3.1 Pengkajian
3.1.1 Pengumpulan Data
Hari/Tanggal : Senin, 26 Apil 2022
1. Identitas Keluarga
a. Kepala keluarga
1) Nama : Imam Hafidzi
2) Umur : 30 Tahun
3) Jenis Kelamin : Laki-Laki
4) Agama : Islam
5) Pendidikan Terakhir : SMA
6) Pekerjaan : Wiraswasta
7) Penghasilan Perbulan : 700.000
8) Suku/Bangsa : Madura
9) Alamat : RT 17/RW 04 Dusun Sumber
Belin, Desa Pakisan
b. Anggota Keluarga dalam 1 kk
Tanggal:
Nama responden : Ny. N
Umur: 24 Tahun
a. Ibu nifas hari ke 7 hari/minggu
b. Apakah ibu sudah memeriksakan diri selama nifas?/ dikunjungi
oleh nakes
( √ ) Ya ( ) Tidak
Bila ya, berapa kali? ................ kali
c. Tempat pemeriksaan :
( ) RS ( ) PUSKESMAS
( √ ) Bidan Praktek ( ) POLINDES
Bila tidak periksa alasan :
( ) Tidak tahu ( ) Yan-Kes jauh
( ) Tahu tapi tidak mau
Tempat :
Jam : WIB
3.3 Pelaksanaan
Tanggal :
Tempat :
Jam :
3.4 Evaluasi
Tanggal :
Tempat :
Jam : WIB
Catatan Perkembangan I
Tanggal :
Jam :
DATA SUBYEKTIF
DATA OBYEKTIF
Cara mencuci tangan yang baik dan benar sudah mulai diterapkan oleh ibu dan
keluarga