I. DATA DEMOGRAFI
A. Biodata
- Jenis kelamin :
- Suku / bangsa :
- Status pernikahan :
- Agama / keyakinan :
- Diagnosa medik :
- Tanggal masuk :
- Tanggal pengkajian :
- Therapy medik :
B. Penanggung jawab
- Nama :
- Usia :
- Jenis kelamin :
Keluhan klien sehingga dia membutuhkan perawatan medik, jika klien tidak mempunyai
keluhan utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab sakitnya :
1
III. RIWAYAT KESEHATAN
- Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap sama dengan sebelumnya
:
- Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami :
- Imunisasi :
- Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung,
stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan emosional
:
- Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri :
V. RIWAYAT SPIRITUAL
B. Tanda-tanda vital
- Suhu :
- Nadi :
- Pernafasan :
- Tekanan darah :
C. Sistem pernafasan
- Dada
D. Sistem kardiovaskuler
- Arteri carotis :
- Ukuran jantung :
- Ictus cordis/apex :
E. Sistem perncernaan
- Sklera (ikterus/tidak) :
F. Sistem indra
1. Mata
4
- Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas
telinga :
- Lapang pandang :
2. Hidung
3. Telinga
- Kanal auditoris :
- Membrana tympani :
- Fungsi pendengaran :
G. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
7. Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign) :
H. Sistem muskuloskeletal
5
2. Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM ) :
6. Bahu :
7. Tangan :
I. Sistem integumen
- Kulit (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam,
texture ) :
J. Sistem endokrin
- Kelenjar tiroid :
- Percepatan pertumbuhan :
K. Sistem perkemihan
- Edema palpebra :
- Moon face :
- Edema anasarka :
L. Sistem reproduksi
1. Wanita
6
- Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan):
- Keadaan hymen :
- Haid pertama :
- Siklus haid :
2. Laki-laki
- Pertumbuhan jakun :
- Perubahan suara :
M. Sistem immun
- Immunisasi :
A. Nutrisi
- Selera makan :
7
B. Cairan
- Frekuensi minum :
- Tempat pembuangan :
- Konsistensi :
D. Istirahat Tidur
E. Olahraga
- Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ?:
- Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat bius) :
G. Personal hygiene
8
- Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu) :
- Cuci rambut :
- Gunting kuku :
- Gosok gigi :
- Kegiatan sehari-hari :
I. Rekreasi
- Ro foto :
- CT Scan :
Baturaja, ...................
Pemeriksa
( )
9
ANALISA DATA
Dx Medis : Ruang :
10
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ..................................................................................................
2. ..................................................................................................
3. ..................................................................................................
4. ..................................................................................................
5. ..................................................................................................
6. ...................................................................................................
11
CATATAN PERKEMBANGAN
S:
O:
A:
P:
I:
E:
Baturaja,..........................................
Pembimbing Lahan Pembimbing Pendidikan
Ruangan..............
(.......................................) (.......................................)
12
INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Dx Medis : Ruang :
Perencanaan
No Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
13