ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA “Ny.

N”

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS JONGAYA KOTA MAKASSAR

OLEH

Nurul Aziza

PO713201201088

Tingkat 3B

CI Lahan CI Institusi

St. Khaeruni, S.Kep, Ns, M.Kep H. Sudirman, SKM, M.Kes

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MAKASSAR

PRODI D-III KEPERAWATAN MAKASSAR

TAHUN AJARAN 2022/2023

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : Ny. N
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Andi Tonro lr. 4B No. 33
Agama : Islam
Suku : Makassar
Status Perkawinan : Menikah / Kawin
Pendidikan : SD / Sederajat
Pekerjaan : IRT
Orang yang paling dekat : Keluarga (Suami dan anak)
2. Riwayat Kesehatan
 Keluhan Utama : Pasien kadang merasa nyeri pada kepala, susah tidur di
malam hari dan sering merasa gelisah.
 Riwayat Keluhan Utama : Pasien merasakan nyeri karena faktor hipertensi, jika
tekanan darahnya >150/80 mmHg maka pasien akan merasakan nyeri dan pusing,
nyeri seperti dipukul-pukul dengan skala 4 dan biasanya muncul selama 5 menit.
II. FISIK / BIOLOGIS
a. Pandangan Lansia tentang Kesehatannya
Klien mengetahui tentang penyakit yang dideritanya, klien juga sudah menerima
penyakitnya serta mengetahui makanan dan hal-hal apa saja yang harus dihindari untuk
mencegah peningkatan tekanan darahnya.
b. Kegiatan yang mampu dilakukan lansua
Klien mampu melakukan personal hygiene sendiri, membersihkan rumah, mencuci piring,
memasak, BAK/BAB secara mandiri dan makan/minum sendiri.
c. Kekuatan Fisik Lansia
 Kekuatan otot dan sendi
Nilai 4, artinya semua gerakan dapat dilakukan dengan tahanan maksimal
 Penglihatan
Penglihatan klien sudah mulai menurun
  Pendengaran
Fungsi indra pendengaran klien masih normal
d. ADL (Activity Daily Life)
Berdasarkan indeks KATZ, pemenuhan kebutuhan klien diberikan skor A karena
berdasarkan data dan pengamatan, klien mampu memenuhi kemandirian dalam aktivitas
hidup sehari-hari seperti makan, BAB/BAK, mandi dan berpakaian secara mandiri.
Klien biasanya tidur siang selama 1 jam dan tidur malam pukul 22.00 tetapi sering
terbangun di tengah malam sekitar pukul 01.00 dan sulit tertidur lagi
Pada pengkajian personal hygiene, klien biasanya mandi 1 kali sehari.
e. Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan
Tidak ada perubahan yang sangat signifikan dirasakan oleh klien
f. Kebiasaan lansia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan minum obat
Klien rutin meminum obat hipertensi (Amlodipin 10mg) dan obat diabetes mellitus
(Metmorfin 500mg)
III. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat keluarga
 Genogram

Hipertensi

Keterangan :
: Perempuan : Meninggal
: Laki-Laki : Garis serumah
: Klien
Kesimpulan genogram :
  Ny. N merupakan anak terakhir dari 2 bersaudara. Saudara yang pertama laki-
laki dan sudah meninggal sejak kecil. Ny. N dikaruniai 4 orang anak, dimana
anak pertama pertama perempuan dan sudah menikah, anak kedua perempuan
dan belum menikah, anak ketiga laki-laki dan sudah menikah, dan anak
terakhir perempuan dan sudah menikah. Ny. N memiliki penyakit hipertensi
dan diabetes mellitus yang sudah diderita sejak 10 tahun yang lalu, ia
mengatakan bahwa penyakit yang ia derita bukan ia dapatkan dari faktor
genetik, melainkan dari faktor pola hidupnya.
 Pasangan hidup
Tn. A merupakan anak ketiga dari 7 bersaudara. Saudara yang pertama laki-
laki dan sudah meninggal, saudara kedua laki-laki dan sudah meninggal,
saudara keempat perempuan dan sudah meninggal, saudara yang kelima laki-
laki, saudara yang keenam laki-laki, serta saudara yang terakhir laki-laki dan
sudah meninggal. Tn. A mengidap penyakit jantung dan pernah menjalani
operasi App 1 tahun yang lalu.
b. Riwayat pekerjaan
Pekerjaan saat ini : Ibu Rumah Tangga
Pekerjaan sebelumnya :-
Sumber-sumber pendapatan : Gaji dari anak
c. Riwayat lingkungan hidup
Jenis bangunan : Permanen
Jumlah yang tinggal dirumah : 7 orang
Tersedia jamban : Ya
d. Riwayat rekreasi
Klien sering didatangi oleh anak-anaknya ketika hari libur dan berkumpul bersama
e. Sumber/sistem pendukung yang digunakan
Keluarga (Anak, suami, dan cucu)
f. Deskripsi hari khusus
Tidak ada
g. Status kesehatan saat ini
Hipertensi dan diabetes mellitus
Provokatif : Klien merasakan nyeri di kepala saat tekanan darahnya >150/90
mmHg
Quality : Nyeri seperti dipukul-pukul
 Region : Kepala bagian depan dan belakang
Severity scale : Skala 4, termasuk skala sedang. Klien meringis dan merintih
kesakitan
Timming : Hilang timbul, biasanya muncul selama 5 menit
h. Status kesehatan selama 5 tahun terakhir
Klien sudah mengidap hipertensi dan diabetes mellitus
i. Tinjauan sistem
 Keadaan umum : Baik
 Tingkat kesadaran : Composmentis
 Skala koma Glasgow : 15
 Tanda-tanda vital
TD : 150/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,8 oC
 Kepala
Inspeksi : Bulat, bersih, kulit kepala berwarna putih, rambut beruban
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
 Mata
Inspeksi : Mata simetris, konjungtiva merah muda, tidak anemis, sclera putih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
 Telinga
Inspeksi : Telinga simetris, bersih kiri kanan, tidak menggunakan alat bantu dengar
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Hidung
Inspeksi : Mukosa hidung lembab, tidak ada secret
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada kebiruan
 Leher
Inspeksi : Tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Wajah
Inspeksi : Warna kulit kuning langsat, kulit wajah keriput
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi
 Sistem kardiovaskular
 Inspeksi : CRT < 2 detik dan tidak ada sianosis, serta warna kulit kuning langsat
Palpasi : Iktus kordis teraba pada intercostal 4-5 linea midclavicula sinistra
Perkusi : Terdengar bunyi lup dan dup
Auskultasi : Denyut nadi apical baik
 Sistem pernafasan
Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri kanan
Auskultasi : Tidak ada penumpukan cairan, tidak ada suara napas tambahan
Perkusi : Terdengar suara sonor
 Sistem perkemihan
Normal, BAK 4-7 kali sehari dengan jumlah 1-1,4 liter, berwarna orange pucat dan
berbau tajam
 Kebiasan BAB
BAB 1-2 kali sehari, berwarna coklat, tidak keras dan tidak terlalu encer
 Sistem musculoskeletal
Inspeksi : Sistem musculoskeletal tangan kanan dan kiri serta kaki kanan dan kiri
simetris, kekuatan otot normal (skor 5)
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada tangan kanan dan kiri, serta kaki kanan
dan kiri
 Sistem endokrin
Inspeksi : Tidak ada perubahan bentuk pada lidah dan leher klien
Palpasi : Tidak ada perbesaran kelenjar tiroid
 Sistem saraf pusat
Tingkat kesadaran Composmentis, kedua mata klien mampu melakukan
pergerakan baik ke kiri maupun ke kanan, ketajaman penglihatan klien kurang,
reaksi terhadap cahaya baik, dan tidak menggunakan kacamata. Klien masih
memiliki ketajaman pendengaran yang baik dank klien tidak menggunakan alat
bantu dengar. Perasaan terhadap rangsang nyeri, suhu, raba dan tekan masih baik.
 Psikososial
Klien bisa menerima proses penuaan dan menganggap penuaan adalah proses
alami yang harus dialami oleh seseorang apabila orang tersebut diberikan umur
panjang. Klien juga mengatakan bahwa ia merasa dibutuhkan oleh keluarga. Hal
ini dibuktikan dengan keluarganya masih peduli dengan kesehatan klien.
 Status kognitif/efektif/sosial
a. Short Potabe Mental Status Questionaire (SPMSQ), dengan skor kesalahan 2,
menunjukkan fungus intelektual utuh. Dimana klien masih dapat menyebutkan
tanggal berapa hari ini, hari apa, dan menyebutkan alamat
 Tanggal hari ini? (Benar)
 Hari apa sekarang? (Benar)
 Alamat anda? (Benar)
 Dimana Anda sekarang? (Benar)
 Berapa umur Anda? (Salah)
 Kapan Anda lahir? Minimal tahun lahir (Salah)
 Siapa nama presiden sekarang? (Benar)
 Siapa nama Ibu Anda? (Benar)
 SIapa nama anak Anda? (Benar)
 Kurangi 2 dari 15 semua secara menurun (Benar)

Keterangan penilaian SPMSQ :

1) Kesalahan 0-2 Fungsi intelektual utuh

2) Kesalahan 3-4 Gangguan fungsi intelektual ringan
3) Kesalahan 5-7 Gangguan fungsi intelektual sedang
4) Kesalahan 8-10 Gangguan fungsi intelektual berat
b. Mini Mental State Eksam (MMSE), dengan skor 27 point, efek kognitif dan
fungsi mental mengalami kognitif baik.

No. Tes Nilai Nilai

Max
ORIENTASI
1. Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) 5 5
apa?
2. Kita berada dimana? (negara), (provinsi), (kota), 5 5
(rumah sakit), (lantai/kamar)
REGISTRASI
3. Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap 3 3
benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga
nama benda tersebut dengan benar dan catat jumlah
pengulangan
ATENSI & KALKULATOR
4. Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban 5 3
benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh
mengeja terbalik kata “WAHYU” (nilai diberikan
 pada huruf yang benar sebelum kesalahan ; misalnya
nyahw = 2 nilai)

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5. Pasien mengingat kembali 3 nama benda di atas. 3 3
BAHASA
6. Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang 2 2
ditunjukkan (pensil, buku)
7. Pasien disuruh mengulang kata-kata : “namun”, 1 1
“tanpa”, “bila”
8. Pasien disuruh melakukan perintah : “Ambil Kertas 3 3
ini dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua
letakkan di lantai”
9. Pasien disuruh membaca dan melakukan 1 1
perintah “PEJAMKAN MATA ANDA”
10. Pasien disuruh menulis dengan spontan 1 1
11. Pasien disuruh menggambarkan bentuk di bawah 1 0
ini.

TOTAL 30 27

c. Inventaris Depresi Beck, dengan skor 1 tingkat depresi tidak ada atau minimal
pada kategori :
 Kesedihan : poin 0 saya tidak merasa sedih
 Pesimisme : poin 0 saya tidak begitu pesimis tentang masa depan
karena Tuhan sudah mengaturnya
 Rasa kegagalan : poin 0 saya tidak merasa gagal
 Ketidakpuasan : poin 0 tidak merasa tidak puas
 Rasa bersalah : poin 0 tidak merasa bersalah
 Tidak menyukai diri sendiri : poin 0 Saya menyukai diri saya apa
adanya
 Membahayakan diri sendiri : poin 0 saya tidak punya pikiran
untuk membahayakan diri sendiri
 Menarik diri : poin 0 saya tidak kehilangan minat pada orang lain
 Keraguan : poin 0 saya membuat keputusan yang baik
 Peruahan gambaran diri : poin 0 tidak merasa lebih buruk
  Kesulitan kerja : poin 1 saya memerlukan upaya tambahan
untuk memulai melakukan sesuatu
 Keletihan : poin 0 saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
 Anoreksia : poin 0 nafsu makan saya baik

Keterangan penilaian :

0-4 Depresi tidak ada atau minimal

5-7 Depresi ringan
8-15 Depresi sedang
>16 Depresi berat
d. Apgar keluarga dengan lansia, skor 10 dimana fungsi social klien dalam
keadaan baik
No Item Penilaian Selalu (2) Kadang- Tidak pernah
kadang (1) (0)
1 A : Adaptasi 2
Saya puas bahwa saya
dapat kembali pada
keluarga (teman-teman)
saya untuk membantu
pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 P : Partnership 2
Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teman)
saya membicarakan
sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah
saya
3 G : Growth 2
Saya puas bahwa
keluarga (teman-teman)
saya menerima dan
mendukung keinginan
saya untuk melakukan
aktifitas atau arah baru
4 A : Afek 2
 Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teman)
saya mengekspresikan
afek dan berespon
terhadap emosi-emosi
saya, seperti marah,
sedih, atau mencintai
5 R : Resolve 2
Saya puas dengan cara
teman-teman saya
menyediakan waktu
bersama-sama
mengekspresikan afek
dan berespon
Jumlah 10
IV. PSIKOLOGIS
a. Daya ingat
Klien mengatakan daya ingatnya sudah mulai menurun, klien bisa menceritakan kejadian
yang terjadi beberapa hari yang lalu, namun klien sudah mulai lupa tentang kejadian
penting 2-3 tahun lalu.
b. Proses pikir
Proses pikir mulai melambat akibat factor usia
c. Alam perasaan
Alam perasaan klien baik, klien tidak memiliki masalah yang membuatnya kehilangan
minat atau kesenangan dalam melakukan aktifitas sehari-hari
d. Orientasi
Klien dapat mengenali tempat sekarang, cuaca, hari, tanggal, tahun, dan orang-orang
disekitaranya
V. SOSIAL EKONOMI
 Sumber keuangan klien berasal dari anak klien. Uang yang diberikan anak klien
kepada klien ± Rp. 500.000,00/bulan, namun terkadang tidak menentu juga
 Klien mengisi waktu kosongnya dengan bercerita bersama tetangganya, terkadang
juga klien pergi ke rumah tetangga untuk melakukan silaturahmi.
VI. SPIRITUAL
 Klien rajin melakukan ibadah sesuai agama yang dianut yaitu sholat 5 waktu
  Klien selalu berdoa jika mengalami masalah dan pasrah kepada Allah SWT

A. Rencana Keperawatan
Diagnosa Rencana
No Tujuan Kriteria hasil Rasional
Keperawatan Keperawatan
1 Nyeri akut b.d Menunjukkan Setelah (I. 08238) Observasi
agen toleransi nyeri dilakukan Observasi  Untuk
pencedera berbeda pada Asuhan  Identifikasi mengetahui
fisiologis setiap individu Keperawatan skala nyeri tingkatan nyeri
(hipertensi) dan mungkin selama 3x24  Identifikasi yang dirasakan
d.d mengeluh bervariasi jam, faktor yang pasien
nyeri,tampak pada satu diharapkan memperberat  Agar perawat
meringis, individu tingkat nyeri dan tahu dan bisa
gelisah, menurun memperingan memberikan
tekanan darah dengan nyeri edukasi kepada
meningkat kriteria hasil : pasien tentang
(D.0077) 1. Keluhan Terapeutik faktor yang
nyeri  Berikan memperberat
menurun teknik non- dan
2. Meringis farmakologis memperingan
menurun untuk nyeri
3. Gelisah mengurangi
menurun rasa nyeri Terapeutik
4. Tekanan  Agar pasien
darah Edukasi teralihkan dari
membaik  Jelaskan rasa nyeri
(L.08066) penyebab, yang
periode, dan dirasakan
pemicu nyeri
Edukasi
  Jelaskan  Agar pasien
strategi mengetahui
meredakan dan dapat
nyeri mengontrol
atau mencegah
munculnya
nyeri
 Agar pasien
mengetahui
bagaimana
cara
meredakan
nyeri secara
manual
2 Gangguan Memberikan Setelah (I.09265) Edukasi
pola tidur b.d edukasi dilakukan Observasi  Untuk
kurang tentang Asuhan  Observasi mengetahui
kontrol tidur pentingnya Keperawatan TTV apa yang
d.d mengeluh tidur yang selama 3x24  Identifikasi membuat
sulit tidur, cukup bagi jam, faktor pasien sulit
mengeluh lansia diharapkan pengganggu tidur
sering terjaga pola tidur tidur
(D.0055) membaik Terapeutik
dengan Terapeutik  Agar pasien
kriteria hasil :  Modifikasi bisa lebih
1. Keluhan lingkungan nyaman dan
sulit tidur  Batasi waktu lebih mudah
menurun tidur siang untuk tidur
2. Keluhan  Agar pasien
sering Edukasi bisa lebih
terjaga  Jelaskan cepat tidur
menurun pentingnya saat malam
(L.05045) hari
 tidur cukup
selama sakit Edukasi
 Anjurkan  Agar pasien
menepati mengetahui
kebiasaan pentingnya
waktu tidur istirahat yang
cukup
 Agar jam tidur
pasien bisa
kembali
normal

B. Tindakan Keperawatan
Hari/ Tanggal/
No Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan
Waktu
1 Nyeri akut b.d agen 1. Mengobservasi TTV Senin, 07 November
Dx.1 pencedera fisiologis 2. Mengidentifikasi skala nyeri 2022 Pukul 09.00
(hipertensi) d.d mengeluh 3. Mengidentifikasi faktor yang
nyeri,tampak meringis, memperingan dan memperberat
gelisah, tekanan darah nyeri
meningkat 4. Memberikan teknik non-
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
5. Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
6. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
Dx.2 Gangguan pola tidur b.d 1. Mengidentifikasi faktor Senin, 07 November
kurang kontrol tidur d.d pengganggu tidur 2022
mengeluh sulit tidur, 2. Memodifikasi lingkungan Pukul 09.30
mengeluh sering terjaga 3. Membatasi waktu tidur siang
4. Menjelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
 5. Menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur

C. Catatan Perkembangan
No Diagnosa Keperawatan Evaluasi Hari/Tanggal/Waktu
1 Nyeri akut b.d agen S: Selasa, 08 November
Dx.1 pencedera fisiologis Pasien merasakan sakit kepala 2022
(hipertensi) d.d mengeluh jika tekanan darahnya >150/80 Pukul 10.00
nyeri,tampak meringis, mmHg
gelisah, tekanan darah
meningkat O:
TD : 150/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,8 oC
P : Pasien merasakan nyeri di
kepala saat tekanan darahnya
>150/90 mmHg
Q : Nyeri seperti dipukul-pukul
R : Kepala bagian belakang dan
depan
S : Skala 4, termasuk skala sedang.
Klien meringis dan merintih
T : Hilang timbul, biasanya
muncul selama 5-10 menit

A:
Nyeri akut

P:
Lanjutkan intervensi
  Identifikasi skala nyeri
Dx.2 Gangguan pola tidur b.d S: Selasa, 08 November
kurang kontrol tidur d.d Pasien sulit tidur pada saat malam 2022
mengeluh sulit tidur, hari, pasien sering terjaga Pukul 10.30
mengeluh sering terjaga
O:
Pasien gelisah

A:
Gangguan pola tidur

P:
Lanjutkan intervensi :
 Modifikasi lingkungan
 Batasi waktu tidur siang
2 Nyeri akut b.d agen S: Kamis, 10 November
Dx.1 pencedera fisiologis Pasien sudah tidak merasakan 2002
(hipertensi) d.d mengeluh sakit kepala Pukul 09.30
nyeri,tampak meringis,
gelisah, tekanan darah O:
meningkat TD : 140/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,9 oC
P : Pasien merasakan nyeri di
kepala saat tekanan darahnya
>150/90 mmHg
Q : Nyeri seperti dipukul-pukul
R : Kepala bagian belakang dan
depan
S : Skala 3, termasuk skala ringan,
pasien sudah tidak menunjukkan
ekspresi di wajah saat kesakitan
 T : Hilang timbul, biasanya
muncul selama 5-10 menit

A:
Nyeri akut

P:
Intervensi dilanjutkan
 Identifikasi skala nyeri
Dx.2 Gangguan pola tidur b.d S: Kamis, 10 November
kurang kontrol tidur d.d Pasien sulit tidur pada saat malam 2022
mengeluh sulit tidur, hari, pasien sudah mengetahui Pukul 10.00
mengeluh sering terjaga penyebab ia sulit tidur

O:
Pasien sudah lebih tenang

A:
Gangguan pola tidur

P:
Lanjutkan intervensi :
 Modifikasi lingkungan
 Batasi waktu tidur siang
3 Gangguan pola tidur b.d S: Jumat, 11 November
Dx.2 kurang kontrol tidur d.d Pasien sudah bisa tidur pukul 2022
mengeluh sulit tidur, 21.00, tetapi pasien masih sering Pukul 10.00
mengeluh sering terjaga terjaga

O:
Pasien sudah lebih tenang

A:
Gangguan pola tidur

P:
Lanjutkan intervensi :
 Modifikasi lingkungan
 Batasi waktu tidur siang