ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M DENGAN
MASALAH OKSIGENASI
STASE PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN DASAR
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SURIANSYAH

Disusun Oleh:
Nama : Bayu Rizky Putra Suryana
NPM : 2314901110228
Kelompok/Ruangan : 23D. 3/Ruang Paru
Preseptor Akademik : Evy Noorhasanah, S.Kep., Ns. M.Imun
Preseptor Klinik : M. Rizwan Setiawan, S.Kep., Ns

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TAHUN AKADEMIK 2024/2025
Tanggal pengkajian : 20-03-2024
Jam : 14:00

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama ( inisial ) : Tn. M
- Usia / tanggal lahir : 62 Tahun / 10-02-1961
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : Jl. XXX Komplek XXX
- Suku / bangsa : Banjar
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Pensiun
- Diagnosa medik : PPOK / Asma
- No. medical record : 00-72-99
- Tanggal masuk : 18-03-2024
- Penanggung jawab
- Nama : Tn. A
- Usia : 40
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Karyawan Bumn
- Hubungan dengan klien : Keluarga

II. KELUHAN UTAMA:

Keluhan pasien sebelum keRS : Pasien mengeluh Sesak napas, batuk, dan vertigo
Keluhan pasien saatpengkajian : Pasien mengeluh Sesak napas

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
- Waktu timbulnya penyakit : Sore 15:00
- Bagaimana awal munculnya : berangsur-angsur
- Keadaan penyakit : tetap sama dengan sebelumnya
- Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan : Memakan obat resep dokter
- Kondisi saat dikaji ? P Q R S T U V : Tidak ada masalah nyeri
2. Riwayat kesehatan lalu
- Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami : Pasien tidak
pernah terjangkit penyakit pada masa anak-anak
- Imunisasi : Vaksin Cacar
- Kecelakaan yang pernah dialami : pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
- Prosedur operasi dan perawatan Rumah Sakit : Tidak ada
- Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi, textil ) : Ayam dan Telur
- Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) : acetylcysteine, xicalom, hufralgin,
samcofenac.

3. Riwayat kesehatan keluarga

 - Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang :
- Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung,
stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan
gangguan emosional : Adik pasien terkena Asma
- Buat bagan dengan genogram :

Keterangan :

Laki- laki

Perempuan

Pasien

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

- Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya :
- Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri : Pasien tidak ada
masalah dalam hubungan dan cukup puas dengan diri sendiri
- Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS : Pasien berhubungan dengan
baik dengan keluarga
- Tanggapan klien tentang beban biaya RS : Pasien tidak tertekan dengan biaya RS
- Tanggapan klien tentang penyakitnya : Pasien tidak terlalu tertekan dengan penyakitnya

V. RIWAYAT SPIRITUAL
- Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya :
- Support sistem dalam keluarga : pasien di support oleh keluarganya
- Ritual yang biasa dijalankan : Sholat
- Identifikasi kesulitan/hambatan klien dalam menjalankan ibadah di RS : Pasien tidak
mengalami kesulitan / hambatan dalam menjalankan ibadah
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien
- Tanda-tanda dari distress : Pasien tidak ada tanda-tanda distress
- Penampilan dihubungkan dengan usia : Normal
- Ekspresi wajah, bicara, mood : Normal
- Berpakaian dan kebersihan umum : Berpakaian rapid an bersih
- Tinggi badan, BB, IMT : 158 cm, 67,8 Kg
- Gaya berjalan : Normal

2. Tanda-tanda vital
- Suhu : 36.8˚C
- Nadi : 89
- Pernafasan : 22
- Tekanan darah : 128/78
- Spo2 : 99%

3. Sistem pernafasan
- Hidung : Hidung Simetris, pada rongga hidung pernafasan normal, sekret tidak ada
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar dan tidak ada tumor
- Dada :
 Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest) : Normal
 Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi : ukuran anteriot –posterior
simetris
 Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi) : gerakan dada simetris
 Keadaan proxsesus xipoideus : Normal
 Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular) : Trakhea
 Apakah ada suara nafas tambahan ? : Wheezing dan rhonci di kedua paru
- Apakah ada clubbing finger : Tidak ada
4. Sistem kardiovaskuler
- Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) : Tidak Anemia, Bibir merah muda
- Arteri carotis : Teraba
- Tekanan vena jugularis : 8 cmH2O
 - Ukuran jantung : Ctr kurang dari 50%
- Ictus cordis/apex : Teraba di ruang interkostal kiri V
- Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop) : S1,S2 tunggal
- Capillary refilling time : Kembali kurang dari 2 detik
5. Sistem perncernaan
- Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) : Lembab
- Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan,
gerakan lidah ) : Mulut normal, gigi berjumlah 10, dapat menelan dan
mengerakan lidah
- Gaster (kembung, gerakan peristaltik ) : 11 – 12 kali
- Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran) : terdengar suara di kuadran 2
- Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) : Tidak ada hemoroid
6. Sistem indra
- Mata : Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas telinga,
visus (gunakan snellen card) , lapang pandang, sklera, dan konjungtiva. : Kelopak
mata normal, bulu mata normal, Lapang pandang -300 , visus 6 ke 6
- Hidung: Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan, sekret yang menghalangi
penciuman :dapat mencium aroma dengan baik
- Telinga : keadan daun telinga, operasi telinga, membrana tympani, fungsi
pendengaran . :dapat mendengar dengan baik

7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
- Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa) : daya ingat
normal
- Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS : 4,5,6 = 15
- Bicara (ekspresive dan resiptive ) : Resiptive
b. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) :
c. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) : Normal (Skor 5)
- Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi ) : Normal
- Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) : Normal
- Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial) : Normal
- Iritasi meningen (kaku kuduk, kernig sign, brudzinski sign) : Tidak ada Kaku kuduk

8. Sistem muskuloskeletal
- Kepala ( bentuk kepala ) : Normal, Bulat
- Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM ) : Tidak ada kelainan
- Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM) : Normal
- Lutut (ROM) : Normal
- Kaki (keutuhan ligamen, ROM) : Normal
- Bahu : Normal
- Tangan : Normal

9. Sistem integumen
- Rambut ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan ) : Rambut lebat,
hitam, lurus, bersih
- Kulit (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam,
- texture ) : Normal
- Kuku ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan ) : Normal

10. Sistem endokrin

- Kelenjar tiroid : Tidak ada pembengkakan
- Percepatan pertumbuhan : Normal
- Gejala kreatinisme atau gigantisme : Tidak ada
 - Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi : Eksresi urine normal
- Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku ) : Keringat saat tidur
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : Tidak ada

11. Sistem perkemihan

- Edema palpebra : Tidak ada
- Moon face : Tidak ada
- Edema anasarka : Tidak ada
- Keadaan kandung kemih : Kosong
- Nocturia, dysuria, kencing batu : Tidak ada
- Penyakit hubungan sexual : Tidak ada

12. Sistem reproduksi

a. Wanita
- Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan) : -
- Labia mayora dan minora : -
- Haid pertama : -
- Siklus haid :-
b. Laki-laki
- Keadaan gland penis (urethra) : Normal
- Testis (sudah turun/belum) : Testis turun
- Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) : Ada Kumis, janggut dan rambut ketiak
- Pertumbuhan jakun : Ada jakun
- Perubahan suara : Suara berubah

13. Sistem immun

- Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) : Makanan Ayam dan Telur
- Immunisasi : Imunisasi Cacar
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Tidak ada
- Riwayat transfusi dan reaksinya : Pernah transfusi, tidak ada masalah

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
- Selera makan : Normal
- Menu makan dalam 24 jam : Ayam, Ikan, Bubur
- Frekuensi makan dalam 24 jam : 3 kali sehari
- Makanan yang disukai dan makanan pantangan : Ikan Patin dan nila, makanan pantangan
Ayam dan telur
- Pembatasan pola makanan : Tidak ada
- Cara makan ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan ) : Bersama keluarga, tangan
dan sendok
- Ritual sebelum makan : Berdoa
B. Kebutuhan Cairan
- Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam : Air dan Teh
- Frekuensi minum : 9 gelas
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam : normal
C. Kebutuhan Eliminasi ( BAB & BAK )
- Tempat pembuangan : Toilet RS
- Frekuensi ? Kapan ? Teratur ? : 1-3 kali, Tidak teratur
- Konsistensi : tekstur yang lembut, mudah untuk dikeluarkan, tidak terlalu keras dan tidak
terlalu cair
- Kesulitan dan cara menanganinya : Tidak ada kesulitan
- Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK : Tidak menggunakan Obat-obat
 D. Perhitungan intake dan output cairan (balance cairan)

E. Kebutuhan Istirahat Tidur

- Apakah cepat tertidur : Lambat
- Jam tidur (siang/malam) : Tidak menentu
- Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan : mencoba minum obat tidur sesuai order dokter
- Apakah tidur secara rutin : Tidak rutin dikarenakan pasien bisa sudah tidur
F. Kebutuhan Olahraga:
- Program olahraga tertentu : Pasien tidak ada program olahraga
- Berapa lama melakukan dan jenisnya : Pasien tidak olahraga
- Perasaan setelah melakukan olahraga : Pasien tidak olahraga
G. Rokok / alkohol dan obat-obatan
- Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ? : Berhenti merokok
- Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ?
apakah banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi
kerja ? : Tidak meminum Alkohol
- Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ? : Teh, 1 kali
sehari
- Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat bius) : Pil tidur
H. Personal hygiene
- Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu) : 5 kali sehari dirumah, 1 kali
di RS mandiri
- Cuci rambut : Pasien bisa
- Gunting kuku : Pasien bisa
- Gosok gigi : Pasien Bisa
I. Aktivitas / mobilitas fisik
- Kegiatan sehari-hari : Dirumah merawat Cucu
- Pengaturan jadwal harian : Pasien tidak ada
- Penggunaan alat bantu untuk aktivitas : Tidak ada
- Kesulitan pergerakan tubuh : Tidak ada kesulitan
- Skala aktivitas: 1
- Skala kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555
Keterangan :
0 : Tidak bias bergerak sama sekali
1 : Hanya bias menggerakan ujung jari
2 : Mampu melakukan gerakan dua sendi atau lebih,
tidak bisa melawan tahanan minimal
3 : Mampu melakukan gerakan mengangkat
ekstermitas / badan, tapi tidak bisa melawan tahanan
sedang
4 : Mampu melakukan gerakan normal, tapi tidak
bila melawan tahanan maksimal
5 : Normal
J. Rekreasi
- Bagaimana perasaan anda saat bekerja ? : Pasien Pensiun
- Berapa banyak waktu luang ? : 24 jam
- Apakah puas setelah rekreasi ? : Pasien Puas
- Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang ? : Pasien dengan keluarga
 menghabiskan waktu senggang bersama
- Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja ? : Tidak ada perbedaan

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan:
- Laboratorium (tulis nilai normalnya) :
Hasil Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMA
Lekosit 9.57 103/ul 5.07 – 11.10
Eritrosit *4.42 10^6/ul 4.74 – 6.32
Haemoglobin *12.1 g/dl 13.40 – 17.30
Haematokrit *36.9 % 39.90 – 51.10
MCV 83 fl 73.40 – 91.00
MCH 27.4 Pg 24.20 – 31.20
MCHC 32.8 g/dl 31.90 – 36.00
Trombosit *163 103/ul 185.00 – 398.00
Eosinofil *0.1 % 0.70 – 5.40
Neutrofil *78.3 % 42.50 – 71.00
Limfosit *14.3 % 20.40 – 44.60
Monosit 7.3 % 3.60 – 9.90
Neutrofil Absolut 7.49 103/ul -
Limfosit Absolut 1.37 103/ul
NLR *5.46 0.00 – 3.13
HFLC 0.2 % 0.00 – 1.40
Basofil 0.0 % 0.00 – 1.00
KIMIA
Glukosa Sewaktu 110 mg/dl 60.00 – 200.00
Urea 31 mg/dl 17.00 – 50.00
Kreatinin *1.72 mg/dl 0.90 – 1.30
SGOT/AST *63.0 u/L 14.00 – 31.00
SGOT/ALT *64.2 u/L 10.00 – 40.00
Albumin 3.98 g/dL 3.40 – 4.80
E-AGD
Natrium 139 mmol/L 135.00 – 147.00
Kalium *3.41 mmol/L 3.50 – 5.00
Chlorida 100.3 mmol/L 95.00 – 105.00

- Ro foto : Penebalan Hilus Kana

- CT Scan : Tidak ada CT Scan
- ECG. : Sinus Takikardi
IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)
Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara Pemberian
Hydrocortisone hydrocortisone Keras Mual atau muntah 1x 100 Injeksi
100 mg Sakit kepala atau pusing mg
Sulit tidur
Kecemasan
Mudah memar
Siklus menstruasi menjadi
tidak teratur
Omeprazole Omeprazole Keras Sakit kepala 2x 40 mg Injeksi
Sakit perut atau perut
kembung
Mual atau muntah
Diare
Sembelit
Gejala flu, seperti demam,
sakit tenggorokan, atau pilek
Azithromycin Azithromycin Resep Sakit kepala atau pusing 1x 500 PO (Per Oral)
Mual dan muntah mg
Kehilangan selera makan
Kelelahan
Diare
NAC Acetylcysteine Resep Mual 3x 200 PO (Per Oral)
200 mg Muntah mg
Sakit maag
Demam
Ruam kulit

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/ Data Fokus Etiologi Problem
Jam
1 20-03- DS : Pasien mengeluh Sesak Intrinsik Bersihan
2024/14:00 napas Emosional, psikososial, stress Jalan Napas
DO : Tidak
TTV : IgE abnormal Efektif
Suhu : 36.8˚C
Nadi : 89 Sel mast di paru
Pernapasan : 22
Tekanan Darah : 128/78 Reaksi alergen dg antibodi
sPo2 : 99%
Pelepasan mediator dari sel mast
Hasil auskultasi didapatkan (histamine, brankidin, prostaglandin)
bunyi napas tambahan
wheezing dan rhonci di kedua Hipersekresi mukosa
paru.
Pasien terlihat susah bernapas Penumpukan sekret kental
Terdengar suara di kuadran 2
Sekret tidak keluar

Batuk tidak efektif

Bersihan jalan nafas tidak efektif

2 20-03- DS : Pasien mengatakan ketika Proses menua/ menurun fungsi pengecapan Defisit
2024/14:00 dirumah jarang makan, di RS Nutrisi
pasien mengeluh tidak nafsu Konsumsi gula
makan
DO : Hipertglikemia (DM)
 TTV :
Suhu : 36.8˚C Glukosa introsa
Nadi : 89
Pernapasan : 22 Glukoneonesis
Tekanan Darah : 128/78
sPo2 : 99% Cadangan lemak protein

Pasien selamat dirumah Defisit Nutrisi

biasanya makan 1-2 kali sehari
3 20-03- DS : Pasien mengeluh susah Gangguan
2024/14:00 tidur, sejam sebelum tidur Konsumsi obat-obatan/zat pola tidur
harus minum pil tidur sesuai
order dokter, meskipun minum Zat diuretik
pil tidur, bisa tidak dapat tidur.
Penyebab tidak bisa tidur Nokturia atau Euneuresis nokturnal
berhubungan dengan kurangnya Mengganggu tidur
kontrol tidur
DO : Mengganggu siklus tidur
TTV : Kekacauan keluarnya neurotransmitter
Suhu : 36.8˚C serotonin dan kortisol
Nadi : 89
Pernapasan : 22 Gangguan pola Tidur
Tekanan Darah : 128/78
sPo2 : 99%

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
2. Defisit Nutrisi
3. Gangguan pola tidur

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

Diagnosa
Keperawa
tan
1 D.0001 Bersihan Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas Manajemen Jalan Napas (1.01011)
jalan asuhan keperawatan (1.01011) Tindakan: Tindakan:
napas selama 1x24 jam a. Observasi: a. Observasi:
tidak maka diharapkan 1) Monitor pola napas 1) mendeteksi tanda bahaya
efektif bersihan jalan napas (frekuensi, kedalaman, usaha 2) Penurunan bunyi nafas dapat
membaik dengan napas) menunjukkan atelektasis. Ronki, mengi
kriteria hasil: 2) Monitor bunyi napas menunjukkan akumulasi
Bersihan jalan napas tambahan (mis. gurgling, sekret/ketidakmampuan untuk
(L.01001) mengi, wheezing, ronchi membersihkan jalan nafas yang dapat
- Produksi kering) menimbulkan penggunaan otot aksesori
sputum 3) Monitor sputum (jumlah, pernafasan dan peningkatan kerja
menurum warna, aroma) 3) Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal
- Wheezing b. Terapeutik: (mis. efek infeksi dan/atau tidak adekuat
menurun 1) Pertahankan kepatenan jalan hidrasi). Sputum berdarah kental atau
- Frekuensi napas napas dengan headtilt dan darah cerah diakibatkan oleh kerusakan
membaik chin-lift (jawthrust jika (kavitasi) paru atau luka bronkial dan
- Pola napas curiga trauma servical) dapat memerlukan evaluasi/intervensi
membaik 2) Posisikan semi-fowler atau lanjut
 - Batuk efektif fowler
meningkat 3) Berikan minum hangat
4) Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
5) Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
6) Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
7) Berikan oksigen, jika perlu 3)
c. Edukasi:
1) Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2) Ajarkan tehnik batuk efektif
d. Kolaborasi:
1) Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
2 D.0055 Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Tidur (1.05174)
Pola Tidur asuhan keperawatan Tindakan :
selama 1x24 jam a. Observasi
maka diharapkan 1) Identifikasi pola aktivitas
Keadekuatan dan tidur
kualitas dan 2) Identifikasi faktor
kuantitas tidur pengganggu tidur
membaik dengan 3) Identifikasi makan dan
kriteria hasil: minuman yang mengganggu
Pola Tidur tidur
(L.05174) 4) Identifikasi obat tidur yang
- Keluhan sulit dikonsumsi
tidur menurun b. Terapeutik
- Keluhan sering 1) Modifikasi lingkungan.
terjaga Keluhan 2) Batasi waktu tidur siang jika
sulit tidur perlu
menurun 3) Fasilitasi menghilangkan
- Keluhan tidak stress sebelum tidur
4) Tetapkan jadwal tidur rutin
puas tidur
5) Lakukan prosedur untuk
Keluhan sulit
meningkatkan kenyamanan
tidur menurun
6) Sesuaikan pemberian obat
- keluhan pola dan/atau tindakan untuk
tidur berubah
b. Terapeutik:
1) Head tilt-chin lift/ jaw trust harus
dilakukan agar jalan nafas selalu terbuka
2) Posisikan Posisi membantu
memaksimalkan ekspansi paru dan
menurunkan upaya pernafasan. Ventilasi
maksimal membuka area atelektasis dan
meningkatkan gerakan sekret kedalam
jalan nafas besar untuk dikeluarkan.
Pemasukan cairan hangat membantu
untuk mengencerkan sekret,
membuatnya mudah dikeluarkan
4) membantu mengeluarkan dahak di paru
5) Mencegah obstruksi/aspirasi.
Penghisapan dapat diperlukan bila
pasien tak mampu mengeluarkan sekret.
6) Hiperoksigenasi adalah teknik terbaik
untuk menghindari hipoksemi akibat
penghisapan dan harus digunakan pada
semua prosedur penghisapan
7) Meningkatkan pengiriman oksigen ke
paru untuk kebutuhan sirkulasi
c. Edukasi:
1) Pemasukan tinggi cairan membantu
untuk mengencerkan sekret,
membuatnya mudah dikeluarkan
2) Agar Pasien dapat mengeluarkan sekret
secara efektif
d. Kolaborasi:
1) Membantu mengencerkan secret,
sehingga mudah untuk dikeluarkan
Dukungan Tidur (1.05174) Tindakan :
a. Observasi
1) Mengidentifikasi pola aktivitas tidur
2) Mengidentifikasi faktor pengganggu
tidur
3) Mengidentifikasi makan dan minuman
mengganggu tidur
4) Mengidentifikasi obat tidur yang di
konsumsi
b. Terapeutik
1) Memodifikasi lingkungan agar nyaman
2) Membatasi waktu tidur siang
3) Agar Stress berkurang
4) Menetapkan jadwal tidur rutin
5) Mengajarkan terapi relaksasi otot
progresif untuk meningkatkan kualitas
tidur
6) Menyesuaikan pemberian obat agar
siklus tidur terjaga
c. Edukasi:
1) Menjelaskan pentingnya tidur selama
sakit
2) Agar waktu istirahat tercukupi
 Keluhan sulit menunjang siklus tidur 3) Menganjurkan menghindari makanan
tidur menurun terjaga dan minuman yang mengganggu tidur
- Keluhan c. Edukasi: 4) Menganjurkan penggunaan obat tidur
istirahat tidak 1) Jelaskan pentingnya tidur yang tidak mengandung supresor agar
cukup Keluhan cukup selama sakit waktu tidur tecukupi
sulit tidur 2) Anjurkan menepati 5) Mengajarkan faktor-faktor yang
menurun kebiasaan waktu tidur berkontribusi terhadap gangguan pola
- Kemampuan 3) Anjurkan menghindari tidur
beraktivitas makanan/minuman yang 6) Mengajarkan relaksasi otot progresif
meningkat menggangu tidur untuk meningkatkan kualitas tidur.
4) Anjurkan penggunaan obat
tidur yang tidak mengandung
supresor terhadap tidur
5) Ajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap
ganguan pola tidur
6) Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologi lainya
3 D.0019 Defisit Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi (1.03119) Manajemen Nutrisi (1.03119) Tindakan :
Nutrisi asuhan keperawatan Tindakan : a. Observasi:
selama 1x24 jam a. Observasi: 1) mengetahui kebutuhan nutrisi yang
maka diharapkan 1) Identifikasi status nutrisi. diperlukan sehingga dapat menentukan
Status nutrisi 2) Identifikasi alergi dan perencanaan yang akan diberikan
membaik dengan intoleransi makanan. 2) agar dapat dilakukan perencanaan dalam
kriteria hasil: 3) Identifikasi makanan yang pemberian makanan atau obat-obatan
Status Nutrisi disukai. pada klien
(L.03030) 4) Identifikasi kebutuhan kalori 3) jika makanan yang disukai pasien dapat
- Porsi makanan dan jenis nutrient. dimasukkan dalam perencanaan
yang dihabiskan 5) Identifikasi perlunya makanan, maka mempermudah dalam
meningkat pengunaan selang pemenuhan nutrisi.
- Kekuatan otot nasogastric. 4) untuk menentukan jenis kalori dan
penguyah 6) Monitor asupan makanan. nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan
meningkat 7) Monitor berat badan. klien.
- Kekuatan otot 8) Monitor hasil pemeriksaan 5) mengidentifikasi perlunya pengunaan
menelan laboratorium. selang nasogastric pada pasien
meningkat b. Terapeutik 6) untuk menilai asupan makanan yang
- Serum albumin 1) Lakukan oral hygiene adekuat
meningkat sebelum makan, jika perlu. 7) membantu dalam mengidentifikasi
- Verbalisasi 2) Fasilitas menentukan defisit nutrisi dan kebutuhan diet
keinginan untuk pedoman diet (mis. Piramida 8) untuk mengetahui hasil lab seperti
meningkatkan makanan). glukosa, albumin, haemoglobin,
nutrisi 3) Sajikan makanan secara elektrolit.
meningkat menarik dan suhu yang b. Terapeutik
- Pengetahuan sesuai. 1) membuat mulut menjadi bersih dan
tentang pilihan 4) Berikan makanan tinggi serat segar
makanan yang untuk mencegah konstipasi. 2) membantu klien dalam pemenuhan
sehat meningkat 5) Berikan makanan tinggi kebutuhan nutrisinya
- Pengetahuan kalori dan tinggi protein. 3) makanan secara menarik dapat
6) Berikan suplemen makanan, meningkatkan nafsu makan pasien.
tentang pilihan
jika perlu. 4) makanan yang tinggi serat untuk
minuman yang
7) Hentikan pemberian makan mencegah terjadinya konstipasi
sehat meningkat
melalui selang nasogatrik 5) untuk membantu proses dalam
- Pengetahuan
jika asupan oral dapat pemenuhan kebutuhan nutrisi.
tentang asupan
ditoleransi. 6) membantu proses
nutrisi yang
 sehat meningkat c. Edukasi: pemenuhan/pemulihan nutrisi.
- Penyiapan dari 1) Anjurkan posisi duduk, jika 7) menhentikan pemberian makan melalui
penyimpanan perlu. selang nasogatrik jika pasien dapat
makanan yang 2) Ajarkan diet yang makan melalui oral.
sehat meningkat diprogramkan. c. Edukasi:
- Penyiapan dari d. Kolaborasi: 1) membantu pasien pada saat makan
penyimpanan 1) Kolaborasi pemberian 2) agar pasien bisa menerapkan diet yang
minuman yang medikasi sebelum makan telah diajarkan dalam kehidupan sehari-
sehat meningkat (mis. Pereda nyeri, hari sehingga mempercepat pemulihan
- Sikap terhadap antiemetic), jika perlu. asupan nutrisi.
makanan/minu 2) Kolaborasi dengan ahli gizi d. Kolaborasi:
man sesuai untuk menentukan jumlah 1) menghilangkan mual yang mengganggu.
dengan tujuan kalori dan jenis nutrient yang 2) untuk menentukan jumlah dan jenis
kesehatan dibutuhkan, jika perlu. kalori yang dibutuhkan.
meningkat Promosi Berat Badan (I.03136) Promosi Berat Badan (I.03136) Tindakan :
- Perasaan cepat a. Observasi : a. Observasi :
kenyang 1) Identifikasi kemungkinan 1) Agar dapat identifikasi kemungkinan
menurun penyebab BB kurang penyebab BB kurang pada pasien
- Nyeri abdomen 2) Monitor adanya mual dan 2) mual dan muntah mempengaruhi
menurun muntah pemenuhan nutrisi
- Sariawan 3) Monitor jumlah kalori yang 3) Monitor jumlah kalori yang di konsumsi
menurun di konsumsi sehari-hari sehari-hari
- Rambut rontok 4) Monitor berat badan 4) kebutuhan nutrisi dapat diketahui
5) Monitor albumin, limfosit, melalui peningkatan berat badan 500
menurun
dan elektrolit serum gr/minggu
- Diare menurun
b. Terapeutik 5) untuk memonitor kadar albumin,
- Berat badan
1) Berikan perawatan mulut limfosit, dan elektrolit serum pada
membaik sebelum pemberian makan, pasien
- Indeks masa jika perlu b. Terapeutik
tubuh (IMT) 2) Sediakan makanan yang 1) membuat mulut menjadi bersih dan
membaik tepat sesuai kondisi pasien segar
- Frekuensi (mis: makanan dengan 2) pemberian kembali secara dini makanan
makan membaik tekstur halus, makanan yang yang biasa dikonsumsi akan membawa
- Nafsu makan diblender, makanan cair yang manfaat mengurangi frekuensi defekasi
membaik diberikan melalui NGT atau dan meminimalkan penurunan berat
- Bising usus gastrostomy, total parenteral badan serta memperpendek lama sakit
membaik nutrition sesuai indikasi) 3) pemberian makanan secara menarik
- Tebal lipatan 3) Hidangkan makanan secara dapat menambah nafsu makan pasien
kulit trisep menarik 4) membantu proses
membaik 4) Berikan suplemen, jika perlu pemenuhan/pemulihan nutrisi.
- Membran 5) Berikan pujian pada 5) memberikan sebuah pujian kepada
mukosa pasien/keluarga untuk pasien maupun keluarga agar semangat
membaik peningkatan yang dicapai untuk menambah nafsu makan dan
c. Edukasi: meningkatkan BB
1) Jelaskan jenis makanan yang c. Edukasi:
bergizi tinggi, namun tetap 1) memberikan penjelasan tentang jenis
terjangkau makanan yang bergizi tinggi dapat
2) Jelaskan peningkatan asupan menambah pengetahuan tentang
kalori yang dibutuhkan kebutuhan nutrisi pasien
2) penjelasan tentang peningkatan kalori
dapat menambah pengetahuan keluarga
maupun pasien akan kebutuhan kalori
yang dibutuhkan pasien.
 XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: 21-03-2024
NO Jam Nomor Tindakan
Tindakan Diagnosa
NANDA
1 08:00 (1.01011) Manajemen Jalan Napas (1.01011)
Tindakan:
a. Observasi:
1) Memonitor pola napas (frekuensi, 1) mendeteksi tanda bahaya
kedalaman, usaha napas)
2) Memonitor bunyi napas tambahan
(mis. gurgling, mengi, wheezing,
ronchi kering)
3) Memonitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
b. Terapeutik:
1) Memposisikan semi-fowler atau
fowler
2) Memberikan minum hangat
3) Melakukan fisioterapi dada, jika
perlu
4) Melakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
5) Memberikan oksigen, jika perlu
c. Edukasi:
1) Menganjurkan asupan cairan 2000 b. Terapeutik:
ml/hari, jika tidak kontraindikasi 1) Posisi membantu memaksimalkan
2) Mengajarkan tehnik batuk efektif
d. Kolaborasi:
1) Berkolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Evaluasi Tindakan Paraf
Manajemen Jalan Napas (1.01011)
Tindakan:
a. Observasi:
2) Penurunan bunyi nafas dapat
menunjukkan atelektasis. Ronki,
mengi menunjukkan akumulasi
sekret/ketidakmampuan untuk
membersihkan jalan nafas yang
dapat menimbulkan penggunaan
otot aksesori pernafasan dan
peningkatan kerja
3) Pengeluaran sulit bila sekret sangat
tebal (mis. efek infeksi dan/atau
tidak adekuat hidrasi). Sputum
berdarah kental atau darah cerah
diakibatkan oleh kerusakan
(kavitasi) paru atau luka bronkial
dan dapat memerlukan
evaluasi/intervensi lanjut
ekspansi paru dan menurunkan
upaya pernafasan. Ventilasi
maksimal membuka area atelektasis
dan meningkatkan gerakan sekret
kedalam jalan nafas besar untuk
dikeluarkan.
2) Pemasukan cairan hangat
membantu untuk mengencerkan
sekret, membuatnya mudah
dikeluarkan
3) membantu mengeluarkan dahak di
paru
4) Mencegah obstruksi/aspirasi.
Penghisapan dapat diperlukan bila
pasien tak mampu mengeluarkan
sekret.
5) Meningkatkan pengiriman oksigen
ke paru untuk kebutuhan sirkulasi
c. Edukasi:
1) Pemasukan tinggi cairan membantu
untuk mengencerkan sekret,
membuatnya mudah dikeluarkan
2) Agar Pasien dapat mengeluarkan
sekret secara efektif
 d. Kolaborasi:
1) Membantu mengencerkan secret,
sehingga mudah untuk dikeluarkan
2 09:00 (1.05174) Dukungan Tidur (1.05174) Tindakan : Dukungan Tidur (1.05174) Tindakan :
a. Observasi a. Observasi
1) Mengidentifikasi pola aktivitas dan 1) Identifikasi pola aktivitas dan tidur
tidur 2) Identifikasi faktor pengganggu
2) Mengidentifikasi faktor tidur
pengganggu tidur 3) Identifikasi makan dan minuman
3) Mengidentifikasi makan dan yang mengganggu tidur
minuman yang mengganggu tidur 4) Identifikasi obat tidur yang
4) Mengidentifikasi obat tidur yang dikonsumsi
dikonsumsi b. Terapeutik
b. Terapeutik 1) Modifikasi lingkungan.
1) Memodifikasi lingkungan. 2) Batasi waktu tidur siang jika perlu
2) Membatasi waktu tidur siang jika 3) Fasilitasi menghilangkan stress
perlu sebelum tidur
3) Memfasilitasi menghilangkan stress 4) Tetapkan jadwal tidur rutin
sebelum tidur 5) Lakukan prosedur untuk
4) Menetapkan jadwal tidur rutin meningkatkan kenyamanan
5) Melakukan prosedur untuk 6) Sesuaikan pemberian obat dan/atau
meningkatkan kenyamanan tindakan untuk menunjang siklus
6) Menyesuaikan pemberian obat tidur terjaga
dan/atau tindakan untuk menunjang c. Edukasi:
siklus tidur terjaga 1) Jelaskan pentingnya tidur cukup
c. Edukasi: selama sakit
1) Menjelaskan pentingnya tidur 2) Anjurkan menepati kebiasaan
cukup selama sakit waktu tidur
2) Menganjurkan menepati kebiasaan 3) Anjurkan menghindari
waktu tidur makanan/minuman yang
3) Menganjurkan menghindari menggangu tidur
makanan/minuman yang 4) Anjurkan penggunaan obat tidur
menggangu tidur yang tidak mengandung supresor
4) Menganjurkan penggunaan obat terhadap tidur
tidur yang tidak mengandung 5) Ajarkan faktor-faktor yang
supresor terhadap tidur berkontribusi terhadap ganguan
5) Mengjarkan faktor-faktor yang pola tidur
berkontribusi terhadap ganguan 6) Ajarkan relaksasi otot autogenik
pola tidur atau cara nonfarmakologi lainya
6) Mengajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara nonfarmakologi
lainya
3 10:00 (1.03119) Manajemen Nutrisi (1.03119) Tindakan Manajemen Nutrisi (1.03119) Tindakan
: :
a. Observasi: a. Observasi:
1) Mengidentifikasi status nutrisi. 1) mengetahui kebutuhan nutrisi yang
2) Mengidentifikasi alergi dan diperlukan sehingga dapat
intoleransi makanan. menentukan perencanaan yang
3) Mengidentifikasi makanan yang akan diberikan
disukai. 2) agar dapat dilakukan perencanaan
4) Mengidentifikasi kebutuhan kalori dalam pemberian makanan atau
dan jenis nutrient. obat-obatan pada klien
5) Mengidentifikasi perlunya 3) jika makanan yang disukai pasien
pengunaan selang nasogastric. dapat dimasukkan dalam
6) Memonitor asupan makanan. perencanaan makanan, maka
 7) Memonitor berat badan. mempermudah dalam pemenuhan
8) Memonitor hasil pemeriksaan nutrisi.
laboratorium. 4) untuk menentukan jenis kalori dan
b. Terapeutik nutrisi yang sesuai dengan
1) Melakukan oral hygiene sebelum kebutuhan klien.
makan, jika perlu. 5) mengidentifikasi perlunya
2) Memfasilitas menentukan pedoman pengunaan selang nasogastric pada
diet (mis. Piramida makanan). pasien
3) Mensajikan makanan secara 6) untuk menilai asupan makanan
menarik dan suhu yang sesuai. yang adekuat
4) Memberikan makanan tinggi serat 7) membantu dalam mengidentifikasi
untuk mencegah konstipasi. defisit nutrisi dan kebutuhan diet
5) Memberikan makanan tinggi kalori 8) untuk mengetahui hasil lab seperti
dan tinggi protein. glukosa, albumin, haemoglobin,
6) Memberikan suplemen makanan, elektrolit.
jika perlu. b. Terapeutik
c. Edukasi: 1) membuat mulut menjadi bersih dan
1) Menganjurkan posisi duduk, jika segar
perlu. 2) membantu klien dalam pemenuhan
2) Mengajarkan diet yang kebutuhan nutrisinya
diprogramkan. 3) makanan secara menarik dapat
d. Kolaborasi: meningkatkan nafsu makan pasien.
1) Berkolaborasi pemberian medikasi 4) makanan yang tinggi serat untuk
sebelum makan (mis. Pereda nyeri, mencegah terjadinya konstipasi
antiemetic), jika perlu. 5) untuk membantu proses dalam
2) Berkolaborasi dengan ahli gizi pemenuhan kebutuhan nutrisi.
untuk menentukan jumlah kalori 6) membantu proses
dan jenis nutrient yang dibutuhkan, pemenuhan/pemulihan nutrisi.
jika perlu c. Edukasi:
1) membantu pasien pada saat makan
Promosi Berat Badan (I.03136) 2) agar pasien bisa menerapkan diet
Tindakan : yang telah diajarkan dalam
(I.03136) a. Observasi : kehidupan sehari-hari sehingga
1) mengidentifikasi kemungkinan mempercepat pemulihan asupan
penyebab BB kurang nutrisi.
2) memonitor adanya mual dan d. Kolaborasi:
muntah 1) menghilangkan mual yang
3) memonitor jumlah kalori yang di mengganggu.
konsumsi sehari-hari 2) untuk menentukan jumlah dan jenis
4) memonitor berat badan kalori yang dibutuhkan.
5) memonitor albumin, limfosit, dan
elektrolit serum Promosi Berat Badan (I.03136)
b. Terapeutik Tindakan :
1) memberikan perawatan mulut a. Observasi :
sebelum pemberian makan, jika 1) Agar dapat identifikasi
perlu kemungkinan penyebab BB kurang
2) menyediakan makanan yang tepat pada pasien
sesuai kondisi pasien (mis: 2) mual dan muntah mempengaruhi
makanan dengan tekstur halus, pemenuhan nutrisi
makanan yang diblender, makanan 3) Monitor jumlah kalori yang di
cair yang diberikan melalui NGT konsumsi sehari-hari
atau gastrostomy, total parenteral 4) kebutuhan nutrisi dapat diketahui
nutrition sesuai indikasi) melalui peningkatan berat badan
3) menghidangkan makanan secara 500 gr/minggu
menarik 5) untuk memonitor kadar albumin,
 4) memberikan suplemen, jika perlu
5) memberikan pujian pada
pasien/keluarga untuk peningkatan b. Terapeutik
yang dicapai
c. Edukasi:
1) Menjelaskan jenis makanan yang 2) pemberian kembali secara dini
bergizi tinggi, namun tetap
terjangkau
2) Menjelaskan peningkatan asupan
kalori yang dibutuhkan
limfosit, dan elektrolit serum pada
pasien
1) membuat mulut menjadi bersih dan
segar
makanan yang biasa dikonsumsi
akan membawa manfaat
mengurangi frekuensi defekasi dan
meminimalkan penurunan berat
badan serta memperpendek lama
sakit
3) pemberian makanan secara menarik
dapat menambah nafsu makan
pasien
4) membantu proses
pemenuhan/pemulihan nutrisi.
5) memberikan sebuah pujian kepada
pasien maupun keluarga agar
semangat untuk menambah nafsu
makan dan meningkatkan BB
c. Edukasi:
1) memberikan penjelasan tentang
jenis makanan yang bergizi tinggi
dapat menambah pengetahuan
tentang kebutuhan nutrisi pasien
2) penjelasan tentang peningkatan
kalori dapat menambah
pengetahuan keluarga maupun
pasien akan kebutuhan kalori yang
dibutuhkan pasien.

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: 22-03-2024
NO Jam Evaluasi Nomor Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan Paraf
Daignos a (S) (O) (A) Selanjutnya (P)
NANDA

1 09:00 (1.01011) Pasien mengatakan produksi sputum tujuan tercapai Lanjutkan

sudah mampu batuk menurun, batuk sebagian, masalah Intervensi
efektif dan efektif meningkat, bersihan jalan
mengeluarkan wheezing cukup napas belum
dahaknya. menurun membaik, teratasi
Pasien mengatakan R : 22x/menit,
sesaknya sudah pasien masih batuk
berkurang berdahak
TTV :
Suhu : 36.8˚C
Nadi : 89
Pernapasan : 22
Tekanan Darah :
128/78
sPo2 : 99%
2 10:00 (1.05174) Pasien mengatakan Pasien mengikuti tujuan tercapai Lanjutkan
tidur malam jam instruksi melakukan sebagian, masalah Intervensi
 24:00 cara relaksasi otot Pola tidur belum
Pasien mengatakan progresif yang di teratasi
sudah mulai bisa tidur ajarkan perawat
lebih nyenyak dengan fokus
Pasien masih bisa Pasien tampak lebih
terjaga saat mau tidur bersemangat
TTV :
Suhu : 36.8˚C
Nadi : 89
Pernapasan : 22
Tekanan Darah :
128/78
sPo2 : 99%
3 11:00 (1.03119) Pasien mengatakan tujuan tercapai Lanjutkan
sebagian, masalah Intervensi
Status nutrisi
belum teratasi
4 11:30 (I.03136) Pasien mengatakan tujuan tercapai Lanjutkan
sebagian, masalah Intervensi
Status nutrisi
belum teratasi

Banjarmasin,............................2024
Preseptor akademik Preseptor klinik
(................................................................ (................................................................)
)