ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

Pada Ny. A dengan Skizofrenia Residual

Di Wisma Mawar UPT Rehabilitasi Sosial Bina Laras Pasuruan

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Keperawatan Jiwa

Di Wisma Mawar UPT Rehabilitasi Sosial Bina Laras Pasuruan

Oleh :
Fadila Dwi Rahmawati
NIM. 201920461011048

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2019

1
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: UPT RSBL TANGGAL DIRAWAT : 03 Juni 2016

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. A Tanggal Pengkajian /jam : 12-11-2019 / 12.30
Umur : 47 tahun RM No. : 0012xx
Alamat : Jawa Barat
Pekerjaan: IRT
Informan: Klien dan Perawat UPT
Pendidikan : SD
Diagnosa Medis : Skizofrenia Residual (F 20.5)

II. ALASAN MASUK

Data Primer :
Klien mengatakan datang ke RSBL diantar oleh petugas satpol PP dikarenakan klien
keluyuran di jalan.
Data Sekunder :
Petugas UPT mengatakan bahwa klien dibawa ke UPT RSBL karena tersaring petugas satpol
PP setempat dan klien sedang berada di jalan.

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien mengatakan bahwa ia sakit pikiran karena memikirkan anaknya yang sudah meninggal.
Klien merasa bahwa jika tahu anaknya akan meninggal ia akan lebih menjaga anaknya
dengan baik dan tidak meninggalkan anaknya dengan Ibunya. Ketika klien memikirkan
anaknya, dia tidak akan bisa tidur, dan akan berjalan keluar kamar.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya  tidak
Bila ya jelaskan,

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil

Jelaskan,
Tidak pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya
.
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
ya  tidak
Bila ya jelaskan__________________________________________________

2
  RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal

Jelaskan :.

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual):
Klien mengatakan bahwa anaknya meninggal.
Masalah Keperawatan: Berduka

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? tidak  ya

Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/ perawatan
Kakak Perempuan Suka ngamuk, Tidak berobat
tidak mau makan
Masalah Keperawatan: Ketidakmampuan Koping Keluarga

V. Pemeriksaan Fisik
Tanggal: 13-11-2019
1. Keadaan Umum:
Baik, pasien sehat
2. Tanda vital:
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36,3 C
P : 22 x/menit
3. Ukur: BB ...... kg TB ...... cm
turun
naik
4. Keluhan Fisik
tidak
 ya
Jelaskan :
Pasien mengeluh kepalanya kadang sakit seperti tertusuk-tusuk
5. Pemeriksaan Fisik : (head to toe)
Kepala
Bentuk/Kesimetrisan Bentuk normochepal, simetris
Posisi & kontrol kepala Posisi paten, normal, kontrol kepala tidak ada nyeri

3
 tekan, tidak ada massa
Kulit kepala bersih
Leher
Bentuk Normal.
Inspeksi Leher normal tidak ada pembesaran atau benjolan
Trakea/Tiroid Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada
distensi vena jugularis, tidak ada nyeri tekan dan nyeri
telan
Mata
Letak/Kesimetrisan Mata kanan dan kiri posisi simetris/sejajar
Letak, gerakan, kelopak Simetris kanan dan kiri, gerakan kelopak mata aktif
mata dapat berkedip, kelopak mata normal, kelopak mata
bersih tidak terdapat belek pada kelopak mata.
Konjungtiva/sklera tidak anemis/ tidak ikterik
Pupil Isokor 3mm/3mm, reflex cahaya +/+
Penglihatan Baik
Telinga
Kebersihan/Kotoran/Bau Fungsi telinga normal. Keadaan telinga bersih, tidak ada
cairan dan tidak berbau
Letak pinna Sejajar dengan sudut mata.
Kanal Bentuk melebar
Pendengaran Pendengaran normal, mampu merespon suara.
Hidung
Letak dan ukuran Simetris, Letak paten, ukuran normal tidak ada
pembesaran, tidak terdapat lesi atau luka.
Anterior Vestibula Bersih, tidak ada benjolan.
Mulut
Warna/tekstur/lesi bibir Gigi tampak bersih
Membran mukosa/gusi Bibir lembap
Lidah Lidah berwarna merah muda.
Dada
Ukuran/bentuk/kesimetrisan/ Pergerakan dada simetris dan maksimal, tidak ada masa
gerakan perkembangan di payudara
payudara
Paru-paru
Inspeksi Pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi
intercostae, bentuk dada normal, tidak ada luka
Palpasi Taktil fremitus normal
Perkusi Sonor
Auskultasi Ronchi -/- wheezing -/-
Jantung
Inspeksi Pulsasi ictus cordis tidak nampak
Palsasi Pulsasi ictus cordis traba di ICS 5 mid clavicula sinistra

Auskultasi S1 S2 tunggal, irama reguler

Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, teraba lunak, otot kuat, tidak terdapat

4
 bentuk/ukuran/tonus
Anus
Inspeksi kerapatan/ kulit
anus/ lipatan bokong
Reflek anus
Punggung
Inspeksi lengkungan &
kesimetrisan tulang belakang
Pergerakan tulang belakang
Kulit
Warna/Tekstur
Ekstremitas atas dan bawah
Turgor/Edema
lesi,tidak ada nyeri tekan dan tidak ada masa.
Terdengar suara timpani. Bising usus 30 x/menit.
Tidak terkaji
Tidak terkaji
Tulang belakang simetris, teraba paten, tidak tampak
kelainan
Aktif.
Kuning langsat, kulit sedikit kering pada bagian kaki
5 5
5 5
Jari-jari kaki dan tangan lengkap dan tidak terdapat luka,
akaral hangat, CRT < 2 detik, terdapat luka di kaki
kanan (luka babras)
Turgor kulit baik, tidak ada edema

Jelaskan :
Pasien mengatakan luka akibat digaruk pasien karena gatal

Masalah Keperawatan: Kerusakan Integritas Kulit

VI. Pengkajian Psikososial (Sebeum dan sesudah sakit)

1. Genogram

Keterangan:

: perempuan : meninggal

: laki-laki : : menikah

: klien

5
 Jelaskan :
Klien merupakan anak ke-3 dari 5 bersaudara. Saudara perempuan klien meninggal dan
mempunyai riwayat gangguan jiwa. Klien dan suami serta anak ke-1 dan ke-2 tinggal
bersama dengan kakak perempuan suami di Surabaya. Yang mengambil keputusan dirumah
adalah kakak perempuan suami.

2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
Bagian tubuh yang paling disukai klien adalah mata, karena untuk melihat
b. Identitas
Dirumah : klien mengatakan sebagai Ibu Rumah Tangga
Di UPT : klien mengatakan sebagai pasien
c. Peran
Dirumah : klien mengatakan perannya adalah mengurus suami, menyiapkan
makan suami, menyetrika dan mencuci pakaian suami
Di UPT : klien mengatakan perannya adalah meminum obat
d. Ideal Diri
Di UPT : klien berharap agar dapat kumpul dengan keluarganya, panjang
umur dan sehat wal’afiat
e. Harga Diri
Klien mengatakan bahwa ia bangga dengan dirinya sendiri karena dapat melahirkan

Masalah Keperawatan:

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Klien hanya mempunyai satu orang teman dekat
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Klien tidak pernah ikut kegiatan saat dirumah
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien enggan berbicara dengan orang lain di UPT karena ketika klien mencoba untuk
mengajak berbicara lawan bicara nya tidak merespon, klien takut orang lain
mendengarkan pembicaraan

Masalah Keperawatan: Hambatan Interaksi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
Klien mengatakan bahwa sakit yang ia alami karena cobaan dari Tuhan
b. Kegiatan Ibadah
Klien sholat 5 waktu tetapitidak mengikuti kegiatan mengaji

Masalah Keperawatan: Resiko Distress Spiritual

6
VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan
tidak rapi penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan : Klien terlihat rapi saat memakai baju dan menggunakan baju yang sesuai.

Masalah Keperawatan:

2. Kesadaran
 Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
compos mentis apatis/ sedasi  somnolensia : GCS (126)
sopor subkoma koma

 Kwalitatif
tidak berubah berubah
meninggi  gangguan tidur: sebutkan tidak bisa tidur di malam hari
hipnosa disosiasi: sebutkan____________________________

Jelaskan: klien mengatakan bahwa malam ketika mau tidur kadang suka memikirkan
anaknya dan akan terbangun dan keluyuran. Perawat UPT mengatakan klien tidak bisa
tidur jika tidak minum obat tidur.
Relasi :
Klien mampu mengadakan kontak mata dengan perawat.
Limitasi:
Klien mampu berjabat tangan dengan perawat, mampu menjawab pertanyaan setelah
perawat selesei bertanya, mampu menjawab pertanyaan sesuai apa yang ditanyakan
perawat.
Realitas:
Klien mampu menjawab pertanyaan sesuai realitas yang terjadi

Masalah Keperawatan:

3. Orientasi
waktu tempat orang

Jelaskan : klien tidak mengalami disorientasi waktu, tempat dan orang. Klien mampu
menjelaskan waktu, tempat dan orang dengan tepat.
Orang:
P: ”Ibu, namanya siap?”
K: ”Nama saya Ain Marni.”
P: ”Panggilannya siapa?”
K: ”Disini manggilnya Bu Ain.”
Tempat:
P: ”Bu Ain, sekarang mbak dimana?”

7
 K: ”Di Pasuruan.”
P: ”Sebelum kesini tadi kemana dulu?”
K: ”Sebelumnya saya dari metal terus dibawa kesini.”
P: ”Rumahnya dimana bu?”
K: ”Di Jawa Barat.”
Waktu :
P: ”Bu, sekarang hari apa?”
K: ”Hari Selasa.”
P: ”Tadi sudah sholat?”
K: ”Sudah.”
P: ”Sholat apa?”
K: ”Sholat dhuhur.”
P: ”Sholat dhuhur itu jam berapa?”
K: ”Jam 12 an.”

Masalah Keperawatan:

4. Pembicaraan
cepat
keras
gagap
apatis
lambat
membisu
tidak mampu memulai pembicaraan
lain-lain ................
Jelaskan : saat pengkajian klien berbicara seperti biasa

Masalah Keperawatan:

5. Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea

Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimase tremor gagap
stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia
command automatism
atomatisma nagativisme reaksi konversi verbigerasi
berjalan kaku/ rigit kompulsif lain-lain sebutkan

Jelaskan: normal

8
 Masalah Keperawatan:

6. Afek/ Emosi
 adequat tumpul dangkal/ datar labil
inadequat anhedonia marasa kesepian eforia
ambivalen apatis marah depresif/sedih
cemas: ringan sedang berat panik
Jelaskan : Klien saat mengatakan dirinya senang, raut muka klien tampak senang,
begitupula saat klien merasa sedih, klien dapat menunjukkan ekspresi sedih.

Masalah Keperawatan:

7. Persepsi - Sensorik
Halusinasi
 pendengaran
penglihatan
perabaan
pengecapan
penciuman
Ilusi
ada
tidak ada
Depersonalisasi
ada
tidak ada
Derealisasi
ada
tidak ada
Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi
ada
tidak ada

Jelaskan: klien mengatakan bahwa malam ketika mau tidur pasien mendengar anaknya
sedang memanggil dirinya ”Mama... Mama...”. Respon klien ketika mendengar
suara tersebut adalah bangun dan berjalan keluar kamar di malam hari
Masalah Keperawatan: Halusinasi
8. Proses Pikir
 Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar
 fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/ persevarasi
tangansial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain,

9
 Jelaskan: saat pengkajian terkadang klien berbicara melompat-lompat.

Masalah Keperawatan:

 Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of reference pikiran magis
alienasi  isolasi sosial rendah diri
preokupasi pesimisme fobia sebutkan.....................
waham: sebutkan jenisnya
agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol pikir
kejaran dosa

Jelaskan : klien enggan untuk berkomunikasi dengan orang lain

Masalah Keperawatan:

 Bentuk Pikir
realistik  nonrealistik
autistik dereistik
Jelaskan : klien mengatakan pernah melihat bayangan hitam di metal dan mengambil
telurnya
Masalah Keperawatan: Gangguan Proses Pikir
9. Interaksi selama wawancara
bermusuhan
tidak kooperatif
mudah tersinggung
kontak mata kurang
defensif
curiga
Jelaskan : klien kooperatif saat pengkajian

Masalah Keperawatan:

10. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................

Jelaskan : normal
Saat Ini:
P: “Bu Ain, masih ingat nama saya?”

10
 K: “Masih, Fadila kan.”
P: “Iya. Sudah makan siang Bu?”
K: “Sudah mbak.”
P: “Makannya tadi lauk apa Bu?”
K: “telur, kerupuk.”
Jangka Pendek:
P: “Bu, kemarin kegiatannya apa?”
K: “Kalau pagi, bangun pagi terus mandi, terus senam pagi terus makan mbak.”

Masalah Keperawatan:

11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

mudah beralih
tidak mampu berkonsentrasi
tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : klien mampu berhitung dengan baik
P: “Bu Ain, 5 ditambah 10 berapa Bu?”
K: ”15 mbak”
P: “Kalau 10 kurang 3 berapa Bu?”
K: ”7 mbak.”
Masalah Keperawatan:

12. Kemampuan Penilaian

gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan : normal
Masalah Keperawatan:

13. Daya Tilik Diri/ Insight

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : klien mengatakan bahwa klien dibawa kesini karena sakit pikiran.
Memikirkan anaknyayang sudah meninggal.

Masalah Keperawatan:

14. Interaksi selama Wawancara

bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
kontak mata kurang defensif curiga

Jelaskan : klien terlihat kooperatif saat diwawancarai. Klien juga mampu mengadakan
kontak mata dengan perawat.
Masalah Keperawatan:

VIII. Kebutuhan Persiapan Pulang

11
1. Makan
bantuan minimal
bantuan total
Jelaskan : klien mandiri

2. BAB/BAK
bantuan minimal
bantuan total
Jelaskan : klien mandiri

3. Mandi
bantuan minimal
bantuan total
Jelaskan : klien mandiri

4. Berpakian/berhias
bantuan minimal
bantuan total
Jelaskan : klien mandiri

5. Istirahat dan tidur

tidur siang, lama : tidak tidur
tidur malam, lama : 20.00 s/d 04.00
aktivitas sebelum/sesudah tidur: melamun
Jelaskan : jika sedang memikirkan anaknya klien tidak bisa tidur dan keluyuran

6. Penggunaan obat
 bantuan minimal
bantuan total
Jelaskan : klien tidak bisa tidur jika tidak meminum obat tidur

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan  ya tidak
Sistem pendukung  ya tidak

8. Aktifitas dalam rumah

Mempersiapkan makanan ya  tidak
Menjaga kerapihan rumah  ya tidak
Mencuci pakian  ya tidak
Pengaturan keuangan ya  tidak

9. Aktifitas diluar rumah

Belanja ya  tidak
Transportasi ya  tidak

12
 Lain-lain ya tidak
Jelaskan :

Masalah Keperawatan: gangguan pola tidur

IX. Mekanisme Koping

Adatif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif  Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya ...................... Lainnya:

Masalah Keperawatan: Koping Tidak efektif

X. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Klien tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok saat dirumah.
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Klien jarang menyapa tetangga karena tidak diperbolehkan keluar rumah.
Masalah dengan pendidikan, uraikan
Tidak ada masalah
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Klien tidak bekerja.
Masalah dengan perumahan, uraikan
Tidak ada masalah.
Masalah dengan ekonomi, uraikan
Klien mengatakan bahwa kebutuhan sehari-hari nya dipenuhi dari kakak perempuan suami.
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Klien mengatakan bahwa klien memahami apabila orang yang sakit itu harus dibawa ke
rumah sakit.
Masalah lainnya, uraikan __________________________________________________
Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial

XI. Pengetahuan Kurang Tentang

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presiptasi Penyakit fisik
Mekanisme Koping Obat-obatan
Lainnya:
Masalah Keperawatan :
XII. Aspek Medis
Diagnosa medik : Skizofrenia Residual
Terapi medik :

13
 TERAPI DOSIS Pemberian Warna Obat
Chlorpromazine 100 mg 100 mg-0-0 Orange
Antalgin

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Berduka
2. Ketidakmampuan koping keluarga
3. Kerusakan integritas kulit
4. Gangguan interaksi sosial
5. Resiko distress spiritual
6. Halusinasi
7. Gangguan proses pikir
8. Koping tidak efektif
9. Isolasi sosial
10. Gangguan Pola Tidur

XIV. ANALISA DATA

No Data Dx. Keperawatan
1 DS: Halusinasi
Klien mengatakan bahwa ketika mau tidur malam
mendengar anaknya memanggil dirinya ”mama...
mama...”
DO:
- Menyendiri
- Melamun
- Halusinasi :

14
 a. Isi : mendengar suara anaknya memanggil
dirinya ”mama... mama...”
b. Jenis : pendengaran
c. Waktu : saat malam mau tidur
d. Frekuensi :kadang-kadang
e. Situasi pemicu : klien tidak tau, tiba-tiba saja
ingat anaknya
f. Respon : klien tidak bisa tidur lalu berjalan
keluar dari kamarnya
2 DS: klien mengatakan hanya mempunyai satu teman Isolasi sosial
dekat dan merasa tidak nyaman jika ramai
DO:
- Kurang responsif terhadap orang lain
3 DS: klien mengatakan malam tidak bisa tidur jika Gangguan Pola tidur
memikirkan anaknya
DO:
- klien tidak bisa tidur jika tidak minum obat tidur

XV. POHON MASALAH

Hambatan Interaksi Sosial Affect

Halusinasi Core

Ketidakefektifan Koping, berduka

15
 Faktor Predisposisi: Faktor Presipitasi:
- Mempunyai saudara kandung dengan - Anak klien meninggal Causa
riwayat gangguan jiwa
- Tidak diperbolehkan keluar rumah
- Klien enggan berbicara dengan orang lain
- Klien tidak mau orang lain mendengar
pembicaraannya
- Klien tidak bisa tidur jika tidak minum obat
-

XVI. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Halusinasi
2. Isolasi Sosial
3. Gangguan Pola Tidur

Mahasiswa

(Fadila Dwi)

16
 STRATEGI PELAKSANAAN KEPERAWATAN
INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA : HALUSINASI

SP 1 Pasien:
 Mengidentifikasi halusinasi: isi, jenis, frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus, respon
 Jelaskan cara mengontrol halusinasi: menghardik, obat, bercakap-cakap, melakukan
kegiatan
 Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik
 Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik

17
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)

Ruang : UPT RSBL RM : 0012xx

Nama Pasien : Ny. A
No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA
Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1 Selasa, 12 - Halusinasi
Noveber - Isolasi Sosial
2019 - Gangguan Pola Tidur

18
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
MASALAH KEPERAWATAN: HALUSINASI
SP PASIEN

Nama : Ny. A
Ruangan : UPT RSBL RM No. : 0012xx

Tanggal
Implementasi Keperawatan Evaluasi
& Jam
13 SP 1 Pasien: Subyektif
Agustus  Mengidentifikasi halusinasi: - klien dapat menjelaskan isi dari halusinasi
2019,
pukul isi, jenis, frekuensi, waktu Obyektif :
13.00 terjadi, situasi pencetus, - Klien kooperatif dan selama pengkajian
tidak menunjukkan gejala halusinasi
respon
 Menjelaskan cara Analisa Diagnosa
mengontrol halusinasi: - Klien dapat menjelaskan isi dari
halusinasi
menghardik, obat, bercakap-
- Klien berlatih cara menghardik
cakap, melakukan kegiatan halusinasi
 Melatih cara mengontrol Planning
Klien
halusinasi dengan
- Melakukan SP 2 halusinasi
menghardik  Melatih pasien mengontrol halusinasi
 Memasukkan pada jadwal dengan cara minum obat
kegiatan untuk latihan Perawat
menghardik - Melakukan kontrak waktu, tempat, tujuan
dan orang kepada klien

19