ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

J
DENGAN DIAGNOSA MEDIK DIABETIK FOOT
RUANG RANAP BEDAH DI RUMAH SAKIT SULTAN SURIANSYAH
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stage Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh :

Nama : Elfa El Yana

NPM : 2214901110019
Kelompok/Ruangan : 2A/R. Ranap Penyakit Dalam
Preseptor Akademik : Julianto, Ns.,M.Kep
Preseptor Klinik : Gusti Herita, S.Kep., Ns

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM S.1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
2022/2023
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian               : 14 Nopember 2022                       

Jam : 09.00 wita

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
-     Nama   ( inisial ) : Ny. J
-     Usia / tanggal lahir : 51 tahun / 01-06-1971
-     Jenis kelamin : Perempuan
-     Alamat : Pemurus Indah
-     Suku / bangsa        : Banjar/Indonesia
-     Status pernikahan                         : Menikah
-     Agama / keyakinan                     : Islam
-     Pekerjaan / sumber penghasilan      :-
-     Diagnosa medik                        : Diabetik foot
-     No. medical record                           : 02-24-xx
-     Tanggal masuk                        : 05-11-2022
-     Penanggung jawab
-     Nama                               : Nur Rahimah
-     Usia                                               : 20 tahun
-     Jenis kelamin                                       : Perempuan
-     Pekerjaan / sumber penghasilan             : -
-     Hubungan dengan klien                         : Orang tua

II. KELUHAN UTAMA :

Saat dilakukkan pengkajian tanggal 14 Nopember 2022 jam 09.00 wita, pasien
mengatakan tidak bisa bangun, lemas dan kepala pusing.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
- Pasien mengatakan nafsu makan kurang, mual, muntah saat makan, perasaan tidak
nyaman, sakit dibagian kaki sebelah kanan karna diabetesnya dan sulit tidur.
2. Riwayat kesehatan lalu
- Pasien mengatakan bahwa sebelum dibawa ke rs, pasien pernah mengalami sakit
karna HB pasien sangat rendah, dan juga luka diabetes yang dialami pasien, makan
tidak bisa karna muntah, kemudian keluarga pasien berinisiatif membawa pasien ke
rumah sakit untuk diberikan penanganan yang lebih intensif.
3. Riwayat kesehatan keluarga     
- Pasien mentakan bahwa ayah dan ibu pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi
- Pasien juga mengatakan memiliki riwayat gula darah tinggi sebelumnya.

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pasien mengatakan pasien selalu bersosialisasi dengan lingkungan sekitar (teman)
ditempat pasien tinggal. Selama dirumah sakit pasien mengatakan kurang bersosialisasi
dengan sesama karena harus tirah baring, pasien juga mengatakan hubungan antar
keluarga baik,
V. RIWAYAT SPIRITUAL
Pasien beragama Islam , dukungan keluarga baik, pasien juga mengatakan pada setiap
harinya keluarga memberikan semangat pada pasien agar cepat sembuh

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
-     Tanda-tanda dari distress                 : Distres nafas
-     Penampilan dihubungkan dengan usia :-
-     Ekspresi wajah, bicara, mood  : Wajah tampak simetris, bicara yang
Jelas dan mood pasien yang baik.
-     Berpakaian dan kebersihan umum   : Pasien tampak berpakaian rapi dan
bersih
-     Tinggi badan, BB, IMT : Tidak terkaji
- Gaya berjalan      : Pasien tampak berjalan ataupun berdiri
dengan bantuan keluarga

2. Tanda-tanda vital
-     Suhu          : 36,50C
-     Nadi          : 98x/menit
-     Pernafasan : 20x/menit
-     Tekanan darah  : 105/83 Mmhg
- SPO2 : 95 (tanpa O2)

3. Sistem pernafasan
- Hidung  :  hidung tampak simetris, , tidak ada polip dan passase udara.
- Leher :  tidak ada pembesaran kelenjar dan tumor
- Dada :
 Bentuk dada : Normal
 Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi : Tidak terkaji
 Gerakan dada : Tidak terdapat retraksi
 Keadaan proxsesus xipoideus : Normal
 Suara nafas : Normal
 Apakah ada suara nafas tambahan ? : Tidak terdapat suara nafas tambahan
 Apakah ada clubbing finger : Tidak ada clubbing finger

4. Sistem kardiovaskuler
- Conjunctiva : conjunctiva tidak anemis
- Arteri carotis  : Teraba
- Tekanan vena jugularis  : Terdapat tekanan vena jugularis
- Ukuran jantung     : Tidak terkaji
- Ictus cordis/apex   : Tidak terkaji
- Suara jantung : Tidak terkaji
- Capillary refilling time : < 2 detik

5. Sistem perncernaan
- Bibir : Bibir tampak sedikit kering dan tampak pucat
- Mulut : tidak ada stomatitis, tidak ada palatoskizis, pasien mampu menelan
- Gaster : kembung dengan gerakan peristaltik normal
- Abdomen : Teraba sedikit keras
 - Anus : Tidak terkaji
6. Sistem indra
- Mata : Bagian mata pasien tampak simetris, tidak terdapat benjolan maupun
trauma, konjungtiva pasien anemis, sklera normal.
- Hidung : Fungsi penciuman baik, tidak ada perih maupun trauma pada hidung
pasien, pasien tidak ada mimisan serta tidak ada secret yang
menghalangi penciuman
- Telinga : Keadaan daun telinga normal, tidak pernah operasi telinga, kondisi
membrane tympani pasien normal dan pasien tidak menggunakan alat
bantu pendengaran.

1. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
- Status mental : Compos mentis
- Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS : E4 V5 M6
- Bicara  (ekspresive dan resiptive )
b. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII)    : Tidak terkaji
c. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)   : Tidak terkaji
- Fungsi sensorik : Tidak terkaji
- Fungsi cerebellum : Tidak terkaji
- Refleks : Tidak terkaji
- Iritasi meningen : Tidak terkaji

1. Sistem musculoskeletal
- Kepala : kepala tampak simetris, tidak terdapat benjolan, dan tidak ada luka pada
bagian kepala
- Vertebrae  (bentuk, gerakan, ROM ) : ROM aktif
- Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM) : ROM aktif
- Lutut  (ROM)  : ROM aktif pada lutut sebelah kiri, dan ROM pasif pada lutut
sebelah kanan
- Kaki (keutuhan ligamen, ROM) : ROM aktif pada kaki sebelah kiri, dan ROM
pasif pada kaki sebelah kanan
- Bahu          : ROM aktif
- Tangan       : ROM aktif

2. Sistem integumen
- Rambut : Rambut tampak berwarna hitam, rambut tampak bersih.
- Kulit : kulit tampak kecoklatan, akral teraba hangat tidak terdapat ruam pada kulit
- Kuku : CRT< 2 detik, kuku tampak bersih

3. Sistem endokrin
- Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Percepatan pertumbuhan : Pertumbuhan dan perkembangan normal dari sisi usia
- Gejala kreatinisme  atau gigantisme : Pertumbuhan dan perkembangan normal dari
sisi usia
- Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi : 3x sehari tanpa alat bantu
- Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku)  : Tidak ada
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut   : Tidak ada
 4. Sistem perkemihan
- Edema palpebra  : Tidak ada
- Moon face          : Tidak ada
- Edema anasarka : Tidak terkaji
- Keadaan kandung kemih   : Tidak terkaji
- Nocturia, dysuria, kencing batu    : Tidak terkaji
- Penyakit hubungan sexual      : Tidak terkaji

5. Sistem reproduksi
a. Wanita
- Payudara  (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan)  :
Tidak terkaji
- Labia mayora dan minora : Tidak terkaji
- Haid pertama   : Tidak terkaji
- Siklus haid      : Tidak terkaji

- Sistem immune
- Allergi  ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia )  : Tidak ada
- Immunisasi  : Tidak ada
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Tidak ada
- Riwayat transfusi dan reaksinya : Tidak ada

VII.AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Kebutuhan Nutrisi
- Selera makan  : Pasien mengatakan selera makan berkurang
- Menu makan dalam 24 jam : Nasi ¼ porsi
- Frekuensi makan dalam 24 jam : frekuensi makan 3 kali sehari yaitu pagi,
siang dan sore.
- Makanan yang disukai dan makanan pantangan : pasien mengatakan suka
memakan nasi dan tidak memiliki pantangan dalam makanan
- Pembatasan pola makanan : Tidak ada batasan dalam pemberian makanan
- Cara makan  (bersama keluarga, alat makan yang digunakan) :
pasien mengatakan pasien makan dibantu dengan keluarga
- Ritual sebelum makan : pasien mengatakan sebelum makan berdoa terlebih
dahulu.
B. Kebutuhan Cairan
- Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24jam : Pasien mengatakakan bahwa
sering minum air putih
- Frekuensi minum  : Pasien mengatakan bahwa pasien sering minum
air putih, 1 hari lebih dari 2 gelas
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam  : Tidak terkaji
A. Kebutuhan Eliminasi  ( BAB  & BAK )
- Tempat pembuangan : pasien mengatakan mampu eliminasi ke toilet
- Frekuensi ?   Kapan ?  Teratur  ? : pasien mengatakan BAB hanya 3x selama
dirawat dirs, dan BAK 3 kali sehari
- Konsistensi : BAB cair dan BAK kuning jernih
- Kesulitan dan cara menanganinya  : Tidak ada
- Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK  : Tidak ada
B. Kebutuhan Istirahat Tidur
- Apakah cepat tertidur: pasien mengatakan kadang tidur cepat dan kadang lambat
 - Jam tidur  (siang/malam) : pasien mengatakan pasien tidur biasanya di jam 1
siang ataupun dijam 3 sore, dan malam kadang- kadang jam 10 malam
- Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan : pasien mengatakan hanya berbaring
- Apakah tidur secara rutin : pasien mengatakan pasien tidur tidak rutin
C. Kebutuhan Olahraga:
- Program olahraga tertentu   : Tidak terkaji
- Berapa lama melakukan dan jenisnya  : Tidak terkaji
- Perasaan setelah melakukan olahraga  : Tidak terkaji
D. Rokok / alkohol dan obat-obatan
- pasien mengatakan tidak meroko dan tidak mengonsumsi obat-obatan apalagi
alkohol.
E. Personal hygiene
- Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu) :
pasien mengatakan bahwa pasien hanya diseka dan tidak mandi saat sakit
- Cuci rambut : pasien mengatakan tidak mencuci rambutnya namun hanya
dibasahi dengan menggunakan air biasa/hangat
- Gunting kuku : pasien mengatakan gunting kuku dibantu keluarga
- Gosok gigi : pasien mengatakan gosok gigi sehari 2x tanpa dibantu oleh
keluarga
F. Aktivitas / mobilitas fisik
- Kegiatan sehari-hari : pasien mengatakan sehari-hari hanya berbaring dan
kadang-kadang duduk diatas bed rawat
- Pengaturan jadwal  harian  : Tidak terkaji
- Penggunaan alat bantu untuk aktivitas  : pasien menggunakan alat bantu
untuk aktivitas
- Kesulitan pergerakan tubuh : pasien mengatakan terdapat kesulitan saat
menggerakkan tubuh
- Skala aktivitas : 3
- Skala kekuatan otot : 4
J. Rekreasi
- Bagaimana perasaan anda saat bekerja  ?  : Tidak terkaji
- Berapa banyak waktu luang ?     : Tidak terkaji
- Apakah puas setelah rekreasi  ?      : Tidak terkaji
- Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang ?  : Tidak terkaji
- Bagaimana perbedaan hari libur  dan hari kerja ? : Tidak terkaji

VIII.   PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan:
- Laboratorium :
Pemeriksaan lab tanggal 05/11/2022
Hematologi Hasil Satuan Normal
Hemoglobin 5.7 g/dl P 10.85-14.90
Leukosit 29.19 /Ul P 4.79-11.34
Eritrosit 2.14 /Ul P 4.11-5.55
Trombosit 710 /ul P 216-451
Hematokrit 18.2 % P 34.0-45.10
MCV 85.0 fl P 71.80-92.00
MCH 26.6 Pg 26.0-32.0
MCHC 710 g/dl P 30.80-35.20
Difcount
Basofil 0.1 % 0-1
Eosinofil 0.1 % 0.7-5.4
 Neutrofil 81.0 % 42.5-71.0
Limfosit 9.4 % 20.4-44.6
Monosit 9.4 % 3.6-9.9

Pemeriksaan lab tanggal 15/11/2022

Hematologi Hasil Satuan Normal
Hemoglobin 10.5 g/dl P 10.85-14.90
Leukosit 15.44 /Ul P 4.79-11.34
Eritrosit 3.72 /Ul P 4.11-5.55
Trombosit 400 /ul P 216-451
Hematokrit 30.7 % P 34.0-45.10
MCV 82.5 fl P 71.80-92.00
MCH 28.2 Pg 26.0-32.0
MCHC 34.2 g/dl P 30.80-35.20
Difcount
Basofil 0.2 % 0-1
Eosinofil 0.7 % 0.7-5.4
Neutrofil 76.2 % 42.5-71.0
Limfosit 13.0 % 20.4-44.6
Monosit 9.9 % 3.6-9.9

IX.  Therapy saat ini  (tulis dengan rinci)

Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara
Pemberian
Inf. Cipotaxim Ciprofloxacin Obat resep dan antibiotik untuk mengobati 2 x 400 mg Intravena
lactate Obat Keras berbagai macam penyakit infeksi
bakteri. Beberapa penyakit infeksi
yang bisa diatasi oleh obat ini
adalah pneumonia, infeksi saluran
kemih, kencing nanah, meningitis,
peritonitis, atau osteomielitis
(infeksi pada tulang).

Inj. Omeprazole Omeprazole 40 Obat resep dan Penyakit yang disebabkan oleh 2 x 400 mg Intravena
mg Obat Keras asam lambung, seperti: masalah
perut dan kerongkongan, Sindrom
Zollinger-Ellison, masalah
pencernaan langka yang disebabkan
oleh kemunculan tumor pada
pankreas atau pada duodenum).

Inj. Mengandung Analgetik dan Mencegah serta meredakan mual 3x10 mg Intravena
Metodopamind Metoklopramida antipiretik dan muntah
HCl 10 mg.
Infus Asering Calcium obat keras dan untuk terapi pengganti cairan 20tpm Intravena
chloride, resep dokter selama dehidrasi (kehilangan
potassium cairan) secara akut.
chloride,
 sodium
chloride,
sodium acetate,
anhydrous
dextrose
Insulin lavemir Insulin detemir. obat keras dan Insulin buatan yang digunakan - Im
resep dokter untuk membantu kontrol gula darah
pada pasien diabetes, baik diabetes
tipe satu maupun tipe dua, untuk
memasukkan glukosa ke dalam sel
dan memecahnya menjadi energi.
Pada pasien diabetes, insulin yang
dihasilkan biasanya tidak dalam
jumlah yang tepat untuk membantu
pemecahan glukosa. Itu sebabnya
dibutuhkan bantuan insulin
tambahan untuk menjaga agar kadar
gula dalam darah tetap dalam
keadaan normal.
Inj. Katerolac Ketorolac 10 obat keras dan Ketorolac diindikasikan untuk 3 x 1 mg Intravena
mg injeksi, resep dokter penatalaksanaan jangka pendek
Ketorolac 30 terhadap nyeri akut sedang sampai
mg injeksi berat setelah prosedur bedah
Inj. Nevorapid insulin aspart obat keras dan Novorapid digunakan untuk - Im
resep dokter memasukkan insulin guna
membantu memperbaiki produk
insulin yang dihasilkan tubuh
dengan cepat dengan cara
disuntikkan ke dalam tubuh.
Inj. meropenem Meropenem 1 g obat keras dan obat untuk menangani berbagai 3 x 1 mg Intravena
resep dokter penyakit infeksi bakteri, seperti
meningitis, infeksi kulit yang parah,
infeksi organ dan lapisan perut, atau
infeksi saluran pernapasan. Selain
digunakan sebagai terapi tunggal,
obat ini dapat dikombinasikan
dengan antibiotik lain.
XI. ANALISIS DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 14/11/2022 DS : Asupan Diet Kurang. Ketidakseimbangan
09.00 - Pasien mengatakan Nafsu makan nutrisi kurang dari
berkurang, kebutuhan tubuh
- Pasien mengatakan mual muntah (Domain. 2. Kelas. 1.
saat makan Kode Diagnosis 00002
-
DO :
- TTV :
Suhu : 36,50C
Nadi : 98x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Tekanan darah  : 105/83 Mmhg
SPO2 : 95 (tanpa O2)
- Terlihat makanan pasien hanya
habis setengah porsi
- bibir pasien tampak sedikit pucat
dan kering
- abdomen terasa keras
- Inj. Omeprazole 2 x 1mg
- Inj. Metodopamind 3 x 10mg
- Infus Aserin 20 tpm
2. 14/11/2022 DS : Faktor mekanis Gangguan integritas
09.00 - Pasien mengatakan sakit dibagian kulit/jaringan
kaki sebelah kanan (SDKI 2017, D.0129)
- Pasien mengatakan memiliki
riwayat diabates sejak lama.

DO :
- TTV :
Suhu : 36,50C
Nadi : 98x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Tekanan darah  : 105/83 Mmhg
SPO2 : 95 (tanpa O2)
- Terlihat kaki sebelah kanan pasien
ada luka diabetes
- Terlihat pada luka keluar cairan
 (pus)
- Insulin lavemir
- Inj. Nevorapid
3. 14/11/2022 DS : Gejala Penyakit Gangguan rasa nyaman
09.30 - Pasien mengatakan merasa tidak (SDKI 2017, D.0074)
nyaman dengan kondisinya.
- Pasien juga mengatakan sulit untuk
tidur.
DO :
- TTV :
Suhu : 36,50C
Nadi : 98x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Tekanan darah  : 105/83 Mmhg
SPO2 : 98 (tanpa O2)
- Terdapat distres pernapasan
- Pasien tampak sedikit tidak tenang
- Bibir terlihat sedikit pucat
4. 14/11/2022 DS : Ketidakcukupan Asupan Serat Resiko Konstipasi
09.30 - Pasien mengatakan bahwa BAB (SDKI 2017, D.0052)
cair selama dirawat dirumah sakit
- Pasien mengatakan hanya bak (3x
selama dirawat dirumah sakit)

DO :
- TTV :
Suhu : 36,50C
Nadi : 98x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Tekanan darah  : 109/80 Mmhg
SPO2 : 98 (tanpa O2)
- Abdomen teraba keras

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Asupan diet kurang
2. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d faktor mekanis
3. Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit
4. Reaiko Konstipasi b.d ketidakcukupan asupan serat
 XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. Domain 2. Ketidakseimbagan Tujuannya dalam Manajemen Nutrisi
Kelas 1. Kode nutrisi kurang dari waktu 3x24 jam (NIC. 1100. Hal 197)
Diagnosis kebutuhan tubuh setelah diberikan
Observasi :
00002 b/d Asupan diet intervensi - untuk mengetahui
- kaji penyebab
kuat keperawatan penyebab dari mual
keenganan untuk
kebutuhan nutrisi dan muntah pada
makan
tercukupi dengan pasien
Terapeutik :
kriteria hasil :
- tentukan status gizi
Nafsu Makan (1014) - untuk mengobservasi
klien dengan
(sebutkan 1-5 : sangat status gizi dan
kemampuan untuk
terganggu, banyak pemenuhan yang tepat
memenuhi kebutuhan
terganggu, cukup untuk pemenuhan
nutrisi
terganggu, sedikit nutrisi pasien
Edukasi :
terganggu, atau tidak
- Anjurkan klien - untuk menentukan
terganggu)
mengkonsumsi batasan kalori yang
1. hasrat/keinginan
makanan tinggi zat sesuai dengan
untuk makan
besi atau Fe seperti kebutuhan nutrisi
2. menyenangi
sayuran hijau pasien
makanan
- anjurkan klien makan
3. mencari makanan
sedikit tapi sering - sebagai motivasi dalam
4. intake makanan
Kolaborasi : pemenuhan nutrisi
5. intake nutrisi
- kolaborasi dengan
6. intake cairan - agar nafsu makan
spesialis gizi
pasien ada kembali dan
pasien mau untuk
makan
2. (SDKI 2017, Gangguan integritas Tujuannya dalam Perawatan luka - Untuk mengetahui
D.0129) kulit/jaringan b.d waktu 1x24 jam (I.14564) keadaan umum
faktor mekanis setelah diberikan Observasi : pada ;luka
intervensi - Monitor karakteristik - Untuk mengetahui
keperawatan, luka (misal : dranase, adanya infeksi atau
keutuhan warna, ukuran, bau) tidak
kulit/jaringan dalam - Monitot tanda-tanda
keadaan membaik infeksi
 dengan kriteria hasil : Terapeutik : - Agar pasien tidak
1. Kerusakan - Lepaskan balutan dan merasa kesakitan
jaringan menurun plaster secara perlahan - Agar balutan tidak
2. Kerusakan kulit - Bersihkan dengan melengket dikulit
menurun cairan NaCl atau pasien saat dilepaskan,
3. Nyeri menurun pembersih nontoksik, - Untuk menghindari
4. Tekstur membaik sesuai kebutuhan resiko infeksi
5. Perfusi jaringan - Bersihkan jaringan
membaik nekrotik
- Berikan salep yang
sesuai kenkulit atau
lesi, jika perlu
- Pertahankan teknik
steril saat melakukan
perawatan luka
Edukasi :
- Jelaskan tanda dan - Agar pasien tau
gejala infeksi mengenai tanda dan
- Anjurkan gejala infeksi
mengonsumsi - Agar pasien tidak
makanan tinggi kalori merasa lemas dan
dan protein untuk memenuhi
- Ajarkan prosedur nutrisi pada pasien
perawatan luka secara - Agar pasien dapat
mandiri mengetahui mengenai
Kolaborasi : perawatan luka jika
- Kolaborasi pemberian pasien pulang
antibiotik - Untuk mempercepat
kesembuhan pasien
3. (SDKI 2017, Gangguan rasa Tujuannya dalam Perawatan
D.0074) nyaman b.d gejala waktu 1x24 jam kenyamanan (I.08245)
penyakit setelah diberikan
Observasi :
intervensi - Untuk mengetahui apa
- Indentifikasi masalah
keperawatan, status penyebab dan masalah
yang tidak
kenyamanan dapat yang menyebabkan
menyenangkan yaitu
meningkat, dengan tidak nyaman
mual/muntah, nyeri dll
kriteria hasil : - Untuk mengetahui
- Indentifikasi
Status Kenyamanan seberapa paham orang
pemahaman tentang
(L.08064) tua ataupu pasien
kondisi, situasi dan
1. Kesejahterasaan mengenai kondisi,
 fisik meningkat perasaannya. situasi dan perasaanya
2. Kesejahteraan Terapeutik : - Agar pasien merasa
psikologis - Berikan posisi yang lebih nyaman
meningkat nyaman
3. Dukungan sosial - Ciptakan lingkungan
keluarga yang nyaman
meningkat Edukasi : - Agar pasien dan
4. Keluhan tidak - Jelaskan mengenai keluarga dapat
nyaman menurun kondisi dan pilihan memehami mengenai
5. Keluhan sulit terapi/pengobatan kondisi dan terapi yang
tidur menurun - Ajarkan teknik diberikan
6. Pola tidur distraksi
membaik Kolaborasi : - Agar proses
- Kolaborasi pemberian penyembuhan pada
analgesik pasien lebih cepat
4. (SDKI 2017, Resiko konstipasi Tujuannya dalam Manajemen konstipasi - Untuk mengetahui
D.0052) b.d ketidakcukupan waktu 1x24 jam (I.04155) resiko dari konstipasi
asupan serat setelah diberikan - Untuk mengetahui
1. Indentifikasi faktor
intervensi tanda dan gejala dari
resiko konstipasi
keperawatan, konstipasi
2. Mengeindentifikasi
konstipasi pasien - Untuk menciptakan
tanda dan gejala
dapat teratasi, dengan keinginan untuk bab
konstipasi
kriteria hasil : - Agar tidak terjadi
3. Ajarkan melakukan
Eliminasi fekal konstipasi
massage abdomen
(L.04033) - Agar mempercepat
4. Anjurkan diet (cairan
1. Kontrol pengeluaran feses
dan serat)
pengeluaran feses
5. Kolaborasi
meningkat
pemberian obat
2. Keluhan defekasi
pencahar
lama dan sulit
menurun
3. Konsistensi feses
membaik
4. Frekuensi
defekasi
membaik
XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: Senin, 14 Nopember 2022
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
1. 10.00 Domain 2. - Kaji penyebab keengenanan - Pasien mampu
Wita Kelas 1. Kode untuk makan menyebutkan apa
Diagnosis - Memonitor intake dan asupan saja penyebab tidak
00002 cairan secara tepat ingin makan (air liur
- Memonitor asupan makanan yang pahit, nafsu
harian makan tidak ada, dan
- Mengajarkan dan dukung ketidakcocokan
konsep nutrisi yang baik makanan yang
dengan klien disajiukan)
- Mendorong pasien untuk - Pasien dapat
memonitor sendiri asupan memahami dan dapat
makanan harian melakukan nya
sendiri
- Pasien terlihat tidak
lemah dan bibir tidak
pucat
2. 10.30 (SDKI 2017, - Monitor karakteristik luka - Mengetahui
Wita D.0129) (misal : dranase, warna, karakteristik dari
ukuran, bau) luka pasien
- Monitot tanda-tanda infeksi - Mengetahui apakah
- Melakukan dresing luka pada ada tanda-tanda
pasien infeksi
- Jelaskan tanda dan gejala - Pasien mampu
infeksi memahami mengenai
- Anjurkan mengonsumsi tanda dan gejala
makanan tinggi kalori dan infeksi
protein - Pasien mampu
- Ajarkan prosedur perawatan mengonsumsi
luka secara mandiri makanan tinggi
kalori dan protein
- Pasien ataupun
keluarga mampu
 memhami mengenai
perawatan luka
secara mandiri
dirumah
3. 10.30 (SDKI 2017, - Mengindentifikasi masalah - Pasien mampu
Wita D.0074) yang tidak menyenangkan menyebutkan
yaitu mual/muntah, nyeri dll perasaan tidak
- Indentifikasi pemahaman nyaman
tentang kondisi, situasi dan - Pasien mampu untuk
perasaannya. menjelaskan
- Berikan posisi yang nyaman pemahaman
- Ciptakan lingkungan yang mengenai kondisi
nyaman terkait
- Jelaskan mengenai kondisi - Pasien merasa
dan pilihan terapi/pengobatan nyaman dengan
- Ajarkan teknik distraksi tindakan yang
diberikan (mengubah
posisi)
- Pasien dan keluarga
mampu memahami
mengenai kondisinya
- Pasien mampu
melakukanya sendiri
ataupun dengan
bantuan orang tua
4. 10.50 (SDKI 2017, - Indentifikasi faktor resiko - Dapat mengetahui
D.0052) konstipasi faktor resiko
- Mengindentifikasi tanda dan konstipasi
gejala konstipasi - Pasien mampu
- Ajarkan melakukan massage mengetahui tanda
abdomen dan gejala dari
- Anjurkan diet (cairan dan konstipasi
serat) - Pasien ataupun
keluarga mampu
melakukanya
- Pasien mampu
memenuhi asupan
cairan ataupun serat
 XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari /Tanggal: Senin, 14 Nopember 2022
NO Jam Nomor Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan Paraf
Evaluasi Daignosa (S) (O) (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1. 11.00 Domain 2. - Pasien - Keadaaan Masalah nutrisi Intervensi dilanjutkan
Kelas 1. Kode mengatakan umum pasien sedikit teratasi - Anjurkan pasien
Diagnosis sudah mau makan terlihat baik untuk makan sedikit
00002 meskipun hanya - Mukosa bibir tapi sering
sedikit terlihat tidak - Anjurkan pasien
kering untuk meminum air
hangat
2. 11.00 (SDKI 2017, Pasien mengatakan - Keadaan Masalah sedikit Intervensi dihentikan
D.0129) sakit pada bagian umum pasien teratasi
kaki kanan sudah terlihat baik
sedikit mulai - Pasien terlihat
berkurang, karna duduk dan
sudah dilakukan berkomunikas
dresing luka (luka i dengan baik
sudah dibersihkan) kepada orang
sekitar
- Tanda-tanda
vital pasien
dalam batas
normal

3. 11.30 (SDKI 2017, Pasien mengatakan - Keadaan Masalah sedikit Lanjutkan intervensi
D.0074) perasaannya sudah umum pasien teratasi kembali
sedikit tenang dan terlihat baik 1. Mengindentifikasi
nyaman, namun - Pasien masalah yang tidak
masih sulit untuk nampak menyenangkan
tidur. terlihat sedikit yaitu mual/muntah,
tenang nyeri dll
2. Ciptakan
lingkungan yang
nyaman
3. Ajarkan teknik
distraksi
4. 11.50 (SDKI 2017, Pasien mengetakan - Pasien Masalah sedikit Lanjutkan intervensi
D.0052) sudah mulai BAB nampak teratasi - Indentifikasi faktor
akan tetapi berbaring resiko konstipasi
konsitensi masih - Keadaan - Mengindentifikasi
cair umum pasien tanda dan gejala
baik konstipasi
- Ajarkan melakukan
massage abdomen
- Anjurkan diet (cairan
dan serat)

Hari/Tanggal : Selasa, 15 Nopember 2022

NO Jam Nomor Respon Subjektif Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan Paraf
Evaluasi Daignosa (S) (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1. 14.30 Domain 2. Pasien mengatakan - Pasien terlihat tidak Masalah nutrisi Intervensi
Kelas 1. sudah mau makan lemas teratasi dihentikan
Kode - Peristaltic usus (pasien pulang)
Diagnosis dalam batas normal
00002 - Tanda-tanda vital
pasien dalam batas
normal

2. 14.30 (SDKI 2017, Pasien mengatakan - Keadaan umum Masalah sedikit Intervensi
D.0129) sakit pada bagian pasien terlihat baik teratasi dihentikan
kaki kanan sudah - Pasien terlihat duduk (pasien pulang)
sedikit mulai dan berkomunikasi
berkurang, karna dengan baik kepada
sudah dilakukan orang sekitar
dresing luka (luka - Tanda-tanda vital
sudah dibersihkan) pasien dalam batas
normal

3. 14.30 (SDKI 2017, - Pasien - Keadaan umum Masalah teratasi Intervensi

D.0074) mengatakan pasien terlihat baik dihentikan
perasaannya - Pasien terlihat duduk (pasien pulang)
sudah tenang dan dan berkomunikasi
 nyaman, dengan baik kepada
- Pasien juga orang sekitar
mengatakan tidur - Tanda-tanda vital
sudah mulai pasien dalam batas
teratur normal
4. 14.50 (SDKI 2017, - Pasien - Keadaan umum Masalah belum Intervensi
D.0049) mengatakan ada pasien terlihat baik teratasi dihentikan
keinginan untuk - Pasien tampak selalu (pasien pulang)
bab akan tetapi bertanya mengenai
feses sulit untuk kondisinya
dikeluarkan

Banjarmasin, ...........................2022

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

( Julianto, Ns.,M.Kep ) ( Gusti Herita, S.Kep., Ns )