SOAP KB IUD

Nevi Ria Permata Sari

2181A0205
 ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB IUD
(NON HORMONAL) COPER t
PADA NY.D DI BPS Bd Ida Tanggal Pengkajian : 24-04-2022 Jam : 14.00
Tempat pengkajian : BPS Bd Ida No. Rekam Medik : Pengkaji : Bd. Ida

DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
 Nama : Ny, D Umur : 33 tahun, Agama :Islam, Suku/bangsa : :Sunda,
Pendidikan :SMA, Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga, Alamat :Cikaret

2. Kunjungan
Kunjungan saat ini : Ulang, Alasan kunjungan : Ibu mengatakan ingin
mengganti alat kontrasepsi dan ingin mengetahui tentang keadaannya
sekarang, Keluhan Utama : Ibu mengatakan ingin mengganti alat
kontrasepsi dari KB suntik dengan alat kontrasepsi IUD karena ibu
mengalami kegemukan, menstruasi tidak teratur, dan spooting.
3. Riwayat Menstruasi 4. Riwayat Obstetri
Kehamilan : Ibu mengatakan
a. Menarche : 14 tahun
sudah mempunyai 2 anak
b. Siklus : 28 hari dan tidak pernah keguguran
c. Lama : 5-7 hari ibu sudah mempunyai anak
d. Dismenore : tidak ada pertama berusia 6 tahun.dan
anak kedua berusia 4 tahun
e. Flour albus : sedikit Ibu melahirkan di Bidan dan
f. Banyaknya : 2x ganti tidak ada penyulit pada
pembalut kehamilan, persalinan
maupun nifas.
g. Sifat darah : cair
5. Riwayat Kontrasepsi
Kontrasepsi yang digunakan: Suntik

6. Riwayat Kesehatan

 Penyakit sistemik yang pernah diderita/ sedang diderita.
 Jantung.hipertensi,DM,Asma, Tidak ada
 Penyakit yang pernah/ sedang diderita keluarga Tidak ada
 Riwayat penyakit ginekologi - Riwayat penyakit kanker
(payudara,serviks,mioma uteri),riwayat operasi
ginekologi,pms Tidak ada
7. Pola Pemenuhan Kebutuhan sehari-hari
a. Pola nutrisi Makan Minum Frekuensi 2-3x sehari >6 gelas sehari
Macam nasi,lauk pauk, sayuran air putih, teh, susu
b. Pola eliminasi BAB BAK Frekuensi 1-2x sehari >4x sehari Warna
kuning kecoklatan kuning muda/kekuningan Konsistensi padat
cair
c. Pola aktifitas Kegiatan sehari-hari : mengerjakan pekerjaan
rumah Istirahat/tidur : tidur malam: 8 jam tidur siang: 1 jam
d. Seksualitas : tidak ada gangguan
e. Personal Hygiene Kebiasaan mandi 2-3 kali/hari Kebiasaan
membersihkan alat kelamin saat BAK Kebiasaan mengganti
pakaian dalam rutin Jenis pakaian dalam yang di gunakan katun
 9. Keadaan Psiko Sosial
Spiritual
a. Pengetahuan Ibu tentang alat
kontrasepsi Ibu mengetahui
8. Riwayat Pernikahan mengenai alat kontrasepsi
b. Pengetahuan Ibu tentang alat
a. Umur pertama kali kontrasepsi yang di pakai
menikah Ibu : 26 tahun sekarang Ibu mengetahui alat
suami : 28 tahun kontrasepsi dan ibu ingin
memakai IUD
b. Pernikahan yang
c. Dukungan suami/keluarga
keberapa Ibu : Pertama Suami mendukung untuk
Suami : Pertama menggunakan alat
c. Lama menikah : 7 kontrasepsi yang sesuai
tahun d. Riwayat sosial
(merokok,minuman keras).
d. Status pernikahan : e. Riwayat konsumsi obat-
obatan ( apakah ibu memiliki
alergi obat )
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum baik kesadaran composmentis Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 88 kali per menit Pernafasan : 22
kali per menit Suhu : 36,7 ◦C BB : 86 kg TB : 158 Cm
b. Kepala dan leher Edema wajah : tidak ada Cloasma gravidarum : tidak ada
1. Mata : Kelopak mata : baik, simetris Konjungtiva : merah muda Scelera :
putih 2. Mulut dan gigi Lidah dan geraham : bersih Gigi : tidak ada caries
3. Kelenjar Tiroid Pembesaran : tidak ada pembesaran Kelenjar
c. Dada Jantung : normal Paru : normal Payudara 1. Bentuk : simetris 2.
Pembesaran : tidak ada 3. Putting susu : menonjol 4. Benjolan : tidak ada
5. Pengeluaran : tidak ada 6. Rasa nyeri : tidak ada 7. Lain-lain : tidak ada
d. Abdomen Bekas luka operasi : tidak ada Pembesaran : tidak ada
Konsistensi : tidak ada Benjolan : tidak ada nyeri tekan
e. Ekstremitas atas Oedema : tidak ada Kekakuan sendi : tidak ada
Kemerahan : tidak ada Warna kuku Pergerakan lila
f. Ekstremitas bawah Oedem : tidak ada Kekakuan sendi : tidak ada
Kemerahan : tidak ada Varices : tidak ada Reflex : reflek patela positif
g. Genetalia Eksterna dan interna(pemeriksaan Inspekulo)
a. inspeksi Vulva kebersian Varices : tidak ada Bekas luka :
tidak ada Pengeluaran : keputihan sedikit
b. palpasi Kelenjar bartholini & skene : tidak ada pembesaran
c. pemeriksaan dalam tanda-tanda kehamilan
h. Pemeriksaan dalam / ginekologis Dilakukan pemeriksaan
dalam dengan hasil : Tidak ada tanda chadwik, tidak ada
erosi(Luka), tidak ada pembesaran uterus, tidak ada nyeri
ketika digoyangkan,tidak ada piskachek, tidak ada tumor dan
kista, tidak ada perdarahan, tidak ada flour albus(keputihan)
i. Anus : Haemoroid : tidak ada
J. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Ph & pemeriksaan lab
ANALISA DATA
Diagnosa kebidanan P2A0 akseptor KB IUD
1. Ibu mengatakan sudah pernah melahirkan 2 kali dan belum
pernah keguguran Ibu mau menggunakan KB IUD
2. Masalah Tidak ada
3. Kebutuhan Ingin memakai KB IUD
4. Diagnosa potensial Tidak ada
5. Masalah potensial Tidak ada
6. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien
a. Mandiri : tidak ada
b. Kolaborasi : tidak ada
c. Rujukan : tidak ada
PENATALAKSANAAN
Tanggal 24-04-2022 jam 14.20 WIB
1. Memberi tahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik.
Evaluasi: Ibu mengerti dan merasa senang dengan hasil pemeriksaan
yang telah dilakukan.
2. Menjelaskan kepada ibu tentang alat kontrasepsi, macam-macam
kontrasepsi serta efek samping dalam penggunaan alat kontrasepsi
tersebut. Evaluasi: Ibu mengerti dan memahaminya.
3. Menjelaskan kepada ibu tentang KB IUD merupakan suatu alat
kontrasepsi yang dimasukan ke dalam rahim terbuat dari plastic halus
dan tembaga untuk mencegah dan terjadinya konsepsi atau
kehamilan, dengan keuntungan berjangka panjang (10 tahun), tidak
mempengaruhi hubungan seksual dan sangat efektif untuk mencegah
kehamilan. Kerugiannya kemungkinan ibu pada saat menstruasi darah
lebih banyak keluar, tidak melindungi ibu daripenyakit menular
seksual dan nyeri pada saat menstruasi. Evaluasi Ibu sudah mengerti
tentang KB IUD, dan ibu bisa menjelaskannya kembali.
4. Meminta persetujuan dari ibu untuk dilakukan pemasangan KB IUD.
Evaluasi: Ibu bersedia untuk dilakukan pemasangan IUD dan ibu
sudah menandatangani inform consent.
5. Mempersiapkan alat yaitu satu set IUD Coper T , satu
pasang sarung tangan, speculum, kassa steril, larutan
antiseptic, tenakulum, sonde uterus, gunting steril, larutan
clorin 0,5%. Evaluasi: Alat sudah disiapkan.
6. jam :14.30 Melakukan pemasangan KB IUD Evaluasi:
Pemasangan IUD coper T sudah dilakukan.
7. Menjelaskan kepada ibu setelah pemasangan IUD untuk
istirahat dulu 10 menit. Kemudian menjelaskan kepada ibu
konseling setelah pemasangan IUD yaitu setelah sampai di
rumah saat buang air kecil ibu bisa sambil memeriksa
benang IUD, kalau benang teraba keluar bisa dimasukan
dengan menggunakan tangan. Evaluasi: Ibu sudah mengerti
tentang penjelasan dari bidan dan mengulangnya kembali
8. Menjelaskan kepada ibu untuk segera kembali jika ibu
mengalami nyeri perut yang sangat hebat, perdarahan di luar
siklus menstruasi, pusing, keputihan yang banyak dan berbau
dan nyeri saat berhubungan seksual. Evaluasi: Ibu bersedia
untuk segera kembali jika mengalami tanda bahaya tersebut
9. Menjelaskan kepada ibu untuk melakukan kunjungan
ulang jika mengalami tanda bahaya yang sudah dijelaskan
seperti nyeri perut yang sangat hebat, perdarahan di luar
siklus menstruasi, pusing, keputihan yang banyak dan berbau
dan nyeri saat berhubungan seksual, dan keluhan lainnya dan
menganjurkan kunjungan IUD 4 minggu lagi yitu tanggal 24
Mei 2022. Evaluasi: Ibu bersedia kunjungan ulang 4 minggu
lagi yaitu pada tanggal 24 Mei 2022. Penyaji Bd Ida
 
Thank you
presented by
nevi ria permata sari
2181a0205