Anda di halaman 1dari 23

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS TETANUS

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman clostridium tetani, bermanifestasi sebagai kejang otot proksimal diikuti kekakuan otot seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu tampak pada otot masseter dan otot-otot rangka (Arjatmo, 1996). Manifestasi sistemik tetanus disebabkan oleh absorsi eksotoksin sangat kuat yang dilepaskan oleh clostridium tetani pada masa pertumbuhan aktif dalam tubuh manusia (Hasan, Rusepno, 1989). Hippocrates sudah menggambarkan gejala penyakit tetanus pada manusia. Tahun 1882 Nicolailer dan Rosenbach menemukan bahwa penyakit ini ditemukan oleh bakteri. Kemudian tahun 1889 oleh Kitasono dan Nicolailer, kuman Cl. Tetani dan toksinnya dapat diisolasi. Selanjutnya tahun 1890 Von Behring dan Kitasono melaporkan keberhasilan imunisasi dan netralisasi toksin dengan anti serum spesifik yang merupakan dasar metoda imunologi sebagai tindakan pencegahan dan pengobatan tetanus. Akhirnya pada tahun 1925 Ramon memperkenalkan tetanus toksoid untuk imunisasi aktif (R. Sjamsuhidayat, 1997). Berdasarkan insiden yang terjadi di atas, kami tertarik untuk mengangkat kasus tetanus sehingga akan meningkatkan pemahaman kita semua, khususnya kelompok mengenai tetanus. B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Agar mampu memahami dan menjelaskan konsep teori dan melaksanakan Asuhan Keperawatan pada pasien tetanus. 2. Tujuan Khusus a. Agar mampu memahami dan menjelaskan tentang definisi tetanus. b. Agar mampu memahami dan menjelaskan tentang etiologi tetanus. c. Agar mampu memahami dan menjelaskan tentang patofisiologi tetanus. d. Agar mampu memahami dan menjelaskan tentang gejala klinis tetanus. e. Agar mampu melakukan pengkajian pada pasien tetanus. f. Agar mampu menegakkan diagnosis pada pasien tetanus. g. Agar mampu melakukan rencana tindakan keperawatan pada pasien tetanus. h. Agar mampu melakukan implementasi pada pasien tetanus. i. Agar mampu melakukan evaluasi pada pasien tetanus. BAB II PEMBAHASAN I. KONSEP DASAR PENYAKIT A. DEFINISI Tetanus merupakan penyakit infeksi akut yang menunjukkan diri dengan gangguan neuromuscular akut berupa trismus, kekakuan dan kejng otot disebabkan oleh eksotoksin

spesifik dari kuman anaerob clostridium tetani (R. Sjamsuhidayat, 1997). Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman clostridium tetani, bermanifestasi sebagai kejang otot proksimal diikuti kekakuan otot seluruh badan (Arjatmo, 1996). Tetanus adalah penyakit toksemia akut yang disebabkan oleh Cl. Tetani (Mansjoer, 2000). B. ETIOLOGI Infeksi tetanus disebabkan oleh clostridium tetani yang bersifat murni. Kuman ini mudah dikenal karena berbentuk spora dan karena bentuk yang khas. Ujung sel menyerupai tongkat pemukul genderang atau rekek squash. Spora Cl. Tetani dapat bertahan bertahun-tahun bila tidak kena sinar matahari. Spora ini terdapat di tanah atau di debu. Tahan terhadap antiseptic, pemanasan 100 C, dan bahkan pada otoklaf 120 C selama 15-20 menit. Dari berbagai study yang berbeda spora ini tidak jarang ditemukan pada feses manusia, juga pada feses kuda, anjing dan kucing. Toksin diproduksi oleh bentuk vegetatifnya. C. PATOFISIOLOGI Tetanus Clostridium Luka tusuk Luka tabrakan Luka goresan Perawatan luka yang kurang baik Toksin diabsorbsi di ujung saraf motorik Toksin bersifat dan susunan limfatik antigen Masuk ke dalam sirkulasi darah Arteri Kemudian masuk ke dalam susunan saraf pusat Perubahan marfologi Pembengkakan sel-sel ganglion motorik yang berhubungan dengan pembengkakan dengan liris inti sel (Arjatmo, 1996). D. GEJALA KLINIS Masa tunas biasanya 5-14 hari, tetapi kadang-kadang sampai beberapa minggu pada infeksi ringan atau kalau terjadi modifikasi penyakit oleh anti serum. Penyakit ini biasanya terjadi mendadak dengan ketegangan otot yang makin bertambah terutama pada rahang dan leher. Dalam waktu 48 jam penyakit ini menjadi nyata dengan: 1. Trismus (kesukaran membuka mulut) karena spasme otot-otot mastikatoris. 2. Kuduk kaku sampai opistotonus (karena ketegangan otot-otot erector trunki).

3. Ketegangan otot dinding perut (harus dibedakan dari abdomen akut). 4. Kejang tonik terutama bila dirangsang karena toksin yang terdapat di kornus anterior. 5. Risus sardonikus karena spasme otot muka (alias tertarik ke atas, sudut mulut tertarik keluar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi). 6. Kesukaran menelan, gelisah, mudah terangsang, nyeri kepala, nyeri anggota badan sering merupakan gejala dini. 7. Spasme yang khas, yaitu badan kaku dengan opistotonus, ekstremitas inferior dalam keadaan ekstensi, lengan kaku, dan tangan menggepal kuat. Spasme mula-mula intermitten diselingi periode relaksasi. Kemudian tidak jelas lagi dan serangan tersebut disertai rasa nyeri. Kadang-kadang terjadi perdarahan intramuscular karena kontraksi yang kuat. 8. Asfiksia dan sianosis terjadi akibat serangan pada otot pernafasan dan laring. Retensi urin dapat terjadi karena spasme otot uretral. 9. Panas biasanya tidak tinggi dan terdapat pada stadium akhir. 10. Biasanya terdapat leukositosis ringan dan kadang-kadang peninggian tekanan cairan otak. Menurut beratnya gejala dapat dibedakan 3 stadium: 1. Trismus (3cm) tanpa kejang tonik umum meskipun dirangsang. 2. Trismus (3cm atau lebih kecil) dengan kejang tonik umum bila dirangsang. 3. Trismus (1cm) dengan kejang tonik umum spontan. E. KOMPLIKASI 1. Spasme otot faring yang menyebabkan terkumpulnya air liur (saliva) di dalam rongga mulut dan hal ini memungkinkan terjadinya aspirasi sehingga dapat terjadi pneumonia aspirasi. 2. Asfiksia. 3. Ateleksasi karena obstruksi oleh secret. 4. Fractural kompresi.

F. PENATALAKSANAAN 1. Umum - Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya. - Diet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung kemampuan membuka mulut dan menelan. Bila ada trismus, makanan dapat diberikan personde parenteral. - Isolasi untuk menghindari rangsangan luar seperti suara dan tindakan terhadap pasien. - Oksigen, pernafasan buatan dan trakeostomi bila perlu. - Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit. 2. Obat-obatan - Antitoksin Tetanus immunoglobulin (TIG) lebih dianjurkan pemakaiannya dibandingkan dengan anti tetanus serum (ATS) dari hewan. Dosis inisial TIG yang dianjurkan adalah 5000 U intramuscular yang dianjurkan dengan dosis harian 500-6000 U. bila pemberian TIG tidak memungkinkan ATS dapat diberikan dengan dosis 5000 U intramuscular dan 5000 U intravena. Pemberian baru dilaksanakan setelah dipastikan tidak ada reaksi hipersensitivitas. - Anti Kejang Obat Efek Samping

Diazepam Stupor, koma Meprobomat Tidak ada Klorpromazine Hipertensi Fenobarbital Depresi Intramuscular Pernafasan G. PENCEGAHAN Pencegahan penyakit tetanus meliputi : 1. Mencegah terjadinya luka. 2. Merawat luka secara adekuat. 3. Pemberian anti tetanus serum (ATS) dalam beberapa jam setelah luka, akan memberikan kekebalan pasif, sehingga mencegah terjadinya tetanus akan memperpanjang masa inkubasi. Umumnya diberikan dalam dosis 1500 U intramuscular setelah dilakukan tes kulit. 4. Di Negara barat, pencegahan tetanus dilakukan dengan pemberian tolsoid dan TIG. II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN 1. Identitas pasien : nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, tanggal masuk, tanggal pengkajian, diagnosa medis, rencana terapi. 2. Keluhan utama/alasan masuk RS. 3. Riwayat kesehatan. - Riwayat kesehatan sekarang. - Riwayat kesehatan masa lalu. - Riwayat kesehatan keluarga. 4. Riwayat imunisasi. 5. Riwayat tumbuh kembang. 6. Riwayat nutrisi. 7. Riwayat psikososial. 8. Riwayat spiritual. 9. Riwayat hospitalisasi. 10. Riwayat aktivitas sehari-hari. 11. Pemeriksaan fisik. - Keadaan umum klien. - Tanda-tanda vital. - Atropometri. - Sistem pernafasan. - Sistem cardiovascular. - System integument. - Sistem pencernaan. - Sistem indra. - Sistem perkemihan. - Sistem endokrin. - Sistem reproduksi. - Sistem imun. - Sistem musculoskeletal. - Sistem saraf : fungsi serebral, fungsi cranial, fungsi motorik, fungsi sensorik, fungsi serebelum, fungsi reflex, fungsi iritasi meningen.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot pernafasan ditandai dengan susah bernafas, sesak, apnea. Tujuan : Pola nafas pasien kembali normal atau pasien dapat mempertahankan pola nafas efektif. Kriteria Hasil : semua hal yang terkait dengan gejala kembali baik. Intervensi: - Pantau frekuensi dan irama serta kedalaman pernafasan, catat ketidakteraturan pernafasan. Rasional : Perubahan dapat menandakan adanya komplikasi, pulmonal (umumnya mengikuti cedera otak) atau menandakan lokasi/luar keterlibatan otot pernafasan lambat periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi. - Catat kompetensi reflex gangguan menelan dan kemampuan pasien untuk melindungi jalan nafas sendiri, pasang alat bantu pernafasan sesuai indikasi. Rasional : Kemampuan mobilisasi atau memberikan sekresi penting untuk memelihara jalan nafas, kehilangan reflex menelan, atau batuk menandakan perlunya jalan nafas buatan/intubasisal. - Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miring, sesuai indikasi. Rasional : Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru dan penurunan kemungkinan lidah jatuh dan menyumbat jalan nafas. - Anjurkan pasien untuk bernafas dalam yang efektif jika pasien sadar serta berikan oksigen. Rasional : Pencegahan atau penurunan atelektasis serta memaksimalkan O2 pada darah arteri dan membantu mencegah hipoksia. 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan dan membuka mulut ditandai dengan BB menurun, sukar menelan, kaku otot wajah. Tujuan : Pasien mendapatkan nutrisi dan adekuat. Kriteria Hasil : Pasien mendapatkan nutrisi yang cukup dan menunjukkan peningkatan BB yang memuaskan. Intervensi: - Beri makan melalui NGT sesuai dengan ketentuan. Rasional : Untuk memberikan nutrisi sampai pemberian oral memungkinkan. - Pantau pemasukan dan BB. Rasional : Untuk mengkaji keadekuatan masukan nutrisi. - Beri cairan/nutrisi parenteral, sesuai indikasi. Rasional : Mungkin perlu untuk mengatasi dehidrasi, menggantikan kehilangan cairan dan memberikan nutrisi yang perlu bila masukan oral dibatasi. - Konsul dengan ahli diet. Rasional : Bermanfaaat dalam menyusun rencana/kebutuhan diet individu. 3. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan pusing, sakit kepala, sesak, TD: 90/70 mmHg, Temp: 35 C. Tujuan : : Perfusi jaringan kembali normal. Kriteria hasil : Semua hal yang berkaitan dengan gejala kembali baik. Intervensi: - Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu atau yang menyebabkan perubahan perfusi jaringan otak dan potensial potetik.

Rasional : Menentukan pilihan intervensi. - Pantau dan catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar (misalnya dengan koma glasgow). Rasional : Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP, serta menentukan tingkat kesadaran. - Berikan oksigen sesuai indikasi. Rasional : Menentukan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral tekanan peningkatan dan terbentuknya edema. - Pantau suhu dan atur suhu lingkungan sesuai indikasi. Rasional : Dapat mencerminkan kerusakan pada hipotalamus. - Turunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan, seperti masasse punggung dan sebagainya. Rasional : Meningkatkan efek ketegangan, menurunkan reaksi tubuh, meningkatkan istirahat untuk memelihara atau menurunkan TIK. DAFTAR PUSTAKA Arif, Mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Media Aesculapius. Jakarta. Hasan, Rusepno, 1985. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta. Sjamsuhidayat, dkk. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta. Tjokronegoro, Arjotmo, dkk. 1996. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jakarta. Diposkan oleh Heri Saputra di Selasa, Januari 25, 2011 Label: ASKEP KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TETANUS


BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman Clostridium tetani, bermanifestasi sebagai kejang otot paroksismal, diikuti kekakuan otot seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu tampak pada otot masseter dan otot-otot rangka. Tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostiridium tetani yang dimanefestasikan dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti kekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester dan otot rangka. Tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostiridium tetani yang dimanefestasikan dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti kekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester dan otot rangka Clostridium tetani adalah kuman berbentuk batang, ramping, berukuran 2-5 x 0,4 0,5 milimikron. Kuman ini berspora termasuk golongan Gram positif dan hidupnya anaerob. Spora dewasa mempunyai bagian yang ber bentuk bulat yang letaknya di ujung, penabuh genderang (drum stick). Kuman mengeluarkan toksin yang bersifat neurotoksik. Toksin ini (tetanospasmin) mula-mula akan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Toksin mi labil pada pemaanasan, pada suhu 650C akan hancur dalam 5 menit. Di samping itu dikenai pula tetanolisin yang bersifat hemolisis, yang perannya kurang berarti dalam proses penyakit. 1.2 Permasalahan Adapun permasalahan yang kami angkat dalam makalah ini adalah Apakah yang dimaksud dengan Tetanus dan Bagaimana Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Tetanus? 1.3 Tujuan Adapun tujuan yang ingin dicapai dari penyusunan malah ini adalah:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Mengetahui Pengertian dari Tetanus Mengetahui Etiologi dari Tetanus Mengetahui Patofisiologi dari Tetanus Mengetahui Tanda dan gejala dari Tetanus Mengetahui Gambaran Umum yang Khas pada Tetanus Mengetahui Pemeriksaan Diagnostik pada Tetanus Mengetahui Komplikasi pada Tetanus Mengetahui Prognosa dari Tetanus Mengetahui Pencegahan dari Tetanus Mengetahui Penatalaksanaan pada Tetanus

11. Mengetahui Askep pada pasien anak dengan Tetanus

BAB II PEMBAHASAN 2.1 Pengertian Tetanus Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman Clostridium tetani, bermanisfestasi dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti kekakuan otot seluruh badan. Kekakuan tonus otot massater dan otot-otot rangka Penyakit tetanus merupakan salah satu infeksi yang berbahaya karena mempengaruhi sistem urat saraf dan otot. Kata tetanus diambil dari bahasa Yunani yaitu tetanos dari teinein yang berarti menegang. Penyakit ini adalah penyakit infeksi di mana spasme otot tonik dan hiperrefleksia menyebabkan trismus (lockjaw), spasme otot umum, melengkungnya punggung (opistotonus), spasme glotal, kejang dan spasme dan paralisis pernapasan. 2.2 Etiologi Tetanus Clostiridium tetani adalah kuman yang berbentuk batang seperti penabuh genderang berspora, golongan gram positif, hidup anaerob. Kuman ini mengeluarkan toksin yang bersifat neurotoksik (tetanus spasmin), yang mula-mula akan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Timbulnya tetanus ini terutama oleh clostiridium tetani yang didukung oleh adanya luka yang dalam dengan perawatan yang salah. Faktor predisposisi
1. Umur tua atau anak-anak 2. Luka yang dalam dan kotor 3. Belum terimunisasi

2.3 Patofisiologi Tetanus Suasana yang memungkinkan organisme anaerob berploriferasi dapat disebabkan berbagai keadaan antara lain : 1). Luka tusuk dalam, misalnya luka tusuk karena paku, kuku, pecahan kaleng, pisau, cangkul dan lain-lain. 2). Luka karena kecelakaan kerja (kena parang0, kecelakaan lalu lintas. 3). Luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga dan tonsil. Cara kerja toksin Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui sumbu limbik masuk ke sirkulasi darah dan masuk ke Susunan Saraf Pusat (SSP). Toksin bersifak antigen , sangat mudah diikat jaringan syaraf dan bila dalam keadaan terikat tidak dapat lagi dinetralkan oleh toksin spesifik. Toksin yang bebas dalam darah sangat mudah dinetrakan oleh antitoksin spesifik.

Tetanus disebabkan neurotoksin (tetanospasmin) dari bakteri Gram positif anaerob, Clostridium tetani, dengan mula-mula 1 hingga 2 minggu setelah inokulasi bentuk spora ke dalam darah tubuh yang mengalami cedera (periode inkubasi). Penyakit ini merupakan 1 dari 4 penyakit penting yang manifestasi klinis utamanya adalah hasil dari pengaruh kekuatan eksotoksin (tetanus, gas ganggren, dipteri, botulisme). Bakteri Clostridium tetani ini banyak ditemukan di tanah, kotoran manusia dan hewan peliharaan dan di daerah pertanian. Tempat masuknya kuman penyakit ini bisa berupa luka yang dalam yang berhubungan dengan kerusakan jaringan lokal, tertanamnya benda asing atau sepsis dengan kontaminasi tanah, lecet yang dangkal dan kecil atau luka geser yang terkontaminasi tanah, trauma pada jari tangan atau jari kaki yang berhubungan dengan patah tulang jari dan luka pada pembedahan. 2.4 Tanda dan Gejala pada Tetanus 1). Masa inkubasi tetanus berkisar antara 2-21 hari 2). Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak) 3). Kesukaran membuka mulut (trismus) 4). Kaku kuduk (epistotonus), kaku dinding perut dan tulang belakang 5). Saat kejang tonik tampak risus sardonikus Timbulnya gejala klinis biasanya mendadak, didahului dengan ketgangan otot terutama pada rahang dan leher. Kemudian timbul kesukaran membuka mulut (trismus) karena spsme otot massater. Kejang otot ini akan berlanjut ke kuduk (opistotonus) dinding perut dan sepanjang tulang belakang. Bila serangan kejang tonik sedang berlangsung serimng tampak risus sardonukus karena spsme otot muka dengan gambaran alsi tertarik ke atas, sudut mulut tertarik ke luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi. Gambaran umum yang khas pada tetanus adalah berupa badan kaku dengan epistotonus, tungkai dalam ekstrensi lengan kaku dan tangan mengapal biasanya kesadaran tetap baik. Serangan timbul proksimal, dapat dicetus oleh rangsangan suara, cahaya maupun sentuhan, akan tetapi dapat pula timbul spontan. Karena kontraksi otot sangat kuat dapat terjadi asfiksia dan sianosis, retensi urin bahkan dapat terjadi fraktur collumna vertebralis (pada anak). Kadang dijumpai demam yang ringan dan biasanya pada stadium akhir 2.5 Gambaran Umum yang Khas pada Tetanus 1). Badan kaku dengan epistotonus 2). Tungkai dalam ekstensi 3). Lengan kaku dan tangan mengepal 4). Biasanya keasadaran tetap baik 5). Serangan timbul proksimal dan dapat dicetuskan oleh karena :

Rangsang suara, rangsang cahaya, rangsang sentuhan, spontan.

b Karena kontriksi sangat kuat dapat terjadi aspiksia, sianosis, retensi urine, fraktur vertebralis (pada anak-anak), demam ringan dengan stadium akhir. Pada saat kejang suhu dapat naik 2-4 derakat celsius dari normal, diaphoresis, takikardia dan sulit menelan. 2.6 Pemeriksaan diagnostik pada Tetanus 1). Pemeriksaan fisik : adanya luka dan ketegangan otot yang khas terutama pada rahang 2). Pemeriksaan darah leukosit 8.000-12.000 m/L, peninggian tekanan otak, deteksi kuman sulit 3). Pemeriksaan ECG dapat terlihat gambaran aritmia ventrikuler 2.7 Komplikasi pada Tetanus 1). Bronkopneumoni 2). Asfiksia dan sianosis 2.8 Prognosa Sangat buruk bila ada OMP (Otitis Media Purulenta), luka pada kulit kepala. Tetanus memiliki angka kematian sampai 50%. Kematian biasanya terjadi pada penderita yang sangat muda, sangat tua dan pemakai obat suntik. Jika gejalanya memburuk dengan segera atau jika pengobatan tertunda, maka prognosisnya buruk. Dipengaruhi oleh berbagai faktor yang dapat memperburuk keadaan yaitu :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Masa Inkubasi yang pendek (kurang dari 7 hari) Neonatus dan usia tua (lebih dari 5tahun) Frekuensi kejang yang sering Kenaikan suhu badan yang tinggi Pengobatan terlambat Periode trismus dan kejang yang semakin sering Adanya penyulit spasme otot pernafasan dan obstruksi jalan nafas

2.9 Pencegahan pada Tetanus Pencegahan penyakit tetanus meliputi : 1). Anak mendapatkan imunisasi DPT diusia 3-11 Bulan 2). Ibu hamil mendapatkan suntikan TT minimal 2 X 3). Pencegahan terjadinya luka & merawat luka secara adekuat 4). Pemberian anti tetanus serum.

2.10 Penatalaksanaan pada Tetanus a Umum

Tetanus merupakan keadaan darurat, sehingga pengobatan dan perawatan harus segera diberikan : 1). Netralisasi toksin dengan injeksi 3000-6000 iu immunoglobulin tetanus disekitar luka 9tidak boleh diberikan IV). 2). Sedativa-terapi relaksan ; Thiopental sodium (Penthotal sodium) 0,4% IV drip; Phenobarbital (luminal) 3-5 mg/kg BB diberikan secara IM, iV atau PO tiap 3-6 jam, paraldehyde 9panal) 0,15 mg/kg BB Per-im tiap 4-6 jam. 3). Agen anti cemas ; Diazepam (valium) 0,2 mg/kg BB IM atau IV tiap 3-4 jam, dosis ditingkatkan dengan beratnya kejang sampai 9,5 mg/kg BB/24 jam untuk dewasa. 4). Beta-adrenergik bolcker; propanolol 9inderal) 0,2 mg aliquots, untuk total dari 2 mg IV untuk dewasa atau 10 mg tiap 8 jam intragastrik, digunakan untuk pengobatan sindroma overaktivitas sempatis jantung. 5). Penanggulangan kejang; isolasi penderita pada tempat yang tenang, kurangi rangsangan yang membuat kejang, kolaborasi pemeberian obat penenang. 6). Pemberian Penisilin G cair 10-20 juta iu (dosis terbagi0 dapat diganti dengan tetraciklin atau klinamisin untuk membunuh klostirida vegetatif. 7). Pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit. 8). Diit tKTP melalui oral/ sounde/parenteral 9). Intermittent positive pressure breathing (IPPB) sesuai dengan kondisi klien. 10). Indwelling cateter untuk mengontrol retensi urine.

11). Terapi fisik untuk mencegah kontraktur dan untuk fasilitas kembali fungsi optot dan ambulasi selama penyembuhan.
1. b. Pembedahan

1). Problema pernafasan ; Trakeostomi (k/p) dipertahankan beberapa minggu; intubasi trakeostomi atau laringostomi untuk bantuan nafas. 2). Debridemen atau amputasi pada lokasi infeksi yang tidak terdeteksi. 2.11 Asukan Keperawatan pada pasien anak dengan Tetanus
1. 1. Pengkajian Keperawatan

1). Pengkajian

1. Identitas pasien : nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, tanggal masuk, tanggal pengkajian, diagnosa medik, rencana terapi 2. Identitas orang tua:

Ayah : nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama, alamat. Ibu : nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama, alamat
1. Identitas sudara kandung

2). Keluhan utama/alasan masuk RS. 3). Riwayat Kesehatan


1. 2. 3. 4. 5. 6. Riwayat kesehatan sekarang Riwayat kesehatan masa lalu Ante natal care Natal Post natal care Riwayat kesehatan keluarga

4). Riwayat imunisasi 5). Riwayat tumbuh kembang


1. Pertumbuhan fisik 2. Perkembangan tiap tahap

6). Riwayat Nutrisi


1. 2. 3. 4. Pemberin asi Susu Formula Pemberian makanan tambahan Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

7). Riwayat Psikososial 8). Riwayat Spiritual 9). Reaksi Hospitalisasi


1. Pemahaman keluarga tentang sakit yang rawat nginap

10).
1. 2. 3. 4. 5.

Aktifitas sehari-hari
Nutrisi Cairan Eliminasi BAB/BAK Istirahat tidur Olahraga

6. Personal Hygiene 7. Aktifitas/mobilitas fisik 8. Rekreasi

11).
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum klien Tanda-tanda vital Antropometri Sistem pernafasan Sistem Cardio Vaskuler Sistem Pencernaan Sistem Indra Sistem muskulo skeletal Sistem integument Sistem Endokrin Sistem perkemihan Sistem reproduksi Sistem imun Sistem saraf : Fungsi cerebral, fungsi kranial, fungsi motorik, fungsi sensorik, fungsi cerebelum, refleks, iritasi meningen

12).

Pemeriksaan tingkat perkembangan

1. 0 6 tahun dengan menggunakan DDST (motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial) 2. tahun keatas (perkembangan kognitif, Psikoseksual, Psikososial)

13). 14).

Tes Diagnostik Terapi

1. 2. Diagnosa Keperawatan

1). Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum pada trakea dan spame otot pernafasan. 2). Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otot-otot pernafasan. 3). Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin (bakterimia) 4). Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot pengunyah 5). Risiko terjadi cedera berhubungan dengan sering kejang 6). Risiko terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake yang kurang dan oliguria

7). Hubungan interpersonal terganggu berhubungan dengan kesulitan bicara 8). Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan kondisi lemah dan sering kejang 9). Kurangnya pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit tetanus dan penanggulangannya berhbungan dengan kurangnya informasi. 10). Kurangnya kebutuhan istirahat berhubungan dengan seringnya kejang

1. 3. Intervensi Keperawatan

Dx.1.Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum pada trakea dan spame otot pernafasan, ditandai dengan ronchi, sianosis, dyspneu, batuk tidak efektif disertai dengan sputum dan atau lendir, hasil pemeriksaan lab, Analisa Gasa Darah abnormal (Asidosis Respiratorik) Tujuan : Jalan nafas efektif Kriteria : - Klien tidak sesak, lendir atau sleam tidak ada - Pernafasan 16-18 kali/menit - Tidak ada pernafasan cuping hidung - Tidak ada tambahan otot pernafasan - Hasil pemeriksaan laboratorium darah Analisa Gas Darah dalam batas normal (pH= 7,357,45 ; PCO2 = 35-45 mmHg, PO2 = 80-100 mmHg)
No 1 Intervensi Bebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi kepala ekstensi Rasional Secara anatomi posisi kepala ekstensi merupakan cara untuk meluruskan rongga pernafasan sehingga proses respiransi tetap berjalan lancar dengan menyingkirkan pembuntuan jalan nafas.

Pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi Ronchi menunjukkan adanya gangguan mendengarkan suara nafas (adakah pernafasan akibat atas cairan atau sekret yang menutupi sebagian dari saluran pernafasan ronchi) tiap 2-4 jam sekali sehingga perlu dikeluarkan untuk mengoptimalkan jalan nafas. Bersihkan mulut dan saluran nafas dari sekret dan lendir dengan melakukan Suction merupakan tindakan bantuan untuk mengeluarkan sekret, sehingga mempermudah

suction 4 Oksigenasi

proses respirasi Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan memberikan cadangan oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia. Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang memanjang/lama. Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang kritis dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical ventilation) Obat mukolitik dapat mengencerkan sekret yang kental sehingga mempermudah pengeluaran dan memcegah kekentalan

Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam

Observasi timbulnya gagal nafas.

Kolaborasi dalam pemberian obat pengencer sekresi(mukolitik)

Dx.2.Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otototot pernafasan, yang ditandai dengan kejang rangsanng, kontraksi otot-otot pernafasan, adanya lendir dan sekret yang menumpuk. Tujuan : Pola nafas teratur dan normal Kriteria : - Hipoksemia teratasi, mengalami perbaikan pemenuhan kebutuahn oksigen - Tidak sesak, pernafasan normal 16-18 kali/menit - Tidak sianosis.
No 1 Intervensi Monitor irama pernafasan dan respirati rate Rasional Indikasi adanya penyimpangan atau kelaianan dari pernafasan dapat dilihat dari frekuensi, jenis pernafasan,kemampuan dan irama nafas. Jalan nafas yang longgar dan tidak ada sumbatan proses respirasi dapat berjalan dengan lancar. Sianosis merupakan salah satu tanda manifestasi ketidakadekuatan suply O2 pada jaringan tubuh perifer

. Atur posisi luruskan jalan nafas.

Observasi tanda dan gejala sianosis

. Oksigenasi

Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan memberikan cadangan oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang memanjang/lama. Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang kritis dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical ventilation). Kompensasi tubuh terhadap gangguan proses difusi dan perfusi jaringan dapat

Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam

Observasi timbulnya gagal nafas.

Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa gas darah.

Dx.3.Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin (bakterimia) yang dditandai dengan suhu tubuh 38-40 oC, hiperhidrasi, sel darah putih lebih dari 10.000 /mm3 Tujuan Suhu tubuh normal Kriteria : 36-37oC, hasil lab sel darah putih (leukosit) antara 5.000-10.000/mm3
NO 1 Intervensi . Atur suhu lingkungan yang nyaman. Rasional Iklim lingkungan dapat mempengaruhi kondisi dan suhu tubuh individu sebagai suatu proses adaptasi melalui proses evaporasi dan konveksi. Identifikasi perkembangan gejala-gajala ke arah syok exhaution Cairan-cairan membantu menyegarkan badan dan merupakan kompresi badan dari dalam Perawatan lukan mengeleminasi kemungkinan toksin yang masih berada disekitar luka.

Pantau suhu tubuh tiap 2 jam

Berikan hidrasi atau minum ysng cukup adequat Lakukan tindakan teknik aseptik dan antiseptik pada perawatan luka.

.
5 Berikan kompres dingin bila tidak terjadi ekternal rangsangan kejang. Kompres dingin merupakan salah satu cara untuk menurunkan suhu tubuh dengan cara proses konduksi. Obat-obat antibakterial dapat mempunyai spektrum lluas untuk mengobati bakteeerria

Laksanakan program pengobatan

antibiotik dan antipieretik

gram positif atau bakteria gram negatif. Antipieretik bekerja sebagai proses termoregulasi untuk mengantisipasi panas. Hasil pemeriksaan leukosit yang meningkat lebih dari 10.000 /mm3 mengindikasikan adanya infeksi dan atau untuk mengikuti perkembangan pengobatan yang diprogramkan

Kolaboratif dalam pemeriksaan lab leukosit.

Dx.4.Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot pengunyah yang ditandai dengan intake kurang, makan dan minuman yang masuk lewat mulut kembali lagi dapat melalui hidung dan berat badan menurun ddiserta hasil pemeriksaan protein atau albumin kurang dari 3,5 mg%. Tujuan kebutuhan nutrisi terpenuhi. Kriteria : - BB optimal - Intake adekuat - Hasil pemeriksaan albumin 3,5-5 mg %
No. 1 Intervensi Jelaskan faktor yang mempengaruhi kesulitan dalam makan dan pentingnya makanabagi tubuh Rasional Dampak dari tetanus adalah adanya kekakuan dari otot pengunyah sehingga klien mengalami kesulitan menelan dan kadang timbul refflek balik atau kesedak. Dengan tingkat pengetahuan yang adequat diharapkan klien dapat berpartsipatif dan kooperatif dalam program diit.

Kolaboratif :

Diit yang diberikan sesuai dengan keadaan klien dari tingkat membuka mulut dan proses Pemberian diit TKTP cair, lunak atau mengunyah. bubur kasar. Pemberian cairan perinfus diberikan pada klien dengan ketidakmampuan mengunyak Pemberian carian per IV line atau tidak bisa makan lewat mulut sehingga kebutuhan nutrisi terpenuhi. Pemasangan NGT bila perlu NGT dapat berfungsi sebagai masuknya makanan juga untuk memberikan obat

Dx.5.Resiko injuri berhubungan dengan aktifitas kejang

Tujuan : Cedera tidak terjadi kriteria - Klien tidak ada cedera - Tidur dengan tempat tidur yang terpasang pengaman
Intervensi 1 Identifikasi dan hindari faktor pencetus Rasional Menghindari kemungkinan terjadinya cedera akibat dari stimulus kejang

Tempatkan pasien pada tempat tidur pada Menurunkan kemungkinan adanya trauma jika pasien yang memakai pengaman terjadi kejang Sediakan disamping tempat tidur tongue spatel Antisipasi dini pertolongan kejang akan mengurangi resiko yang dapat memperberat kondisi klien Mencegah terjadinya benturan/trauma yang memungkinkan terjadinya cedera fisik Pendokumentasian yang akurat, memudah-kan pengontrolan dan identifikasi kejang

Lindungi pasien pada saat kejang

Catat penyebab mulai terjadinya kejang

Dx.6.Defisit velume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat Tujuan : Anak tidak memperlihatkan kekurangan velume cairan yang dengan kriteria: - Membran mukosa lembab, Turgor kulit baik
No. Intervensi 1 Kaji intake dan out put setiap 24 jam Rasional Memberikan informasi tentang status cairan /volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian Indikator keadekuatan sirkulasi perifer dan hidrasi seluler Mempertahankan kebutuhan cairan tubuh

Kaji tanda-tanda dehidrasi, membran mukosa, dan turgor kulit setiap 24 jam Berikan dan pertahankan intake oral dan parenteral sesuai indikasi ( infus 12 tts/m, NGT 40 cc/4 jam) dan disesuaikan dengan perkembangan kondisi pasien Monitor berat jenis urine dan

Mempertahankan intake nutrisi untuk

pengeluarannya 5 Pertahankan kepatenan NGT

kebutuhan tubuh Penurunan keluaran urine pekat dan peningkatan berat jenis urine diduga dehidrasi/ peningkatan kebutuhan cairan

1. 4. Implementasi Keperawatan

Lakukanlah apa yang harus anda lakukan pada saat itu. Dan catat apa yang telah anda lakukan tidakan pada pasien.
1. 5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi semua tindakan yang telah anda berikan pada pasien. Jika dengan tindakan yang diberikan pasien mengalami perubahan menjadi lebih baik. Maka tindakan dapat dihentikan. Jika sebaliknya keadaan pasien menjadi lebih buruk, kemungkinan besar tindakan harus mengalami perubahan atau perbaikan DAFTAR PUSTAKA Doenges, ME. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi.3.Jakarta: EGC http:// likalikuluke.multiply.com/journal/item/9+pengertian+Tetanus http://keperawatan-agung.blogspot.com/2009/05/askeptetanus.htmlhttp://id.wikipedia.org/wiki/Tetanus http://7hidayat2.wordpress.com/2009/04/23/askep-tetanus/+askep+tetanus http://keperawatan-gun.blogspot.com/2008/05/asuhan-keperawatan-dengan-tetanus.html cre : 06 PSIK USK

Abstrak Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang disebabkan infeksi Mycobacterium tuberculosis. Kuman batang tahan asam ini merupakan organisme patogen maupun saprofit. Kuman ini bersifat dormant, yaitu dapat bangkit kembali dan menjadikan tuberkulosis aktif lagi. Risiko penularan setiap tahun (Annual Risk of Tuberkulosis Infeksi = ARTI) di Indonesia dianggap cukup tinggi dan bervariasi antara 1 2 %. Sebagain besar dari orang yang terinfeksi tidak akan menjadi penderita TB, hanya 10% dari yang terinfeksi yang akan menderita TB. Dalam pengobatan tuberculosis dibutuhkan kesabaran dan ketekunan, karena setiap kali menghentikan pengobatan maka kuman akan menjadi kebal atas usaha pengobatan. Seorang perempuan berusia 60 tahun, datang dengan keluhan keluhan batuk yang tidak sembuh-sembuh sejak satu setengah bulan yang lalu. Batuk dirasakan hilang timbul, terutama pada malam hari dan jika cuaca dingin. Batuknya berupa batuk kering, batuk kering lama-kelamaan berubah menjadi batuk berdahak dan susah dikeluarkan, bila badan terasa panas pasien merasa menggigil dan keluar keringat padahal pasien tidak melakukan kegiatan. Pasien juga mengeluh badan terasa lemah dan nafsu makan menurun, sakit kepala, meriang, dan nyeri otot. Pasien juga merasa bahwa berat badannya menurun yang semula 40 Kg hingga menjadi 30 Kg (10 kg) dalam waktu satu setengah bulan. Keywords: Tuberkulosis, evaluasi, pengobatan Kasus Seorang perempuan berusia 60 tahun, datang dengan keluhan keluhan batuk yang tidak sembuh-sembuh sejak satu setengah bulan yang lalu. Batuk dirasakan hilang timbul, terutama pada malam hari dan jika cuaca dingin. Batuknya berupa batuk kering, batuk kering lama-kelamaan berubah menjadi batuk berdahak dan susah dikeluarkan, bila badan terasa panas pasien merasa menggigil dan keluar keringat padahal pasien tidak melakukan kegiatan. Pasien juga mengeluh badan terasa lemah dan nafsu makan menurun, sakit kepala, meriang, dan nyeri otot. Pasien juga merasa bahwa berat badannya menurun yang semula 40 Kg hingga menjadi 30 Kg (10 kg) dalam waktu satu setengah bulan. Pada pemeriksaan fisik tanda vital pasien dalam batas normal, namun status gizi pasien kurang. Pemeriksaan kepala, leher, abdomen, dan ekstrimitas dalam batas normal Pemeriksaan thoraks: ditemuka suara tambahan ronkhi basah kasar diseluruh lapang paruparu sebelah kiri, dan pada perkusi terdapat suara redup apeks paru. Jantung : dalam batas normal Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan peningkatan leukosit sebanyak 12,4 rb dan nilai yang lain dalam batas normal.

Pada pemeriksaan rontgen thoraks didapatkan bercak-bercak kesurama diapeks kiri paruparu. Diagnosa Suspek Tuberkulosis. Usul : Pemeriksaan BTA Terapi

Non farmakologis. Farmakologis IVFD D5% 20 tts/mnt Pengobatan : kategori I (2HRZE/4H3R3) o Rimfamisin 300 mg o Isoniazid 150 mg o Pyrazinamide 750 mg o Etambutol 450 mg Vitamin B6 1 x 50 mg Vitamin C 3 x 1 amp IV Curcuma 3x 1 tablet OBH 3 x 5 ml

Diskusi Pada kasus ini tersangka tuberculosis karena didapatkan tanda-tanda berupa batuk lama, demam, menggigil hingga keluar keringat dingin malam hari, malaise dengan penurunan berat badan yang signifikan. Dan pada pemeriksaan fisik didapatkan ronkhi kasar pada lapang paru kiri, serta redup pada perkusi di apeks paru. Pada pemeriksaan rontgen juga ditemukan bercak perkabutan di paru kiri, dan laboratorium leukositosis 12,4rb, namun perlu dipastikan dengan pemeriksaan BTA. Jenis obat yang dipakai dalam pengobatan tuberkulosis adalah : 1. Obat primer (OAT tingkat satu) : Yang termasuk dalam golongan ini ialah : isoniazid hidrasid (INH), rifampin, pirazinamid, streptomicin, dan etambutol. 2. Obat sekunder (OAT tingkat dua) : Yang termasuk dalam golongan ini ialah : kanamisin, PAS (paraamin salicylic acid), tiasetazon, etionamid, protionamid, sikloserin, viomisin, kapreomisin, amikasin, ofloksasin, ciprofloksasin, norfloksasin, klofazimin Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi tiga kategori: 1. Kategori 1 (2 HRZE/ 4H3R3), 2 bulan fase awal intensif, dilanjutkan 4 bulan fase lanjutan tiga kali satu minggu, diberikan untuk:

Penderita baru BTA positif Penderita BTA negatif/ rontgen positif yang rasa sakit berat dan ekstra berat yang belum pernah menelan OAT atau kalau pernah kurang dari satu bulan. Penderita baru BTA positif

2. Kategori 2 (2 HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3), 2 bulan fase awal intensif dengan HRZE dan diberi suntikan streptomisin, dilanjutkan satu bulan HRZE, baru kemudian 5 bulan fase lanjutan tiga kali seminggu, diberikan untuk:

Kambuh (relapse) BTA positif. Gagal (failure) BTA positif Kasus DO (drop out)

3. Kategori 3 (2HRZ/ 4H3R3), 2 bulan fase awal intensif dilanjutkan fase lanjutan selama 4 bulan tiga kali seminggu.

Kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang tidak luas Kasus tuberkulosis ekstra paru selain yang disebut dalam kategori 1

Selain penatalaksanaan secara farmakologis, penatalaksanaan secara non farmakologis (edukasi) ataupun operatif juga harus dilakukan sesuai dengan kondisi pasien. Edukasi pada pasien tuberkulosis antara lain : 1. 2. 3. 4. Berhenti merokok. Keteraturan dan kepatuhan memakan obat. Mengenal danmengetahui hasil dan efek dari pengobatan. Mengenal bahaya penularan penyakit.

Sedangkan terapi operatif dilakukan bila terdapat indikasi sebagai berikut : a. Indikasi mutlak :

Pasien telah dapat OAT adekuat tapi sputum positif. Pasien batuk darah masif tidak dapat diatasi dengan cara konservatif. Pasien datang dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara konservatif.

b. Indikasi relatif, yaitu :


Pasien dengan sputum BTA negatif dengan batuk darah berulang. Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhan. Sisa kavitas yang menetap.

Evaluasi Pengobatan a. Klinis Penderita melakukan kontrol setiap minggu selama 2 minggu, selanjutnya setiap 2 minggu selama sebulan dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir pengobatan. b. Bakteriologis

Setelah 2-3 minggu pengobatan, sputum BTA mulai menjadi negatif. Pemeriksaan kontrol sputum BTA dilakukan sekali sebulan. Bila sudah negatif, sputum BTA tetap diperiksakan sedikitnya sampai 3 kali berturut-turut. c. Radiologis Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi. Kesimpulan Pada kasus harus dipastikan apakah pasien positif menderita tuberculosis atau tidak dengan pemeriksaan BTA, kemudian baru diedukasi mengenai penyakit pasien dan bagaimana melakukan pengobatannya. Kecuali dengan pertimbangan dokter terapi tuberkulosis bisa dimulai. Prinsip terapi dari tuberculosis adalah kesabaran, dan ketekunan. Karena pengobatan yang lama dan harus teratur meminum obatnya. Evaluasi yang diperlukan pada pengobatan tuberkulosis adalah klinis, bakteriologi, dan radiologi. Daftar Pustaka DepKe RI (2001), Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis, Cetakan VI, Jakarta. Bahar, Asril (2001), Tuberkulosis Paru dalam Tjokronegoro, A., ed. Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid II, Edisi III; Jakarta; BPFKUI 2001; 819-829 Bahar, Asril, Pengobatan Tuberkulosis Mutakhir dalam Tjokronegoro, A., ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, Edisi III; Jakarta; BPFKUI 2001; 830-838. Speizer, Frank E (2000), Penyakit Paru Karena Lingkungan dalam Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume III, Edisi 13; EGC. Penulis Teguh Julfikar Amir Hamzah. Bagian Ilmu Penyakit Dalam. RSUD Salatiga. Jawa Tengah