LAPORAN KASUS

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
PADA Tn.A DI RUANG MAWAR
RSUD UNGARAN

Disusun Oleh:
DESI WALUYANINGTYAS
P1337420614004

PRODI DIV KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG
TAHUN 2015
I. PENGKAJIAN
1. Biodata
Identitas
Nama pasien : Tn.A
Umur : 60 tahun
Tgl. Lahir : 15 Juni 1955
Jenis kelamin : Laki-Laki
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Status : Kawin
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Terwidi RT 04/04, Plalangan, Gunungpati.
MRS : 15 Juni 2015 pukul 07.08 WIB diantar keluarga.
Tanggal Pengkajian : Senin, 15 Juni 2015 pukul 17.20 WIB
Diagnosa Medis : Hipertensi Golongan II

Penanggung Jawab
Nama : Tn.N
Umur : 35 tahun
Hubungan dg pasien : Anak
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Terwidi RT 04/04, Plalangan, Gunungpati.

2. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan sesak nafas
3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Perawatan Sekarang
Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak kurang lebih 10 hari yang lalu. Sesak
mulai memberat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sedangkan nyeri
dada dirasakan pasien sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien
mengatakan tenggorokannya terasa kering dan batuknya kering tidak
 berdahak. Pasien tidak mengalami mual maupun muntah. Diketahui juga
pasien menderita hipertensi golongan II dengan tekanan darah 170/100 mmHg
b. Riwayat Perawatan Dahulu
Pasien belum pernah mengalami sesak nafas maupun hipertensi
sebelumnya. Pasien pernah mengalami nyeri pada tulang. Pasien tidak
memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah pasien sebelumnya pernah menderita penyakit hati yang
menyebabkan adanya oedem pada perutnya(ascites). Istri dan anak-anak
pasien tidak pernah menderita penyakit yang dialami pasien saat ini dan tidak
mempunyai riwayat penyakit jantung, DM maupun hipertensi

GENOGRAM

Keterangan :
Laki- laki Pasien Meninggal

Perempuan Tinggal serumah

d. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan (Virginia Henderson)

1. Pola oksigenasi/nafas
Sebelum sakit : Nafas pasien normal, frekwensi normal ,pasien tidak
menggunakan alat bantu pernafasan, tidak ada nafas cuping hidung
Saat Dikaji : Pasien terpasang nasal kanula dengan aliran oksigen
4liter/mnt dengan RR : 47x/mnt.
2. Nutrisi
a. Antropometri

BB : 56 kg
TB : 157 cm
LILA : 22 cm
BMI : 22,76
b. Biochemical

Hb : 12,1 gr/ dL
Hematokrit : 36,77 %
Erythrosit : 4,29 juta/ mmk
Leukosit : 6,0 ribu/ mmk
Trombosit : 205,0 ribu/ mmk Clinical sign
c. Clinical Sign
Rambut putih karena uban, tidak ada ketombe, turgor kulit baik
d. Diet

Frekuensi makan klien 3x sehari porsi sedang lunak.

3. Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1kali/hari, konsistensi padat dan
warna kuning, BAK normal 3-5x/hari. BAB dan BAK tidak mengalami
gangguan. Pasien dapat melakukan sendiri tanpa bantuan.
Saat dikaji : Pasien terpasang kateter urin,pasien mengatakan tidak nyamn
ketika BAK lewat selang urin, pasien BAB dibantu keluarga.
4. Gerak dan Keseimbangan
Sebelum sakit : Pasien dapat melakukan kegiatan sendiri
Saat dikaji : Pasien mengatakan mengalami kaku/sakit di area
punggung karena banyak tidur, tidak dapat turun dari tempat tidur sendiri.
5. Pola Istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Pasien tidur 6-7jam/hari dan terkadang tidur siang
Saat dikaji : Selama di Rumah sakit pasien tidak bisa tidur
hanya 4-5 jam karena sesak nafas membuat pasien susah untuk tidur
6. Berpakaian
Sebelum sakit : Pasien mampu memakai pakaian sendiri.
 Saat dikaji : Pasien dibantu keluarga untuk memakai pakaian.
7. Mempertahankan suhu tubuh
Sebelum sakit : Pada saat udara panas pasien memakai pakaian tipis, bila
udara dingin memakai baju tebal / selimut.
Saat dikaji : Pasien mengatakan tubuhnya terasa panas, pasien memakai
baju yang tipis dan tidak memakai selimut melainkan memakai sarung
dengan alasan sarung tidak panas.
8. Personal Hygiene
Sebelum sakit : Pasien biasa melakukan sendiri baik mandi, gosok gigi
dan karmas, pasien mandi dan gosok gigi 2kali sehari.
Saat dikaji : Pasien belum mandi maupun sikat gigi sejak masuk RS,
hanya diseka oleh keluarga 1 kali sehari.
9. Bahaya lingkungan dan kecelakaan
Sebelum sakit : Tidak ada bahaya lingkungan dan kecelakaan.
Saat dikaji : Resiko terpeleset di kamar mandi karena tubuh pasien lemah
dan kadang kadang tidak mampu menopang tubuhnya.
10. Komunikasi
Sebelum sakit : Tidak ada gangguan komunikasi, pasien menggunakan
bahasa jawa dan bahasa indonesia dalam berkomunikasi.
Saat dikaji : Pasien mengatakan sedikit terganggu dalam berkomunikasi
karena sesak yang pasien rasakan mebuatnya sulit untuk berbicara. Alat
bantu pernafasan NRM (Nasogastric Rebreathing Masker) juga membuat
suara pasien tidak terdengar dengan jelas.
11. Spiritual dan Ibadah
Sebelum sakit : Pasien dapat melakukan sholat 5 waktu
Saat dikaji : Pasien dapat melakukan sholat 5 waktu meski sambil tiduran.
12. Kebutuhan bekerja
Sebelum sakit : Bisa melakukan aktifitas pekerjaan seperti biasa.
Saat dikaji : Tidak dapat melakukuan aktifitas pekerjaan dikarenakan
badan pasien lemah
13. Rekreasi dan bermain
Sebelum sakit : Pasien terkadang diwaktu luang berkumpul dan berakreasi
dengan keluarganya.
Saat dikaji : Pasien hanya tiduran ditempat tidur.
14. Belajar
Sebelum sakit : Pasien tidak mengetahui tentang penyakit yang
dideritanya.
Saat dikaji : Pasien sudah mengetahui tentang penyakitnya dari perawat
dan dokter.

4. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : GCS = E4 M6 V5=15 (normal)
Nadi : 104x / menit
Pernafasan : 47x/ menit
Suhu tubuh : 36 0 C
Tekanan darah : 170/100 mmHg
SpO2 : 91%
Kulit :
Turgor kulit baik, tidak ada lesi,dan lembab.

Warna kulit sawo matang,pucat.

Kepala :
Bentuk : mesosephal,tidak ada benjolan

Rambut : warna putih, lurus, beruban, tidak berbau,

tumbuh merata
Kulit kepala : tidak ada laserasi, kulit kepala
berminyak.
Mata :
Bentuk : bulat, kiri kanan besarnya sama

Konjungtiva : tidak anemis

Sclera : tidak icteric

Pupil : normal berbentuk bulat, reflek cahaya

( + ) langsung, mengikuti pergerakan benda dengan baik
Hidung :
Tidak ada polip, rongga hidung bersih,tidak keluar
lendir,simetris
Telinga :
Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri, bersih

Liang telinga : bersih, sedikit serumen

Telinga
Fungsi pendengaran : dalam batas normal
Mulut :
 Mulut kotor, berbau, bibir berwarna pucat, banyak gigi
yang sudah tanggal, lidah kotor, mukosa lembab
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ditemukan distensi vena
jugularis.
Dada :
a. Paru
Inspeksi :Bentuk simetris,ekspansi dada tidak simetris,pernafasan
menggunakan bantuan perut dan cepat,tidak ada lesi.lebam atau oedem.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar suara sonor
Auskultasi : Terdengar bunyi tambahan whezing

b. Kardiovaskuler
Inspeksi : Bentuk simetris,

Palpasi : Denyutan aorta teraba

Perkusi : Terdengar suara pekak, tactil fremitus normal, ictus cordis ada
di intercosta IV-V sinistra..
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I- II.

Perut :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, warna kulit perut dengan bagian
tubuh yang lain sama, tidak ikterik, tidak terdapat tonjolan dan pelebaran
vena
Perkusi : Terdengar suara thympani
Palpasi : Suara peristaltik usus terdengar 20 kali/menit
Auskultasi : Tidak terdapat tonjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
penumpukan cairan.

Genetalia:
Tidak ada pembesaran testis,lesi atau luka,terpasang urine kateter

Ekstrimitas :
 Tidak ditemukan lesi pada ektrimitas atas maupun bawah.
Ekstrimitas atas : Lengan kanan terpasang infus NaCl 0,9 %,tidak ada
oedem, tidak terdapat sianosis.
Ekstrimitas bawah : Kiri dan kanan simetris,tidak oedem,
Kekuatan Otot

Atas Kanan Atas Kiri

3 3

Bawah Kanan Bawah Kiri

3 3 Artinya kekuatan otot Tn.A
adalah dapat
mengangkat,namun tidak dapat menahan beban.

5. Pemeriksaan Diagnostik
I. Laboratorium
Tanggal 6 juni 2015
Hematologi
Hb : 12,1 gr/ dL
Hematokrit : 36,77 %
Erythrosit : 4,29 juta/ mmk
Leukosit : 6,0 ribu/ mmk
Trombosit : 205,0 ribu/ mmk
LDL-Kolesterol : 137,8 mg/ dl
Trigliserid :96 mg/ dl
Kimia Klinik
Urea : 19 mg/ dl
Creatinin : 0,75 mg/ dl
Glukosa Sewaktu : 293 mg/ dl
Tanggal 8 Juni 2015
Elektrolit
 Natrium : 146mmol/ L
Kalium : 3,25 mmol/ L
Chlorida : 107,7mmol/ L

6. Program Terapi
Pasien mendapatkan terapi obat dalam sehari yaitu:
a. Captopril 3x12,5 mg
b. ISDN 3x5 mg
c. Teosal 3x1 mg
d. Predinson 3x1 mg
e. Levo 1x500 mg

II. DAFTAR MASALAH

Nama : Tn. A
No. Register : 207411
N TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD
O
1. 15-6-2015 DS : Pasien Dyspnea Ketidakefektifan
17.30
mengatakan pola nafas b.d
merasa sesak hiperventilasi
nafas,batuk
kering

DO: Nafas cuping

hidung,suara
tambahan
nafas yaitu
whezing,
RR : 47
x/mnt,tidak
dalam,cepat,
TD : 170/100
 mmHg,
N : 104 x/mnt,
2. 15-6-2015 Dyspneu
0
17.30 S : 36 C,
Intoleransi
SpO2 : 91%,
aktivitas b.d
Terpasang O2
ketidakseimbanga
menggunakan
n antara suplai dan
NRM : 8
kebutuhan oksigen
ltr/mnt

DS: Pasien
mengatakan
susah untuk
berpindah
tempat,memak
ai baju, makan
dan aktivitas
lain
DO: Kekuatan otot
3, pasien
terlihat lemah
dan lemas
 III. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn. A
No. Register : 207411

TANGGAL/ NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TTD

JAM KEPERAWA (NOC) (NIC)
TAN
16-06-2015 1 Ketidakefekti Kriteria Hasil:
Posisikan pasien
19.30 fan pola Mendemonstrasi
nafas b.d untuk
kan batuk efektif
hiperventilasi memaksimalkan
dan suara nafas
ventilasi yaitu
yang bersih,tidak
dengan semi
ada sianosi dan
fowler/fowler
dyspneu
Monitor respirasi
Menunjukkan
dan status O2
jalan nafas yang
Monitor rata-
paten
Tanda-tanda vital rata,irama, dan
usaha respirasi
berada pada
Monitor suara
rentang normal
nafas seperti
dengkur
Identifikasi pasien
perlunya
pemasangan alat
bantu nafas
Monitor kelelahan
otot diafragma
 Kriteria Hasil:
Berpartisipasi
dalam aktifitas Bantu klien untuk
16-06-2015 2 Intoleransi fisik tanpa
mengidentifikasi
19.30 aktivitas b.d disertai
aktivitas yang
ketidakseimb peningkatan
mampu dilakukan
angan antara tekanan Bantu untuk

suplai dan darah,nadi,RR memilih aktivitas

Mampu melakukan
kebutuhan konsisten yang
aktivitas sehari-
oksigen sesuai dengan
hari(ADLs)
kemampuan
secara mandiri
fisik,psikologi
Tanda-tanda vital
dan sosial
normal Bantu pasien
Mampu berpindah :
untuk
dengan atau
mengembangkan
tanpa bantuan
motivasi diri dan
alat
Sirkulasi status baik penguatan
Status respirasi : Monitor respon

pertukaran gas fisik, emosi,

dan ventilasi social dan
adekuat spiritual
 IV. TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. A
No. Register : 207411

N TANGGAL/JAM D TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON TT

O P D
1. 16-06-2015 1 Memposisikan pasien untuk Pasien merasa
20.15 memaksimalkan ventilasi senang dengan
yaitu dengan semi tindakan yang
fowler/fowler dilakukan
Memonitor respirasi dan Pasien merasa lebih
status O2 tenang
Memonitor rata-rata,irama, Pasien lebih dapat
dan usaha respirasi bernafas lebih dalam
Memonitor suara nafas
dan tenang
seperti dengkur Pasien dan keluarga
Mengidentifikasi pasien
mengerti dan
perlunya pemasangan alat memahami tentang
bantu nafas pemasangan alat
Memonitor kelelahan otot
bantu pernafasan
diafragma

Membantu klien untuk

Pasien mampu
2. 16-06-2015 2 mengidentifikasi aktivitas
memilih aktifitas
21.00 yang mampu dilakukan
Membantu untuk memilih yang dapat

aktivitas konsisten yang dilakukan seperti

sesuai dengan kemampuan duduk.

Pasien merasa
fisik,psikologi dan sosial
Membantu pasien untuk lebih semangat

mengembangkan motivasi untuk sembuh atas

diri dan penguatan bantuan motivasi

Memonitor respon fisik, dari perawat
emosi, social dan spiritual Pasien merasa
bahwa beliau
bersalah karena
 tidak dapat
beribadah.

V. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn. A
No. Register : 207411
TANGGAL/JAM KODE SUBJEKTIF,OBJEKTIF,ASSESMENT,PLANING TTD
DX SOAP
17-06-2015 1 S: Pasien mersa lebih mudah untuk bernafas dan
04.00
tidak sesak nafas lagi
O: Hasil tanda vital: RR 20x/mnt,Nadi 109x/mnt, TD
150/100, Suhu 360C, Nilai SPO2 95%
Pasien sudah tidak memakai NRM, pasien
menggunakan nasal kanul 2 liter/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi,pantau TTV
17-06-2015 2
04.00
S: Pasien mengatakan dapat lebih mudah untuk
bergerak,mampu memakai baju sendiri dan aktifitas
lain
O: Pasien terlihat lebih segar dan sudah tidak lemas
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan itervensi