ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN CHF

“CONGESTIVE HEART FAILURE”

Ruangan Filipus
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase KDP
Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Ronaldo Agustinus Metekohy 14901220115

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIX

INSTITUT KESEHATAN IMMANUEL
BANDUNG
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
Nama Mahasiswa : Ronaldo Agustinus Metekohy
Nim : 1490122115
Tempat Praktik : RUMAH SAKIT IMMANUEL
Tanggal : 22 NOVEMBER 2022

I. Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Aden Saenudin
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 9 Februari 1966
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku : Sunda
Status Perkawinan Pekerjaan : Menikah
TB/BB : 171/62
Golongan Darah :A
Diagnosa Medis : CHF
Gangguan KDM :
Alamat : Jln. Babakar Ciparay, Gg Hasan

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ibu Ai
Jenis Kelamin :Perempuan
Umur : 55 Tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Muslim
Suku : Sunda
Hubungan Dengan Pasien : Istri
Pekerjaan : Ibu RT
Alamat : Jln. Babakar Ciparay, Gg Hasan

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
(Keluhan Yang Paling Dirasakan Pada Saat Pengkajian)
 Tn. U masuk rumah sakit pada tanggal 27 dengan keluhan sesak,
pembengkakan pada kaki kanan
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
 Saat dilakukan pengkajian, klien tampak lemas, terpasang 02 Nasal 3 ml, klien
mengatakan sulit tidur, klien mengatakan ia merasa sesak, terdapat pembengkakan
pada kaki kanan.
Faktor Pencetus :
 Pasien mengatakan ia tidak mengetahui dengan pasti penyebab
terjadinya diare yg di alami
Timbul Keluhan : ( )Bertahap () Mendadak
Faktor Yang Memperberat : -
 Upaya Untuk Mengatasi Masalah Dan Keberhasilannya : -
3. Riwayat Kesehatan Masalalu Penyakit Yang Sering Di Alami : -
Pernah Di Rawat () Ya ( ) Tidak,
Penyakit : Asam Lambung
Waktu : Juni 2022
Pernah Di Operasi ( ) Ya ( ) Tidak,
Jenis : -
Waktu : -
Alergi : ( ) Makanan ( )Obat Obatan ( ) Faktor Lingkungan ( ) Lain Lain
Faktor-Faktor Resiko Penyebab Masalah Kesehatan Saat Ini
………………………………………………………………………
Kebiasaan Hidup Tidak Sehat Merokok/Kopi/Alkohol: pasien
merokok dan tidak mengkomsumsi alkohol
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan Hidup Tidak Sehat : -
Penyakit Menular : -
Penyakit Menurun : Hipertensi
Genogram 3 Generasi Beserta Keretangan

Keterangan :
: perempuan
: laki-laki
: meninggal
: klien
: tinggal serumah

C. Pengkajian Pola Fungsional

1. Persepsi Terhadap Kesehatan : pasien mengetakan merasa cemas akan penyakitnya
dikarenakan kurangnya pengetahuan tentang CHF.
2. Pola Nafas
Sebelum Sakit : normal
Selama Sakit : sesak
3. Kebutuhan Cairan & Elektrolit
Sebelum Sakit : pasien mengkomsumsi air mineral 8 gelas perhari
Selama Sakit : pasien mengkomsumsi air mineral 5 gelas perhari
4. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum Sakit : napsu makan normal
Selama Sakit : napsu makan normal
5. Pola Eliminasi BAK BAB
Sebelum Sakit : BAK/BAB teratur
Selama Sakit : BAK/BAB teratur
6. Pola Aktifitas Dan Latihan
Sebelum Sakit : Pasien rutin melakukan aktifitas sehari-hari
Selama Sakit : pasien tidak dapat melakukan aktifitas
7. Pola Istirahat Dan Tidur
Sebelum Sakit : durasi tidur pasien 6-8 jam
Selama Sakit : durasi tidur pasien kurang dari 6 jam
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Composmentis
TB/BB : 171/62
2. TTV
Tekanan darah : 120/83
Nadi : 68
Pernafasan : 22
Suhu : 36,5
Spo2 : 99

3. Kulit dan kuku : turgor kulit baik, kuku

bersih
4. Kepala dan rambut : kepala normal, rambut bersih
5. Mata : simertis

6. Hidung : tidak ada secret

7. Telinga : normal
8. Mulut (bibir gigi lidah faring) : bibir agak pucat, gigi bersih
9. Dada
 Paru paru
I : simetris
P : vokal fremitus simetris
P : bunyinya sonor
A : terdapat bunyi ronkhi basah di bagian dada atau paru bagian kanan bawah
dan bunyi wheezing
 Jantung
I : simetris, tidak ada luka bekas operasi
P : ictus cordis teraba
P : pekak
A : irama irreguler, suara napas tambahan gallop
 Abdomen
I : simetris
A : bising usus normal 12x/menit
P : tidak ada nyeri tekan
P : timpani
10. Genitalia : normal
11. Ektremitas
 Ektremitas atas : normal
 Ektremitas bawah : edema pada kaki kanan
E. Data Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
- hemoglobin 13,1 g/Dl
- Hematokrit 40%
- Leukosit 6,33 103/mm3
- Trombosit 215 103/mm3
- eritrosit 4,5 juta/mm
- MCV 89 fL
- MCH 29 pg/mL
- MCHC 33g/Dl
- basofil 0,9%
- Eosinofil 2,5%
- netrofil staf 0,0%
- netrofil segmen 54,8%
 - limfosit 29,2%
- monosit: 12,6%
- Netrophil-to-lymphochyte ratio 1,9
- limfosit absolut 1848 / mm2
- glukosa darah sewaktu 129 mg/dL
- Natrium 138 mEq/L
- Kalium 3,4 mEq/L
- Antigen SARS-Cov-2

2. Pemeriksaan diagnostik
kolom udara dalam trachea normal, aorta normal, cor membesar dengan apek tertanam pada
diafragma . sinus kostohrenikus kanan tumpul , sinus kiri dan diafragma normal .

pulmo : hili berbercak, coracan brocovaskuler bertambah. Tampak bercak lunak di perihiler
dan paracardial bilateral. Costae clavicular, dan jaringan lunak dinding dada normal. Kesan
pembesaran jantung dengan edema paru serta effuse pleura kanan.
 3. Terapi
No Nama obat
1 Amlodipine 10 mg 1x1
2 Nitrokaf 2,5 mg 2x1
3 Miniaspi 80 gr 1x1
4 Clonidine 100 mg 3x1
5 Furosemide 2x1 ampul
Indikasi
Untuk menurunkan tekanan darah pada kondisi
hipertensi
Untuk membantu merilekskan pembuluh darah,
mempertahankan aliran darah ke jantung dan
meringankan gejala angina serta gagal jantung
Untuk mencegah terjadinya pembekuan darah,
stroke, serangan jantung, serta penyempitan darah ke
otak
obat antibiotic untuk mengatasi penyakit akibat
infeksi bakteri
Untuk mengatasi penumpukan cairan dalam tubuh
atau edema
 F. Analisa Data
No Hari dan tanggal Data Kemungkinan penyebab Masalah
keperawatan
1 28 november 2022 Data subjektif Kongesti pulmonalis Pola napas
- klien tidak efektif
mengatakan
sesak tekanan hidrostatik

Data objektif perembesan cairan ke

- TD: 120/83 Mmhg alveoli

- Suhu: 36,50C
kerusakan pertukaran gas
- Nadi: 68x/menit
- RR: 22X/menit
edema paru
- Spo2: 99
- klien tampak
lemas pengembangan paru tidak
optimal
- terpasang 02 Nasal
3 ml
pola napas tidak efektif
2 22 november 2022 Data subjektif Gagal jantung hipervolemia
- Klien mengatakan
pembengkakan pada
kaki kanan Renal flow menurun
Data objektif
- Klien tampak RAA meningkat
lemah
- TD: 120/83 Mmhg retensi Na+H20
- Suhu: 36,50C
- Nadi: 68x/menit
Hipervolmia
- RR: 22X/menit
- Spo2: 99
- Terdapat edema
pada kaki kanan

3 22 november 2022 Data subjektif Kongesti pulmonalis gangguan pola

- Klien tidur
mengatakan
sulit tidur tekanan hidrostatik

Data objektif perembesan cairan ke

 alveoli
- Durasi tidur
klien kurang
dari 6 jam kerusakan pertukaran gas
- Klien terpasang 02
Nasal 3 ml
edema paru
- TD: 120/83 Mmhg
- Suhu: 36,50C
pengembangan paru tidak
- Nadi: 68x/menit optimal

- RR: 22X/menit
- Spo2: 99 sesak napas

gangguan pola tidur

G. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif
2. hipervolemia
3. Gangguan pola tidur
 II. Rencana Keperawatan

No. Hari dan Tujuan Rencana tindakan Rasional Tanda

DP. tanggal tangan
1 28 november setelah dilakukan Manajemen jalan - Untuk
2022 asuhan keperawatan napas (I.01011). mengetahui
selama 3x24 jam Observasi frekuensi,
diharapkan masalah - Monitor pola kedalaman dan
pola napas tidak napas (frekuensi, usaha napas
efektif dapat kedalaman, - Untuk
teratasi, dengan usaha napas) mengetahui
kriteria hasil: - Monitor bunyi bunyi napas
- klien tidak napas tambahan tambahan
merasa Terapeutik
sesak - Atur posisi semi
- klien fowler/fowler - Posisi semi
tampak - Berikan minum fowler dapat
tenang hangat meningkatkan
- TTV normal - Lakukan ekspansi paru
pengisapan dan
lendir kurang menurunkan
dari 15 detik sesak
- Berikan oksigen - Untuk
Edukasi membantu
- Anjurkan asupan mobilisasi dan
cairan 2000 membersihkan
ml/hari, jika sekresi
tidak ada - Agar pasien
kontraindikasi tidak merasa
- Ajarkan teknik sesak
batuk efektif
kolaborasi
- Kolaborasi - Agar pasien
dengan tim koperatif
kesehatan lain - Melatih otot
untuk pemberian relaksasi dada
obat. - Untuk
mengeluarkan
dahak
2 28 november setelah dilakukan Manajemen - Untuk
2022 asuhan keperawatan hipervolemia mengetahui
selama 3x24 jam (I.03114). tanda dan
diharapkan masalah Observasi gejala yang
hipervolemia dapat - Periksa tanda muncul
teratasi, dengan dan gejala - Untuk
kriteria hasil: hypervolemia mengetahui
- tidak ada - Identifikasi penyebab
edema pada penyebab hypervolemia
kaki kanan hipervolemia - Untuk
- klien - Monitor mengetahui
tampak kecepatan infus kecepatan infus
tenang secara ketat - Untuk
- TTV normal Terapeutik mengurangi
 - Batasi asupan asupan cairan
garam dan agar
cairan keseimbangan
- Tinggikan cairan kembali
kepala tempat normal
tidur 30-400 - Untuk
Edukasi mempertahanka
- Ajarkan cara n kenyamanan,
membatasi meningkatkan
cairan ekspasi paru
kolaborasi dan
- Kolaborasi memaksimalka
dengan tim n oksigenasi
kesehatan lain pasien
untuk pemberian - Agar pasien
diuretik dapat
mengontrol
intake dan
output cairan
secara mandiri
- Membantu
mengeluarkan
kelebihan
garam dan air
dalam tubuh
melalui urin
3 28 november setelah dilakukan Dukungan tidur - Untuk
2022 asuhan keperawatan (I.05174). mengetahui
selama 3x24 jam Observasi pola aktivitas
diharapkan masalah - Identifikasi pola dan tidur klien
gangguan pola tidur aktivitas dan - untuk
dapat teratasi, tidur mengetahui
dengan kriteria - Identifikasi faktor
hasil: faktor pengganggu
- Klien tidur pengganggu tidur klien
6-8 jam tidur - untuk
- klien tidak - Identifikasi mengetahui
merasa makanan dan makanan dan
sesak minuman yang minuman yang
- klien mengganggu mengganggu
tampak tidur tidur yang
tenang - Identifikasi obat dikonsumsi
- TTV normal tidur yang oleh klien
dikomsusmsi - menurunkan
Terapeutik gangguan pola
- Modifikasi tidur
lingkungan - agar tidak ada
- Batasi waktu gangguan pola
tidur siang jika tidur pada
perlu malam hari
- Fasilitasi - menurunkan
menghilangkan gangguan pola
stress sebelum tidur
tidur - agar memiliki
 - Tetapkan jadwal jam tidur yang
tidur rutin tetap
- Lakukan - menurunkan
prosedur untuk gangguan pola
meningkatkan tidur
kenyamanan - agar klien
(misalnya: pijat, mengetahui
pengaturan pentingnya
posisi, terapi tidur cukup
akupresur). selama sakit
- Sesuaikan - memberikan
jadwal penjelasan agar
pemberian obat klien menepati
dan tindakan kebiasaan
untuk waktu tidur
menunjang - memberikan
siklus tidur penjelasan agar
Edukasi klien
- Jelaskan menghindari
pentingnya tidur makanan/minu
cukup selama man yang
sakit mengganggu
- Anjurkan tidur
menepati - memberikan
kebiasaan waktu penjelasan agar
tidur klien
- Anjurkan menggunakan
menghindari obat tidur yang
makanan atau tidak
minuman yang mengandung
mengganggu supresor
tidur - agar klien
- Anjrukan mengetahui
penggunaan obat faktorfaktor
tidur yang tidak yang
mengandung berkontribusi
supresor terhadap
terhadap tidur gangguan pola
- Ajarkan faktor- tidur
faktor yang - agar klien
berkontribusi mengetahui
terhadap cara
gangguan pola menurunkan
tidur. gangguan pola
- Ajarkan tidur
relaksasi otot
autogenik atau
cara
nonfarmakologi
lainnya.
 III. Catatan Keperawatan
No. Hari/tanggal tindakan
DP.
1 28 november 2022 Manajemen jalan napas
(I.01011).
Observasi
- Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
- Monitor bunyi napas
tambahan
Terapeutik
- Atur posisi semi
fowler/fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan pengisapan
lendir kurang dari 15
detik
- Berikan oksigen
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
ada kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk
efektif
kolaborasi
- Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk
pemberian obat.
2 28 november 2022 Manajemen
hipervolemia (I.03114).
Observasi
- Periksa tanda dan gejala
hypervolemia
- Identifikasi penyebab
hipervolemia
- Monitor kecepatan
infus secara ketat
Terapeutik
- Batasi asupan garam
dan cairan
- Tinggikan kepala
tempat tidur 30-400
Edukasi
- Ajarkan cara
membatasi cairan
kolaborasi
- Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk
pemberian diuretik
Hasil Tanda
tangan
- Klien tampak
Dispnea, pernapasan
cepat, gerakan dada
tidak simetris
- Adanya bunyi rhonki
dan wheezing
- Posisi tidur klien
semi fowler
- Klien terpasang
kanul nasal 02 3 ml
- Klien tampak
koperatif dan
mengikuti anjuran
yang diberikan
- Klien telah diberikan
obat oleh dokter dan
tim perawat
- Edema pada kaki
kanan
- Kemungkinan
karena retensi
natrium
- Tetesan infus
20x/menit
- Asupan garam dan
cairan telah
diberikan oleh
petugas ahli gizi
- Posisi kepala
tempat tidur 30-400
- Klien telah
diberikan diuretic
oleh dokter dan tim
perawat
3 28 november 2022 Dukungan tidur
(I.05174). - Klien sulit tidur
Observasi dengan tenang dan
- Mengidentifikasi pola durasi tidur kurang
aktivitas dan tidur dari 5 jam
- Mengidentifikasi faktor - Klien sulit tidur
pengganggu tidur karena merasa sesak
Terapeutik
- Memodifikasi - Pencahayaan sudah
lingkungan diatur, kebisingan
- Menyesuaikan jadwal dikurangi , suhu
pemberian obat dan matras dan tempat
tindakan untuk tidur disesuaikan
menunjang siklus tidur dengan kenyamanan
Edukasi klien
- Menjelaskan
pentingnya tidur cukup - Klien tampak
selama sakit koperatif dan
- Menganjurkan mengikuti anjuran
menepati kebiasaan yang diberikan
waktu tidur
- Menganjurkan
menghindari makanan
atau minuman yang
mengganggu tidur
- Menganjrukan
penggunaan obat tidur
yang tidak mengandung
supresor terhadap tidur
- Mengajarkan faktor-
faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur.
- Mengajarkan relaksasi
otot autogenik atau cara
nonfarmakologi
lainnya.
1 29 november 2022 Manajemen jalan napas
(I.01011). - Klien tampak
Observasi Dispnea, pernapasan
- Monitor pola napas cepat, gerakan dada
(frekuensi, kedalaman, tidak simetris
usaha napas) - Adanya bunyi rhonki
- Monitor bunyi napas dan wheezing
tambahan
Terapeutik - Posisi tidur klien
- Atur posisi semi semi fowler
fowler/fowler
- Berikan minum hangat - Klien terpasang
- Lakukan pengisapan kanul nasal 02 2,5 ml
lendir kurang dari 15 - Klien tampak
detik koperatif dan
- Berikan oksigen mengikuti anjuran
Edukasi
 - Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
ada kontraindikasi - Klien telah diberikan
- Ajarkan teknik batuk
efektif
kolaborasi
- Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk
pemberian obat.
2 29 november 2022 Manajemen
hipervolemia (I.03114).
Observasi
- Periksa tanda dan gejala
hypervolemia
- Identifikasi penyebab
hipervolemia
- Monitor kecepatan
infus secara ketat
Terapeutik
- Batasi asupan garam
dan cairan
- Tinggikan kepala
tempat tidur 30-400
Edukasi
- Ajarkan cara
membatasi cairan
kolaborasi
- Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk
pemberian diuretik
3 29 november 2022 Dukungan tidur
(I.05174). - Klien sulit tidur
Observasi
- Mengidentifikasi pola
aktivitas dan tidur
- Mengidentifikasi faktor - Klien sulit tidur
pengganggu tidur
Terapeutik
- Memodifikasi - Pencahayaan sudah
lingkungan
- Menyesuaikan jadwal
pemberian obat dan
tindakan untuk
menunjang siklus tidur
Edukasi
- Menjelaskan
pentingnya tidur cukup - Klien tampak
selama sakit
- Menganjurkan
menepati kebiasaan
waktu tidur
- Menganjurkan
yang diberikan
obat oleh dokter dan
tim perawat
- Edema pada kaki
kanan
- Kemungkinan
karena retensi
natrium
- Tetesan infus
20x/menit
- Asupan garam dan
cairan telah
diberikan oleh
petugas ahli gizi
- Posisi kepala
tempat tidur 30-400
- Klien telah
diberikan diuretic
oleh dokter dan tim
perawat
dengan tenang dan
durasi tidur kurang
dari 5 jam
karena merasa sesak
diatur, kebisingan
dikurangi , suhu
matras dan tempat
tidur disesuaikan
dengan kenyamanan
klien
koperatif dan
mengikuti anjuran
yang diberikan
 menghindari makanan
atau minuman yang
mengganggu tidur
- Menganjrukan
penggunaan obat tidur
yang tidak mengandung
supresor terhadap tidur
- Mengajarkan faktor-
faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur.
- Mengajarkan relaksasi
otot autogenik atau cara
nonfarmakologi
lainnya.
1 30 november 2022 Manajemen jalan napas
(I.01011). - Klien tampak
Observasi Dispnea, pernapasan
- Monitor pola napas cepat, gerakan dada
(frekuensi, kedalaman, tidak simetris
usaha napas) - Adanya bunyi rhonki
- Monitor bunyi napas dan wheezing
tambahan
Terapeutik - Posisi tidur klien
- Atur posisi semi semi fowler
fowler/fowler
- Berikan minum hangat - Klien terpasang
- Lakukan pengisapan kanul nasal 02 2,5
lendir kurang dari 15 ml
detik - Klien tampak
- Berikan oksigen koperatif dan
Edukasi mengikuti anjuran
- Anjurkan asupan cairan yang diberikan
2000 ml/hari, jika tidak
ada kontraindikasi - Klien telah diberikan
- Ajarkan teknik batuk obat oleh dokter dan
efektif tim perawat
kolaborasi
- Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk
pemberian obat.

2 30 november 2022 Manajemen

hipervolemia (I.03114). - Edema pada kaki
Observasi kanan
- Periksa tanda dan gejala - Kemungkinan
hypervolemia karena retensi
- Identifikasi penyebab natrium
hipervolemia
- Monitor kecepatan - Tetesan infus
infus secara ketat 20x/menit
Terapeutik
- Batasi asupan garam - Asupan garam dan
 dan cairan
- Tinggikan kepala cairan telah
tempat tidur 30-400 diberikan oleh
Edukasi petugas ahli gizi
- Ajarkan cara - Posisi kepala
membatasi cairan tempat tidur 30-400
kolaborasi
- Kolaborasi dengan tim - Klien telah
kesehatan lain untuk diberikan diuretic
pemberian diuretik oleh dokter dan tim
perawat

IV. Catatan Perkembangan

No. Hari/tanggal/jam Perkembangan pasien Tanda
DP. tangan
28 november S: klien mengatakan sesak, edema pada kaki kanan
2022 dan sulit tidur

0: - Ku: lemah,
- Klien terpasang 02 nassal 3 ml
- Terdapat edema pada kaki kanan
- Durasi tidur klien kurang dari 6 jam
- TD: 120/83 Mmhg
- Suhu: 36,50C
- Nadi: 68x/menit
- RR: 22X/menit
- Spo2: 99%
A:
- Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi
- Masalah hypervolemia belum teratasi
- Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

29 november S: klien mengatakan sesak, edema pada kaki kanan

2022 mulai berkurang, dan sudah bisa tidur dengan tenang

0: - Ku: lemah,
- Klien terpasang 02 nassal 3 ml
- terdapat edema pada kaki kanan
- Durasi tidur klien 6-7 jam
 - TD: 126/85 Mmhg
- Suhu: 36,40C
- Nadi: 92x/menit
- RR: 20X/menit
- Spo2: 98%
A: Masalah sebagian teratasi
- Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi
- Masalah hypervolemia belum teratasi
- Masalah gangguan pola tidur sudah teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

30 november S: klien mengatakan tidak merasa sesak, edema pada

2022 kaki kanan mulai berkurang

0: - Ku: sedang,
- Edema pada kaki kanan mulai berkurang
- TD: 120/75 Mmhg
- Suhu: 36,00C
- Nadi: 83x/menit
- RR: 20X/menit
- Spo2: 95%

A: Masalah sebagian teratasi

- Masalah pola napas tidak efektif sudah teratasi
- Masalah hypervolemia sudah teratasi

P: Intervensi dihentikan dan pasien pulang