FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. DATA DEMOGRAFI

A.  Biodata

- Nama ( nama lengkap, nama panggilan ) :

- Usia / tanggal lahir :

- Jenis kelamin :

- Alamat ( lengkap dengan no.telp ) :

- Suku / bangsa :

- Status pernikahan :

- Agama / keyakinan :

- Pekerjaan / sumber penghasilan :

- Diagnosa medik :

- No. medical record :

- Tanggal masuk :

- Tanggal pengkajian :

-  Therapy medik :

B.   Penanggung jawab

- Nama :

- Usia :

- Jenis kelamin :

- Pekerjaan / sumber penghasilan :

- Hubungan dengan klien :

II. KELUHAN UTAMA

Keluhan klien sehingga dia membutuhkan perawatan medik, jika klien tidak mempunyai
keluhan utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab sakitnya :
1
III. RIWAYAT KESEHATAN

A.    Riwayat kesehatan sekarang

- Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam? :

- Bagaimana awal munculnya ?tiba-tiba?berangsur-angsur? :

- Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap sama dengan sebelumnya
:

- Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan :

- Kondisi saat dikaji ’ P Q R S T :

B.     Riwayat kesehatan lalu

- Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami :

- Imunisasi :

- Kecelakaan yangpernah dialami :

- Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit :

- Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil ) :

- Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) :

C.     Riwayat kesehatan keluarga

- Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang :

- Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung,
stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan emosional
:

- Buat bagan dengan genogram :

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

- Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya :

- Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri :

- Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS :

2
 - Tanggapan klien tentang beban biaya RS :

- Tanggapan klien tentang penyakitnya :

V. RIWAYAT SPIRITUAL

- Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya :

- Support system dalam keluarga :

- Ritual yang biasa dijalankan :

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A.    Keadaan umum klien

- Tanda-tanda dari distress :

- Penampilan dihubungkan dengan usia :

- Ekspresi wajah, bicara, mood :

- Berpakaian dan kebersihan umum :

- Tinggi badan, BB, gaya berjalan :

B.     Tanda-tanda vital

- Suhu :

- Nadi :

- Pernafasan :

-  Tekanan darah :

C.     Sistem pernafasan

- Hidung : kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip,passase udara

:

- Leher : Pembesaran kelenjar, tumor

-  Dada

·   Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest) :

3
 ·   Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi :

·   Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi) :

·   Keadaan proxsesus xipoideus :

·   Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular) :

·   Apakah ada suara nafas tambahan ? :

- Apakah ada clubbing finger :

D.    Sistem kardiovaskuler

- Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) :

- Arteri carotis :

- Tekanan vena jugularis :

- Ukuran jantung :

- Ictus cordis/apex :

- Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop):

- Capillary retilling time :

E.  Sistem perncernaan

-  Sklera (ikterus/tidak) :

-  Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) :

-  Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan

menelan, gerakan lidah ) :

-  Gaster (kembung, gerakan peristaltik ) :

-  Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran) :

-  Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) :

F.  Sistem indra

1. Mata

4
 -    Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas

telinga :

-    Visus (gunakan snellen card) :

-    Lapang pandang :

2.  Hidung

- Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan :

- Sekret yang menghalangi penciuman :

3.  Telinga

- Keadan daun telinga, operasi telinga :

- Kanal auditoris :

- Membrana tympani :

- Fungsi pendengaran :

G.  Sistem saraf

1. Fungsi cerebral

a. Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa) :

b. Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS :

c. Bicara (ekspresive dan resiptive )

2. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) :

3. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) :

4.  Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi ) :

5.  Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) :

6.  Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial) :

7.   Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign) :

H.  Sistem muskuloskeletal

1. Kepala ( bentuk kepala ) :

5
 2. Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM ) :

3. Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM) :

4. Lutut (Mc Murray Test, Ballotement, ROM) :

5.  Kaki (keutuhan ligamen, ROM) :

6. Bahu :

7. Tangan :

I. Sistem integumen

- Rambut ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan ):

- Kulit (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam,
texture ) :

- Kuku ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan ) :

J. Sistem endokrin

-          Kelenjar tiroid :

-          Percepatan pertumbuhan :

-          Gejala kreatinisme atau gigantisme :

-          Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi :

-          Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku ) :

-          Riwayat bekas air seni dikelilingi semut :

K. Sistem perkemihan

-          Edema palpebra :

-          Moon face :

-          Edema anasarka :

-          Keadaan kandung kemih :

-          Nocturia, dysuria, kencing batu :

-          Penyakit hubungan sexual :

L. Sistem reproduksi

1. Wanita
6
 - Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan):

- Labia mayora dan minora :

- Keadaan hymen :

- Haid pertama :

- Siklus haid :

2.  Laki-laki

- Keadaan gland penis (urethra) :

- Testis (sudah turun/belum) :

- Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) :

- Pertumbuhan jakun :

- Perubahan suara :

M. Sistem immun

-  Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) :

-  Immunisasi :

-  Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca :

-  Riwayat transfusi dan reaksinya :

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Nutrisi

- Selera makan :

- Menu makan dalam 24 jam :

- Frekuensi makan dalam 24 jam :

- Makanan yang disukai dan makanan pantangan :

- Pembatasan pola makanan :

- Cara makan ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan ) :

- Ritual sebelum makan :

7
B.  Cairan

- Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam :

- Frekuensi minum :

- Kebutuhan cairan dalam 24 jam :

C. Eliminasi ( BAB & BAK )

- Tempat pembuangan :

- Frekuensi ? Kapan ? Teratur ? :

- Konsistensi :

- Kesulitan dan cara menanganinya :

- Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK :

D. Istirahat Tidur

- Apakah cepat tertidur :

-  Jam tidur (siang/malam) :

-  Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan :

- Apakah tidur secara rutin :

E.   Olahraga

- Program olahraga tertentu :

- Berapa lama melakukan dan jenisnya :

- Perasaan setelah melakukan olahraga :          

F. Rokok / alkohol dan obat-obatan

- Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?

-  Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ?

apakah banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi
kerja ? :

-   Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ?:

-   Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat bius) :

G. Personal hygiene

8
 - Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu) :

- Cuci rambut :

- Gunting kuku :

- Gosok gigi :

H.    Aktivitas / mobilitas fisik

- Kegiatan sehari-hari :

- Pengaturan jadwal harian :

- Penggunaan alat bantu untuk aktivitas :

- Kesulitan pergerakan tubuh :

I.  Rekreasi

- Bagaimana perasaan anda saat bekerja ? :

- Berapa banyak waktu luang ? :

- Apakah puas setelah rekreasi ? :

- Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang ? :

- Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja ? :

VIII. TEST DIAGNOSTIK

- Laboratorium (tulis nilai normalnya) :

- Ro foto :

- CT Scan :

- MRI, USG, EEG, ECG, dll.

IX. THERAPY (Tulis dengan rinci)

Baturaja, ...................

Pemeriksa

( )

9
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tanggal :

Dx Medis : Ruang :

No Data Senjang Kemungkinan Penyebab/Etiologi Masalah

10
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

(LENGKAP /PES DAN SESUAI DENGAN PRIORITAS)

1. ..................................................................................................

2. ..................................................................................................

3. ..................................................................................................

4. ..................................................................................................

5. ..................................................................................................

6. ...................................................................................................

11
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf

S:

O:

A:

P:

I:

E:

Baturaja,..........................................
Pembimbing Lahan Pembimbing Pendidikan
Ruangan..............

(.......................................) (.......................................)

12
 INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tanggal :

Dx Medis : Ruang :

Perencanaan
No Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional

13