UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : Rabu, 09 November 2016

Jam : 17.50

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
Nama : Tn. S
Usia / tanggal lahir : 36 tahun / 26-11-1980
Jenis kelamin :L
Alamat : Takisung
Suku / bangsa : Banjar
Status Pernikahan : Menikah
Agama / keyakinan : Islam
Pekerjaan / sumber penghasilan : Petani
Diagnosa medik : CKD Stase V
No. Medical record : 1-22-96-xx
Tanggal masuk : 26 Oktober 2016
Penanggung jawab
Nama : Tn. D
Usia : 62 tahun
Jenis Kelamin :L
Pekerjaan / sumber penghasilan : Petani
Hubungan dengan klien : Anak

II. KELUHAN UTAMA :

Pada saat pengkajian klien mengatakan sering haus selalu ingin minum dan
klien juga merasa sesak saat bernapas

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
 Klien mengatakan sering haus ingin minum dan klien juga merasa sesak
saat bernapas
 Klien masih merasa sesak saat bernapas dan merasa selalu haus
2. Riwayat kesehatan lalu
 Klien tidak memiliki riwayat penyakit infeksi
 Klen tidak pernah diberikan imunisasi
 Klien pernah mengalami kecelakaan tabrakan bermotor
 Klien pernah operasi femur
 Klien tidak memiliki alergi baik obat maupun makanan
 Klien mengkonsumsi obat bodrex apabila merasa pusing

3. Riwayat kesehatan keluarga

 Tidak ada penyakit keturunan
 Genogram

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

 Klien ramah dan sopan saat diajak bicara
 Hubungan klien dengan orang sekitar baik terutama dengan sesama pasien
diruangan
 Klien merasa bosan di rumah sakit dan ingin cepat pulang kerumah
 Klien menggunakan jaminan kesehatan
 Klien sabar dengan penyakit yang dialaminya dan selalau berdo’a agar
lekas sembuh

V. RIWAYAT SPIRITUAL
 Klien taat beribadah pada saat di rumah tetapi saat dirawat dirumah sakit
klien tidak mampu beridah.
 Dukungan dari keluarga klien sangat bagus terutama dari orang tua, istri
dan anak klien
 Ibadah yang biasa dilakukan klien shalat 5 waktu
 Klien merasa kesulitan dalam melakukan ibadah di rumah sakit karena
badan klien terasa lemas
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien
 Tidak ada tanda-tanda distress
 Klien tidak memiliki uban
 Ekspresi wajah klien meringis, bicara klien koperatif, mood klien sedikit
tidak bagus
 Klien mengenakan baju dan celana pendek dan pakaian klien bersih
 Tinggi badan 156 cm, berat badan 48 kg, gaya berjalan klien tidak normal
karena kaki klien pernah mengalami kecelakaan

2. Tanda-tanda vital
 Suhu : 36,4° C
 Nadi : 91x/ menit
 Pernafasan : 25x/ menit
 Tekanan darah : 140/80 mmHg

3. Sistem pernafasan
 Hidung : simetris, pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret/polip.
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada tumor
 Dada :
 Bentuk dada normal
 Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi normal
 Gerakan dada kiri dan kanan tidak ada retraksi
 Keadaan proxesus xipoideus normal
 Suara nafas normal
 Tidak ada suara nafas tambahan
 Tidak ada kelainan kuku dan jari tangan

4. Sistem kardiovaskuler
 Konjungtiva anemis, bibir pucat
 Arter carotis teraba
 Tekanan vena jugularis teraba
 Ukuran jantung adanya pembesaran
 Ictus cordis / apex
 Suara jantung murmur
 Capillary retilling time >2 detik

5. Sistem pencernaan
 Sklera : ikterus
  Bibir : kering dan pecah-pecah
 Mulut : tidak ada stomatitis, tidak ada palatoskizis, jumlah gigi 20,
kemampuan menelan bagus, gerakan lidah bagus.
 Gaster : tidak ada kembung
 Abdomen : tidak ada nyeri tekan pada 4 kuadaran abdemen

6. Sistem indera
 Mata : Kelopak mata normal, bulu mata tipis, lipatan epikantus dengan
ujung atas telinga simetris, visus normal, lapang pandang normal
 Hidung : Penciuman normal, tidak ada yang menghalangi penciuman
 Telinga : keadaan daun telinga normal, membra tyimpani utuh, fungsi
pendengaran normal

7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
 Status mental : orientasi baik, daya ingat baik, perhatian fokus,
menggunakan bahasa yang dimengerti
 Kesadaran : Composmentis
b. Fungsi kranial : saraf I s/d XII normal
c. Fungsi motorik : Kekuatan otot lemah terutama pada ekstremitas
 Fungsi sensorik : suhu normal 36,4°C, tidak ada nyeri, tidak ada
diskriminasi
 Fungsi cerebellum : koordinasi dan keseimbangan baik
 Refleks : ekstremitas atas, bawah dan superficial baik
 Iritasi meningen tidak ada

8. Sistem muskuloskeletal
 Kepala : bentuk kepala normal
 Vertebra : bentuk normal, gerakan baik, ROM baik.
 Pelvis : ROM baik
 Lutut : ROM baik
 Kaki : ligamen utuh, ROM baik
 Bahu : simetris
 Tangan : tidak ada luka

9. Sistem integumen
 Rambut : berwarna hitam, rontok, sedikit memiliki uban, kering
 Kulit : tidak ada perubahan warna kulit, temperatur normal, kulit agak
keing, bulu kulit tipis, tidak ada rupsi, tidak ada tahi lalat, tidak ada ruam.
 Kuku : warna kuku pucat, tidak mudah patah, kurang bersih
10. Sistem endokrin
 Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
 Percepatan pertumbuhan normal
 Gejala kreatinisme atau gigantisme : tidak ada
 Ekskresi urin normal
 Suhu tubuh normal, keringat normal, tdak ada kaku leher
 Tidak ada bekas air seni dikelilingi semut

11. Sistem perkemihan

 Edema palpebra : tidak ada
 Moon face : tidak ada
 Edema anasarka : tidak ada
 Kandung kemih normal
 Tidak ada gangguan kencing
 Penyakit hubungan seksual : tidak ada

12. Sistem reproduksi

 Keadaan gland penis (uretra) : normal
 Testis : normal
 Pertumbuhan rambut : kumis tipis, janggut tipis, ketiak tipis
 Pertumbuhan jakun : normal
 Perubahan suara : tidak ada

13. Sistem imun

 Tidak ada alergi terhadap cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia
 Immunisasi : tidak ada
 Peyakit yang berhubungan dngan perubahan cuaca : tidak ada
 Riwayat transfusi dan reaksi : pernah dan tidak ada reaksi

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
 Selera makan : kurang nafsu makan
 Menu makan dalam 24 jam : nasi, lauk dan sayur
 Frekuensi makan : 3x sehari
 Makanan yang disukai dan makanan pantangan : tidak ada
 Pebatasan pola makan : tidak ada
 Cara makan : bersama keluarga dan menggunakan piring serta kobokan
 Ritual sebelum makan : membaca do’a
B. Kebutuhan Cairan
 Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam : air putih
 Frekuensi minuman : sedikit
 Kebutuha cairan dalam 24 jam : 2 gelas

C. Kebutuhan Eliminasi ( BAB & BAK )

 Tempat pembuangan : Toilet
 Frekuensi, kapan, teratur : frekuensi BAB sedikit, frekuensi BAK sedikit
BAB 3 hari sekali, BAK 3x sehari, BAK teratur, BAB tidak teratur
 Konsistensi : BAB keras, BAK berwarna kuning
 Kesulitan dan cara menanganinya : tidak ada kesulitan
 Obat – obatan yang memperlancar BAB/BAK : tidak ada

D. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

 Apakah cepat tidur : tidak
 Jam berapa tidur : siang jam 2-3, malam jam 11 dan sering terbangun
 Bila tidaka dapat tidur apa yang dilakukan : berdiam saja
 Apakah tidur secara rutin : malam hari sering terbangun

E. Kebutuhan Olahraga
 Program olahraga terentu : tidak ada

F. Rokok / alkohol dan obat – obatan

 Pasien merokok, 2 bungkus sehari, meroko sejak SMA
 Tdak perah minuman keras
 Pasien sering minum teh dan kopi, 2 kali sehari dan kadang lebih
 Tidak pernah mengkonsumsi obat tidur

G. Personal Hygiene
 Mandi 3x sehari tetapi di rumah sakir pasien hanya di seka oleh keluarga
 Cuci rambut : 2x sehari saat di rumah sakit tidak pernah
 Gunting kuku : selama di rumah sakit tidak pernah
 Gosok gigi : kadang – kadang

H. Aktivitas / mobilitas fisik :

 Kegiatan sehari – hari : bertani
 Pengaturan jadwal : tidak ada
 Penggunaan alat bantu untuk aktivitas : tidak ada
 Kesulitan pergerkan tubuh : pada ektremitas bagian bawah
I. Rekreasi
 Bagaimana perasaan anda saat bekerja : sedikit melelahkan
 Berapa banyak waktu luang : siang hari dari jam 12 – malam
 Pasien jarang rekreasi
 Pasien menghabiskan waktu luang berada dirumah
 Hari libur dan hari kerja sama saja

VIII. PEMERIKSAAN DIAGOSTIK

Tanggal pemeriksaan : 10 November 2016
 Laboraturium :
Hematologi : Hemoglobin 8.0 (12.5-16.7), Leukosit 24.8 (4.65-10.3),
Eritrosit 2.76 (4.10-6.00), Hematokrit 23.2 ( 42.00-52.00), Trombosit 231
(150-356)
Ginjal : Ureum 81 ( 10-50), kreatinin 5.8 ( 0.7-1.4)
 Ro foto : 27 Oktober 2016
Cor : ukuran membesar
Pulmo : tak tampak konsolidasi / infiltrasi / nodul
Sinus kiri tumpu
Kesimpulan : kardiomegali, efusi pleura kiri
 CT Scan : tidak ada
 USG : Atrofi ginjal
 EKG : tidak ada

IX. Terapi saat ini

Golongan Cara
Nama obat komposisi Indikasi/kontraindikasi Dosis
obat pemberian
NaCl 0,9% Osmolarita Koloid Indikasi : pengganti 1000 IV (Infus)
s 308 cairan plasma isotonik, mL/70
mOsm/l, alkalosis hipokloremia Kg BB
Na+ Kontra indikasi : dengan
154mEq/l, Hipernatremia, kcepatan
Cl- 154 Asidosi, Hipokalemia infus 7.7
mEq/l Ml/Kg
BB
Ranitidin Tiap ml Obat untuk Indikasi : hipersekresi 50 mg Venflon
injeksi salurn patologis (2ml)
mengandu cerna Kontraindikasi : tiap 6-8
ng HCl Hipersensitif jam di
encerkan
Cefoperazon Cefoperaz Antibiotik Indikasi ; saluran nafas Dewasa Venflon
one 500 golongan atas dan bawah, infeksi 2-4 gram
mg, sefalosfori saluran kemih, perhari
sulbactam n peritonitis, kolesistitis, jika
500 mg kolangtis, dan infeksi parah
intra abdominal mejadi 8
 Kontraindiksi : gram
Hipersensitif perhari
maks. 16
gram
perhari

X. ANALISA DATA

No
Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem
.
1. 10 November Ds : Klien - Mekanisme - Kelebihan
2016 / 10.00 mengatakan pengaturan Volume cairan
WITA selalu haus dan melemah - Ketidakseimba
ingin minum - Intoleransi ngan suplai
serta klien aktivitas oksigen
merasa sesak
untuk bernapas

Do :
- Edema
pada
ekstremitas
atas
- Urin output
200 cc
- RR :
25x/menit
- Terpasang
02 nasal
kanul
3lt/menit

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan
melemah
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan suplai
oksigen

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No No. Diagnosa Nursing Nursing Rasional

. Diagnosa outcome Intervention
keperawat
an
1. Kelebihan Setelah a Kaji status cairan a. Pengkajian adalah
volume diberikan ( timbang BB tiap dasar dan data dasar
cairan tindakan hari,catat intake berkelanjutan untuk
 berhubung perawatan output, turgor kulit memantau perubahan
an dengan selama dan adanya edema, dan mengevaluasi
mekanisme 3x24 jam distensi leher, intervensi.
pengaturan diharapkan tekanan darah, b.Pembatasan cairan
melemah kelebihan denyut dan irama akan menentukan berat
volume nadi) tubuh ideal, haluaran
cairan b. Batasi masukan urine, dan respon
dapat cairan terhadap terapi
diatasi c. Identifikasi c. Sumber kelebihan
Kriteria sumber potensial cairan yg tdk diketahui
hasil : cairan dapat diidentifikasi
a.Sesak · Medikasi d. Pemahaman
nafas dan cairan yg dapat meningkatkan
berkuran digunakan kerjasama pasien &;
g RR · Makanan keluarga dlm
16- d. Jelaskan pd pembatasan cairan.
20x/men pasien &; keluarga e. Kenyamanan pasien
it rasional meningkatkan
b.Edema pembatasan cairan kepatuhan terhadap
berkuran e. Beritahu pembatasan cairan.
g atau pasien dalam f. Higiene oral
hilang menghadapi mengurangi kepekaan
c.Klien dan ketidaknyamanan terhadap membran
keluarga akibat pembatasan mukosa mulut
mengerti cairan g.Me(-) sesak nafas krn
dan iku f. Tingkatkan dan desakan diafragma oleh
berpartis dorong hygiene cairan(cairan).Meninggi
ipasi oral dengan sering. kan kakai untuk me(-)
dalam g.Beri posisi edema ekstremitas
pembata semifowler dan bawah
san tinggikan h.Hasil lab untuk
cairan ekstremitas bawah memantau fungsi ginjal.
h. Laksanakan Obat diuretika untuk
tindakan melebarkan lumen
kolaboratif untuk : tubuler dari debris dan
– Memnatau me↑ vol. urine adekuat
hasil lab HD untuk mengurangi
BUN,SC,Ureum kelebihan volume,
– Pemberian obat ketidakseimbangan
diuretika elektrolit dan asam basa
-Menyiapkan Oksigen untuk
pasien untuk memaksimalkan sediaan
hemodialisis oksigen untuk
-02 nasal 2-3 kebutuhan miokardia
ltr/mnt shg me↓ kerja jantung
dan hipoksia seluler

a. Kaji kemampuan a. Mengidentifikasi

Selama klien untuk kebutuhan individual &;
diberikan melakukan membantu pemilihan
tindakan aktivitas yg intervensi
Intoleransi perawatan dibutuhkan/diingin b. Me(-) konsumsi
2
aktivitas kan oksigen
selama
berhubung 3x24 jam b. KIE untuk me(-) c. Mencegah
an dengan bicara saat sesak kelelahan yang
diharapkan
ketidak masih ada berlebihan dan
 seimbanga kilen dapat c. Batasi mmemberi kesempatan
n supai melakukan pengunjung klien untuk beristirahat
oksigen mbilisasi d.Latih pasien &; menyimpan energy
bertahap untuk mobilisasi d. Me↑ rasa membak
tanpa bertahap secara &; me(-) frustasi
keluhan mandiri sesuai a. Pengukuran tekanan
sesak nafas toleransi pasien darah menyediakan data
Setelah a. Pantau &; catat obyektif utk
diberikan tekanan darah pemantauan.
tindakan sesuai indikasi. Peningkatan tekanan
keperawata b. Berikan darah adalah indikasi
n selama medikasi ketidakpatuhan.
3x24jam antihipertensif b. Medikasi
diharapkan sesuai instruksi. antihipertensi berperan
hipertensi c. Dorong penting dlm
teratasi kepatuhan terhadap penanganan hipertensi
Kriteria pembatasan diet akibat GGK.
hasil TD : dan cairan. c. Kepatuhan
< 140/80 d. Ajarkan pasien pembatasan diet cairan
mmHg TD melaporkan tanda &; dialysis mencegah
stabil kelebihan cairan, kelebihan cairan dan
setelah sakit kepala,edema penumpukan natrium.
diberikan atau kejang. d. Merupakan indikasi
tindakan a. Pantau eritrosit pengendalian hipertensi
keperawata &; hematokrit yg tdk adekuat dan
n selama sesuai indikasi. perlunya utk mengubah
3×24 jam b. Berikan terapi
diharapkan medikasi sesuai a. Untuk mengetahui
anemia resep mencakup tk keparahan anemia.
teratasi suplemen besi &; b. Eritrosit
Kriteria asam folat, epogen membutuhkan
hasil : &; multivit. besi,asam folat &;
Hb c. Hindari vitamin utk
meningkat pengambilan produksinya,epo
specimen darah gen merangsang
yang tidak perlu. sumsum tulang
d. Instruksikan memproduksi eritrosit.
cara mencegah c. Anemia dicetuskan
perdarahan : oleh pengambilan
menghindari olah specimen
raga berat, &; d. Perdarahan di setiap
anjurkan tempat di tubuh
penggunaan sikat memper-
gigi yg lembut. buruk anemia.
e. Beri terapi e. Terapi komponen
komponen darah darah mungkin
sesuai indikas diperlukan jika pasien
simptomatik

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Jam No. Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

Tindakan Diagnosa
1 10-11- Mengobservasi vital S : 36,7 0C N :
2016 sign 83x/mnt, TD: 150/90
 09.30 mmHg

09.00 Memberi KIE tentang Klien dan keluarga

pembatasan cairan menyatakan mengerti
dan memberitahu ttg pembatasan cairan
pasien dalam
menghadapi
ketidaknyamanan
akibat pembatasan
cairan

Mengukur balance CM : 200 cc CK : 50

09.11 cairan cc
Memberi posisi Posisi semifowler,
09.20 semifowler dan edema pada kaki (+)
meninggikan
ekstremitas bawah

Membantu pasien
10.00 untuk ambulasi

Mengkaji kemampuan
10.20 klien untuk Klien mampu berdiri
melakukan aktivitas dan berjalan peln-
yg pelan di sekitar
dibutuhkan/diinginkan tempat tidur.

Memberi KIE untuk

me(-) bicara saat Klien dan keluarga
10.40
sesak masih ada menyatakan mengerti
tentang cara
mengurangi sesak.
Mengkaji status cairan
( menimbang BB tiap BB : 52 kg, turgor
10.55 hari,catat intake kulit baik, distensi
output, turgor kulit leher (-), edema pada
dan adanya edema, ekstremitas atas dan
distensi leher, tekanan bawah (+).TD :
darah, denyut dan 140/90 mmHg, N =
irama nadi) 86 x/mnt kuat dan
teratur
Memberikan KIE
melaporkan tanda Klien menyatakan
kelebihan cairan, sakit mengerti tentang
11.11
kepala,edema atau gejala/tanda yang
kejang harus dilaporkan.
Obat sudah diminum,
reaksi alergi (-)

2 11-11-
2016
 14.00 Mengkaji status cairan BB : 52,5 kg, CM per
( menimbang BB tiap 24 jam: 600 cc, CK
hari,catat intake per 24 jam :200 cc,
output, turgor kulit turgor kulit
dan adanya edema, baik.edema pada ext
distensi leher, tekanan bwh (+)
darah, denyut dan N : 88 x/mnt kuat
irama nadi) reguler
TD:180/100 mmHg

Kolaboratif dengan Klien mendapat

dokter untuk jadwal hari ini.
14.15 hemodialisis

Mengantar klien utk Klien sudah dikirim

19.00 hemodialisis ke Ruang HD

19.15 Menjemput klien ke

Ruang HD

Mengobservasi klien Klien mengeluh lemas

post HD dan sakit kepala,
19.20 lelah, sesak
berkurang,edema
berkurang
19.30
Mengobservasi vital S: 370C N:88x/mnt
sign TD: 150/100 mmHg
Mengobservasi TD TD : 180/100 mmHg

19.45 Mengkaji kemampuan Klien masih

klien untuk mengeluh lelah dan
melakukan ambulasi lemas, posisi semi
fowler.

Mengukur balance CM : 250 cc CK :

cairan 100 cc

3. 12-11-
2016
09.12 Mengkaji status cairan BB : 52,5 kg, CM per
( menimbang BB tiap 24 jam: 800 cc, CK
hari,catat intake per 24 jam :200 cc,
output, turgor kulit turgor kulit
dan adanya edema, baik.edema pada ext
distensi leher, tekanan bwh (+)
darah, denyut dan N : 84 x/mnt kuat
irama nadi) reguler
TD:180/90 mmHg
RR :24x/mnt
TD : 170/90 mmHg
09.50
Mengkaji kemampuan Klien sudah bisa
klien untuk duduk, berjalan ke
melakukan aktivitas kamar mandi secara
 yg mandiri tanpa sesak.
10.05 dibutuhkan/diinginkan

10.15 Mengukur balance CM : 350 cc CK : 50

cairan cc

Memberi posisi Posisi semifowler

10.20 semifowler dan (+),edema pada extr.
meninggikan bawah (+)
ekstremitas bawah

Memberi KIE tentang Klien mengatakan

10.35
pembatasan cairan sudah mengerti
tentang pembatasan
cairan
11.00
Mengobservasi TD &; TD : 160/90 mmHg,
RR RR : 22x/mnt

Mengkaji kemampuan Klien sudah bisa

11.12 klien untuk berjalan sendiri ke
melakukan ambulasi kamar mandi dan
disekitar ruangan
tanpa sesak.

Mengukur balance CM : 200 cc CK :

cairan 100 cc
Obat sudah diminum,
reaksi alergi(-)

XIV EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari/Tanggal : Kamis, 10-11-2016

No. Jam No Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf

Evaluasi Diagnosa Subjektif (S) Objektif Masalah Selanjutnya
NANDA (O) (A) (P)
1 13.30 Pasien masih RR : 26x Tujuan Intervensi
sesak nafas permenit, belum dianjutkan
odem tercapai
masih ada

Hari / Tanggal : Jum’at, 11-10-2016

No Respon Analisis Perencanaan

Jam Respon
No. Diagnosa Objektif Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi Subjektif (S)
NANDA (O) (A) (P)
2. 20.45 Klie RR :22 x Masalah Lanjutkan
merasakan permenit, teratasi intervensi
sedikit oedem sebagian
masih sesak sedikit
mengecil
Hari/Tanggal : Sabtu, 12-11-2016

No Respon Analisis Perencanaan

Jam Respon
No. Diagnosa Objektif Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi Subjektif (S)
NANDA (O) (A) (P)
2. 20.45 Klien sudah RR :22 x Masalah Hentikan
tidak sesak permenit, teratasi intervensi
oedem
sudah
mengecil

Banjarmasin, 15 November 2016

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(............................................) (......................................)