Lampiran 1

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

Nama Mahasiswa : Levito Maitale
Nim : 1490122107
Tempat Praktik : RUMAH SAKIT IMMANUEL
Tanggal : 22 NOVEMBER 2022

I. Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Amir silabar
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 04 september 1950
Pendidikan : SMA
Agama : kristen protestan
Suku : sumatera utara
Status Perkawinan Pekerjaan : Menikah
TB/BB : 167/60
Golongan Darah :O
Diagnosa Medis : ASMA
Gangguan KDM :
Alamat :, Jl raya kopo No 161 Bandung

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Riri
Jenis Kelamin :Perempuan
Umur : 29 Tahun
Pendidikan : S2
Agama : Kristen Protestan
Suku : Sumatera utara
Hubungan Dengan Klien : anak
Pekerjaan : perawat
Alamat : Jl raya kopo No 161 Bandung
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
(Keluhan Yang Paling Dirasakan Pada Saat Pengkajian)
 Tn. A masuk rumah sakit pada tanggal 22 dengan keluhan sesak dan batuk
sejak 1 minggu yang lalu
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
 Saat dilakukan pengkajian, klien tampak sesak, terpasang 02 Nasal. Klien
mengatakan ia merasa sesak dan batuk disertai dahak.
Faktor Pencetus :
 Klien mengatakan, serangan asma terjadi karena 1 minggu sebelumnya ia sering keluar pada
malam hari, terkena paparan debu dan udara dingin

Timbul Keluhan : ( )Bertahap () Mendadak

Faktor Yang Memperberat : -
 Upaya Untuk Mengatasi Masalah Dan Keberhasilannya : -
3. Riwayat Kesehatan Masalalu Penyakit Yang Sering Di Alami : -
Pernah Di Rawat () Ya ( ) Tidak,
Penyakit : Asma
Waktu : JULI, 2022
Pernah Di Operasi ( ) Ya ( ) Tidak,
Jenis : -
Waktu : -
Alergi : ( ) Makanan ( )Obat Obatan (-) Faktor Lingkungan ( ) Lain Lain
Faktor-Faktor Resiko Penyebab Masalah Kesehatan Saat Ini
………………………………………………………………………
Kebiasaan Hidup Tidak Sehat Merokok/Kopi/Alkohol: klien tidak
merokok dan mengkomsumsi alkohol
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Ibu Klien Pernah Mengalami Sesak Dan Batuk
Kebiasaan Hidup Tidak Sehat : merokok sejak tahun 1975-2015
Penyakit Menular : -
Penyakit Menurun : -
Genogram 3 Generasi Beserta Keretangan

Keterangan :
: perempuan
: laki-laki
: meninggal
: klien
: tinggal serumah

C. Pengkajian Pola Fungsional

1. Persepsi Terhadap Kesehatan : klien mengetakan sudah terbiasa dengan penyakit yang ia
alami
2. Pola Nafas
Sebelum Sakit : normal
Selama Sakit : sesak
3. Kebutuhan Cairan & Elektrolit
Sebelum Sakit : klien mengkomsumsi air mineral 8 gelas perhari
Selama Sakit : klien mengkomsumsi air mineral 5 gelas perhari
4. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum Sakit : napsu makan cukup baik
Selama Sakit : napsu makan menurun
5. Pola Eliminasi BAK BAB
Sebelum Sakit : BAK/BAB teratur
Selama Sakit : BAK/BAB (klien belum BAB 4 hari)
6. Pola Aktifitas Dan Latihan
Sebelum Sakit : Klien rutin melakukan aktifitas sehari-hari
Selama Sakit : aktifitas klien sendiri tapi juga dibantu

7. Pola Istirahat Dan Tidur

Sebelum Sakit : durasi tidur klien 6-8 jam
Selama Sakit : durasi tidur klien kurang dari 6 jam
 D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Composmentis
TB/BB : 167/67
2. TTV
Tekanan darah : 130/90
Nadi : 80
Pernafasan : 26x/m
Suhu : 36
3. Kulit dan kuku : turgor kulit baik, kuku
bersih
4. Kepala dan rambut : kepala normal, rambut bersih
5. Mata : simertis

6. Hidung : tidak ada secret

7. Telinga : gangguan pendengaran ringan
8. Mulut (bibir gigi lidah faring) : bibir agak pucat, gigi bersih
9. Dada
 Paru paru
I : bentuk dada barrel chest penggunaan otot bantu pernapasan
P : premitus kiri dan kanan melemah
P : bunyinya hipersonorr
A : terdapat bunyi ronkhi dan wheezing
 Jantung
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba
P : ditemukan batas-batas jantung
A : BJ I-II teratur, tidak ada bunyi tambahan
 Abdomen
I : tidak ada pembesaran rongga abdomen
A : bising usus terdengar 30x/menit
P : tidak ada pembesaran hepar
P : terdengar bunyi thympani
10. Genitalia : normal
11. Ektremitas
 Ektremitas atas : normal
 Ektremitas bawah : normal
E. Data Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium nilai normal
- hemoglobin 10,5 g/Dl
- Hematokrit 32%
- Leukosit 2,25 103/mm3 400-1000
- Trombosit 76 10 /mm 3 3
150-450
- eritrosit 3,7 juta/mm
- MCV 86 fL
- MCH 29 pg/mL
- MCHC 33g/Dl
- basofil 0,1%
- Eosinofil 0,0%
- netrofil staf 0,0%
- netrofil segmen 82,7%
- limfosit 11,5%
- monosit: 5,7%
 - Netrophil-to-lymphochyte ratio 7,2
- limfosit absolut 996 / mm2
- glukosa darah sewaktu 129 mg/dL
- Natrium 138 mEq/L55
- Kalium 3,4 mEq/L

2. Pemeriksaan diagnostic
RONTGEN
PEMERIKSAAN LAB
 3. Terapi
No Nama obat
1 inj ceftazidine 3x1gr
2 inj. methyipred 125mg 3x1/2 amp
3 inj pantorazole 1x1 amp
4 amplodipine 5mg 1x1 sore
5 retaphil SR 2x1
Indikasi
obat antibiotik untuk mengobati infeksi
bakteri.
Untuk meredakan peradangan pada
berbagai kondisi
untuk meredakan gejala akibat
peningkatan asam lambung
untuk menurunkan tekanan darah pada
kondisi hipertensi.
untuk meringankan dan mengatasi
serangan asthma bronkhial
 F. Analisa Data.
No Hari dan tanggal Data Kemungkinan penyebab Masalah
keperawatan
1 Rabu /23 november DS: klien mengatakan sekresi mukus meningkat bersihan jalan nafas
merasa sesak napas, tidak efektif
batuk disertai sedikit penyempitan saluran nafas
dahak
- Klien mengatakan sesak ronchi weezing
terjadi sering dan
bertahap
- klien tampak sesak bersihan jalan nafas tidak efektif
DO: TD: 130/90
RR: 28X/m
S: 36
N: 80X/m
spo2: 80
terdapat bunyi suara
napas tambahan

2 Rabu /23 november DS: klien mengatakan kontraksi otot polos meningkat pola nafas tidak
merasa sesak napas, efektif
- Klien mengatakan sesak bronkopasme
napas terjadi sering dan
bertahap

DO: TD: 130/90 penyempitan jalan napas

RR: 26X/m
S: 36
N: 80X/m ventilasi terganggu
spo2: 80
akral hangat
terdapat pemasangan dispnea,tachipnea,penggunaan otot
02 nasal kanul bantu nafas
Klien tampak sesak

ketidakefektifan pola nafas

3. Rabu /23 november DS: Klien mengeluh Reaksi implamasi gangguan pola tidur
sulit tidur, tidur
malam hanya 3
jam/kurang dari 6 Hipertropi dan hyperplasia mukosa
jam bronkus
DO: TD: 130/90
RR: 28X/m
S: 36 Metaplasia sel globet
N: 80X/m
spo2: 80 Penyempitan saluran pernapasan

Obstruksi

Penyebaran udara ke alveoli

Vasokontriksi pembuluh darah paru-

paru
 Suplai oksigen berkurang

Sesak napas

Kebutuhan tidur tidak efektif

4 Rabu /23 november DS: Klien tampak suplai 02 ke jaringan menurun intoleransi aktifitas
lemah dan sesak,
Terdapat pemasangan kelemahan
02 nasal kanul
DO: TD: 130/90 intoleransi aktifitas
RR: 26X/m
S: 36
N: 80X/m
spo2: 80

E. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1 pola napas tidak efektif b/d penyempitan jalan napas
2 bersihan jalan napas tidak efektif b/d sekresi mucus meningkat
3 gangguan pola tidur b/d sesak napas
4 intoleransi aktivitas b/d suplasi 02 ke jaringan menurun
 I. Rencana Keperawatan

No. Hari dan Tujuan Rencana tindakan Rasional Tanda

DP. tanggal tangan
1 22 november setelah dilakukan Latihan Batuk -Mengetahui
2022 asuhan keperawatan Efektif (I.01006). perkembangan
selama 3x24 jam Observasi dan menilai
diharapkan masalah - Identifikasi keadaan umum
bersihan jalan napas kemampuan - Mengetahui
tidak efektif dapat batuk perkembangan
teratasi, dengan - Monitor adanya pola pernapasan,
kriteria hasil: retensi sputum bunyi napas
- klien tidak - Monitor tanda tambahan dan ada
merasa dan gejala tidaknya sputum
batuk infeksi saluran untuk
- klien napas dikeluarkan.
tampak - Monitor input - Agar kepatenan
tenang dan output jalan napas tetap
- TTV normal Terapeutik terjaga
- Atur posisi semi - Agar klien tidak
fowler/fowler terlalu merasakan
- Pasang perlak sesak yang
- Buang sekret dialami
pada tempat - Dengan posisi
sputum semi fowler dapat
Edukasi meningkatkan
- Jelaskan tujuan ekspansi paru
dan prosedur sehingga
batuk efektif memungkinkan
- Anjurkan tarik upaya napas lebih
napas dalam dalam dan lebih
melalui hidung kuat serta
selama 4 detik, menurunkan
ditahan selama 2 ketidaknyamanan
detik, kemudian dada
keluarkan dari - untuk
mulut dengan mengetahui
bibir menucucu kemampuan
(dibulatkan) batuk efektif
selama 8 detik dalam
- Anjrukan mengeluarkan
mengurangi dahak
tarik napas - Agar kebutuhan
dalam hingga 3 cairan klien
kali terpenuhi
- Anjurkan batuk - Untuk
dengan kuat mengeluarkan
langsung setelah sputum
tarik napas
dalam yang ke 3
Kolaborasi
- Kolaborasi
dengan tim
 kesehatan lain
untuk pemberian
obat.

2 22 november setelah dilakukan Manajemen jalan - Untuk

2022 asuhan keperawatan napas (I.01011). mengetahui
selama 3x24 jam Observasi frekuensi, irama,
diharapkan masalah - Monitor pola kedalaman, dan
pola napas tidak napas (frekuensi, upaya napas
efektif dapat kedalaman, - untuk
teratasi, dengan usaha napas) mengetahui pola
kriteria hasil: - Monitor bunyi napas seperti
- klien tidak napas tambahan bradipnea,
merasa - Monitor sputum takipnea,hiperven
sesak Terapeutik tilasi dll, untuk
- klien - Atur posisi semi mengetahui
tampak fowler/fowler adanya produksi
tenang - Berikan minum sputum
- TTV normal hangat - Dengan posisi
- Lakukan semi fowler dapat
fisioterapi dada meningkatkan
jika perlu ekspansi paru
- Lakukan sehingga
pengisapan memungkinkan
lendir kurang upaya napas lebih
dari 15 detik dalam dan lebih
- Berikan oksigen kuat serta
Edukasi menurunkan
- Anjurkan asupan ketidaknyamanan
cairan 2000 dada
ml/hari, jika
tidak ada
kontraindikasi
- Ajarkan teknik Agar kebutuhan
batuk efektif cairan klien
kolaborasi terpenuhi
- Kolaborasi
dengan tim Dengan
kesehatan lain melakukan batuk
untuk pemberian efektif maka
obat. secret yang
menghambat
saluran
pernapasan dapat
dikeluarkan atau
dihilangkan.
3. 22 november setelah dilakukan Dukungan tidur Untuk mendata
2022 asuhan keperawatan (I.05174). penyebab
selama 3x24 jam Observasi gangguan pola
diharapkan masalah - Identifikasi pola tidur pada klien
gangguan pola tidur aktivitas dan - untuk
dapat teratasi, tidur mengumpulkan
dengan kriteria - Identifikasi data yang
hasil: faktor mendukung
- klien tidur pengganggu dalam pemenuhan
6-8 jam tidur kebutuhan tidur
- klien tidak - Identifikasi klien
merasa makanan dan - untuk
batuk dan minuman yang mengetahui
sesak mengganggu pengaruhnya pada
- klien tidur pola tidur
tampak - Identifikasi obat -untuk
tenang tidur yang mengetahui efek
- TTV normal dikomsusmsi samping yang
terjadi

Terapeutik -Untuk
- Modifikasi memberikan rasa
lingkungan nyaman pada
- Batasi waktu klien
tidur siang jika - agar klien
perlu mampu rileks dan
- Fasilitasi merasa lebih
menghilangkan santai.
stress sebelum - untuk
tidur membantu
- Tetapkan jadwal meningkatkan
tidur rutin kualitas tidur
- Lakukan yang baik
prosedur untuk - agar klien tahu
meningkatkan mengenai
kenyamanan pentingnya
(misalnya: pijat, istirahat yang
pengaturan cukup.
posisi, terapi - untuk
akupresur). membiasakan
- Sesuaikan waktu tidur rutin
jadwal - untuk
pemberian obat menghindari
dan tindakan terjadinya
untuk gangguan kualitas
menunjang tidur
siklus tidur - agar mendapat
Edukasi efek tenang pada
- Jelaskan klien
pentingnya tidur
cukup selama
sakit
- Anjurkan
menepati
kebiasaan waktu
tidur
- Anjurkan
menghindari
makanan atau
minuman yang
mengganggu
tidur
 - Anjrukan
penggunaan obat
tidur yang tidak
mengandung
supresor
terhadap tidur
- Ajarkan faktor-
faktor yang
berkontribusi
terhadap
gangguan pola
tidur.
- Ajarkan
relaksasi otot
autogenik atau
cara
nonfarmakologi
lainnya.
4. 22 november setelah dilakukan Menejemen energi Untuk
2022 asuhan keperawatan (I.05178). mengetahui
selama 3x24 jam Observasi gangguan fungsi
diharapkan masalah - identifikasi tubuh klien akibat
intoleransi aktivitas gangguan fungsi kelelahan
dapat teratasi, tubuh yang - untuk
dengan kriteria mengakibatkan mengetahui
hasil: kelelahan tingkat kelelahan
- klien dapat - monitor fisik dan
beraktivitas kelelahan fisik emosional klien
dengan dan emosional - untuk
normal - monitor pola dan mengetahui pola
- klien tidak jam tidur tidur klien apakah
merasa - monitor lokasi normal atau tidak
batuk dan dan
sesak ketidaknyamana
- klien n selama
tampak melakukan
tenang aktivitas
- TTV normal Terapeutik
- sediakan
lingkungan yang
nyaman dan
rendah stimulus
- lakukan latihan
rentang gerak - untuk
pasif atau aktif memberikan rasa
- berikan aktivitas nyaman bagi
distraksi yang klien
menyenangkan - untuk
- fasilitasi duduk mengalikan rasa
di tempat tidur ketidaknyamanan
jika tidak dapat yang dialami
berpindah atau klien
berjalan -
Edukasi
 - anjurkan tirah
baring
- anjurkan
melakukan
aktivitas secara
bertahap
- anjurkan
menghubungi
perawat jika
tanda dan gejala
kelelahan tidak
berkurang
- ajarkan strategi
kooping untuk
mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi
dengan ahli gizi
tentang cara
mengingkatkan
asupan makanan

II. Catatan Keperawatan

No. Hari/tanggal tindakan Respon&hasil Tanda

DP. tangan
1 23 november 2022 Latihan Batuk Efektif
(I.01006). - Klien tidak mampu
Observasi mengeluarkan
- Mengidentifikasi sputum
kemampuan batuk - Klien batuk dan
- Memonitor adanya sesak
retensi sputum
- Memonitor tanda dan - Posisi tidur klien
gejala infeksi saluran semi fowler
napas
- Memonitor input dan - Klien tampak
output koperatif dan
Terapeutik mengikuti anjuran
- Mengatur posisi semi yang diberikan
fowler/fowler - Obat NAC 200mg
- Memasang perlak telah diberikan
- Membuang sekret pada
tempat sputum
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan
 prosedur batuk efektif
- Menganjurkan tarik
napas dalam melalui
hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir
menucucu (dibulatkan)
selama 8 detik
- Menganjrukan
mengurangi tarik napas
dalam hingga 3 kali
- Menganjurkan batuk
dengan kuat langsung
setelah tarik napas
dalam yang ke 3
Kolaborasi
- Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan
lain untuk pemberian
obat.
2 23 november 2022 Manajemen jalan napas
(I.01011). - Klien tampak
Observasi Dispnea, pernapasan
- Memonitor pola napas cepat, gerakan dada
(frekuensi, kedalaman, tidak simetris
usaha napas) - Adanya bunyi rhonki
- Memonitor bunyi napas dan wheezing
tambahan
- Memonitor sputum - Posisi tidur klien
Terapeutik semi fowler
- Mengatur posisi semi
fowler/fowler - Klien terpasang
- Memberikan minum kanul nasal 02
hangat - Klien tampak
- Melakukan fisioterapi koperatif dan
dada jika perlu mengikuti anjuran
- Melakukan pengisapan yang diberikan
lendir kurang dari 15
detik - Klien telah diberikan
- Memberikan oksigen obat oleh dokter dan
Edukasi tim perawat
- Menganjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari,
jika tidak ada
kontraindikasi
- Mengajarkan teknik
batuk efektif
kolaborasi
- Melakukan Kolaborasi
dengan tim kesehatan
lain untuk pemberian
obat.
3. 23 november 2022 Dukungan tidur
(I.05174). - Klien sulit tidur
Observasi dengan tenang dan
- Mengidentifikasi pola durasi tidur kurang
aktivitas dan tidur dari 5 jam
- Mengidentifikasi faktor - Klien sulit tidur
pengganggu tidur karena merasa sesak
- Mengidentifikasi
makanan dan minuman - Pencahayaan sudah
yang mengganggu tidur diatur, kebisingan
- Mengidentifikasi obat dikurangi , suhu
tidur yang dikomsusmsi matras dan tempat
Terapeutik tidur disesuaikan
- Memodifikasi dengan kenyamanan
lingkungan klien
- Membatasi waktu tidur
siang jika perlu - Klien tampak
- Memfasilitasi koperatif dan
menghilangkan stress mengikuti anjuran
sebelum tidur yang diberikan
- Menetapkan jadwal
tidur rutin
- Melakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan (misalnya:
pijat, pengaturan posisi,
terapi akupresur).
- Menyesuaikan jadwal
pemberian obat dan
tindakan untuk
menunjang siklus tidur
Edukasi
- Menjelaskan
pentingnya tidur cukup
selama sakit
- Menganjurkan
menepati kebiasaan
waktu tidur
- Menganjurkan
menghindari makanan
atau minuman yang
mengganggu tidur
- Menganjurkan
penggunaan obat tidur
yang tidak mengandung
supresor terhadap tidur
- Mengajarkan faktor-
faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur.
- Mengjarkan relaksasi
otot autogenik atau cara
nonfarmakologi
lainnya.
4. 23 november 2022 Menejemen energi - Klien mengatakan
(I.05178). cepat lelah
Observasi dikarenakan sesak
- Mengidentifikasi napas
gangguan fungsi tubuh - Klien mengatakan
yang mengakibatkan susah tidur dan
kelelahan durasi tidur klien
- Memonitor pola dan kurang dari 6 jam
jam tidur - Klien mengatakan
- Memonitor lokasi dan merasa tidak nyaman
ketidaknyamanan di dada karena sesak
selama melakukan - Pencahayaan sudah
aktivitas diatur, kebisingan
Terapeutik dikurangi , suhu
- Menyediakan matras dan tempat
lingkungan yang tidur disesuaikan
nyaman dan rendah dengan kenyamanan
stimulus klien
- Melakukan latihan - Klien melakukan
rentang gerak pasif atau gerak pasif atau aktif
aktif - Klien koperatif dan
Edukasi mengikuti anjuran
- Menganjurkan tirah yang diberikan
baring
- Menganjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap
- Menganjurkan
menghubungi perawat
jika tanda dan gejala
kelelahan tidak
berkurang
- Mengajarkan strategi
kooping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
- Melakukan kolaborasi
dengan ahli gizi tentang
cara mengingkatkan
asupan makanan
1 24 november 2022 Latihan Batuk Efektif
(I.01006).
Observasi - Klien tidak mampu
- Mengidentifikasi mengeluarkan
kemampuan batuk sputum
- Memonitor adanya - Klien batuk dan
retensi sputum sesak
- Memonitor tanda dan
gejala infeksi saluran - Posisi tidur klien
napas semi fowler
- Memonitor input dan
output - Klien tampak
Terapeutik koperatif dan
- Mengatur posisi semi mengikuti anjuran
 fowler/fowler
- Memasang perlak yang diberikan
- Membuang sekret pada - Obat NAC 200mg
tempat sputum telah diberikan
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
- Menganjurkan tarik
napas dalam melalui
hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir
menucucu (dibulatkan)
selama 8 detik
- Menganjrukan
mengurangi tarik napas
dalam hingga 3 kali
- Menganjurkan batuk
dengan kuat langsung
setelah tarik napas
dalam yang ke 3
Kolaborasi
Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan
lain untuk pemberian
obat.
2. 24 november 2022 Manajemen jalan napas
(I.01011). - Klien tampak
Observasi Dispnea,
- Memonitor pola napas pernapasan cepat,
(frekuensi, kedalaman, gerakan dada
usaha napas) tidak simetris
- Memonitor bunyi napas - Adanya bunyi
tambahan rhonki dan
- Memonitor sputum wheezing
Terapeutik
- Mengatur posisi semi - Posisi tidur klien
fowler/fowler semi fowler
- Memberikan minum
hangat - Klien terpasang
- Melakukan fisioterapi kanul nasal 02
dada jika perlu - Klien tampak
- Melakukan pengisapan koperatif dan
lendir kurang dari 15 mengikuti anjuran
detik yang diberikan
- Memberikan oksigen
Edukasi - Klien telah
- Menganjurkan asupan diberikan obat
cairan 2000 ml/hari, oleh dokter dan
jika tidak ada tim perawat
kontraindikasi
- Mengajarkan teknik
batuk efektif
 kolaborasi
- Melakukan Kolaborasi
dengan tim kesehatan
lain untuk pemberian
obat.
3. 24 november 2022 Dukungan tidur
(I.05174). - Klien sulit tidur
Observasi dengan tenang dan
- Mengidentifikasi pola durasi tidur kurang
aktivitas dan tidur dari 5 jam
- Mengidentifikasi faktor - Klien sulit tidur
pengganggu tidur karena merasa sesak
- Mengidentifikasi
makanan dan minuman - Pencahayaan sudah
yang mengganggu tidur diatur, kebisingan
- Mengidentifikasi obat dikurangi , suhu
tidur yang dikomsusmsi matras dan tempat
Terapeutik tidur disesuaikan
- Memodifikasi dengan kenyamanan
lingkungan klien
- Membatasi waktu tidur
siang jika perlu - Klien tampak
- Memfasilitasi koperatif dan
menghilangkan stress mengikuti anjuran
sebelum tidur yang diberikan
- Menetapkan jadwal
tidur rutin
- Melakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan (misalnya:
pijat, pengaturan posisi,
terapi akupresur).
- Menyesuaikan jadwal
pemberian obat dan
tindakan untuk
menunjang siklus tidur
Edukasi
- Menjelaskan
pentingnya tidur cukup
selama sakit
- Menganjurkan
menepati kebiasaan
waktu tidur
- Menganjurkan
menghindari makanan
atau minuman yang
mengganggu tidur
- Menganjurkan
penggunaan obat tidur
yang tidak mengandung
supresor terhadap tidur
- Mengajarkan faktor-
faktor yang
berkontribusi terhadap
 gangguan pola tidur.
- Mengjarkan relaksasi
otot autogenik atau cara
nonfarmakologi
lainnya.
4. 24 november 2022 Menejemen energi - Klien mengatakan
(I.05178). cepat lelah
Observasi dikarenakan sesak
- Mengidentifikasi napas
gangguan fungsi tubuh - Klien mengatakan
yang mengakibatkan susah tidur dan
kelelahan durasi tidur klien
- Memonitor kelelahan kurang dari 6 jam
fisik dan emosional - Klien mengatakan
- Memonitor pola dan merasa tidak
jam tidur nyaman di dada
- Memonitor lokasi dan karena sesak
ketidaknyamanan - Pencahayaan sudah
selama melakukan diatur, kebisingan
aktivitas dikurangi , suhu
Terapeutik matras dan tempat
- Menyediakan tidur disesuaikan
lingkungan yang dengan
nyaman dan rendah kenyamanan klien
stimulus - Klien melakukan
- Melakukan latihan gerak pasif atau
rentang gerak pasif atau aktif
aktif - Klien koperatif dan
- Memberikan aktivitas mengikuti anjuran
distraksi yang yang diberikan
menyenangkan
- Memfasilitasi duduk di
tempat tidur jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan

Edukasi
- Menganjurkan tirah
baring
- Menganjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap
- Menganjurkan
menghubungi perawat
jika tanda dan gejala
kelelahan tidak
berkurang
- Mengajarkan strategi
kooping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
- Melakukan kolaborasi
dengan ahli gizi tentang
 cara mengingkatkan
asupan makanan
1 25 november 2022 Latihan Batuk Efektif
(I.01006).
Observasi - Klien tidak mampu
- Mengidentifikasi mengeluarkan
kemampuan batuk sputum
- Memonitor adanya - Klien batuk dan
retensi sputum sesak
- Memonitor tanda dan
gejala infeksi saluran - Posisi tidur klien
napas semi fowler
- Memonitor input dan
output - Klien tampak
Terapeutik koperatif dan
- Mengatur posisi semi mengikuti anjuran
fowler/fowler yang diberikan
- Memasang perlak - Obat NAC 200mg
- Membuang sekret pada telah diberikan
tempat sputum
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
- Menganjurkan tarik
napas dalam melalui
hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir
menucucu (dibulatkan)
selama 8 detik
- Menganjrukan
mengurangi tarik napas
dalam hingga 3 kali
- Menganjurkan batuk
dengan kuat langsung
setelah tarik napas
dalam yang ke 3
Kolaborasi
- Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan
lain untuk pemberian
obat.
2. 25 november 2022 Manajemen jalan napas
(I.01011). - Klien tampak
Observasi Dispnea,
- Memonitor pola napas pernapasan cepat,
(frekuensi, kedalaman, gerakan dada
usaha napas) tidak simetris
- Memonitor bunyi napas - Adanya bunyi
tambahan rhonki dan
- Memonitor sputum wheezing
Terapeutik
- Mengatur posisi semi - Posisi tidur klien
 fowler/fowler
- Memberikan minum semi fowler
hangat - Klien terpasang
- Melakukan fisioterapi kanul nasal 02
dada jika perlu
- Melakukan pengisapan - Klien tampak
lendir kurang dari 15 koperatif dan
detik mengikuti anjuran
- Memberikan oksigen yang diberikan
Edukasi
- Menganjurkan asupan - Klien telah
cairan 2000 ml/hari, diberikan obat
jika tidak ada oleh dokter dan
kontraindikasi tim perawat
- Mengajarkan teknik
batuk efektif
kolaborasi
- Melakukan Kolaborasi
dengan tim kesehatan
lain untuk pemberian
obat.
3. 25 november 2022 Menejemen energi - Klien mengatakan
(I.05178). cepat lelah
Observasi dikarenakan sesak
- Mengidentifikasi napas
gangguan fungsi tubuh - Klien mengatakan
yang mengakibatkan susah tidur dan
kelelahan durasi tidur klien
- Memonitor kelelahan kurang dari 6 jam
fisik dan emosional - Klien mengatakan
- Memonitor pola dan merasa tidak nyaman
jam tidur di dada karena sesak
- Memonitor lokasi dan - Pencahayaan sudah
ketidaknyamanan diatur, kebisingan
selama melakukan dikurangi , suhu
aktivitas matras dan tempat
Terapeutik tidur disesuaikan
- Menyediakan dengan kenyamanan
lingkungan yang klien
nyaman dan rendah - Klien melakukan
stimulus gerak pasif atau aktif
- Melakukan latihan - Klien koperatif dan
rentang gerak pasif atau mengikuti anjuran
aktif yang diberikan
- Memberikan aktivitas
distraksi yang
menyenangkan
- Memfasilitasi duduk di
tempat tidur jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi
- Menganjurkan tirah
baring
 - Menganjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap
- Menganjurkan
menghubungi perawat
jika tanda dan gejala
kelelahan tidak
berkurang
Kolaborasi
- Melakukan kolaborasi
dengan ahli gizi tentang
cara mengingkatkan
asupan makanan

III. Catatan Perkembangan

No. Hari/tanggal/jam Perkembangan klien Tanda
DP. tangan
1. Rabu, 23 S:
november - klien mengatakan merasa sesak napas,
- Klien mengatakan sesak napas terjadi sering dan bertahap
- klien mengatakan merasa batuk disertai sedikit dahak
- Klien mengeluh sulit tidur, tidur malam hanya 3
jam/kurang dari 6 jam

O:
- TD: 130/90
- RR: 26X/m
- S: 36
- N: 80X/m
- spo2: 80
- akral hangat
- terdapat pemasangan 02 nasal kanul
- Klien tampak sesak
- Klien tampak lemah dan sesak,
- Terdapat pemasangan 02 nasal kanul
- terdapat bunyi suara napas tambahan

A:
- masalah pola napas tidak efektif belum teratasi
- masalah bersihan jalan napas tidak efektif belum
teratasi
- masalah gangguan pola tidur belum teratasi
- masalah intoleransi aktivitas belum tertasi

P: intervensi dilajutkan
Rabu, 24 S:
november - klien mengatakan sesak napas mulai berkurang,
- klien mengatakan batuk dan dahak sudah mulai berkurang
- Klien rmengatakan sudah bisa tidur dengan
tenang dengan durasi 6-7 jam

O:
- TD: 140/80
 - RR: 24X/m
- S: 36
- N: 84X/m
- spo2: 83
- akral hangat
- terdapat pemasangan 02 nasal kanul
- Klien tampak sesak
- Klien tampak lemah
- Terdapat pemasangan 02 nasal kanul
- terdapat bunyi suara napas tambahan

A:
- masalah pola napas tidak efektif belum teratasi
- masalah bersihan jalan napas tidak efektif belum
teratasi
- masalah gangguan pola tidur sudah teratasi
- masalah intoleransi aktivitas belum tertasi

P: Intervensi dilanjutkan
Rabu, 25 S:
november - klien mengatakan sesak napas mulai berkurang,
- klien mengatakan batuk dan dahak sudah mulai berkurang
- Klien mengatakan sudah bisa beraktivitas

O:
- TD: 127/80
- RR: 24X/m
- S: 36,2
- N: 84X/m
- spo2: 87
- akral hangat
- terdapat pemasangan 02 nasal kanul
- Klien tampak sesak

- Terdapat pemasangan 02 nasal kanul

- terdapat bunyi suara napas tambahan

A:
- masalah pola napas tidak efektif belum teratasi
- masalah bersihan jalan napas tidak efektif belum
teratasi
- masalah gangguan pola tidur sudah teratasi
- masalah intoleransi aktivitas sudah tertasi

P: Intervensi dilanjutkan
II.