tusuk,luka bakar,luka tembak nafas tidak efektif
sesak nafas belum terimunisasi )
2. Klien mengeluh
sesak napas clostridium tetani masuk
dirasakan jika kedalam tubuh dan
beraktivitas berat berfoliferasi
3. Klien mengatakan
 sesak dan disertai clostridium tetani masuk
batuk berdahak kedalam ubuh dan
Do: berfoliferasi
1. Nafas terlihat cepat
2. Terdapat otot bantu TETANUS
pernafasan
3. Terpasang Kekakuan dan kejang otot
tracheostomy yang khas pada tetanus
4. RR : 26 x/menit
otot pernapasan dan laring

penurunan kemampuan batuk

penumpukan secret

Bersihan jalan nafas tidak

efektif

faktor predisposisi (mis, luka

tusuk,luka bakar,luka tembak Gangguan
2. DS: - belum terimunisasi ) mobilitas fisik

DO : clostridium tetani masuk

1. Ekstremitas atas kedalam tubuh dan
terlihat kaku berfoliferasi
2. Kekuatan ROM
ekstremitas atas 4/5 clostridium tetani masuk
3. ROM ekstremitas kedalam ubuh dan
 bawah dapat berfoliferasi
bergerak kesegala
arah tetapi sedikit TETANUS
lemah
4. Kekuatan ROM Kekakuan dan kejang otot
ekstremitas atas 4/4 yang khas pada tetanus

Otot-otot erector pada batang

tubuh

Gangguan mobilitas fisik

3. DO: Status kesehatan menurun Defisit perawatan
1. Warna mulut sedikit diri b.d kelemahan
hitam, mulut klien Mengakibatkan kemampuan umum
terlihat kotor perawatan diri berkurang
2. Rambut terlihat
lengket dan kusam Mengakibatkan mulut kotor,
3. Badan terasa lengket badan lengket dan kusam
DS:-
Defisit perawatan diri

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d adanya jalan nafas buatan
2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
3. Deficit perawatan diri b.d kelemahan umum
 D. RENCAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn.B Ruangan :
No. Medrek : Diagnosa Medis : Tetanus

No Diagnosa Tujuan Intervensi (SDKI) Rasional

Keperawatan
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan Manejemen jalan nafas
nafas tidak tindakan 2 x 24 Jam Observasi : 1. Untuk mengetahui
efektif b.d kemampuan 1. Monitor pola napas (frekuensi,kedalaman,u
adanya jalan membersihkan secret (frekuensi,kedalaman,usaha saha napas)
nafas buatan atau obstruksi jalan napas) 2. Untuk mengetahui
napas untuk 2. Monitor bunyi napas tambahan adaanya bunyi napas
mempertahankan jalan 3. Monitor sputum tambahan
napas tetap paten Terapeutik : 3. Untuk mengetahui
dengan kriteria hasil: 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas adanya sputum
dengan head-tilt dan chin-lift 4. Untuk mengetahui
1. Sesak nafas 2. Posisikan semifowler kepatenan jalan nafas
klien berkurang 3. Ajarkan latihan nafas dalam dengan head-tilt dan
2. Produksi sputum 4. Berikan minum hangat chin-lift
berkurang 5. Lakukan fisioterapi dada 5. Agar pasien nyaman di
3. Frekuensi nafas 6. Lakukan penghisapan lendir Posisikan semifowler
membaik dengan suction 6. Agar pasien lebih rilex
 Edukasi : latihan nafas dalam
Rentang normal 1. Anjurkan asuhpan cairan 2000
(RR16x/menit sampai ml/hari jika tidak kontraindikasi
20x/menit ) 2. Ajarkan teknik batuk efektif
4. Tidak Terdapat Kolaborasi :
otot bantu 1. Pemberian
pernafasan (-) bronkodilator,ekspektoran,mukolit
ik jika perlu
2. Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi 1. Mengidentifikasi
mobilitas fisik tindakan 2 x 24 Jam Observasi : kekuatan/kelemahan
b.d penurunan kemampuan dala 1. Identifikasi toleransi fisik dan dapat memberikan
kekuatan otot gerakan fisik dari satu melakukan pergerakan informasi mengenai
atau lebih ekstremitas Teurapeutik : pemulihan.
secara mandiri dengan 2. Fasilitasi aktivitas mobilisasi 2. Membantu dalam
kriteria hasil : dengan alat bantu (mis. Pagar peningkatan aktifitas
1. Pergerakan tempat tidur) dengan menggunkan
ekstremitas klien 3. Libatkan keluarga untuk alat bantu.
meningkat membantu pasien dalam 3. Peran serta keluarga
2. Kekuatan otot meningkatkan pergerakan sangat membantu dalam
klien meningkat Edukasi : menentukan koping
3. Rentang gerak 4. Ajarkan mobilisasi rentang gerak 4. Membantu kembali
(rom) klien (ROM Pasif) jaras saraf,
membaik meningkatkan respon
 propioseptif dan
motorik.
3. Defisit Setlah dilakukan Dukungan perawatan diri: 1. Mengetahui
perawatan diri perawatan 2x24 jam Observasi : seberapa besar
b.d kelemahan kemampuan melalkukan 1. Monitor tingkat kemandirian kemampuan klien
umum atau menyelesaikan 2. Identifikasi kebutuhan alat bantu dalam ADL
aktivitas perawata diri kebersihan diri 2. Memantau
dengan kriteria hasil: Terapeutik : kebutuhan ADL
1. Klien dapat 1. Siapkan keperluan pribadi misal klien
melakukan (parfum, sikat gigi dan sabun 3. menghemat tenaga
aktivitas sehari- mandi) yang dikeluarkan
hari 2. Fasilitasi kemandirian, bantu jika klien
2. Kemampuan tidak mampu melakukan
mandi bisa perawatan diri 4. untuk memudahkan
sendiri Edukasi klien dalam
3. Melakukan 1. Anjurkan melakukan perawatan perawatan diri
perawatan diri diri sesuai kemampuan 5. menegetahui
secara mandiri. seberapa besar
kemampuan klien
 A. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Tn. B Ruangan : -

No. Medrek : - Diagnosa Medis : TETANUS

Hari/Tanggal DX Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf

Senin, 1. Memonitor Pola Nafas Diagnosa Keperawatan 1 NS

09 Maret 2021 R:Klien mengeluh sesak nafas RR 26 x/menit, Napas S : Pasien mengeluh sesak disertai batuk berdahak
I 07.30 terlihat cepat .
O : RR 26 x/menit, Napas terlihat cepat sesak batuk
dan Sputum berlebih
2. Memonitor Sputum
A : Masalah belum teratasi
R: batuk berdahak, Sputum berlebih.
I 09.00 P : Lanjutkan intervensi: 1, 2, 3, 4
3. Memposisikan pasien semi fowler
R: Klien mengatakan nyaman
4. mengajarkan Teknik batuk efektif
R/ Batuk tidak efektif

1. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan Diagnosa Keperawatan 2

II 12.50 pergerakan NS
S : Pasien mengatakan esktremitas bawah brgerak
kesegala arah tetapi sedikit lemah
R: klien mengatakan ROM ekstremitas bawah dapat
bergerak kesegala arah tetapi sedikit lemah O : Pergerakan ektremitas meningkat dan pasien
dan keluarga mampu melakukan pergerakan
Hari/Tanggal DX Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf

2. memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat rom pasif NS

bantu (mis. Pagar tempat tidur) A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
R: Sudah terfasilitasi
13.05

3. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien

dalam meningkatkan pergerakan

R: Keluarga mau terlibat dalam melakukan mobilisasi

4. mengajarkan mobilisasi rentang gerak (ROM

Pasif)
13.20
R: pasien dan keluarga sudah bisa melakukan rom pasif

Diagnosa Keperawatan 3
1. Memonitor tingkat kemandirian
S : : klien mengatakan sudah menyikat gigi dan
R: tingkat kemandirian klien belum di bantu oleh istrinya karena masih lemas
III 16.50 klien mengatakan bersemangat untuk sembuh
2. mengidentifikasi kebutuhan alat bantu dari penyakitnya dan mau melakukan tindakan
personal hygien.
kebersihan diri

R: sudah terfasilitasi
O : klien tampak lemas
3. menyiapkan keperluan pribadi misal (parfum, A : Masalah teratasi
Hari/Tanggal DX Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf

sikat gigi dan sabun mandi) P : intevensi dihentikan

R: sudah terfasilitasi oleh keluarga

4. memfasilitasi kemandirian, bantu jika tidak

mampu melakukan perawatan diri

R: klien mengatakan terfasilitasi dibantu oleh keluarga

5. Menganjurkan melakukan perawatan diri sesuai

kemampuan
R: sudah bisa melakukan perawatan diri sesuai kemampuan
 Hari/Tanggal DX Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf

I 17.30 1. Memonitor Pola Nafas Diagnosa Keperawatan 1 NS

Selasa, 10 Maret R: Klien mengeluh sesak nafas tetapi batuk sudah S : Pasien mengeluh sesak disertai batuk berdahak
mereda .
2020
2. Memonitor Sputum O : RR 20 x/menit,, Sputum sudah tidak ada
R:batuk berdahak. Sputum masih ada A : Masalah teratasi

3. Lakukan penghisapan lendir dengan suction P : intervensi dihentikan

R: klien mengatakan merasa lega karena

sputumnya sudah keluar
 RESUME ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Nenden Syalma Munggaran Asih

NIM : 102018043
Kelompok : VIII/ 8

Resume Analisis Tindakan Keperawatan

Nama Prosedur : SUCTIONING (penghisapan lendir/secret)
Tujuan Tindakan : Suctioning atau penghisapan merupakan tindakan
untuk mempertahankan jalan napas sehigga
memungkinkan terjadinya proses pertukaran gas
yang adekuat dengan cara mengeluarkan secret pada
klien yang tidak mampu mengeluarkannya sendiri.
Tindakan suction merupakan suatu prosedur
penghisapan lendir, yang dilakukan dengan
memasukkan selang catheter suction melalui selang
endotracheal.
Indikasi Pasien yang
Membutuhkan Tindakan
a. Menjaga jalan
napas tetap bersih
apabila:
 Pasien tidak
mampu
batuk
efektif
 Di duga
aspirasi
b. Membersihkan
jalan napas apabila
ditemukan:
 Pada
auskultasi
 terdengar
suara napas
kasar atau
ada suara
napas
tambahan
 Diduga ada
sekresi
mucus pada
saluran
pernafasan
c. Pengambilan
specimen untuk
pemeriksaan
laboratorium
d. Sebelum dilakukan
radiologis untuk
evaluasi
e. Mengetahui
kepatean dari pipa
endotrakeal

Rasionalisasi Prosedur
N RASIONAL
KEGIATAN
O (Integrasi Jurnal)
1. Persiapan alat Untuk kelancaran dalam
Alat-alat steril pelaksanaan memastikan
1. Kateter dengan ukuran sesuai kebutuhan peralatan yang dibutuhkan
pasien tersedia
2. Sarung tangan steril
3. Container steril
4. Nacl steril
 5. Tongue steril
6. Kassa steril
Alat-alat non steril
1. Tabung oksigen dan isinya
2. Mesin suction
3. Stetoskop
4. Pengalas/handuk
5. Bengkok
6. Tissue
7. Masker
8. Larutan desinfektan dalam tempat yang
agak besar
9. Lidi watten atau cotton bud
10. Pelumas larut air
11. Barack scort

2. Langkah kerja: 1.Memulai tindakan agar

1. Lafadzkan basmalah didepan pasien
2. Menaikkan tempat tidur dengan ketinggian
yang sesuai (posisi semi fowler bila
memungkinkan),beri pengalas didada pasien
3. Mencuci tangan dan gunakan sarung tangan
bersih,siapkan air bersih dalam com/gelas
4. Menginpeksi cavum oral/faringeal , siapkan
selang suction steril
5. Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
steril
6. Menghubungkan suction tip,tubing dan
mesin penghisap, tangan dominan
memegang tip steril dan tangan non dominan
memegang tip yang berasal dari mesin (on
steril). Mempertahankan tangan dominan
tetap steril. Menguji mesin penghisap dengan secret ke jalan napas atas,
dilancarkan saat melakukan
tindakan
2. Memudahkan untuk
pelaksanaan pemasangan
3. Mencegahan terjadinya
mikoorganisme atau infeksi
4. mempertahakan
sterilisasi
5. Mencegahan terjadinya
mikoorganisme atau infeksi
6. mempertahankan asepsis
saat kateter dimasukan
kedalam mulut agar tetap
steril
7. meningkatkan mobilitas
 mencoba menghisap air. tempat secret dapat
7. Meminta pasien untuk menarik nafas diangkat dengan kateter.
panjang beberapa kali atau memberi oksigen Bila klien mampu untuk
8. Dengan tangan dominan memasukkan batuk secara produktif
kateter tanpa menutup tubing penghisapan selanjutnya
9. Memasukan kateter melalui mulut sampai tidak diperlukan sepanjang
ada halangan dan timbul stimulasi batuk. jalan napas bersih pada saat
Vacuum suction ditutup tubingnya lalu di auskultasi
keluakan dengan cara berputar (jangan>15”) 8. mempertahankan aseptis
10. Melepaskan sarung tangan dengan kateter steril.
lalu buang ke tempat sampah infection (bila 9. mempertahankan aseptis
kateter masih digunakan rendam dalam steril, mulut harus dihisap
cairan desinfektan) setelah area steril telah
11. Memberikkan perawatan mulut dan dihisap secara keseluruhan
mengembalikan pasien pada posisi yang 10. mengurangi penyebaran
aman dan nyaman bakteri dari kateter
12. Periksa respirasi rate dan adanya tanda-tanda penghisap
sesak nafas,bila tidak ada kembalikan 11. Supaya pasien nyaman
konsentrasi oksigen yang digunakan sesuai 12. untuk meringankan
order ekspansi paru dan
13. Baca hamdalah memudahkan pernapasan
14. Bereskan alat,rapikan lingkungan dan klien 13. Menandakan tindakan
15. Cuci tangan selesai dengan sesuai.
14. . Supaya pasien
nyaman dengan
lingkungannya
15. mencegah terjadinya
infeksi atau virus

Referensi
1. NANDA international.2012.Diagnosa Keperawatan : Definisi Dan Klasifikasi 2012-
2014.jakarta : EGC
2. Bayu Irawan, S. K. (2017) Pengaruh Tindakan Suction Terhadap Perubahan Saturasi
Oksigen Perifer Pada Pasien Yang Di Rawat Di Ruang Icu Rsud Abdul Wahab
Samarinda. Jurnal Ilmiah Sehat Bebaya, 1(2).
3. Saifudin zukri, D. (2017) . Pengaruh isap lendir (suction) sistem terbuka terhadap
saturasi oksigen pada pasien terpasang ventilator.
4. https://youtu.be/2ITmxMpQVVo