UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian :  02 oktober 2018                     

Jam : 16.00 wita

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
-     Nama   ( inisial ) : Ny.S
-     Usia / tanggal lahir : 65Th
-     Jenis kelamin : Perempuan
-     Alamat : Jl. Pramuka Melati Indah
-     Suku / bangsa        : Banjar
-     Status pernikahan                         : Menikah
-     Agama / keyakinan                     : Islam
-     Pekerjaan / sumber penghasilan      : Ibu Rumah Tangga
-     Diagnosa medik                        : Edem Paru + HF
-     No. medical record                           : 1-40-XX-XX
-     Tanggal masuk                        : 01 Oktober 2018
-     Penanggung jawab
-     Nama                               : Ny.I
-     Usia                                               : 32Th
-     Jenis kelamin                                       : Perempuan
-     Pekerjaan / sumber penghasilan             : Ibu Rumah Tangga
-     Hubungan dengan klien                           : Anak

II. KELUHAN UTAMA:

Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 01 oktober 2018 dengan keluhan sesak nafas.

III.  RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 3 hari yang lalu dan semakin memberat, kemudian
pasien dibawa ke IGD RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 01 oktober 2018.

2. Riwayat kesehatan lalu

Pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi sejak tahun 2003, pasien mengkonsumsi
obat captopril. Pasien baru pertama kali dirawat di rumah sakit.

3. Riwayat kesehatan keluarga

4. Anggota keluarga klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi dan Jantung.

Buat bagan dengan genogram :

1
IV.  RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Hubungan pasien dengan orang lain seperti keluarga, tetangga dan dengan tenaga kesehatan
baik, tidak ada gangguan dalam hal hubungan sosial pasien.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Pasien mengatakan mengerjakan sholat 5 waktu akan tetapi setelah sakit pasien tidak
mengerjakan sholatnya karena cepat lelah dan sesak yang dialami. Pasien selalu mengisi hari-
hainya dengan dzikir. Keluarga pasien selalu mensupport pasien untuk cepat sembuh dari
penyakitnya.

VI.     PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
Pasien terlihat lemah. Penampilan pasien sesuai dengan usia pasien. Tinggi badan
klien 145 cm, BB 35 kg, pasien hanya berbaring di tempat tidur.
Hitung IMT

2. Tanda-tanda vital
-     Suhu          : 36,1˚C
-     Nadi          : 92x/menit
-     Pernafasan : 22x/menit
-     Tekanan darah : 100/50mmhg

3. Sistem pernafasan
I :
P :
P :
A :

4. Sistem kardiovaskuler
I :
P :
P :
A :

5. Sistem perncernaan
Tidak ada kelainan pada mulut pasien, tidak terjadi gangguan menelan.

6. Sistem indra
- Mata : pasien tidak menngunakan alat bantu kaca mata, tetapi kabur jika melihat
dengan jarak yang jauh. Konjungtiva pasien normal.
- Hidung: Penciuman pasien normal , tidak ada perih dihidung, tidak ada trauma, tidak
ada mimisan dan sekret yang menghalangi penciuman                
- Telinga : keadan daun telinga bersih dan fungsi pendengaran pasien baik.

2
7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
- Status mental pasien baik, pasien mampu mengingat …
- Kesadaran pasien kompos mentis (Eye 4, Verbal 5, Motorik 6).
b.   Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII)    :

c.   Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)   :

- Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi  )  :
- Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan)   :
- Refleks  (ekstremitas atas, bawah dan superficial)    :
- Iritasi meningen (kaku kuduk, kernig sign, brudzinski sign)  :

8. Sistem muskuloskeletal
- Kepala ( bentuk kepala )     :
- Vertebrae  (bentuk, gerakan, ROM )     :
- Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM)    :
- Lutut  (ROM)    :
- Kaki (keutuhan ligamen, ROM)        :
- Bahu          :
- Tangan       :

9. Sistem integumen
- Rambut  ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan )     :
- Kulit  (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam,
- texture )    :
- Kuku  ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan )  :

10. Sistem endokrin

- Kelenjar tiroid    :
- Percepatan pertumbuhan   :
- Gejala kreatinisme  atau gigantisme     :
- Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi   :
- Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku  )    :
- Riwayat bekas air seni dikelilingi  semut   :

11. Sistem perkemihan

- Edema palpebra  :
- Moon face          :
- Edema anasarka :
- Keadaan kandung kemih   :
- Nocturia, dysuria, kencing batu    :
- Penyakit hubungan sexual      :

12. Sistem reproduksi

a. Wanita
- Payudara  (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan)   :
- Labia mayora dan minora    :
- Haid pertama     :

3
 - Siklus haid      :
b. Laki-laki
- Keadaan gland penis   (urethra)   :
- Testis  (sudah turun/belum)         :
- Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak)   :
- Pertumbuhan jakun       :
- Perubahan suara            :

13. Sistem immun

- Allergi  ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia )  :
- Immunisasi    :
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca    :
- Riwayat transfusi dan reaksinya    :

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A.  Kebutuhan Nutrisi
- Selera makan  :
- Menu makan dalam 24 jam   :
- Frekuensi makan dalam 24 jam    :
- Makanan yang disukai dan makanan pantangan   :
- Pembatasan pola makanan      :
- Cara makan  ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan )    :
- Ritual sebelum makan    :
B. Kebutuhan Cairan
- Jenis minuman  yang dikonsumsi dalam 24 jam    :
- Frekuensi minum     :
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam     :
C.  Kebutuhan Eliminasi  ( BAB  & BAK )
- Tempat pembuangan   :
- Frekuensi ?   Kapan ?  Teratur  ?      :
- Konsistensi    :
- Kesulitan dan cara menanganinya    :
- Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK    :

D. Perhitungan intake dan output cairan (balance cairan)

E.  Kebutuhan Istirahat Tidur

- Apakah cepat  tertidur     :
- Jam tidur  (siang/malam) :
- Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan   :
- Apakah tidur secara rutin     :
F. Kebutuhan Olahraga:
- Program olahraga tertentu   :
- Berapa lama melakukan dan jenisnya  :
- Perasaan setelah melakukan olahraga  :
G.   Rokok / alkohol dan obat-obatan
- Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?
- Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ?
apakah banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi
kerja ?     :

4
 - Kecanduan kopi, alkohol, tea  atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ?   :
- Apakah mengkonsumsi obat dari dokter  (marihuana, pil tidur, obat bius)    :
H.  Personal hygiene
- Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu)     :
- Cuci rambut   :
- Gunting kuku    :
- Gosok gigi      :
I. Aktivitas / mobilitas fisik
- Kegiatan sehari-hari        :
- Pengaturan jadwal  harian     :
- Penggunaan alat bantu untuk aktivitas       :
- Kesulitan pergerakan tubuh        :
- Skala aktivitas:
- Skala kekuatan otot
J. Rekreasi
- Bagaimana perasaan anda saat bekerja  ?        :
- Berapa banyak waktu luang ?     :
- Apakah puas setelah rekreasi  ?      :
- Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang   ?      :
- Bagaimana perbedaan hari libur  dan hari kerja   ?       :

VIII.   PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan:
-     Laboratorium  (tulis nilai normalnya)      :
-     Ro foto      : tulis hasilnya
-     CT Scan     : tulis hasilnya
-     MRI, USG, EEG, ECG, dll.: tulis hasilnya

IX.          Therapy saat ini  (tulis dengan rinci)

Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara
Pemberian

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

5
XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (dibuat urutan/prioritas diagnosa yang
harus diatasi terlebih dahulu)

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

Keperawatan

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal:
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal:
NO Jam Nomor Respon Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan Paraf
Evaluasi Daignosa Subjektif (S) (O) (A) Selanjutnya (P)
NANDA

Banjarmasin, ...........................2018
Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(.................................................................) (.................................................................)