LAPORAN TINDAKAN TANDA-TANDA VITAL PADA AN.

M.F DI RUANG ANAK RUMAH SAKIT DAERAH KALISAT

OLEH:

RATIRA WADYA PARAMITA ROSADIAH

NIM. 200550012

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN

AKADEMI KEBIDANAN JEMBER

2021

Jl. Pangandaran No. 42 Antirogo, Jember – Jawa Timur

 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Tindakan Tanda-Tanda Vital pada An. M.F

Telah dilaksanakan pada tanggal 28 Juni 2021 di Ruang Anak Rumah Sakit

Daerah Kalisat

Jember, 28 Juni 2021

Pembimbing Ruangan Mahasiswa

(Nilawati M.A.Md.Kep) (Ratira Wadya Paramita Rosadiah)

Pembimbing Akademik

(Ummul Hijah, Amd.Keb)

I
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan penyusunan laporan ini yang berjudul
“Laporan Tindakan Tanda-Tinda Vital pada An. M.F di Ruangan Anak Rumah
Sakit Daerah Kalisat”. Dalam penyusunan laporan ini, kami ngucapkan
terimakasih sedalam-dalamnya kepada:
1. Nurul Aini, M.Kes selaku Pembimbing Akademik mata kuliah
Keterampilan Dasar Kebidanan.
2. Nilawati M,A.Md.Kep selaku Pembimbing Ruangan Rumah Sakit Daerah
Kalisat.
3. Dr. Rusmijati, M.M selaku Direktur Akademi Kebidanan Jember
4. Semua pihak yang berkontribusi dalam penyusunan laporan tindakan yang
berjudul “Laporan Tindakan Tanda-Tinda Vital pada An. Moch Faisol di
Ruangan Anak Rumah Sakit Daerah Kalisat”.
Kami menyadari bahwa penyelesaian laporan tindakan ini masih jauh dari
kesempurnaan, baik dalam segi pembahasan, penulisan dan penyusunan. Oleh
karena itu, kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari
pembimbing akademik dan pembimbing ruangan Rumah Sakit Daerah Kalisat
untuk menyempurnakan laporan tindakan ini.

Jember, 28 Juni 2021

Penulis,

II
 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN ..................................................................... I

KATA PENGANTAR ............................................................................... II

DAFTAR ISI ............................................................................................. III

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang ........................................................................................ 1

1.2 Tujuan ..................................................................................................... 1

1.2.1 Umum ........................................................................................... 1

1.2.2 Khusus .......................................................................................... 2

1.3 Ruang Lingkup ....................................................................................... 2

1.3.1 Sasaran ......................................................................................... 2

1.3.2 Tempat Praktek ............................................................................ 2

1.3.3 Waktu Pelaksanaan ....................................................................... 2

1.4 Manfaat ................................................................................................... 2

1.4.1 Institusi ......................................................................................... 2

1.4.2 Lahan Praktek ............................................................................... 3

1.4.3 Pasien ............................................................................................ 3

1.5 Sistematika Penulisan ............................................................................. 3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tinjauan Teori (Tindakan) ..................................................................... 5

BAB 3 LAPORAN TINDAKAN

3.1 Identitas Pasien ..................................................................................... 29

3.2 Deskripsi Pasien .................................................................................... 29

III
3.3 Prosedur Tindakan yang Dilakukan ...................................................... 30

BAB 4 PEMBAHASAN ............................................................................ 34

4.1 Hasil Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital Pasien ...................................... 34

4.2 Tindakan Tanda-Tanda Vital ................................................................ 34

BAB 5 PENUTUP

5.1 Kesimpulan ........................................................................................... 38

5.2 Saran ..................................................................................................... 39

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................ 40

LAMPIRAN (LEMBAR KONSULTASI DAN CHEKLIST BST)

IV
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pemeriksaan tanda vital adalah cara untuk mendeteksi perubahan sistem

yang ada di dalam tubuh. Tanda vital meliputi suhu tubuh, denyut nadi, frekuensi
pernafasan dan tekanan darah. Perubahan tanda vital dapat terjadi bila tubuh
dalam keadaan sakit atau kelelahan. Perubahan tersebut merupakan indikator
adanya gangguan sistem tubuh. Pemeriksaan tanda vital ditatanan klinik
dilaksanakan oleh tenaga medis seperti dokter, bidan dan perawat digunakan
untuk memantau perkembangan pasien. Tindakan ini bukan hanya merupakan
kegiatan rutin pada pasien, tetapi merupakan tindakan pengawasan terhadap
perubahan atau gangguan sistem tubuh (Thomas dan Muflih, 2017).

Vital sign atau tanda-tanda vital merupakan ukuran statistik berbagai

fisiologis yang digunakan untuk membantu menentukan status kesehatan
seseorang, terutama pada pasien yang secara medis tidak stabil atau memiliki
faktor-faktor resiko komplikasi kardiopulmonal dan untuk menilai respon
terhadap intervensi. Tanda vital juga berguna unutk menentukan dosis yang
adekuat bagi tindakan fisioterapi, khususnya exercise (Jackson, 2011).

Tekanan darah adalah pemeriksaan untuk menentukan adanya normotensi,

hipertensi atau hipotensi. Tekanan darah diukur dengan pemeriksaan indirek pada
ekstremitas atas dengan maset tekanan darah dan stetoskop. Nadi adalah meraba
dengan tiga jari tangan tepat di atas arteri radialis. Setelah denyut nadi teraba jari-
jari dipertahankan pada posisinya kemudian dilakukan pengukuran frekuensi dan
irama nadi.Pernafasan adalah untuk menilai frekuensi pernafasan. Operator berdiri
di belakang dan tanpa sepengetahuan pasien kemudian dilakukan observasi
sangkar dada. dihitung jumlah gerakan sangkar dada (siklus fase inspirasi dan
ekspirasi) dalam 1 menit.Suhu Tubuh adalah untuk menentukan suhu tubuh
penderita. Teknik menggunakan berbagai alat tera suhu tubuh , disesuaikan alat
tera yang digunakan (Little, JW. 2017).

1
 Berdasarkan dari uraian diatas, penulis tertarik untuk melakukan asuhan
kebidanan secara komprehensif dengan melakukan tindakan pemeriksaan tanda-
tanda vital pada pasien di Rumah Sakit Daerah Kalisat.

1.2 Tujuan

1.2.1 Umum

Memberikan asuhan kebidanan secara komprehensif dan berfokus pada

asuhan kebidanan pada pasien dengan memberikan tindakan pemeriksaan tanda-
tanda vital pada pasien di Rumah Sakit Daerah Kalisat.

1.2.2 Khusus

Tujuan khusus dari tindakan tanda-tanda vital:

a. Mahasiswa mampu memahami konsep dasar tanda-tanda vital.

b. Mahasiswa mampu memahami jenis-jenis tindakan tanda-tanda vital.

c. Mahasiswa mampu memahami dan melakukan tindakan tanda-tanda vital

sesuai dengan SOP.

1.3 Ruang Lingkup

1.3.1 Sasaran

Sasaran dari penulisan laporan tindakan ini adalah pasien yang datang ke
Rumah Sakit Daerah Kalisat di Ruang Anak yang membutuhkan pemeriksaan
tanda-tanda vital.

1.3.2 Tempat Praktek

Tempat praktek dalam penulisan laporan tindakan ini adalah di Rumah

Sakit Daerah Kalisat di Ruang Anak.

1.3.3 Waktu Pelaksanaan

Waktu yang diperlukan dari penyusunan proposal sampai dengan

penyusunan laporan tindakan ini di mulai pada tanggal 9 Juni – 28 Juni 2021.

2
1.4 Manfaat

1.4.1 Institusi

Diharapkan mahasiswa dapat meningkatkan kompetensi yang selanjutnya

akan meningkatkan mutu dan kualitas institusi Akademi Kebidana Jember, serta
dapat menjadi bahan masukan pada pihak pendidikan untuk menambah bacaan di
perpustakaan yang dapat dijadikan acuan bagi mahasiswa kebidanan dalam
melaksanakan asuhan kebidanan.

1.4.2 Lahan Praktek

Dapat menjadi bahan masukan bagi Rumah Sakit Daerah Kalisat dalam
meningkatkan kualitas pelayanan dan pelaksanaan khususnya pada asuhan
kebidanan.

1.4.3 Pasien

Hasil pengkajian ini dapat memberikan informasi bagi pasien mengenai

pemeriksaan tanda-tanda vital sebagai deteksi dini terhadap terjadinya komplikasi.

1. Sistematika Penulisan

a. Cover

b. Pengesahan

c. Kata Pengantar

d. Daftar Isi

e. Bab 1 Pendahuluan

1.1 Latar Belakang

1.2 Tujuan (Umum dan Khusus)

1.3 Ruang Lingkup (Sasaran, Tempat Praktek, Waktu Pelaksanaan)

1.4 Manfaat (Institusi, Lahan Praktek, Pasien)

3
 1.5 Sistematika Penulisan

f. Bab 2 Tinjauan Pustaka

2.1 Tinjauan Teori (Tindakan)

g. Bab 3 Laporan Tindakan

3.1 Identitas Pasien

3.2 Deskripsi Pasien

3.3. Prosedur Tindakan yang Dilakukan

h. Bab 4 Pembahasan

i. Bab 5 Penutup

5.1 Kesimpulan

5.2 Saran

j. Daftar Pustaka

k. Lampiran (Lembar Konsultasi dan Cheklist BST)

4
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

2.1.1 Pengertian Tanda-Tanda Vital

Tanda-tanda vital adalah suatu standar nilai yang digunakan untuk

mengukur fungsi dasar tubuh. Pengukuran TTV dilakukan dengan tujuan untuk
menggambarkan kondisi kesehatan seseorang secara umum. Pengukuran tanda-
tanda vital juga dapat memberikan petunjuk mengenai penyakit yang sedang
diderita seseorang, serta menggambarkan tingkat efektivitas perawatan yang di
jalani. Nilai TTV normal dapat berbeda, tergantung dari usia, jenis kelamin, berat
badan, hingga kondisi kesehatan seseorang. Ada empat tanda vital yang paling
utama di tubuh, yaitu denyut nadi, tekanan darah, laju pernafasan dan suhu tubuh.
(Putri, 2019).

2.1.2 Tujuan Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

Pengukuran TTV dilakukan dengan tujuan untuk menggambarkan kondisi

kesehatan seseorang secara umum. Pengukuran TTV juga dapat memberikan
petunjuk mengenai penyakit yang sedang diderita seseorang, serta
menggambarkan tingkat efektivitas perawatan yang dijalani.

2.1.3 Prinsip Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

1. Terdapat dua keuntungan dari pengukuran vital sign selama pemeriksaan

awal. Pertama, penentuan nilai dasar normal dapat memastikan
perbandingan standar saat kegawatdaruratan terjadi selama perawatan. Jika
kegawatdaruratan terjadi, pengetahuan pasien tentang nilai normal penting
untuk menentukan keparahan masalah.

2. Manfaat kedua adalah untuk mengidentifikasi abnormalitas baik yang

sudah terdiagnosis maupun yang belum terdiagnosis.

5
2.2 Jenis Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

2.2.1 Pemeriksaan Tekanan Darah

Tekanan Darah
Tekanan darah merupakan kekuatan lateral pada dinding arteri oleh darah
yang didorong dengan tekanan dari jantung. Aliran darah yang mengalir pada
sistem sirkulasi karena perubahan tekanan. Pengkajian tekanan darah dapat diukur
baik secara langsung (invasif) maupun tidak langsung (non invasif).

Metode Langsung (Invasif)

Metode ini memerlukan insersi kateter kecil ke dalam arteri. Selang
menghubungkan kateter dengan alat pemantau elektronik. Monitor menampilkan
gelombang dan bacaan tekanan arteri secara konstan. Karena ada resikon
kehilangan darah secara tiba-tiba dari arteri, pemantau tekanan darah invasif
digunakan hanya untuk situasi perawatan intensif.

Metode Tidak Langsung (Non Invasif)

Metode ini memerlukan penggunaan sfigmomanometer dan stetoskop.
cara mengukur tekanan darah secara tidak langsung dengan menggunakan
auskultasi dan palpasi. Auskultasi merupakan teknik yang paling sering
digunakan. Ketika mengatur tekanan darah dengan menggunakan stetoskop,
perawat mengidentifikasi lima fase dalam rangkaian bunyi yang disebut bunyi
korotkoff.

Pertama perawat memompa manset hingga 30 mmHg di atas titik tempat

denyut nadi tidak teraba lagi. kemudian perawat melepaskan tekanan secara
perlahan sambil mengamati ukuran yang tampak pada manometer dan
mengaitkannya dengan bunyi yang terdengar melalui stetoskop. terdapat lima
fase, namun tidak semuanya terdengar.

Sistole. Kontraksi jantung mendorong darah dengan tekanan tinggi.

Diastole. Tekanan minimal yang mendesak dinding arteri setiap waktu.

6
Faktor yang Bertanggung Jawab Terhadap Tekanan Darah.
1) Tahanan perifer: Pada dilatasi pembuluh darah & tahanan turun, tekanan
darah akan turun.
2) Volume darah. Bila volume meningkat, tekanan darah akan meningkat.
3) Viskositas darah. Semakin kental darah akan meningkatkan tekanan darah.
4) Elastisitas dinding pembuluh darah. Penurunan elastisitas pembuluh darah
akan meningkatkan tekanan darah.
Faktor yang Mempengaruhi Tekanan Darah:
1) Usia
Tingkat normal Tekanan Darah bervariasi sepanjang kehidupan manusia.
Orang dewasa cenderung meningkat seiring pertambahan usia.

2) Stres
Ansietas, takut, nyeri dan stres emosi mengakibatkan stimulasi simpatik
yang meningkatkan frekuensi darah, curah jantung, dan tahanan vaskuler
perifer.

3) Ras
Tekanan darah dipengaruhi oleh kebiasaan, genetik dan lingkungan

4) Medikasi
Banyaknya pengobatan baik secara langsung maupun tidak langsung dapat
mempengaruhi tekanan darah. Analgesik, narkotik dapat menurunkan
Tekanan Darah.

5) Variasi Diurnal
Tekanan Darah bervariasi sepanjang hari, biasanya rendah pada pagi hari,
secara berangsur-angsur naik menjelang siang dan sore hari, dan
puncaknya pada senja hari atau malam hari.

6) Jenis Kelamin
Secara klinis tidak ada perbedaan yang signifikan. setelah pubertas pada
pria relatif lebih tinggi sedangkan setelah menopause pada wanita lebih
tinggi.

7
Nilai Tekanan Darah Sesuai Dengan Usia

Usia Tekanan Darah (mm Hg)

Bayi baru lahir (300g) 40 (rereta)
1 bulan 85/54
1 tahun 95/65
6 tahun 105/65
10-13 tahun 110/65
14-17 tahun 120/75
Dewasa tengah 120/80
Lansia 140/90

Klasifikais Tekanan Darah untuk Usia Dewasa 18 Tahun dan Lansia

Kategori Sistole Distole

Normal < 130 < 85
Normal tinggi 130-139 85-89
Hipertensi
Derajat 1 (ringan) 140-159 90-99
Derajat 2 (sedang) 160-179 100-109
Derajat 3 (berat) 180-209 110-119
Derajat 4 (sangat berat) ± 210 ± 120

Tekanan Darah Abnormal

1) Hipertensi
Diagnosa hipertensi pada orang dewasa dibuat saat bacaan rerata tekanan
darah pada dua atau lebih kunjungan/pemeriksaan, untuk tekanan sistolik
140 mmHg atau lebih dan tekanan diastolik 90 mmHg atau lebih.

2) Hipotensi
Hipotensi dipertimbangkan secara umum saat tekanan darah sistolik turun
sampai 90 mmHg atau lebih rendah.

3) Hipotensi ortostatik postural

Penurunan Tekanan Darah saat bergerak dari posisi duduk ke berdiri
disertai pusing, berkunang-kunang sampai dengan pingsan.

Bunyi Korotkoff

8
 Bunyi Korotkoff Deskripsi
Korotkoff I Bunyi pertama yang terdengar setelah tekanan
cuff diturunkan perlahan. Begitu bunyi ini
terdengar, nilai tekanan yang ditunjukkan
pada manometer dinilai sebagai tekanan
sistolik.
Korotkoff II Perubahan kualitas bunyi menjadi bunyi
berdesir
Korotkoff III Bunyi semakin jelas dan keras
Korotkoff IV Bunyi menjadi meredam
Korotkoff V Bunyi menghilang seluruhnya setelah
tekanan dalam cuff turun lagi sebanyak 5-6
mmHg. Nilai tekanan yang ditunjukkan
manometer pada fase ini dinilai sebagai
tekanan diastolik

Prosedur Pengukuran Tekanan Darah Terdiri dari 2 Teknik, Antara Lain:

Palpasi
1) Siapkan tensimeter dan stetoskop.
2) Posisi pasien boleh berbaring, duduk atau berdiri tergantung tujuan
pemeriksaan.
3) Lengan dalam keadaan bebas dan rileks, bebas dari pakaian.
4) Pasang bladder sedemikian rupa sehingga melingkari bagian tengah lengan
atas dengan rapi, tidak terlalu ketat atau terlalu longgar. Bagian bladder
yang paling bawah berada 2 cm/ 2 jari diatas fossa cubiti. Posisikan lengan
sampai membentuk sedikit sudut (fleksi) pada siku.
5) Carilah arteri brachialis/arteri radialis, biasanya terletak di sebelah medial
tendo muskulus biceps brachii.
6) Untuk menentukan seberapa besar menaikkan tekanan pada cuff,
perkirakan tekanan sistolik palpatoir dengan meraba arteri brachialis/arteri
radialis dengan satu jari tangan sambil menaikkan tekanan pada cuff
sampai nadi menjadi tak teraba, kemudian tambahkan 30 mmHg dari

9
 angka tersebut. Hal ini bertujuan untuk menghindari ketidaknyamanan
pasien dan untuk menghindari auscultatory gap. Setelah menaikkan
tekanan cuff 30 mmHg tadi, longgarkan cuff sampai teraba denyutan arteri
brachialis (tekanan sistolik palpasi). Kemudian kendorkan tekanan secara
komplit (deflate).
7) Hasil pemeriksaan tekanan darah secara palpasi akan didapatkan
tekanan darah sistolik dan tidak bisa untuk mengukur tekanan darah
diastolik.
Auskultasi
1) Pastikan membran stetoskop terdengar suara saat diketuk dengan jari.
2) Letakkan membran stetoskop pada fossa cubiti tepat di atas arteri
brachialis.
3) Naikkan tekanan dalam bladder dengan memompa bulb sampai tekanan
sistolik palpatoir ditambah 30 mmHg.
4) Turunkan tekanan perlahan, ± 2-3 mmHg/detik.
5) Dengarkan menggunakan stetoskop dan catat dimana bunyi Korotkoff I
terdengar pertama kali. Ini merupakan hasil tekanan darah sistolik.
6) Terus turunkan tekanan bladder sampai bunyi Korotkoff V (bunyi terakhir
terdengar). Ini merupakan hasil tekanan darah diastolik.
7) Untuk validitas pemeriksaan tekanan darah minimal diulang 3 kali.
Hasilnya diambil rata rata dari hasil pemeriksaan tersebut.

2.2.2 Pemeriksaan Suhu Tubuh

Suhu Tubuh
Suhu tubuh adalah perbedaan antara jumlah panas yang diproduksi oleh
proses tubuh dan jumlah panas yang hilang ke lingkungan keluar. Suhu
permukaan berfluktuasi bergantung pada aliran darah ke kulit dan jumlah panas
yang hilang ke lingkungan luar. Karena fluktuasi suhu permukaan ini suhu yang
dapat diterima berkisar dari 36,5°C sampai 37,5°C. suhu normal rata-rata
bervariasi bergantung lokasi pengukuran.

10
 Keseimbangan suhu tubuh diregulasi oleh mekanisme fisiologis dan
perilaku. Agar suhu tubuh tetap konstan dan berada pada batasan normal,
hubungan antara produksi panas dan pengeluaran panas harus dipertahankan.

Produksi Panas
Panas diproduksi di dalam tubuh melalui metabolisme, yang merupakan
reaksi kimia pada semua sel tubuh.

1) Metabolisme basal menghasilkan panas yang diproduksi tubuh tubuh saat

istirahat.
2) Gerakan volunteer seperti aktivitas otot selama latihan
3) Menggigil meruapakan respon tubuh involunteer terhadap suhu yang
berbeda dalam tubuh.
Pengeluaran Panas
Pengeluaran dan produksi panas terjadi secara simultan melalui:

1) Radiasi.
Perpindahan panas dari permukaan satu obyek ke permukaan obyek lain
tanpa keduanya bersentuhan.

2) Konduksi
Perpindahan panas dari satu objek ke objek lainnya dengan kontak
langsung.

3) Konveksi
Perpindahan panas karena pergerakan udara.

4) Evaporasi.
Perpindahan energi panas ketika cairan berubah menjadi gas (Kulit
merupakan tempat utama pengeluaran panas)

Faktor yang Mempengaruhi Suhu Tubuh

Banyak faktor yang mempengaruhi suhu tubuh, diantaranya:

1) Usia

11
 Pengaturan suhu tubuh tidak stabil sampai pubertas, lansia sangat sensitif
terhadap suhu yang ekstri.

2) Olahraga
Aktivitas otot memerlukan peningkatan suplai darah dan pemecahan
karbohidrat dan lemak. Hl ini menyebabkan peningkatan metabolisme dan
produksi panas.

3) Kadar hormon
Wanita mengalami fruktuasi suhu tubuh yang lebih besar dari pria.

4) Irama sikardian
Suhu tubuh secara normal berubah secara normal 0,5° sampai 1° selama
24 jam, titik terendah pada pukul 1-4 dini hari.

5) Lingkungan
Bila suhu dikaji dalam ruangan yang sangat hangat, suhu tubuh akan naik.
Bila klien berada di luar lingkungan tanpa baju hangat, suhu tubuh
mungkin rendah. Bayi dan lansia paling sering dipengaruhi oleh suhu
lingkungan karena mekanisme suhu mereka kurang efisien.

6) Stres
Stres fisik dan emosional meningkatkan suhu tubuh melalui stimulasi
hormonal dan persarafan.

Tempat Pengukuran Suhu

Ada banyak tempat pengukuran suhu inti dan permukaan. Suhu inti dari
arteri paru, esofagus dan katung kemih digunakan untuk perawatan intensif.
Pengukuran ini memerlukan peralatan yang dipasang invasif secara terus-menerus
dalam rongga atau organ tubuh. Peralatan ini harus memiliki pembacaan akurat
yang secara cepat dan terus-menerus menunjukkan pembacaan pada monitor
elektronik. Tempat yang paling sering digunakan untuk pengukuran suhu dan
dapat digunakan secara intermitten adalah membran timpani, mulut, rektum dan
aksila. Variasi suhu yang didapatkan bergantung pada tempat pengukuran.

Berikut variasi suhu berdasarkan tempat pengukurannya.

12
 1) Oral rata rata: 37°C
2) Rektal rata rata: 37,5°
3) Aksila rata rata: 36,5°C
Suhu tubuh normal antara suhu 36,5ºC – 37,5ºC, sedangkan suhu tubuh tidak
normal biasa disebut:
a. Hipotermia yaitu suhu tubuh kurang dari normal
b. Hipertermia yaitu suhu tubuh lebih dari normal
Tempat pengukuran suhu:
• Suhu inti:
1) Rektum
2) membran tympani
3) Esofagus
4) Arteri pulmoner
5) kandung kemih
• Suhu permukaan: 1) Rektal
2) Aksila
3) Oral
4) Timpani/Aurikular
Lokasi Keuntungan Kerugian
Oral Mudah dan akurat 1. Dipengaruhi oleh cairan
atau makanan yang dicerna.
2. Tidak boleh dilakukan pada
klien yang bernapas dengan
mulut.
3. Tidak boleh dilakukan pada
klien yang mengalami bedah
atau trauma oral, riwayat
epilepsi, atau gemetar akibat
kedinginan.
4. Tidak boleh dilakukan pada
bayi, anak kecil, anak yang
sedang menangis, tidak sadar

13
 atau tidak kooperatif.
5. Resiko terpapar cairan
tubuh.
Rektum 1. Terbukti dapat 1. Pengukuran suhu inti lebih
diandalkan bila suhu lambat selama perubahan suhu
oral tidak dapat yang cepat.
diperoleh. 2. Tidak boleh dilakukan pada
2. Menunjukkan suhu klien yang mengalami bedah
inti rektal, kelainan rektal, nyeri
pada rektal, atau yang
cenderung perdarahan.
3. Memerlukan perubahan
posisi dan dapat merupakan
sumber rasa malu dan ansietas
klien.
4. Resiko terpajan cairan
tubuh.
5. Memerlukan lubrikasi.
6. Dikontraindikasikan pada
bayi baru lahir.
Aksilla 1. Aman dan non-invasif 1. Waktu pengukuran lama.
2. Cara yanglebih disukai 2. Memerlukan bantuan perawat
pada bayi baru lahir untuk mempertahankan posisi
dan klien yang tidak klien.
kooperatif 3. Tertinggal dalam pengukuran
suhu inti pada waktu perubahan
suhu yang cepat.
4. Memerlukan paparan toraks.
Timpani/ 1. Tempat yang 1. Alat bantu dengar harus
Aurikular mudah dicapai. dikeluarkan sebelum
2. Perubahan posisi pengukuran.
tubuh yang dibutuhkan 2. Tidak boleh dilakukan pada
minimal. klien yang mengalami bedah

14
 3. Memberi telinga atau membran timpani.
pembacaan inti yang 3. Membutuhkan pembungkus
akkurat. probe sekali pakai.
4. Waktu pengukuran 4. Impaksi serumen dan otitis
sangat cepat (2-5 media dapat menggangu
detik). pengukuran suhu.
5. Dapat dilakukan 5. Keakuratan pengukuran pada
tanpa membangunkan bayi baru baru lahir dan anak
atau menggangu klien. di bawah usia 3 tahun masih
diragukan.
6. Variabilitas pengukuran
melebihi pengukuran
variabilitas alat suhu inti yang

Prosedur Pengukuran Suhu Aksila :

Turunkan air raksa pada termometer sedemikian sehingga air raksa pada
termometer menunjuk angka 35°C atau di bawahnya.

1) Letakkan termometer di lipatan aksila. Lipatan aksila harus dalam keadaan

kering.
Pastikan termometer menempel pada kulit dan tidak terhalang baju pasien.

2) Jepit aksila dengan merapatkan lengan pasien ke tubuhnya.

3) Tunggu 3-5 menit. Baca suhu pada termometer.
4) Cuci thermometer dengan air sabun kemudian air bersih. Lalu turunkan
kembali air raksa dalam termometer

2.2.3 Pemeriksaan Nadi

Nadi
Nadi adalah aliran darah yang menonjol dan bisa diraba di berbagai tempat
pada tubuh. Nadi merupakan indikator status sirkulasi. penyebab nadi yang
menjadi lambat, cepat atau tidak reguler secara normal dapat mengubah curah

15
jantung. Pengkajian kemampuan jantung untuk memenuhi kebutuhan jaringan
tubuh terhadap nutrien dengan cara melakukan palpasi nadi perifer atau dengan
menggunakan stetoskop untuk mendengarkan bunyi jantung (frekuensi apikal).
Pengkajian terhadap denyut nadi memberi data tentang kondisi sistem
kardiovaskuler.

Pengukuran Denyut Nadi, meliputi:

1) Frekuensi
2) Irama
3) Kekuatan
4) Kesetaraan dari setiap denyutan.
Denyut abnormal yang lambat, cepat atau tidak teratur dapat menandakan
masalah dalam pengaturan sirkulasi darah, keseimbangan cairan atau metabolisme
tubuh.

Disritmia jantung dapat megancam kemampuan jantung untuk berfungsi

dengan baik. Kekuatan denyutan menunjukkan volume darah yang di pompa
dalam setiap kontraksi jantung. Perbandingan denyut nadi pada kedua sisi tubuh
dapat menunjukkan variasi seperti berhentinya aliran darah lokal yang disebabkan
oleh pembekuan darah.

Faktor yang Mempengaruhi Denyut Nadi:

1) Latihan fisik
2) Obat-obatan
3) Suhu
4) Emosi
5) Perubahan postur tubuh
6) Peradarahan
7) Gangguan paru
Lokasi Pengukuran Nadi
Frekuensi nadi dapat dikaji pada setiap arteri, namun arteri radialis dan
artei karotid dapat dengan mudah diraba pada nadi perifer. Pada saat kondisi klien
tiba-tiba menurun, area karotid adalah area terbaik untuk menemukan nadi secara

16
cepat. Nadi radialis dan apikal merupakan tempat yang paling sering digunakan
untuk mengkaji nadi. Jika nadi radialis yang terletak pada pergelangan tangan
tidak normal atau intermitten akibat disritmia atau jika nadi yang tidak dapat
diraba karena balutan, gips, atau halangan lain, yang dikaji adalah nadi apikal.

Pada saat klien menggunakan medikasi (pengobatan) yang mempengaruhi

frekuensi jantung, nadi apikal dapat memberikan gambaran yang lebih akurat
terhadap fungsi jantung. Nadi apikal merupakan tempat terbaik untuk mengkaji
nadi bayi dan nadi anak karena nadi perifer dalam dan sulit untuk dipalpasi
dengan akurat.

Tempat Pengukuran Nadi (Alasan Penggunaan Nadi yang Spesifik)

Nadi Lokasi Alasan

Radialis Menjalar sepanjang Mudah diakses
tulang radial, sejajar ibu
jari di bagian dalam
pergelangan tangan
Temporalis Sisi superior dan lateral Digunakan ketika nadi
mata radialis tidak teraba
Karotis Pada sisi leher di antara Digunakan untuk
trakea dan otot menentukan sirkulasi
Sternokleidomasteoideus menuju otak
Apikal Pada apeks jantung Rutin digunakan pada
bayi dan anak-anak
hingga usia 3 tahun
Brakialis Pada bagian otot bisep Digunakan untuk
atau ditengah-tengah menentukan adanya
ruang antekubiti ketidaksesuaian dengan
nadi radialis
Femoralis Menjalar sepanjang Digunakan untuk
ligamentum inguinale mengukur tekanan darah
Poplitea Melintas di belakang Digunakan pada bayi dan
lutut anak-anak Digunakan
untuk menentukan

17
 sirkulasi menuju tungkai
Tibialis posterior Pada permukaan medial Digunakan untuk
pergelangan tangan, menentukan sirkulasi
melewati belakang menuju tungkai bawah
malleolus medialis
Dorsalis pedis Menjalar di sepanjang Digunakan untuk
kaki, pada garis khayal menentukan sirkulasi
yang ditarik dari menuju kaki
tengahtengah
pergelangan kaki menuju
ruang antara ibu jari dan
jari telunjuk kaki

Karakter Nadi
1) Frekuensi
Pengkajian frekuensi nadi perifer dan apikal dapat menyatakan perbedaan
frekuensi jantung. Ketidaknormalan nadi biasa disebut:

a. Takikardia adalah nadi lebih dari normal (nadi cepat).

b. Bradikardia adalah nadi kurang dari normal (nadi lambat).
Frekuensi Jantung Normal

Usia Usia Denyut/Menit

Bayi 120-160
Todler 90-140
Prasekolah 80-110
Usia sekolah 75-100
Remaja 60-90
Dewasa 60-100

2) Irama
Secara normal irama adalah interval reguler yang terjadi antara setiap
denyut nadi atau jantung. Interval yang disela oleh denyut di awal dan di
akhir atau tidak ada denyut menandakan irama yang tidak normal yang
disebut disritmia.

18
 3) Kekuatan
Kekuatan nadi menunjukkan volume darah yang diejeksikan ke dinding
arteri pada setiap kontraksi jantung dan kondisi sistem pembuluuh darah
arteri yang mengarah nadi dan digambarkan dengan kuat, lemah, berurutan
atau bersamaan.

4) Kesamaan
Nadi kedua tempat dari sistem pembuluh darah perifer harus dikaji. Semua
nadi simetris dapat dikaji secara simultan kecuali nadi karotid karena
tekanan yang besar dapat menyumbat pasokan darah ke otak.

Prosedur Pemeriksaan Nadi/Arteri Radialis:

1) Penderita dapat dalam posisi duduk atau berbaring. Lengan dalam posisi
bebas dan rileks.
2) Periksalah denyut arteri radialis di pergelangan tangan dengan cara
meletakkan jari telunjuk dan jari tengah atau 3 jari (jari telunjuk, tengah
dan manis) di atas arteri radialis dan sedikit ditekan sampai teraba pulsasi
yang kuat.
3) Penilaian nadi/arteri meliputi: frekuensi (jumlah) per menit, irama (teratur
atau tidaknya), pengisian, dan dibandingkan antara arteri radialis kanan
dan kiri.
4) Bila iramanya teratur dan frekuensi nadinya terlihat normal dapat
dilakukan hitungan selama 15 detik kemudian dikalikan 4, tetapi bila
iramanya tidak teratur atau denyut nadinya terlalu lemah, terlalu pelan atau
terlalu cepat, dihitung sampai 60 detik.
5) Apabila iramanya tidak teratur (irregular) harus dikonfirmasi dengan
pemeriksaan auskultasi jantung (cardiac auscultation) pada apeks jantung.

2.2.4 Pemeriksaan Pernafasan

Pernapasan
Pernafasan adalah mekanisme tubuh menggunakan pertukaran udara
antara atmosfir dengan darah serta darah dengan sel. Mekanisme pernafasan
meliputi:

19
 1) Ventilasi yaitu pergerakan udara masuk ke luar paru
2) Difusi yaitu pertukaran O2 & CO2 antara alveoli & sel darah
merah
3) Perfusi yaitu distribusi oleh sel darah merah ke dan dari
kapiler darah
Faktor yang Mempengaruhi Pernafasan:
1) Olahraga meningkatkan frekuensi dan kedalamanuntuk memenuhi
kebutuhan tubuh untuk menambah oksigen.
2) Nyeri akut dan kecemasan meningkatkan frekuensi dan kedalaman
akibat stimulasi saraf simpatik.
3) Anemia. Penurunan kadar hemoglobin menurunkan jumlah pembawa
O2 dalam darah. Individu bernapas dengan lebih cepat untuk
meningkatkan penghantaran O2.
4) Posisi tubuh. Postur tubuh yang lurus dan tegak meningkatkan ekspansi
paru. Posisi yang bungkuk dan telungkup mengganggu pergerakan
ventilasi.
5) Medikasi (analgetik narkotik dan sedatif meningkatkan RR).
6) Cedera batang otak mengganggu pusat pernapasan dan menghambat
frekuensi dan irama pernapasan.
Mekanisme Pernapasan
1) Inhalasi
Normalnya terjadi proses berikut; diafragma berkontraksi (mengempis),
tulang iga bergerak ke atas dan keluar, dan sternum bergerak keluar
sehingga memperbesar ukuran toraks dan memungkinkan pengembangan
paru.

2) Ekshalasi
Selama ekshalasi, diafragma relaksasi, tulang iga bergerak ke bawah dan
ke dalam, dan strenum bergerak ke dalam sehingga memperkecil ukuran
toraks saat paru-paru terkompresi. Normalnya proses bernapas terjadi
secara normal dan tanpa usaha. Proses inspirasi pada orang dewasa normal

20
 berlangsung selama 1-1,5 detik dan proses ekspirasi berlangsung selama
2-3 detik.

Hal yang Perlu Diperhatikan dalam Pengkajian Pernafasan:

1) Frekuensi Pernafasan
Perawat mengobservasi inspirasi dan ekspirasi penuh pada saat
menghitung frekuensi ventilasi dan pernapasan. Frekuensi pernapasan
normal turun sepanjang hidup.

2) Kedalaman Pernafasan
Kedalaman dikaji dengan mengobservasi derajat peyimpangan atau
gerakan dinding dada. Perawat menggambarkan gerakan ventilator sebagai
dalam, normal dan dangkal. Pernapasan yang dalam melibatkan ekspansi
penuh paru dengan ekshalasi penuh.

3) Irama Pernafasan
Dengan bernapas normal interval reguler terjadi setelah setiap siklus
pernapasan. Bayi cenderung untuk kurang teratur dalam bernapas. Anak-
anak kecil mungkin beranpas secara lambat selama beberapa detik dan
kemudian tiba-tiba bernapas secara cepat. Irama pernapasan teratur dan
tidak teratur.

Frekuensi Pernafasan Normal Menurut Usia:

Usia Frekuensi
Bayi baru lahir 35-40 x/menit
Bayi (6 bulan) 30-50 x/menit
Todler (2 tahun) 25-32 x/menit
Anak-anak 20-30 x/menit
Remaja 16-19 x/menit
Dewasa 12-20 x/menit

Gangguan dalam Pola Nafas:

1) Bradipnea: Nafas teratur namun lambat secara tidak normal (pernafasan
kurang dari 12x/menit).

21
 2) Takipnea: Nafas teratur namun cepat secara tidak normal (pernafasan lebih
dari 20x/menit).
3) Hipernea: Nafas sulit, dalam, lebih dari 20x/menit. Secara normal terjadi
setelah olahraga.
4) Apnea: Nafas berhenti untuk beberapa detik.
5) Hiperventilasi: Frekeunsi dan kedalaman nafas meningkat.
6) Hipoventilasi: Frekuensi nafas abnormal dalam kecepatan dan kedalaman.
7) Pernafasan Cheyne stokes: Frekuensi dan kedalaman nafas yang tidak
teratur ditandai dengan periode apnea dan hiperventilasi yang berubah
ubah.
8) Pernafasan Kussmaul: pernafasan dalam secara tidak normal dalam
frekuensi nafas yang meningkat.
9) Pernafasan Biot: Nafas dangkal secara tidak normal diikuti oleh
periode apnea (henti nafas) yang tidak teratur.
Prosedur Pemeriksaan Pernapasan:
1) Pemeriksaan inspeksi: Perhatikan gerakan pernafasan pasien secara
menyeluruh (lakukan inspeksi tanpa mempengaruhi psikis dari pasien).
Pada inspirasi, perhatikan: Gerakan iga ke arah lateral, pelebaran sudut
epigastrium, adanya retraksi dinding dada (supraklavikuler, suprasternal,
interkostal, epigastrium), penggunaan otot-otot pernafasan aksesoris serta
penambahan ukuran anteroposterior pada rongga dada.

Pada ekspirasi, perhatikan: Masuknya kembali iga, menyempitnya sudut

epigastrium dan pengurangan diameter anteroposterior di rongga dada.

2) Pemeriksaan palpasi: pemeriksa meletakkan telapak tangan untuk

merasakan naik turunnya gerakan dinding dada.
3) Pemeriksaan auskultasi: menggunakan membran stetoskop yang
diletakkan pada dinding dada di luar lokasi bunyi jantung.
Interpretasi Pemeriksaan Pernapasan
1. Frekuensi. Hitung frekuensi pernafasan selama 1 menit penuh dengan
inspeksi, palpasi, atau dengan menggunakan stetoskop. Normalnya

22
 frekuensi nafas orang dewasa sekitar 14 – 20 kali per menit dengan pola
nafas yang teratur.
2. Irama pernapasan. Irama pernapasa dapat reguler atau irregular.

2.3 Prosedur Tindakan yang Dilakukan

2.3.1 Persiapan Alat

Mengukur Tekanan Darah

1. Sphignomanometer air raksa/jarum yang siap pakai

2. Stetoskop

3. Buku catatan

4. Alat tulis

Mengukur Denyut Nadi

1. Arloji tangan yang mempunyai petunjuk detik atau pols-teller

2. Buku catatan

3. Alat tulis

Mengukur Suhu

1. Thermometer badan untuk ketiak

2. Larutan desinfektan dalam botol/gelas

3. Larutan sabun dalam botol/gelas

4. Air bersih dingin dalam botol/gelas

5. Kain kassa kering/tissu dalam tempatnya

6. Lap/handuk kering

7. Buku catatan dan bulpoin/pensil

23
 Mengukur Pernafasan

1. Arloji yang berdetik/pols-teller

2. Buku catatan dan bulpoin/pensil

2.3.2 Persiapan Pasien

1. Menanyakan keluhan pada pasien

2. Memberitahu maksud dan tujuan melakukan pemeriksaan TTV

3. Beritahu pasien tindakan yang akan dilakukan

4. Minta persetujuan pasien

2.3.3 Persiapan Petugas

1. Mencuci tangan

2. Menyambut pasien dengan ramah

3. Memperkenalkan diri

4. Memakai sarng tangan

2.3.4 Persiapn Lingkungan

1. Menutup jendela dan pintu

2. Jaga privasi pasien

2.3.5 Langkah Kerja

Pemeriksaan Tekanan Darah

1. Mencuci tangan dan memakai sarung tangan

2. Membatu pasien untuk membuka/menggulung lengan baju sebatas bahu

3. Letakkan tensi meter disamping atas lengan yang akan dipasang manset

4. Pasang manset pada lengan bagian atas sekitar 3cm di atas fossa cubiti

24
5. Memakai stetoskop pada telinga

6. Meraba arteri brakhialis

7. Meletakkan stetoskop bagian bell di atas srteri brakhialis

8. Mencuci skrup balon karet

9. Pengunci air raksa dibuka

10. Balon dipompa lagi sehingga terlihat air raksa di dalam pipi naik
(20mmHg) sampai denyut arteri tidak terdengar

11. Membuka skrup balon dan menurunkan tekanan perlahan kira-kira

2mmHg/detik.

12. Mendengar dengan teliti dan membaca skala air raksa sejajar dengan mata,
pada skala berapa berapa mulai terdengar bunyi denyut peertama sampai
suara denyut terakhir.

Pemeriksaan Suhu

1. Membawa alat kedekat pasien

2. Mempersiapkan pasien tidur terlentang

3. Membuka pakaian atas pasien dan mengeringkan ketiak dengan handuk

4. Cek termometer turunkan air raksa

5. Memasang thermometer sehingga bagian reservoir tepat ditengah ketiak,

lengan pasien di lipat di dada, tangan pasien memegang bahu di
sebelahnya, sementara tanngan lain menahan siku sehingga ketiak
menutup rapat

6. Tdak memasang thermometer padaketiak yang baru dikompres dan ketiak

yang luka

7. Memastikan thermometer menempel di permukaan kulit

8. Mengangkat thermometer setelah 10 menit

25
9. Membaca dan mencatat hasil

10. Membersihkan thermometer sesuai prosedur

11. Menurunkan air raksa sampai reservoir

12. Membereskan alat

13. Mencuci tangan

14. Jelaskan hasil pemeriksaan

Pemeriksaan Nadi

1. Membawa alat ke dekat pasien

2. Meletakkan 3 jari di atas arteri radialis

3. Mengjitung selama 1 menit

4. Mengamati irama (teratur/tidak)

5. Mengamati volume (keras atau lemah denyutannya)

6. Mencatat jumlah denyut nadi ke dalam buku catatan

7. Bila perlu mencatat volume dan iramanya

8. Mencuci tangan

9. Jelaskan hasil pemeriksaan

Pemeriksaan Pernafasan

1. Menghitung pernafasan waktu inspirasi pada dada atau perut selama 1

menit

2. Pasien tidak diajak bicara

3. Mengamati kedalaman pernafasan

4. Mengamati irama pernafasan (teratur/tidak)

26
 5. Mengamati bunyi pernafasan

6. Mencatat jumlah, kedalaman, irama dan bunyi pernafasan

7. Mencuci tangan

8. Jelaskan hasil pemeriksaan pada klien

BAB 3

LAPORAN TINDAKAN

3.1 Identitas Pasien

a. Tanggal Pengkajian : 28 Juni 2021

b. Nama : An. M.F

c. Jenis Kelamin : Laki-Laki

d. Alamat : Dusun Sasi, RT 03, RW 11, Desa. Sukosari, Kec.

Sukowono

e. Kota : Jember

27
 f. Pendidikan : Tamat SMP

g. Pekerjaan :-

h. Perkawinan : Belum Kawin

i. Agama : Islam

j. Biaya : BPJS/PBT

k. Tempat : Ruang Anak / Ruang Manyar

l. Petugas : dr.Ester.Sp.A

3.2 Deskripsi Pasien

Pasien mengalami muntah darah dengan jumlah sedikit banyak 2 kali pada
malam hari dan pagi tadi. Mual (-), nyeri perut (-), BAB normal, BAK normal.
Pasien juga mengeluh batuk sejak 2 hari yang lalu. Pasien suka minum jamu saat
diaer, badan tidak kuat.

Pasien Masuk Tanggal/Jam : 27 Juni 2021 pada jam 08.45 WIB

Cara Masuk : Dengan menggunakan kursi roda

Keluhan Utama : Muntah Darah

Riwayat Penyakit Sekarang : Muntah darah sedikit kurang lebih 2 kali, batuk

selama 2 hari

Kasus : Penyakit Anak

Terpasang Infus : Ya

Diagnosa

Diagnosa Kerja : Hematemesis dan Gastritis Akut

3.3 Prosedur Tindakan yang Dilakukan

28
3.3.1 Persiapan Alat

Mengukur Tekanan Darah

1. Sphignomanometer air raksa/jarum yang siap pakai

2. Stetoskop

3. Buku catatan

4. Alat tulis

Mengukur Denyut Nadi

1. Arloji tangan yang mempunyai petunjuk detik atau pols-teller

2. Buku catatan

3. Alat tulis

Mengukur Suhu

1. Alat ukur suhu temporal

2. Buku catatan dan bulpoin/pensil

Mengukur Pernafasan

1. Arloji yang berdetik/pols-teller

3. Buku catatan dan bulpoin/pensil

3.3.2 Persiapan Pasien

1. Menanyakan keluhan pada pasien

2. Memberitahu maksud dan tujuan melakukan pemeriksaan TTV

3. Beritahu pasien tindakan yang akan dilakukan

4. Minta persetujuan pasien

3.3.3 Persiapan Petugas

29
 1. Mencuci tangan

2. Memakai sarung tangan

3. Menyambut pasien dengan ramah

4. Memperkenalkan diri

3.3.4 Langkah Kerja

Pemeriksaan Tekanan Darah

1. Mencuci tangan dan memakai sarung tangan

2. Membatu pasien untuk membuka/menggulung lengan baju sebatas bahu

3. Letakkan tensi meter disamping atas lengan yang akan dipasang manset

4. Pasang manset pada lengan bagian atas sekitar 3cm di atas fossa cubiti

5. Memakai stetoskop pada telinga

6. Meraba arteri brakhialis

7. Meletakkan stetoskop bagian bell di atas arteri brakhialis

8. Pengunci air raksa dibuka

9. Balon dipompa lagi sehingga terlihat air raksa di dalam pipi naik
(20mmHg) sampai denyut arteri tidak terdengar

10. Membuka skrup balon dan menurunkan tekanan perlahan kira-kira

2mmHg/detik.

11. Mendengar dengan teliti dan membaca skala air raksa sejajar dengan mata,
pada skala berapa berapa mulai terdengar bunyi denyut peertama sampai
suara denyut terakhir.

Pemeriksaan Suhu

1. Membawa alat kedekat pasien

30
2. Periksa dan letakkan alat ukur suhu temporal pada dahi pasien

3. Lihat angka yang menunjukkan suhu pasien pada alat ukur suhu temporal

4. Catat hasil pemeriksaan

5. Membereskan alat

6. Mencuci tangan

7. Jelaskan hasil pemeriksaan

Pemeriksaan Nadi

1. Meletakkan 3 jari di atas arteri radialis

2. Menghitung selama 1 menit

3. Mengamati irama (teratur/tidak)

4. Mengamati volume (keras atau lemah denyutannya)

5. Mencatat jumlah denyut nadi ke dalam buku catatan

6. Mencuci tangan

7. Jelaskan hasil pemeriksaan

Pemeriksaan Pernafasan

1. Menghitung pernafasan waktu inspirasi pada dada atau perut selama 1

menit

2. Pasien tidak diajak bicara

3. Mencatat jumlah pernafasan

4. Mencuci tangan

5. Jelaskan hasil pemeriksaan pada klien

31
 BAB 4

PEMBAHASAN

4.1 Hasil Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital Pasien

Pemeriksaan fisik head to toe meliputi berbagai pemeriksaan fisik dari

kepala sampai kaki. Tujuan pemeriksaan fisik ini adalah memeriksa kesehatan
pasien secara menyeluruh sekaligus mencegah kondisi kesehatan tertentu.
Pemeriksaan fisik head to toe adalah tes rutin yang dilakukan oleh tenaga medis
profesional dengan cara inspeksi, perkusi, palpasi dan auskultasi atau dapat
disebut juga dengan medical check-up.

32
 Pemeriksaan fisik head to toe pada Ny.M terdapat indikasi dari hasil
pemeriksaan yang telah di lakukan dapat diketahui seluruh pemeriksaan fisik dari
ujung kepala hingga kaki, terkaji dengan data:

1. Kepala

1) Bentuk: Simetris

2) Rambut: Warna hitam, tipis

3) Kulit kepala: Bersih

4) Wajah:

4.2 Tindakan Tanda-Tanda Vital

4.2.1 Persiapan Alat

Mengukur Tekanan Darah

1. Sphignomanometer air raksa/jarum yang siap pakai

2. Stetoskop

3. Buku catatan

4. Alat tulis

Mengukur Denyut Nadi

1. Arloji tangan yang mempunyai petunjuk detik atau pols-teller

2. Buku catatan

3. Alat tulis

Mengukur Suhu

1. Alat ukur suhu temporal

2. Buku catatan dan bulpoin/pensil

Mengukur Pernafasan

33
 1. Arloji yang berdetik/pols-teller

2. Buku catatan dan bulpoin/pensil

4.2.2 Persiapan Pasien

1. Menanyakan keluhan pada pasien

2. Memberitahu maksud dan tujuan melakukan pemeriksaan TTV

3. Beritahu pasien tindakan yang akan dilakukan

4. Minta persetujuan pasien

4.2.3 Persiapan Petugas

1. Mencuci tangan

2. Memakai sarung tangan

3. Menyambut pasien dengan ramah

4. Memperkenalkan diri

4.2.4 Langkah Kerja

Pemeriksaan Tekanan Darah

1. Mencuci tangan dan memakai sarung tangan

2. Membatu pasien untuk membuka/menggulung lengan baju sebatas bahu

3. Letakkan tensi meter disamping atas lengan yang akan dipasang manset

4. Pasang manset pada lengan bagian atas sekitar 3cm di atas fossa cubiti

5. Memakai stetoskop pada telinga

6. Meraba arteri brakhialis

7. Meletakkan stetoskop bagian bell di atas arteri brakhialis

34
8. Pengunci air raksa dibuka

9. Balon dipompa lagi sehingga terlihat air raksa di dalam pipi naik
(20mmHg) sampai denyut arteri tidak terdengar

10. Membuka skrup balon dan menurunkan tekanan perlahan kira-kira

2mmHg/detik.

11. Mendengar dengan teliti dan membaca skala air raksa sejajar dengan mata,
pada skala berapa berapa mulai terdengar bunyi denyut peertama sampai
suara denyut terakhir.

Pemeriksaan Suhu

1. Membawa alat kedekat pasien

2. Periksa dan letakkan alat ukur suhu temporal pada dahi pasien

3. Lihat angka yang menunjukkan suhu pasien pada alat ukur suhu temporal

4. Catat hasil pemeriksaan

5. Membereskan alat

6. Mencuci tangan

7. Jelaskan hasil pemeriksaan

Pemeriksaan Nadi

1. Meletakkan 3 jari di atas arteri radialis

2. Menghitung selama 1 menit

3. Mengamati irama (teratur/tidak)

4. Mengamati volume (keras atau lemah denyutannya)

5. Mencatat jumlah denyut nadi ke dalam buku catatan

6. Mencuci tangan

35
 7. Jelaskan hasil pemeriksaan

Pemeriksaan Pernafasan

1. Menghitung pernafasan waktu inspirasi pada dada atau perut selama 1

menit

2. Pasien tidak diajak bicara

3. Mencatat jumlah pernafasan

4. Mencuci tangan

5. Jelaskan hasil pemeriksaan pada klien

BAB 5

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

1. Tanda-tanda vital adalah suatu standar nilai yang digunakan untuk

mengukur fungsi dasar tubuh. Pengukuran TTV dilakukan dengan tujuan
untuk menggambarkan kondisi kesehatan seseorang secara umum. Ada
empat tanda vital yang paling utama di tubuh, yaitu denyut nadi, tekanan
darah, laju pernafasan dan suhu tubuh. (Nina Hertiwi Putri, 2019).

2. Tekanan darah merupakan kekuatan lateral pada dinding arteri oleh darah
yang didorong dengan tekanan dari jantung. Aliran darah yang mengalir

36
 pada sistem sirkulasi karena perubahan tekanan. Pengkajian tekanan darah
dapat diukur baik secara langsung (invasif) maupun tidak langsung (non
invasif). Normalnya adalah 120/80 mmHg.
3. Suhu tubuh adalah perbedaan antara jumlah panas yang diproduksi oleh
proses tubuh dan jumlah panas yang hilang ke lingkungan keluar. Suhu
permukaan berfluktuasi bergantung pada aliran darah ke kulit dan jumlah
panas yang hilang ke lingkungan luar. Karena fluktuasi suhu permukaan
ini suhu yang dapat diterima berkisar dari 36,5°C sampai 37,5°C. suhu
normal rata-rata bervariasi bergantung lokasi pengukuran.

4. Nadi adalah aliran darah yang menonjol dan bisa diraba di berbagai tempat
pada tubuh. Nadi merupakan indikator status sirkulasi. penyebab nadi
yang menjadi lambat, cepat atau tidak reguler secara normal dapat
mengubah curah jantung. Normlanya adalh 60-100 x/menit.

5. Pernafasan adalah mekanisme tubuh menggunakan pertukaran udara

antara atmosfir dengan darah serta darah dengan sel. Mekanisme
pernafasan meliputi: ventilasi yaitu pergerakan udara masuk ke luar paru ,
difusi yaitu pertukaran O2 & CO2 antara alveoli & sel darah merah,
perfusi yaitu distribusi oleh sel darah merah ke dan dari kapiler darah.
Normalnya adalah 15-20 x/menit.

6. Pemeriksaan tanda-tanda vital pada An. Moch. Faisol tidak terdapat

indikasi dari hasil pemeriksaan yang telah di lakukan dapat diketahui
seluruh pemeriksaan tanda-tanda vital terkaji normal dengan data:

a) Suhu tubuh : 36,8ºC

b) Tekanan Darah : 110/90 mmHg

c) Pernafasan : 20 x/menit

d) Nadi : 69 x/menit

37
 7. Tindakan tanda-tanda vital meliputi persiapan alat, persiapan pasien,
persiapan petugas, persiapan lingkungan serta langkah kerja dari tindakan
tanda-tanda vital yang akan dilakukan oleh petugas kepada pasien.

5.2 Saran

Dari hasil selama penulis melakukan kegiatan Praktek Klinik Dasar (PKD)
di Rumah Sakit Daerah Kalisat seluruh kegiatan dapat dilaksanakan berjalan
dengan lancar dan baik, serta untuk kedepannya penulis berharap kepada para
peserta Praktek Klinik Dasar (PKD) di Rumah Sakit Daerah Kalisat agar
mempersiapkan diri dengan menguasai materi/teori yang akan diterapkan dalam
melaksanakan Praktek Klinik Dasar (PKD) di Rumah Sakit Daerah Kalisat.
Penulis juga ingin memberikan saran pada pihak Rumah Sakit Daerah Kalisat
agar tidak perlu sungkan terhadap mahasiswa yang sedang melaksanakan Praktek
Klinik Dasar (PKD) untuk diberikan bimbingan terlebih dahulu sebelum tugas
dilaksanakan terhadap mahasiswa, agar hasil dari pengerjaan tindakan menjadi
efektif dan efisien.

DAFTAR PUSTAKA

Jackson, MJ. 2011. Seri Panduan Keperawatan Klinis. Penerbit Erlangga: Jakarta.

Nina Hertiwati Putri. 2019. Nilai Tanda-Tanda Vital (TTV) Normal. Universitas
Gadjah Mada: Yogyakarta.

Sulistyowati Agus. 2018. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital. Akademi

Keperawatan Kerta Cendekia: Sidoarjo.

Yoana M.V. 2016. Pengkajian Tanda-Tanda Vital. Politeknik Kesehatan:

Kupang.

38
39