ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TETANUS

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA KAKU SELURUH TUBUH PADA GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN DI BANGSAL INAYAH RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

1. PENDAHULUAN
Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan kuman secara langsung, tetapi sebagai dampak oksitisin (tetanuspasmin) yang dihasilkan oleh kuman pada sinaps ganglion sambungan sumsum tulang belakang, sambungan neoromuskular (neoro muscular junction) dan saraf autonom (IDAI, 2008). Kekebalan terhadap tetanus hanya dapat diperoleh melalui imunisasi TT (Saifuddin dkk, 2002 p.388). Tetanus penyakit infeksi yang akut dan kadang fatal yang disebabkan oleh neorotoksin (tetanospasmin) yang dihasilkan oleh Clostridium Tetani, yang sporanya masuk kedalam tubuh melalui luka (Dorland, 1998 p.1985). Tetanus merupakan penyebab utama kematian bayi di Indonesia. Masih banyak calon ibu di masyarakat kita terutama yang tinggal di daerah-daerah terpencil berada dalam kondisi yang bisa dibilang masih "jauh" dari kondisi steril saat persalinan. Bila ibu hamil terpapar oleh bakteri atau spora tersebut, maka si ibu berisiko terinfeksi. Infeksi juga bisa diperoleh dari pusar bayi baru lahir. Pasalnya, bakteri ini tumbuh melalui luka dan biasanya terjadi saat proses pemotongan tali pusat yang menggunakan alat-alat seperti gunting atau pisau yang tidak steril (Utami, 2009). Tetanus juga sering terjadi pada orang dewasa.sebagian besar pasien dengan tetanus adalah dari masyarakat kalangan menengah ke bawah.Faktor kurangnya pengetahuan tentang perawatan luka merupakan factor penyebab utama terjadinya tetanus. Menurut Notoatmodjo, perilaku kesehatan dipengaruhi oleh 3 faktor diantaranyayaitu faktor predisposisi, faktor ini mencakup pengetahuan dan sikap masyarakat terhadap kesehatan, tradisi dan kepercayaan masyarakat terhadap hal-hal yang terkait dengan kesehatan, sistem nilai yang di anut masyarakat, tingkat pendidikan, tingkat sosial ekonomi dan sebagainya. Pemberian imunisasi TT ibu hamil diperlukan pengetahuan dan kesadaran ibu tentang manfaat imunisasi TT, karena imunisasi TT baik untuk kekebalan tubuh terhadap infeksi tetanus karena ibu tahu bahwa imunisasi TT akan

memberikan kekebalan pada ibu sendiri dan janinnya. Ibu hamil tidak boleh disuntik (imunisasi TT) karena suntikan bisa menyebabkan anak cacat.

2. DEFINISI
Tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostiridium tetani yang dimanifestasikan dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti kekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester dan otot rangka.

3. KONSEP TEORI 1. Etiologi

Clostiridium tetani adalah kuman yang berbentuk batang seperti penabuh genderang berspora, golongan gram positif, hidup anaerob. Kuman ini mengeluarkan toksin yang bersifat neurotoksik (tetanus spasmin), yang mula-mula akan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Timbulnya tetanus ini terutama oleh clostiridium tetani yang didukung oleh adanya luka yang dalam dengan perawatan yang salah.

2. Patofisiologi
Suasana yang memungkinkan organisme anaerob berploriferasi dapat disebabkan berbagai keadaan antara lain :

1. luka tusuk dalam, misalnya luka tusuk karena paku, kuku, pecahan kaleng, pisau, cangkul
dan lain-lain. 2. Luka karena kecelakaan kerja (kena parang0, kecelakaan lalu lintas. 3. Luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga dan tonsil.

3. Cara kerja toksin

Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui sumbu limbik masuk ke sirkulasi darah dan masuk ke Susunan Saraf Pusat (SSP). Toksin bersifat antigen , sangat mudah diikat jaringan syaraf dan bila dalam keadaan terikat tidak dapat lagi dinetralkan oleh toksin spesifik. Toksin yang bebas dalam darah sangat mudah dinetrakan oleh antitoksin spesifik.

4. Faktor predisposisi 1. Umur tua atau anak-anak 2. Luka yang dalam dan kotor 3. Belum terimunisasi 5. Tanda dan gejala 1. Masa inkubasi tetanus berkisar antara 2-21 hari 2. Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak) 3. Kesukaran membuka mulut (trismus) 4. Kaku kuduk (epistotonus), kaku dinding perut dan tulang belakang 5. Saat kejang tonik tampak risus sardonikus 6. Gambaran umum yang khas pada tetanus: 1. Badan kaku dengan epistotonus 2. Tungkai dalam ekstensi 3. Lengan kaku dan tangan mengepal. 4. Biasanya keasadaran tetap baik. 5. Serangan timbul proksimal dan dapat dicetuskan oleh karena rangsang suara,
rangsang cahaya, rangsang sentuhan, spontan 6. Karena kontriksi sangat kuat dapat terjadi aspiksia, sianosis, retensi urine, fraktur vertebralis (pada anak-anak), demam ringan dengan stadium akhir. Pada saat kejang suhu dapat naik 2-4 derakat celsius dari normal, diaphoresis, takikardia dan sulit menelan. 7. Prognosa Sangat buruk bila ada OMP (Otitis Media Purulenta), luka pada kulit kepala.

1. Pemeriksaan diagnostik

Diagnosa didasarkan pada riwayat perlukaan disertai keadaan klinis kekakuan otot rahang. Laboratorium ; leukositosis ringan, peninggian tekanan otak, deteksi kuman sulit

Pemeriksaan ECG dapat terlihat gambaran aritmia ventrikuler

9. Penatalaksanaan
Umum Tetanus merupakan keadaan darurat, sehingga pengobatan dan perawatan harus segera diberikan :

1. Netralisasi toksin dengan injeksi 3000-6000 iu immunoglobulin tetanus disekitar luka

tidak boleh diberikan IV)

2. Sedativa-terapi relaksan ; Thiopental sodium (Penthotal sodium) 0,4% IV drip;

Phenobarbital (luminal) 3-5 mg/kg BB diberikan secara IM, iV atau PO tiap 3-6 jam, paraldehyde (panal) 0,15 mg/kg BB Per-im tiap 4-6 jam. 3. Agen anti cemas ; Diazepam (valium) 0,2 mg/kg BB IM atau IV tiap 3-4 jam, dosis ditingkatkan dengan beratnya kejang sampai 9,5 mg/kg BB/24 jam untuk dewasa. 4. Beta-adrenergik bolcker; propanolol (inderal) 0,2 mg aliquots, untuk total dari 2 mg IV untuk dewasa atau 10 mg tiap 8 jam intragastrik, digunakan untuk pengobatan sindroma overaktivitas sempatis jantung. 5. Penanggulangan kejang; isolasi penderita pada tempat yang tenang, kurangi rangsangan yang membuat kejang, kolaborasi pemeberian obat penenang. 6. Pemberian Penisilin G cair 10-20 juta iu (dosis terbagi) dapat diganti dengan tetraciklin atau klindamisin untuk membunuh klostirida vegetatif. 7. Pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit. 8. Diit TKTP melalui oral/ sounde/parenteral 9. Intermittent positive pressure breathing (IPPB) sesuai dengan kondisi klien. 10. Indwelling cateter untuk mengontrol retensi urine. 11. Terapi fisik untuk mencegah kontraktur dan untuk fasilitas kembali fungsi otot dan ambulasi selama penyembuhan.

Pembedahan

1. Problema pernafasan Trakeostomi (k/p) dipertahankan beberapa minggu; intubasi

trakeostomi atau laringostomi untuk bantuan nafas. 2. Debridemen atau amputasi pada lokasi infeksi yang tidak terdeteksi

Pengkajian Pengkajian Umum

1. Riwayat penyakit sekarang; adanya luka parah atau luka bakar dan imunisasi yang tidak 2. 3. 4. 5. 6. satu atau beberapa saraf otak. 7. Sistem perkemihan; retensi urine (distensi kandung kencing dan urine out put tidak
ada/oliguria) 8. Sistem pencernaan; konstipasi akibat tidak adanya pergerakan usus adekuat. Sistem Pernafasan ; dyspneu asfiksia dan sianosis akibat kontaksi otot pernafasan Sistem kardio vaskuler; disritmia, takikardia, hipertensi dan perdarahan. suhu tubuh awal 38-40 C atau febris, terminal 43-44 C Sistem Neurolgis; (awal) irritability, kelemahan, (akhir) konvulsi, kelumpuhan

4. PATHWAY
Individu terkena eksotoxin Masa inkubasi 2-21 hari

Factor penyebab kuman an aerob Factor predisposisi (clostridium tetani) 1. Luka tusuk dalam 2. luka kecelakaan kerja 3. luka ringan(gores,lesi) NEUROTOKSIK ABSORBSI MELALUI UJUNG SARAF SENSORIK DAN MOTORIK

MASUK MELALUI PEMBULUH SARAF DAN SUMBU LIMBIK KE SSP PADA INTRA AKSONAL SAMPAI GANGLIA/SIMPUL SARAF

HILANGNYA KESEIMBANGAN TONUS OTOT

KAKU OTOT LOKAL: GENERAL

system cerna saluran pernafasan SSP

trismus opistotonus risus ordonikus kaku otot dinding perut kaku ekstremitas

gangguan metabolik dan proses pencernan kaku otot pernafasan

TIK

-g3 eliminasi

gagal nafas kerusakan SSP

-g3 pemenuhan nutrisi hipoksia lumpuh

gangguan mobilisasi

tindakan A,B,C atur posisi semi prone Hentikan kejang Cari penyebab Atasipenyulit debridement netralisis tetani nutrisi dan cairan

JL NAFAS TDK EFEKTIF

G3 PERTUKARAN GAS G3 POLA NAFAS G3 KOMUNIKASI VERBAL -RESIKO KETDK SEIMBANGAN CAIRAN ELEKTROLIT G3 PEMENUHAN NUTRISI < KEBTHN

5. MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko ketidakseimbangan cairan elektrolit berhubungan dengan intake yang kurang dan
oliguria 2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot mengunyah 3. Gangguan pola eliminasi berhubungan dengan kaku otot perut dan sering kejang 4. Ketidak efektifan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sputum pada trachea dan spasme otot pernafasan

5. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan spasme otot pernafasan 6. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otot
pernafasan 7. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kekakuan otot mulut 8. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya luka 9. Gangguan mobilisasi berhubungan dengan kondisi lemah dan sering kejang

6. INTERVENSI
1. Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum pd trachea

dan spasme otot pernafasan.ditandai dengan ronchi,sianosis,dyspnea,batuk tidak efektif disertai sputum dan lender,hasil lab AGD abnormal Tujuan : Jalan nafas efektif Kriteria : - Klien tidak sesak, lendir atau sleam tidak ada - Pernafasan 16-18 kali/menit - Tidak ada pernafasan cuping hidung - Tidak ada tambahan otot pernafasan

- Hasil pemeriksaan laboratorium darah Analisa Gas Darah dalam batas normal (pH= 7,35-7,45 ; PCO2 = 35-45 mmHg, PO2 = 80-100 mmHg)

Intervensi dan Rasional

1. Bebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi kepala ekstensi

R/ Secara anatomi posisi kepala ekstensi merupakan cara untuk meluruskan rongga pernafasan sehingga proses respiransi tetap berjalan lancar dengan menyingkirkan pembuntuan jalan nafas.
2. Pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi mendengarkan suara nafas (adakah

ronchi) tiap 2-4 jam sekali R/ Ronchi menunjukkan adanya gangguan pernafasan akibat atas cairan atau sekret yang menutupi sebagian dari saluran pernafasan sehingga perlu dikeluarkan untuk mengoptimalkan jalan nafas.
3. Bersihkan mulut dan saluran nafas dari sekret dan lendir dengan melakukan

suction R/ Suction merupakan tindakan bantuan untuk mengeluarkan sekret, sehingga mempermudah proses respirasi.
4. Oksigenasi

R/ Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan memberikan cadangan oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia.
5. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam

R/ Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang memanjang/lama.

6. Observasi timbulnya gagal nafas.

R/ Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang kritis dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical ventilation).
7. Kolaborasi dalam pemberian obat pengencer sekresi(mukolitik)

R/ Obat mukolitik dapat mengencerkan sekret yang kental sehingga mempermudah pengeluaran dan memcegah kekentalan.
2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otot

pernafasan yang ditandai dengan kejang rangsang,kontraksi otot pernafasan,adanya lender dan secret yang menumpuk Tujuan : pola nafas teratur dan normal Criteria:

1. hipoksia teratasi,mengalami perbaikan pemenuhan kebutuhan oksigen 2. tidak seseg,pernafasan normal 16-18 kali permenit 3. tidak sianosis
Intervensi dan rasional

1. monitor irama pernafasan dan respirasi rate

R/: indikasi adanya penyimpangan atau kelainan dari pernafasan dapat dilihat dari frekuensi,jenis pernafasan,kemampuan dan irama nafas

2. atur posisi dan luruskan jalan nafas

R/: jalan nafas yang longgar dan tidak ada sumbatan proses respirasi dapat berjalan dengan lancar

3. observasi tanda dan gejala sianosis

R/: sianosis merupakan salah satu tanda menifestasi ketidak adekuatnya supply O2 pada jaringan tubuh perifer

4. oksigenasi
R/: pemberian oksigen adekuat dapat mensuplay dan memberikan cadangan O2 sehingga mencegah hipoksia

5. observasi tanda vital tiap 2 jam

R/: dyspnea,sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capillary refill time yang memanjang/lama

6. observasi timbulnya gagal nafas

R/: ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang kritis dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mechanical ventilation)

7. kolaborasi pemeriksaan analisa gas darah

R/: kompensasi tubuh terhadap gangguan proses difusi dan perfusi jaringan dapat terdeteksi dalam kandungan O2 dalam darah
3. Peningkatan suhu tubuh (hyperthermia) berhubungan dengan efek toksin (bakterimia)

yang ditandai dengan peningkatan suhu tubuh 38-40 0C,hiperhidrasi,sel darah putih lebih dari 10.000/mm3 Tujuan:suhu tubuh normal Criteria : suhu 36-37 0C,leukosit 5000-10.000/mm3 Intervensi dan rasional

1. Atur suhu lingkungan yang nyaman

R/: iklim lingkungan dapat mempengaruhi kondisi dan suhu tubuh individu sebagai suatu proses adaptasi melalui proses evaporasi dan konveksi

2. Pantau suhu tubuh tiap 2 jam

R/: identifikasi perkembangan gejala-gejala kearah syok

3. Berikan hidrasi atau minum yang cukup adekuat

R/: cairan membantu kompresi dari dalam dan membantu menyegarkan badan

4. Lakukan tindakan teknik aseptic dan antiseptic pada perawatan luka

R/: perawatan luka mengeliminasi kemungkinan toksin yang memungkinkan masih berada di sekitar luka

5. Berikan kompres hangat bila tidak terjadi rangsangan kejang eksternal

R/: kompres merupakan salah satu cara menurunkan suhu tubuh dengan cara proses konduksi

6. Laksanakan program pengobatan antibiotic dan antipiretik

R/: anti bakteri mempunyai spectrum luas untuk mengobati gram positif dan gram negative.Antipiretik untuk proses thermoregulasi untuk mengantisipasi panas

7. Kolaborasi pemeriksaan leukosit

R/: leukosit > 10.000/mm3 mengindikasikan adanya infeksi dan untuk mengikuti perkembangan pengobatan yang diprogramkan
4. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot

mengunyah yang ditandai dengan intake yang kurang,makanan dan minuman yang masuk lewat mulut kembali lagi dapat melalui hidung,berat badan menurun disertai hasil pemeriksaan protein atau albumin kurang dari 3,5 mg% Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi Criteria : BB optimal Intake adekuat Hasil pemeriksaan albumin 3,5-5mg%

Intervensi dan rasional

1. Jelaskan factor yang mempengaruhi kesulitan dalam makan dan pentingnya makanan
bagi tubuh R/: dampak tetanus adalah kekakuan pada otot mengunyah sehingga pasien menjadi sulit mengunyah dan menelan dan kadang timbul efek balik atau tersedak.dengan tingkat pengetahuan yang adekuat diharapkan pasien dapat berpartisipasi dan kooperatif dalam program diit

2. Kolaborasi pemberian diit TKTP

R/: diit yang diberikan sesuai dengan keadaan pasien dari tingkat membuka mulut sampai mengunyah

3. Kolaborasi pemberian cairan per IV line

R/; pemberian cairan perinfus diberikan pada pasien dengan ketidak mampuan mengunyah dan tidak bisa makan lewat mulut sehingga kebutuhan nutrisi terpenuhi

4. Kolaborasi pemasangan NGT

R/: NGT juga bisa berfungsi sebagai alat masuknya makanan dan juga obat

KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TETANUS DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA KAKU SELURUH TUBUH PADA GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN

PENGKAJIAN

1. Identitas
Nama : Tn M Umur : 55th Jenis kelamin : laki-laki Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Petani Pendidikan : SD Alamat : Sempor Tgl pengkajian : 26 Februari 2011

1. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Keluhan utama : badan kaku 2. Riwayat penyakit sekarang:

Badan kaku sudah 2 hari,kejang (+),1 minggu yang lalu tertusuk bambu pada selasela jari kelingking kaki kiri.Mulut susah membuka terasa kaku,perut keras seperti papan.Bekas Luka sudah kering .Pasien datang ke RS PKU Muhammadiyah Gombong tanggal 26 Februari 2011 pkl 08.00wib.

3. Riwayat penyakit sebelumnya

Pasien belum pernah mengalami sakit yang harus dirawat di rumah sakit.Hanya batuk pilek biasa dan di periksakan di mantri desa dan sembuh.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien dan keluarga belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya.Persepsi keluarga terhadap kondisi penyakit yang dialami pasien diperlukan perawatan yang baik supaya cepat sembuh.Keluarga menyetujui terhadap tindakan apa saja yang akan dilakukan yang berhubungan dengan pengobatan pasien demi kesembuhan pasien setelah pasien dan keluarga mendapatkan penjelasan dari petugas.keluarga mengatakan tidak akan mempermasalahkan masalah biaya yang penting pasien segera ditangani.Selama dalam perawatan keluarga menyadari dan menerima proses pengobatan termasuk menunggui dalam ruangan yang gelap.

2. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. System pernafasan

Dada simetris,retraksi (+),RR 16 x/mnt,pernafasan vesikuler,suara tambahan (+),ronchi (+).whezing (-)inspirasi ekspirasi simetris,pernafasan cuping hidung (+),secret/lender (+),terpasang canule O2 3 l/mnt dan terpasang sonde.

2. System cardiovaskuler
Tekanan darah 130/100 mmHg,nadi 88 x/mnt ,suhu 37 0C,anemis (-)suara jantung gallop dan murmur (-),terpasang infuse RL drip diazepam 2 amp 20tpm,

3. System persarafan
GCS 15 , kejang (+),reflek mata (+)

Persepsi sensori:pendengaran (+),pengecapan (-) lidah kaku,sulit buka mulut,reflek penglihatan (+)opistotonus kaku kuduk (+)perabaan peka rangsangan (rangsangan eksternal)

4. System perkemihan
Terpasang DC dengan produksi jam 08.00 s/d 09.00 sebanyak 100 cc,warna kuning pekat,bau khas.Infeksi saluran kencing (-),oedem (-),scrotum (+),pubis (+)

5. System pencernaan
Trismus (+),mulut kotor,kumis dan jenggot (-),abdomen keras seperti papan.nyeri telan,kejang bila menelan air atau makanan.mulut tampak kaku menutup kuat

6. System musculoskeletal
Tonus otot kaku, pada sela jari kaki kiri terdapat bekas luka,oedema ekstremitas atas (-),turgor kulit baik (elastis),kulit sawo matang,sianosis (-)

7. Psikososial
Pasien saat ini terpisah dengan keluarga karena proses pengobatan di ruang isolasi,waktu sehat pasien biasa berkumpul dengan anak istri ,aktifitas sehari-hari dengan bekerja di sawah,harapan keluarga agar penyakitnya segera sembuh dan cepat pulang ke rumah.Hubungan pasien dan keluarga baik begitu juga dengan tetangga sekitar.

8. Spiritual
Pasien beraga islam,keluarga yakin bahwa semua yang telah terjadi sudah ada yang mengatur kita hanya berusaha semaksimal mungkin untuk mengatasi semua kesulitan.keluarga yakin dengan berdoa kepada Tuhan YME bisa membantu proses kesembuhan pasien.

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tgl 26/2/2011 Al : 11,7 /m3 Erytrosit :5,14/m3

Hb :16,1 gr% Ht :47,4 vol% Mcv :92,2 % Mch :31,3% Mcac : 34,4% Trombosit:316 % Gol darah: B GDS : 103 mg/dl

4. ANALISA DATA 1. DS:DO: kaku kuduk(opistotonus),otot pernafasan kaku.secret (+),ronchi (+)pernafasan dengan cuping hidung Etiologi : kaku otot pernafasan Masalah : jalan nafas tidak efektif Diagnose keperawatan : jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme otot pernafasan,penumpukan secret

2. DS:
DO: otot pernafasan kaku (spasme otot pernafasan),kejang 1x,kontraksi otot pernafasan Etiologi: kejang berulang,spasme otot pernafasan Masalah: pola nafas tidak efektif Diagnose keperawatan : pola nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme otot pernafasan

3. DS:
DO: kejang ,kaku seluruh badan,perut keras seperti papan etiologi: kejang berulang masalah : resiko injury diagnose keperawatan : resiko injury berhubungan dengan kejang berulang

4. DS:
DO: tampak kesulitan mengucapkan kata-kata,suara mendesah etiologi: kaku otot mulut masalah : gangguan komunikasi verbal diagnose keperawatan : gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kaku otot maseter

5. DS:
DO: sulit menelan,otot perut keras,rahang mengatup kuat etiologi: kekakuan otot mengunyah masalah : Potensial gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan Diagnose keperawatan : Potensial gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot mengunyah

1. ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal 26 februari 2011 pkl 08.00 WIB

I.

Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan otot-otot pernafasan kaku Tujuan : jalan nafas efektif Kriteria hasil:

1. 2. 3. 4. 5.

tidak sesak nafas tidak ada lendir/riak tidak ada ronchi tidak tampak pernafasan dengan cuping hidung tidak menggunakan otot-otot tambahan pernafasan

Intervensi: .

1. Bebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi kepala ekstensi

R/ Secara anatomi posisi kepala ekstensi merupakan cara untuk meluruskan rongga pernafasan sehingga proses respiransi tetap berjalan lancar dengan menyingkirkan pembuntuan jalan nafas.

2. Pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi mendengarkan suara nafas (adakah ronchi) tiap
2-4 jam sekali R/ Ronchi menunjukkan adanya gangguan pernafasan akibat atas cairan atau sekret yang menutupi sebagian dari saluran pernafasan sehingga perlu dikeluarkan untuk mengoptimalkan jalan nafas.

3. Bersihkan mulut dan saluran nafas dari sekret dan lendir dengan melakukan suction
R/ Suction merupakan tindakan bantuan untuk mengeluarkan sekret, sehingga mempermudah proses respirasi.

4. Oksigenasi

R/ Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan memberikan cadangan oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia.

5. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam

R/ Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang memanjang/lama.

6. Observasi timbulnya gagal nafas.

R/ Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang kritis dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical ventilation).

7. Kolaborasi dalam pemberian obat pengencer sekresi(mukolitik)

R/ Obat mukolitik dapat mengencerkan sekret yang kental sehingga mempermudah pengeluaran dan memcegah kekentalan. Tanggal 26 februari 2011 pkl 08.00 wib

II.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kaku otot pernafasan,timbulnya kejang berulang Tujuan : pola nafas efektif Criteria hasil :

1. 2. 3. 4.

Tidak ada secret Tidak ada pernafasan dengan cuping hidung Tidak ada ronchi Tidak ada sianosis

intervensi

1. Monitor irama pernafasan dan respirasi rate

R/:indikasi adanya penyimpangan atau kelainan dari pernafasan dapat dilihat dari frekuensi,jenis pernafasan,kemampuan dan irama nafas

2. Atur posisi dan luruskan jalan nafas

R/:jalan nafas yang longgar dan tidak ada sumbatan proses respirasi dapat berjalan dengan lancar

3. Observasi tanda dan gejala sianosis

R/:sianosis merupakan salah satu tanda menifestasi ketidak adekuatnya supply O2 pada jaringan tubuh perifer

4. Oksigenasi
R/:pemberian oksigen adekuat dapat mensuplay dan memberikan cadangan O2 sehingga mencegah hipoksia

5. Observasi tanda vital tiap 2 jam

R/:dyspnea,sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capillary refill time yang memanjang/lama

6. Observasi timbulnya gagal nafas

R/:ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang kritis dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mechanical ventilation)

7. Kolaborasi pemeriksaan analisa gas darah

R/:kompensasi tubuh terhadap gangguan proses difusi dan perfusi jaringan dapat terdeteksi dalam kandungan O2 dalam darah Tanggal 26 februari 2011 pkl 08.00 wib

III.

Resiko terjadi injury berhubungan dengan kejang berulang Tujuan : tidak terjadi injury Criteria hasil :

1. Tidak ada tanda-tanda luka di ekstremitas /tubuh pasien 2. Tidak terjadi kejang
Intervensi :

1. Beri pengaman di sekitar tempat tidur

R/: agar pasien tidak jatuh dari tempat tidur bila terjadi kejang

2. Jauhkan dari benda-benda berbahaya

R/: supaya tidak melukai pasien

3. Bantu pemenuhan kebutuhan ADL

R/: pemenuhan kebutuhan pasien tetap terpenuhi

4. Kaji terhadap tanda-tanda memar atau bekas trauma pada kulit

R/: adanya luka berarti harus dihilangkan factor penyebab terjadinya luka

5. Pasang bantalan pada pengaman tempat tidur

R/: supaya apabila terjadi kejang tidak menghantam benda keras

6. Pasang restrain halus pada pergelangan tangan

R/: supaya tangan tidak terluka

7. Hindari mengikat pasien saat kejang

R/: pengikatan pada pasien akan lebih menyiksa pasien dan melukai pasien

8. Rawat pasien di ruang isolasi

R/:rangsang cahaya merupakan factor pencetus terjadinya kejang

9. Hindari kegaduhan
R/:rangsang suara bisa menyebabkan kegaduhan

IV.

Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kaku otot mulut Tujuan : kebutuhan komunikasi terpenuhi Criteria hasil :

1. Menunjukkan perasaan puas dan tenang 2. Kebutuhan ADL terpenuhi

Intervensi:

1. Kaji tingkat kemampuan pasien dalam berkomunikasi

R/:untuk mengetahui sejauh mana kemampuan untuk berkomunikasi

2. Sediakan media tulis untuk pengganti komunikasi

R/:sarana untuk berkomunikasi sebagai pengganti bicara secara lesan

3. Libatkan keluarga/orang terdekat

R/:membantu petugas dalam mengkaji pasien

4. Gunakan bahasa isyarat

R/: media komunikasi praktis

5. Gunakan bahasa yang sederhana dan mudah

R/:memudahkan untuk dipahami dalam berkomunikasi Tanggal 26 Februari 2011 pkl 08.00 wib

V.

Potensial Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot mengunyah Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi Criteria hasil :

1. 2. 3. 4. 5.

BB optimal Intake adekuat Turgor baik Pasien tampak segar tidak pucat Hasil pemeriksaan albumin 3,5-5 mg

Intervensi :

1. Jelaskan factor yang mempengaruhi kesulitan dalam makan dan pentingnya makanan
bagi tubuh

R/: dampak tetanus adalah kekakuan pada otot mengunyah sehingga pasien menjadi sulit mengunyah dan menelan dan kadang timbul efek balik atau tersedak.dengan tingkat pengetahuan yang adekuat diharapkan pasien dapat berpartisipasi dan kooperatif dalam program diit

2. Kolaborasi pemberian diit TKTP

R/: diit yang diberikan sesuai dengan keadaan pasien dari tingkat membuka mulut sampai mengunyah

3. Kolaborasi pemberian cairan per IV line

R/; pemberian cairan perinfus diberikan pada pasien dengan ketidak mampuan mengunyah dan tidak bisa makan lewat mulut sehingga kebutuhan nutrisi terpenuhi

4. Kolaborasi pemasangan NGT

R/: NGT juga bisa berfungsi sebagai alat masuknya makanan dan juga obat

2. IMPLEMENTASI

DIAGNOSA Tgl 26/2/11 pkl 08.00 jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret,kaku otot pernafasan

IMPLEMENTASI Pkl 08.03 wib 1. membebaskan jalan nafas dengan memberi posisi ekstensi,leher belakang diganjal botol infus 2. memberi O2,3 l/mnt

RESPON

1.pasien tampak nyaman,nafas tidak tampak berat

3. auskultasi paru,mendengarkan adanya ronchi

2.pasien tampak nyaman tidak berontak saat pemasangan O2 3.terdengar

4. membersihkan secret di mulut dengan tissue 5. mengobservasi adanya sianosis 6. kolaborasi pemberian obat pengencer dahak

ronchi,wheezing (-)

4.pasien kooperatif saat mulut di bersihkan dengan tissue 5.tidak tampak adanya sianosis

pkl 08.03 wib 1. pemberian O2 3l/mnt 2. mengukur frekuensi pernafasan,16x/mnt 3. meluruskan posisi leher pasien

1.terpasang O2,pasien nyaman ,kooperatif pkl 08.03 wib Pkl 08.00 wib Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kaku otot pernafasan den potensi kejang berulang 1. mencari tempat/bagian tubuh pasien yang mungkin telah terjadi perukaan 2. memasang pagar pengaman tempat tidur 3. melonggarkan pakaian pasien 4. memberi bantal di pinggir tempat tidur 5. memasukkan pasien di ruang yang gelap dan jauh dari keramaian 6. menganjurkan pada keluarga untuk menunggu secara bergantian 7. pengunjung untuk masuk satu persatu 2.RR 16 x/mnt

3.pasien kooperatif,tidak timbul kejang

1.tidak ada bagian tubuh yg luka karena trauma

Pkl 08.00 wib Resiko injury berhubungan dengan kejang berulang

2.pagar tempat tidur terpasang kuat

3.pakaian pasien longgar,tidak tampak

(bergantian),dan tidak gaduh

menekan 4.bantal terpasang di samping pasien

08.15 wib 1. menganjurkan istri/orang terdekat untuk selalu mendampingi pasien 2. menganjurkan untuk menggunakan bahasa isyarat saja bila ingin menyampaikan sesuatu 3. Menyediakan alat tulis di tempat tidur pasien

5.pasien dirawat di ruang isolasi,gelap dan sendirian,jauh dari keramaian 6.keluarga memahami,pasien hanya ditunggu 1 org

Pkl 08.05 wib 1.pasien ditunggu istrinya 1. menjelaskan pada keluarga penyebab mulut menjadi kaku shg pasien tidak bisa makan 2. mengkaji turgor kulit pasien 3. mengkaji pengeluaran urin 4. palpasi otot perut 5. memasang NGT 6. memasang cairan infuse RL drip diazepam 2 amp 20 tpm 7. memasang kateter

2.pasien menggunakan gerakan seadanya sekuat gerakan tangannya

Tgl 26/02/11 pkl 08.00 wib. Gangguan komunikasi

3.pasien belum kuat menulis

verbal berhubungan dengan kaku otot mulut,rahang mengatup rapat,sulit membuka

-menyambung infuse RL + 2 ap diazepam -memberi terapi sesuai program -terapi sesuai program 1.keluarga memahami penyakit yang dialami pasien

Mngganti cairan infuse

1.mengukur vital sign dan membantu memandikan pasien dan ganti baju 26/2/11 pkl 08.00 Potensial gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kaku otot mengunyah

2.turgor baik,tidak lembek,tampak elastic

3.urine keluar 100cc 4.otot perut keras seperti papan 5.NGT terpasang pasien kooperatif 6.infus terpasang di tangan kiri,20 tpm drip 2 ap diazepam 7.terpasang DC pasien kooperatif

2.memberi terapi injeksi -metro inf 500mg -ampicillin 1gr -hipnoz 2,5mg -diazepam 2ap drip -ATS 20.000 iu/IM

3. Memberi diit sonde 250 Cc

1.TD:90/70 mmhg S:36,7 0C N:80 x/mnt

4.membantu membersihkan mulut pasien dengan kassa dan bethadin kumur 16.15 5.mengukur urin tampung pasien

RR:22x/mnt 2.pasien kooperatif,tampak segar dan bersih

17.00 6.mengukur vital sign

7.memberi diit sonde 250 cc 21.00 3.diit cair sonde masuk 250 cc + 1gelas air putih 8.injeksi ampicillin 1gr 23.00 Metro inf 500 mg Pasien kejang diberi hipnoz 2,5 mg -membantu memandikan pasien -memberi diit sonde 250 cc -mengukur vital sign -memberi terapi injeksi 6.TD:130/80 mmhg S:36,5 0C N:80 x/mnt RR:22x/mnt 6.urin pasien 750 cc buang 5.mulut pasien kaku belum bisa membuka

27/2/11 05.00 wib

-Member terapi ampicillin 1 gr

Pasien berangsur-angsur tenang

-Metro infuse 500 mg 08.00 wib -mengukur vital sign -membantu memandikan pasien dan mengganti pakaian pasien -T:150/100 mmhg S:36 0C N:80x/m RR: 20x/mnt -Member diit sonde -menyambung infus Pkl 11.30 -Mengukur vital sign 13.00 14.15 17.00 -membantu pasien alih posisi tidur -memberi diit cair lewat sonde 19.00 21.00 -memberi terapi sesuai program -memsang oksigen -memberi pengaman di sekitar tempat tidur 28/2/11 05.00 wib -Mengobservasi timbulnya kejang

08.00wib 11.30 wib 13.00 wib

17.00 wib 21.00 wib

3. CATATAN PERKEMBANGAN

TGL 26/2/11 pkl 10.00 wib S:DX I

EVALUASI

O:Dada simetris,retraksi (+),RR 17 x/mnt,pernafasan vesikuler,ronchi (+),wheezing (-),sianosis (-).inspirasi ekspirasi simetris,riak (+) A : masalah belum teratasi P:lanjutkan implementasi

Pkl 10.00 wib DX II S:O:pasien tampak tenang,O2 terpasang 3l/mnt,otot-otot leher,mulut,hidung masih tampak tegang,RR 17 x/mnt

Pkl 10.00 Wib DX III S:O: ruangan gelap,keluarga menunggu di luar,pasien di tunggu 1 orang,pasien tampak tertidur A:masalah teratasi sebagian P: lanjutkan implementasi

Pkl 10.00 wib

DX IV

S:O:pasien di tunggu istrinya.belum bisa menggunakan media tulis karena tangan kaku A:masalah belum teratasi P:lanjutkan intervensi

Pkl 11.00 wib S:TGL 27/2/11 O: turgor kulit baik,terpasang NGT,masuk cairan /diit personde 250 cc+ 1 gelas air putih pembilas sonde 100 cc 05.00 A:masalah teratasi sebagian P:lanjutkan intervensi 500 cc,terpasang kateter jumlah urin

S: mengatakan perut kaku dan sakit O: tampak kesulitan bicara,suara mendesah,ku lemah,NGT(+),diit sonde (+)DC(+)urine buang 450 cc,infuse (+),kejang (+),hipnos (+),terapi lain (+),mobilisasi (-),perut keras A:masalah belum teratasi P:lanjtkan intervensi Awasi adanya kejang berulang,beri terapi sesuai program Anjurkan untuk tidak memaksakan bicara

14.00

S:O:ku lemah,badan kaku,perut keras,trismus,opistotonus,sonde (+),terapi

(+)kejang (+),ruangan gelap (+),infuse (+). A:masalah belum teratasi 20.00 P:lanjutkan intervensi,awasi jumlah pengunjung yang masuk,jaga ruangan tetap gelap,awasi kejang berulang,pastikan pengaman tempat tidur tetap terpasang

S:O:perut keras,kejang (+),riak (+),NGT (+)sonde(+)infuse (+) drip 2 amp diazepam A:masalah belum teratasi P:lanjutkan intervensi 28/2/11 05.00 S:O:perut keras,mulut kaku,NGT (+),infuse (+)kejang (+)terapi (+)ku lemah,O2 (+)DC (+)urine buang 750 cc,panas (-) A:masalah belum teratasi P:lanjutkan intervensi

14.00 S;O:perut keras,kejang (+),terapi (+),mobilisasi alih posisi tidur (+),diit(+)terapi(+)Ku lemah mulut kaku,O2 (+) seseg (-),panas (-) A:masalah teratasi sebagian P:lanjutkan intervensi 20.00 wib

S:O:perut keras,mulut kaku,terapi (+),latihan mobilisasi miring kanan/kiri pelanpelan (+),NGT(+),sonde (+) O2 3l/mnt,infuse (+),turgor baik,panas (-) A:masalah teratasi sebagian

DAFTAR PUSTAKA

1. DOENGES,ME.2000,Rencana Asuhan Keperawatan,edisi 3,Jakarta:EGC 2. Wilkinson,JM,2007,buku saku diagnosis keperawatan,edisi 7,Jakarta:EGC 3. Hudak dan Gallo,1996,keperawatan kritis pendekatan holistic,edisi VI,volume
II,Jakarta:EGC 4. http//:perawatpsikiatri.id.com