KEPERAWATAN KRITIS

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

“TETANUS”

Disusun Oleh :

Astri Ilafi Millenia (1811001)

Arvyan E.Y.P (1811003)
Delvia Aisyah Supriadi (1811004)
Gracia Lucas Victory (1811009)
Guruh Galih Bhuwana (1811010)
Silvy Sinta Saphira (1811018)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKes PATRIA HUSADA BLITAR
2020
 KATA PENGANTAR

Segala Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat-Nya,
sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah ini dengan judul “ASUHAN
KEPERAWATAN KRITIS DENGAN KASUS TETANUS” yang diajukan untuk memenuhi
tugas Mata Kuliah Keperawatan Kritis.
Makalah ini berisi tentang definisi, etiologi, patofisiologi, pathway, klasifikasi,
manifestasi klinis, komplikasi, pemeriksaan diagnostik, dan penatalaksanaan, serta
mengatahui kasus semu dari pasien dengan TETANUS.
Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, kritik dan saran dari
semua pihak yang bersifat membangun kami harapkan demi kesempurnaan makalah ini.
Akhir kata kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan
serta dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir. Semoga Allah SWT
senantiasa meridhai usaha kita.

Blitar, 20 Oktober 2020

Penulis

i
 DAFTAR ISI

COVER
KATA PENGANTAR .................................................................................................. i
DAFTAR ISI .............................................................................................................. ii
BAB 1PENDAHULUAN ............................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang ............................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah ......................................................................................1
1.3 Tujuan ........................................................................................................2
BAB 2TINJAUAN TEORI ..........................................................................................3
2.1 Definisi .......................................................................................................3
2.2 Etiologi .......................................................................................................3
2.3 Klasifikasi .....................................................................................................3
2.4 Patofisiologi ...............................................................................................4
2.5 Pathway .....................................................................................................5
2.6 Manifestasi Klinis .......................................................................................6
2.7 Komplikasi ..................................................................................................6
2.8 Pemeriksaan Penunjang ..............................................................................6
2.9 Penatalaksanaan ........................................................................................7
2.10 Konsep Asuhan Keperawatan ..................................................................8
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KASUS SEMU ....................................15
3.1 Kasus ........................................................................................................15
3.2 Pengkajian ................................................................................................15
3.3 Analisa data ..............................................................................................19
3.4 Diagnosa ..................................................................................................20
3.5 Intervensi ..................................................................................................20
BAB 4KESIMPULAN ..............................................................................................24
4.1 Kesimpulan ...............................................................................................24
4.2 Saran ........................................................................................................24
DAFTAR PUSTAKA

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot ( spasme ) tanpa
disertai gangguan kesadaran, disebabkan oleh toksin ( tetanospasmin ) yang
dihasilkan oleh kuman clostridium tetani ( FKUI,2000 ).
Tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman Clostiridium
Tetani yang dimanefestasikan dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti
kekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masseter
dan otot rangka ( Vanessa,2007 ).
Tetanus adalah suatu penyakit infeksius yang disebabkan oleh adanya
kontaminasi luka dari toksin yang dihasilkan oleh bakteri yang bernama Clostiridium
Tetani yaitu bakteri yang hidup bertahun-tahun ditanah dalam bentuk spora ( Davis,
2009 ).
Berdasarkan ketiga pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa tetanus
merupakan suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin yang dihasilkan dari
bakteri Clostiridium Tetani dengan gejala badan tanpa disertai adanya gangguan
kesadaran.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa definisi dari Tetanus?

2. Apa etiologi Tetanus?
3. Apa klasifikasi Tetanus?
4. Bagaimana patofisiologi Tetanus?
5. Bagaimana pathway Tetanus?
6. Bagaimana manifestasi klinis Tetanus?
7. Apa saja komplikasi Tetanus?
8. Apa saja pemeriksaan penunjang Tetanus?
9. Bagaimana penatalaksanaan Tetanus?
10.Bagaimana konsep asuhan keperawatan Tetanus?
11.Bagaimana contoh kasus semu Tetanus?

1
1.3 Tujuan

1. Agar dapat mengerti pengertian dan klasifikasi dari Tetanus

2. Agar dapat mengetahui etiologi dan patofisiologi beserta pohon masalah dari
Tetanus
3. Agar dapat mengetahui tanda gejala, komplikasi dan bagaimana cara
pemeriksaannya, serta bagaimana sistem pengobatan yang dapat dilakukan
kepada penderita Tetanus
4. Agar dapat mengetahui konsep pemberian asuhan keperawatan dan contoh
kasus semu kepada penderita Tetanus mulai dari pengkajian, diagnosa, dan
intervensi.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa
disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan oleh kuman clostridium
tetani, tetapi akibat toksin (tetanospasmin) yang dihasilkan kuman. Tetanus
adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman Clostridium tetani,
bermanifestasi sebagai kejang otot paroksismal, diikuti kekakuan otot seluruh
badan. Kekakuan tonus otot ini selalu tampak pada otot masseter dan otot-otot
rangka.
Dari pengertian tersebut dapat disimpulkan bahwa tetanus adalah penyakit
infeksi yang diakibatkan oleh toksin kuman Clostridium tetani,yang ditandai dengan
gejala kekakuan dan kejang otot.(Ritharwan,2004)

2.2 Etiologi

            Penyakit tetanus disebabkan oleh toksin kuman Clostridium tetani yang
dapat masuk melalui luka tusuk, gigitan binatang, luka bakar, luka operasi yang
tidak dirawat dan tidak dibersihkan dengan baik, caries gigi, pemotongan tali pusat
yang tidak steril, dan penjahitan luka robek yang tidak steril. Penginfeksian kuman
Clostridium tetani lebih mudah bila klien belum terimunisasi.

2.3 Klasifikasi

Tetanus berdasarkan bentuk klinis dibagi menjadi 3 yaitu:

1. Tetanus local: biasanya ditandai dengan otot terasa sakit, lalu timbul rebiditas
dan spasme pada bagian paroksimal luar. Gejala itu dapat menetap dalam
beberapa minggu dan menghilang.
2. Tetanus general: yang merupakan bentuk paling sering, biasanya timbul
mendadak dengan kaku kuduk, trismus, gelisah, mudah tersinggung daan sakit
kepala merupakan manifestasi awal. Dalam waktu singkat kontraksi otot
somatic meluas. Timbul kejang tetanik bermacam grup otot, menimbulkan
aduksi lengan dan ekstensi ekstremitas bagian bawah. Pada mulanya, spasme

3
 berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh periode
relaksasi.
3. Tetanus segal: varian tetanus local yang jarang terjadi. Masa inkubasi 1-2 hari
terjadi sesudah otitis media atau luka kepala dan muka. Paling menonjol
adalah disfungsi saraf III, IV, VII, IX, dan XI tersering saraf otak VII diikuti
tetanus umum.
Berdasarkan berat gejala dapat dibedakan menjadi 3 stadium, yaitu:
1. Trismus (3 cm) tanpa kejang torik umum meskipun dirangsang.
2. Trismus (3 cm atau lebih kecil) dengan kejang torik umum bila dirangsang.
3. Trismus (1 cm) dengan kejang torik umum spontan.

2.4 Patofisiologi

Tetanus disebabkan oleh toksin kuman Clostridium tetani yang masuk

melalui luka tusuk, gigitan binatang, luka bakar, luka operasi yang tida dirawat dan
tidak dibersihkan dengan baik, caries gigi, pemotongan tali pusat yang tidak steril,
dan penjahitan luka robek yang tidak steril yang lebih beresiko bagi orang-orang
yang belum terimunisasi.
Toksin kuman C. tetani berbentuk spora.  Bentuk spora dalam suasana
anaerob dapat berubah menjadi kuman vegetatif yang menghasilkan eksotoksin.
Toksin ini menjalar intrakasonal sampai ganglin/simpul saraf dan menyebabkan
hilangnya keseimbanngan tonus otot sehingga terjadi kekakuan otot baik lokal
maupun mnyeluruh. Bila toksin banyak, selain otot bergaris, otot polos dan saraf
otak juga terpengaruh.

4
2.5 Patway

Invasi Clostridium
Tetani

Reaksi antigen antibodi Pelepasan tetanuspasmik dan

tetanolisin

Pelepasan mediator inflamasi

Rigiditas otot pernafasan Disfungsi saraf otonom (simpatis) spasme otot, regiditas otot
beredar ke sistemik, masuk ke
SSP

peningkatan aktivitas kelenjar

Merusak pusat termostatis Penurunan ekspansi keringat epistotonus, kaku kuduk
di hipotalamus dada (+)
Pengeluaran keringat, cairan tubuh
meningkat
RR meningkat
Gangguan mobilitas fisik
peningkatan suhu tubuh
intake (-) , tekanan darah menurun

Hipertermi penggunaan otot bantu

pernafasan
Resiko hipovolemia

Pola nafas tidak efektif

5
2.6 Manifestasi Klinis

Penyakit ini biasanya terjadi mendadak dengan ketegangan otot yang makin bertambah
terutama pada rahang dan leher. Dalam waktu 48 jam penyakit ini menjadi nyata dengan
gejala umum:
1. Trismus (kesukaran membuka mulut) karena spasme otot-otot mastikatoris
2. Kaku kuduk sampai epistotonus karena ketegangan otot-otot erector trunki
3. Ketegangan otot dinding perut
4. Kejang tonik terutama bila dirangsang karena toksin terdapat di kornu anterior
5. Risus sardonikus karena spasme otot muka (alias tertarik ke atas), sudut mulut
tertarik ke luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi
6. Kesukaran menelan, gelisah, mudah terangsang, nyeri anggota badan (sering
merupakan gejala dini)
7. Spasme yang khas, yaitu badan kaku dengan epistotonus, ekstremitas inferior dala
keadaan ekstensi, lengan kaku dan tangan mengepal kuat. Keadaan tetap sadar,
spasme mula-mula intermitten diselingi periode relaksasi, kemudian tidak jelas lagi
dan serangan tersebut disertai rasa nyeri. Kadang-kadang terjadi perdarahan
intramuscular karena kontraksi yang kuat.
8. Asfiksia dan sianosis terjadi akibat serangan pada otot pernapasan dan laring.
Retensi urine dapat terjadi karena spasme otot uretral. Fraktur kolumna vertebralis
dapat pula terjadi karena kontraksi otot yang sangat kuat.
9. Panas biasanya tidak tinggi dan terdapat pada stadium akhir.
10. Biasanya terdapat leukositosis ringan dan kadang-kadang peninggian tekanan
cairan otak.

2.7  Komplikasi

1. Spasme otot faring yang menyebabkan terkumpulnya air liur (saliva) di rongga mulut.
Hal ini memungkinkan terjadinya aspirasi sehingga dapat terjadi pneumonia aspirasi.
2. Asfiksia.
3. Atelektasis karena obstruksi secret.

2.8 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada klien dengan tetanus meliputi:

1. Darah

6
 a. Glukosa darah: hipoglikemia merupakan predisposisi kejang.
b. BUN: peningkatan BUN mempunyai potensi kejang dan merupakan indikasi nepro
toksik akibat dari pemberian obat.
c. Elektrolit (K, Na): ketidakseimbangan elektroit merupakan predisposisi kejang
kalium (normal 3,80-5,00 meq/dl).
2. Skull Ray: untuk mengidentifikasi adanya proses desak ruang dan adanya lesi.
3. EEG: teknik untuk menekan aktifitas listrik otak melalui tengkorak yang utuh untuk
mengetahui focus aktifitas kejang, hasil biasanya normal.

2.9 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada klien dengan tetanus ada 2 macam yaitu farmakologi dan non-
farmakologi.
a. Farmakologi
1. Antitoksin: antitoksin 20.000 1u/ 1.M/5 hari. pemberian baru diberikan setelah
dipastikan tidak ada reaksi hipersensitivitas.
2. Anti kejang (antikonvulsan)
a. Fenobarbital (luminal): 3 x 100 mg/1.M. Untuk anak diberikan mula-mula 60-
100 mg/1.M lalu dilanjutkan 6x30 mg/hari (max. 200mg/hari).
b. Klorpromasin: 3x25 mg/1.M/hari. Untuk anak-anak mula-mula 4-6 mg/kg BB.
c. Diazepam: 0,5-10 mg/kg BB/1.M/4 jam, dll.
3. Antibiotic: penizilin procain 1juta 1u/hari atau tetrasifilin 1gr/hari/1.V. Dapat
memusnahkan tetani tetapi tidak mempengaruhi proses neurologiknya.
b. Non-farmakologi
1. Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya,
2. Diet TKTP. Pemberian tergantung kemampuan menelan. Bila trismus, diberikan
lewat sonde parenteral.
3. Isolasi pada ruang yang tenang, bebas dari rangsangan luar.
4. Menjaga jalan nafas agar tetap efisien.
5. Mengatur cairan dan elektrolit.

7
2.10 Konsep Askep

A. Pengkajian
1. Pengumpulan data
a. Identitas
Meliputi nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, suku bangsa, bahasa,
status perkawinan, pekerjaan, pendidikan, masuk MRS, no register
b. Status kesehatan
1) Keluhan Utama
Sering menjadi alasan klien atau orang tua membawa anaknya untuk
meminta pertolongan kesehatan adalah panas badan tinggi, kejang dan
penurunan tingkat kesadaran (Muttaqin, 2008, p. 118).
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Faktor riwayat penyakit sangat penting diketahui karena untuk
mengetahui predisposisi penyebab sumber luka. Biasanya pasien tetanus
sering menimbulkan kejang, dan harus diberikan tindakan untuk
menurunkan keluhan kejang tersebut (Muttaqin, 2008, p. 221).
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit yang pernah dialami klien yang memungkinkan adanya
hubungan atau menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi klien
mengalami tubuh terluka dan luka tusuk yang dalam misalnya tertusuk
paku, pecahan kaca, terkena kaleng, atau luka yang menjadi kotor; karena
terjatuh di tempat yang kotor dan terluka atau kecelakaan dan timbul
luka yang tertutup debu/kotoran juga luka bakar dan patah tulang
terbuka. Adakah porte d’entree  lainnya seperti luka gores yang ringan
kemudian menjadi bernanah dan gigi berlubang dikorek dengan benda
yang kotor (Muttaqin, 2008, p. 222).
4) Riwayat Pengobatan
Biasanya pasien tetanus menggunakan obat-obatan diazepam sebagai
terapi spasme tetanik dan kejang tetanik. Mendepresi semua tingkatan
system saraf pusat, termasuk bentukan limbik dan reticular, mungkin
dengan meningkatkan aktivitas GABA, suatu neurotransmitter inhibitori
utama  (Sudoyo, 2009, p. 2920).
5) Riwayat Psikososial

8
 Psikososial pasien tetanus biasanya timbul ketakutan akan kecacatan,
rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara
optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra
tubuh). Karena klien harus menjalani rawat inap maka apakah keadaan ini
memberi dampak pada status ekonomi klien, karena biaya perawatan
dan pengobatan memerlukan dana yang tidak sedikit (Muttaqin, 2008, p.
222).
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran
Kesadaran klien biasaanya composmentis, pada keadaan lanjut tingkat
kesadaran klien tetanus mengalami penurunan pada tingkat letargi,
stupor, dan semikomatosa. Apabila klien sudah mengalami koma maka
penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan
bahan evaluasi untuk monitoring pemberian asuhan (Muttaqin, 2008, p.
223).
2) Tanda-tanda vital
3) Tekanan darah : biasanya tekanan darah pada pasien tetanus biasanya
normal (Muttaqin, 2008, p. 222).
4) Nadi : penurunan denyut nadi terjadi berhubungan dengan perfusi
jaringan di otak (Muttaqin, 2008, p. 222)
5) RR : Frekuensi pernapasan pada pasien tetanus meningkat karena
berhubungan dengan peningkatan laju metabolism umum (Batticaca,
2012, p. 127).
6) Suhu : pada pasien tetanus biasanya peningkatan suhu tubuh lebih dari
normal 38-40°C (Batticaca, 2012, p. 127).
b. Body System
1) Sistem pernapasan
Inspeksi apakah klien terdapat batuk, produksi sputum, sesak napas,
penggunaan otot pernapasan dan peningkatan frekuensi pernapasan
yang sering didapatkan pada klien tetanus yang disertai adanya
ketidakefektifan bersihan jalan napas. Palpasi thorax didapatkan taktil 
premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi bunyi napas tambahan

9
 seperti ronchi pada klien dengan peningkatan produksi secret dan
kemampuan batuk yang menurun (Muttaqin, 2008, p. 223).
2) Sistem kardiovaskuler
Pengkajian pada system kardiovaskular didapatkan syok hipovolemik
yang sering terjadi pada klien tetanus. TD biasanya normal, peningkatan
heart rate, adanya anemis karena hancurnya eritrosit (Muttaqin, Arif,
2012, p. 138).
3) Sistem persarafan
a. Saraf I. Biasanya pada klien tetanus tidak ada kelainan dan fungsi
penciuman tidak ada kelainan.
b. Saraf II Tes ketajaman penglihatan pada kondisi normal.
c. Saraf III, IV, dan Dengan alasan yang tidak diketahui, klien tetanus
mengeluh mengalami fotofobia atau sensitif yang berlebihan
terhadap cahaya. Respons kejang umum akibat stimulus rangsang
cahaya perlu diperhatikan perawat untuk memberikan intervensi
menurunkan stimulasi cahaya tersebut. Saraf V. Refleks masester
meningkat. Mulut-mencucu seperti mulut ikan (ini adalah gejala khas
dari tetanus).
d. Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris.
e. Saraf VIII Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
f. Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik, kesukaran
membuka mulut (trismus).
g. Saraf XI Didapatkan kaku kuduk. Ketegangan otot rahang dan leher
(mendadak).
h. Saraf XII Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada
fasikulasi. Indra pengecapan normal
4) Sistem motorik
Kekuatan otot menurun, kontrol keseimbangan dan koordinasi pada
tetanus tahap lanjut mengalami perubahan.
5) Pemeriksaan refleks
Pemeriksaan refleks dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum, atau
periosreum derajat refleks pada respons normal.
6) Gerakan involunter

10
 Tidak ditemukan adanya tremor, Tic, dan distonia. Pada keadaan tertentu
klien biasanya mengalami kejang umum, terutama pada anak dengan
tetanus disertai peningkatan suhu nibuh yang tinggi. Kejang berhubungan
sekunder akibat area fokal kortikal yang peka.
7) Sistem sensorik
Pemeriksaan sensorik pada tetanus biasanya didapatkan perasaan raba
normal, perasaan nyeri normal. Perasaan suhu normal, tidak ada
perasaan abnormal di permukaan tubuh. Perasaan proprioseptif normal
dan perasaan diskriminatif normal. (Muttaqin, 2008, p. 223).
8) Sistem perkemihan
Penurunan volume haluaran urine berhubungan dengan perfusi dan
penurunan curah jantung ke ginjal. Adanya retensi urine karena kejang
umum. Pada klien yang sering kejang sebaiknya pengeluaran urine
dengan menggunakan cateter (Muttaqin, 2008, p. 224).
9) Sistem pencernaan
Mual sampai munttah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam
lambung. Pemenuhan nutrisi pada klien tetanus menurun Karen
aanorexia dan adanya kejang, kaku dinding perut (perut papan)
merupakan tanda khas pada tetanus. Adanya spasme otot menyebabkan
kesulitan BAB (Muttaqin, 2008, p. 224)
10) Sistem Integumen
Klien mengalami tubuh terluka dan luka tusuk yang dalam nisalnya
tertusuk paku, pecahan kaca, terkena kaleng, atau luka yang menjadi
kotor, karena terjatuh di tempat yang kotor, dan terluka atau kecelakaan
dan timbul luka yang tertutup debu atau kotoran juga luka bakar dan
patah tulang terbuka. Adakah porte de entrée seperti luka gores yang
ringan kemudian menjadi bernanah dan gigi berlubang dikorek dengan
benda yang kotor (Muttaqin, 2008, p. 222).
11) Sistem muskuloskeletal
Adanya kejang umum sehingga mengganggu mobilitas klien dan
menurunkan aktivitas sehari-hari. Perlu dikaji apabila klien mengalami
patah tulang terbuka yang memungkinkan port de entrée kuman
clostridium tetani, sehingga memerlukan perawatan luka yang optimal.

11
 Adanya kejang memberikan resiko pada fraktur vertebra pada bayi,
ketegangan, dan spasme otot pada abdomen (Muttaqin, 2008, p. 224)
12) Sistem Endokrin
Fungsi endokrin pada klien tetanus normal  (Sudoyo, 2009, p. 2213)
13) Sistem reproduksi
Pasien tetanus dari tingkah laku seksual dan reproduksi normal  (Sudoyo,
2009, p. 2215)
14) Sistem pengindraan
Sistem pengindraan pengecapan pada pasien tetanus normal dan tidak
ditemukan gangguan (Muttaqin, 2008, p. 223).
15) Sistem imun
Kemampuan sistem imunitas akan berkurang dalam mengenali toksin
sebagai antigen sehingga mengakibatkan tidak cukupnya antibodi yang
dibentuk (Batticaca, 2012, p. 128)

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif b.d. hambatan upaya napas d.d. penggunaan otot bantu
pernapasan
2. Hipertermi b.d. proses penyakit d.d. duhu tubuh diatas nilai normal
3. Gangguan mobilitas fisik b.d. penurunan massa otot d.d. kekuatan otot menurun
4. Risiko hypovolemia d.d kehilangan cairan secara aktif

C. INTERVENSI
NO LUARAN INTERVENSI
1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas
keperawatan 2x24 jam diharapkan Obervasi
Pola Nafas Membaik dengan a. Monitor pola napas
kriteria hasil : b. Monitor bunyi napas tambahan
1. Dispnea menurun c. Monitor sputum
2. Penggunaan otot bantu nafas Terapeutik
menurun a. Posisikan semi fowler atau fowler
3. Frekuensi nafas membaik b. Berikan minum hangat
c. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
d. Berikan oksigen jika perlu

12
 Edukasi
a. Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikas
b. Ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermia
keperawatan 2x24 jam diharapkan Observasi
Termoregulasi Membaik dengan a. Identifikasi penyebab hipertrmia
kriteria hasil : (mis dehidrasi, terpapar lingkungan
1. Suhu tubuh (membaik) panas, penggunaan incubator)
2. Suhu kulit (membaik) b. Monitor suhu tubuh
c. Monitor kadar elektrolit
d. Monitor komplikasi akibar
hipotermia

Terapeutik
a. Sediakan lingkungan yang dingin
b. Longgarkan atau lepas pakaian
c. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
d. Berikan cairan oral

Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena,jika perlu
3 Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi
keperawatan 2x24 jam diharapkan Observasi
Mobilitas Fisik Meningkat dengan a. Identifikasi adanya nyeri atau
kriteria hasil : keluhan fisik lainnya
a. Pergerakan ekstermitas b. Identifikasi toleransi fisik melakukan

13
 meningkat pergerakan
b. Kekuatan otot meningkat c. Monitor kondisi umum selama
c. ROM Meningkat melakukan mobilisasi
d. Kaku sendi menurun Terapeutik
a. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu
b. Fasilitasi melakukan pergerakan,
jika perlu
Edukasi
a. Jelaskaan tujuan dan prosedur
mobilisasi
b. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
4 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipovelemia
keperawatan 2x24 jam diharapkan Observasi
Status Cairan Membaik dengan a. Periksa tanda dan gejala
kriteria hasil : hypovolemia
a. Kekuatan nadi meningkat b. Monitor intake dan output cairan
b. Frekuensi nadi membaik Terapeutik
c. Tekanan darah membaik a. Hitung kebutuhan cairan
b. Berikan posisi modified
Trendelenburg
c. Berikan asupan cairan oral
Edukasi
a. Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
b. Anjurkan menghindari perubahan
posisi mendadak
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian IV isotonis
b. Kolaborasi pemberian IV hipotonis
c. Kolaborasi pemberian produk darah

14
 BAB III
KASUS SEMU
1. Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
TTL : 02 Agustus 1994
Umur : 26 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Status perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Ds Talun rt 1 rt 5 Kec. Talun, Kab. Trenggalek
Tanggal masuk RS : 14 Agustus 2020 Jam : 09.17 WIB  
Tanggal pengkajian : 14 Agustus 2020 Jam : 11.20 WIB
B. Riwayat Kesehatan Klien
a) Keluhan Utama
Pasien terkena paku berkarat di telapak kaki kanan sejak 5 hari yang lalu.
Pasien sering mengalami gejala panas tinggi, kejang dan penurunan tingkat
kesadaran. Saat kejang merasa sesak nafas, dan mengeluarkan banyak
keringat.
b) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien pernah tetusuk paku berkarat dan mengalami infeksi karena tidak
dibawa ke petugas kesehatan dan dirawat seadanya. Kulit terasa hangat dan
menggigil.
c) Riwayat kesehatan Masa Lalu
Pasien belum pernah mengalami hal tersebut
d) Riwayat Penyakit keluarga –
C. Pola Aktifitas
No Jenis Aktivitas Sebelum sakit Sesudah sakit
1. Pola makan dan Minum
Makan
- Jenis Makanan Nasi, daging, sayur Bubur, dan sayur

15
 - Frekuensi 3 x Sehari 1 x sehari
- Jumlah Makanan 1 porsi ½ porsi
- Bentuk Makanan Padat, cair Cair, padat
- Makanan pantangan Tidak ada berkuah Tidak ada
Minum
- Jenis Minuman Air, kadang susu Air
- Frekuensi 6x sehari 5x sehari
- Jumlah Minuman 6 gelas 5 gelas
2. Pola Eliminasi
BAB
- Frekuensi 2x sehari 1x sehari
- Jumlah 2kali 1 kali
- Konsistensi Padat cair Lembek
- Bau Khas feses Khas feses
BAK
- Frekuensi 5x sehari 5x sehari
- Jumlah 5kali 5kali
- Warna Kuning jernih Kuning jernih
- Bau Khas amonik Khas amonik
3. Pola istirahat/tidur
- Siang : waktu, lama, 2 jam 2 jam
kualitas
- Malam : waktu, lama, 8 jam 8 jam
kualitas
4. Personal hygiene
- Mandi 2 x sehari 2 x sehari
- Cuci Rambut 2 kali seminggu 2 kali seminggu
- Gosok Gigi 2 kali sehari 2 kali sehari
- Ganti Pakaian 2 kali sehari 2 kali sehari
- Gunting Kuku 1 minggu sekali 1 minggu sekali
5. Pola Aktivitas/Latihan Fisik
- Mobilisasi/ jenis Tidak ada Tidak ada
aktivitas
- Waktu/frekwensi
6. Kebiasaan lain
- Merokok Tidak Tidak
- Alcohol Tidak Tidak

16
D. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Tingkat kesadaran: composmentis, dengan E: 4, V: 5, M: 6, jumlah: 15
Antopometri BB saat ini 65 kg
Tanda-tanda Vital :
TD : 110/70
RR : 20x/mnt
Nadi : 92x/mnt
Suhu : 39
Pemeriksaan Per system
a. B1 : Sistem pernapasan
Respirasi 20x/menit, dengan irama teratur antara inspirasi dan
ekspirasi, tidak ada penggunaan otot bantu napas, tidak terpasang O2, tidak
terjadi kelainan pada pengembangan paru, suara napas vesikuler, pada
pemeriksaan photo thorak tidak ada TB paru, tidak ada sesak napas, tidak ada
pernapasan cuping hidung dan tidak ada batuk
b. B2 : Sistem kardiovaskuler
Irama jantung teratur, tidak ada riwayat penyakit jantung, tidak ada
nyeri dada, bunyi jatung normal terdengar lup dup, CRT <3 detik, akral hangat.
c. B3 : Sistem persarafan/neurologis
GCS jumlah 15 dengan presentasi E:4, V:5, M: 6. Reflek fisiologis
seperti patella, biceps dan triceps normal, reflek patologis babynsky positif,
tidak ada gangguan tidur, pupil ishokor, sclera putih, konjungtiva merah
mudah, reflek cahaya positif, bentuk telinga, mulut, hidung normal dan tidak
ada gangguan, pada leher terdapat benjolan.

d. B4 : Sistem perkemihan
Jumlah urine 500 cc/jam, warna urine kuning jernih, bau khas
amoniak, tidak ada penggunaan alat bantu kateter, tidak ada pembesaran
kandung kemih, tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih.
e. B5 : Sistem pencernaan

17
 Napsu makan menurun, porsi makan tidak di habiskan, mukosa mulut
lembab, kesulitan dalam menelan makanan karena adanya benjolan pada
leher, tidak ada nyeri tekan pada abdomen, bentu abdomen rata, peristaltic
usus 10x/menit, tidak terjadi pembesaran hepar dan pembesaran limpa, BAB 2
kali sehari dengan konsistensi lembek.
f. B6 : Sistem muskoloskletal/integument
Kemampuan pergerakan sendi bebas, warna kulit sawo matang dan
tidak ada ikterik dan sianosis, turgor kulit baik, tidak edema pada ekstermitas
atas dan ekstermitas bawah, kekuatan otot normal.
E. Data Psiko-Sosial-Spiritual
1. Data Psikologis px mengatakan khawatir dengan penyakit yang akan di hadapi.
Pasien tampak cemas, dan banyak bertanya tentang proses pengobatan yang akan
di lakukan padanya.
2. Data Sosial Hubungan pasien dengan orang lain baik terbukti pasien dapat
berinteraksi dengan pasien lain yang di rawat, dan pasien dapat kooperatif
dimana pasien menerima semua tindakan yang di berikan oleh perawat maupun
dokter. Peran dan fungsi pasien dalam keluarga adalah sebagai anak yang masih
mempunyai tanggung jawab belajar dan sekolah, pasien tidak dapat
melaksanakannya karena dirawat di RS.
3. Data Spiritual Ny. R selalu berdoa agar dapat segera di operasi dan cepat sembuh.
Ny. R yakin bahwa dengan pertolongan Tuhan akan mendapatkan kesehatan
seperti sedia kala.
F. Pemeriksaan Darah
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
Masa Phothrombim 13,8 11,9-15,9
INR 0,98 0,81-1,2
APTT Hematologi dan 40,4 22,4-42,4
Parameter
Hemoglobin 12,6 P 12,0-16,0
Hematokrit 39 P 35-47
Lekosit 15.0000 5000-10000
Eritrosit 4,67 P 3,6-5,8

18
 Trombosit 344,000 150000-450000
Index Eritrosit
MCV 82,7 80-100
MCH 27,0 26-34
MCHC 32,6 32-36

KIMIA KLINIK
Albumin 4,2 3,5-5
Total Protein 6,8 6,6-6,7
Ureum 22 15-50
Kreatinin 0,70 P. o,5-0,9
Glukosa Darah Sewaktu 85 < 140
Natrium (Na) 138 135-145
Kalium (K) 4,1 3,6-5,5
Calcium (Ca bebas) 5,04 4,7-5,2

2. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Ds : Invasi Clostridium Tetani Hipertermi
Px sering mengalami panas
tinggi Reaksi antibody
Do :
S : 39 Pelepasan mediator inflamasi
Kulit terasa hangat
Beredar ke sistemik, masuk ke SSP

Merusak pusat termostatis di

hipotalamus

Peningkatan suhu tubuh

Hipertermi
Ds : Invasi Clostridium Tetani Pola Nafas Tidak
Px mengeluh sesak nafas Efektif
saat kejang Pelepasan tetanuspasmik dan
Do : tetanolisin
Pola nafas px saat kejang
tidak teratur Rigiditas otot pernafasan
Dyspnea

19
 Penurunan ekspansi dada

RR meningkat

Penggunaan otot bantu pernafasan

Pola Nafas Tidak Efektif

Ds : Invasi Clostridium Tetani Gangguan
Px mengeluh sulit Mobilitas Fisik
menggerakkan ekstremitas Pelepasan tetanuspasmik dan
Do : tetanolisin
Kekuatan otot px menurun
Lengan kanan 3 Spasme Otot
Lengan kiri 3
Kaki kanan 3 Epistotonus, kaku kuduk (+)
Kaki kiri 3
Gangguan Mobilitas Fisik
Ds : Invasi Clostridium Tetani Resiko
Do : Hipovolemia
Px sering kejang dan Pelepasan tetanuspasmik dan
mengeluarkan banyak tetanolisin
keringat
Disfungsi syaraf otonom

Peningkatan aktifitas kelenjar

keringat

Output cairan tubuh meningkat

Intake(-), tekanan darah menurun

Resiko Hipovolemia

3. Diagnosa
a. Hipertermi b/d proses penyakit d/d infeksi
b. Pola Nafas Tidak Efektif b/d gangguan neurologis d/d kejang - kejang
c. Gangguan Mobilitas Fisik b/d gangguan neuromuscular d/d sulit
menggerakkan tubuh
d. Resiko Hipovolemia b/d kehilangan cairan secara aktif d/d banyak berkeringat

4. INTERVENSI
NO LUARAN INTERVENSI
1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermia

20
 keperawatan 2x24
diharapkan Termoregulasi e. Identifikasi penyebab hipertrmia
Membaik dengan kriteria hasil :
3. Suhu tubuh (membaik)
4. Suhu kulit (membaik)
2 Setelah dilakukan pemeriksaan
2x24 jam pola napas membaik
dengan kriteria hasil:
Frekuensi napas membaik
Dispnea menurun
jam Observasi
(mis dehidrasi, terpapar lingkungan
panas, penggunaan incubator)
f. Monitor suhu tubuh
g. Monitor kadar elektrolit
h. Monitor komplikasi akibar
hipotermia
Terapeutik
e. Sediakan lingkungan yang dingin
f. Longgarkan atau lepas pakaian
g. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
h. Berikan cairan oral
Edukasi
b. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
b. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena,jika perlu
Manajemen jalan napas
Observasi
1.Monitor pola napas
2. Monitor bunyi napas
Teraputik
1.Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tild dan chin-lift
2. Posisikan semi-flower atau flower
3. Berikan minum air hangat
Edukasi
1.Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
2. Ajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi
21
 1.Kolaborasi pemberian
bronkoilator,ekspektoran,mukolitik,jika
perlu
3 Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi
keperawatan 2x24 jam Observasi
diharapkan Mobilitas Fisik d. Identifikasi adanya nyeri atau
Meningkat dengan kriteria hasil : keluhan fisik lainnya
e. Pergerakan ekstermitas e. Identifikasi toleransi fisik
meningkat melakukan pergerakan
f. Kekuatan otot meningkat f. Monitor kondisi umum selama
g. ROM Meningkat melakukan mobilisasi
h. Kaku sendi menurun Terapeutik
c. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu
d. Fasilitasi melakukan pergerakan,
jika perlu
Edukasi
c. Jelaskaan tujuan dan prosedur
mobilisasi
d. Anjurkan melakukan mobilisasi dini

4 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipovelemia

keperawatan 2x24 jam Observasi
diharapkan Status Cairan c. Periksa tanda dan gejala
Membaik dengan kriteria hasil : hypovolemia
d. Kekuatan nadi meningkat d. Monitor intake dan output cairan
e. Frekuensi nadi membaik Terapeutik
f. Tekanan darah membaik d. Hitung kebutuhan cairan
e. Berikan posisi modified
Trendelenburg
f. Berikan asupan cairan oral
Edukasi
c. Anjurkan memperbanyak asupan

22
 cairan oral
d. Anjurkan menghindari perubahan
posisi mendadak
Kolaborasi
d. Kolaborasi pemberian IV isotonis
e. Kolaborasi pemberian IV hipotonis
f. Kolaborasi pemberian produk
darah

BAB IV

PENUTUP

1. Kesimpulan
Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan oleh toksin kuman
Clostridium Tetani, bermanisfestasi dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti
kekuatan otot seluruh badan.

23
 Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot ( spasme ) tanpa
disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan oleh kuman Clostridium
Tetani, tetapi akibat toksin ( tetanospasmin ) yang dihasilkan kuman.
2. Saran
Dalam melakukan praktek asuhan keperawatan agar mempersiapkan diri
dengan membaca literature tentang penyakit Tetanus sehingga dalam melaksanakan
sesuai dengan teori dan bersenambungan baik dalam pendokumentasian maupun
dalam pelaksanaan keperawatan, dan meningkatkan komunikasi dengan perawat
ruangan atau tim kesehatan lainnya.

24
 DAFTAR PUSTAKA

Arif, Hardi. 2013. Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosamedis & nanda nic noc
jilid 1. media action publishing. Jogyakarta;.
Sudoyo Aru, dkk. 2009. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid 1, 2, 3, edisi keempat . internal
publising. Jakarta.
Sumarmo, herry. 2002. buku ajar nfeksi dan pediatric tropis edisi kedua.IDAI. Jakarta
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Dewan Pengurus
Pusat PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Dewan Pengurus
Pusat PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Dewan Pengurus
Pusat PPNI.

25